腸外營養(yǎng)的合理應用

2017-9-16腸外營養(yǎng)的

合理應用內容腸外營養(yǎng)的處方設計適應癥、禁忌癥、并發(fā)癥定義及分類特殊病人的個體化配方原則常見問題注意事項定義及分類腸外營養(yǎng)(PN)是經靜脈途徑供應病人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質及微量元素。腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)。目的是使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育。1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉切除全部小腸，依靠全腸外營養(yǎng)（TPN）長期健康生存。1992年4月8日，蔡惟成為世界上完全依靠全腸外營養(yǎng)（TPN）孕育的第一人，載入吉尼斯世界紀錄。腸外營養(yǎng)適應癥強適應癥1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙3.大劑量放化療后或接受骨髓移植病人4.中重度急性胰腺炎5.嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（3-5天可恢復者無須PN）6.嚴重的分解代謝狀態(tài)（5-7天內胃腸道無法利用者）1.大手術創(chuàng)傷和復合性外傷（5-7天內胃腸道無法利用者于手術后48小時內開始）2.中度應激狀態(tài)3.腸瘺4.腸道炎性疾病5.妊娠劇吐或神經性拒食6.需接受大手術或強烈化療的中度營養(yǎng)不良（大手術前7-10天開始）7.入院后7-10內不能建立充足的腸內營養(yǎng)8.炎性粘連性腸梗阻中適應癥1.營養(yǎng)良好的病人于輕度應激或創(chuàng)傷情況下，消化道功能10天內可恢復2.肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復期間弱適應癥臨床腸內及腸外營養(yǎng)操作指南（草案），中華外科醫(yī)學會臨床營養(yǎng)支持學組，2007.需營養(yǎng)支持胃腸功能口服營養(yǎng)補充、腸內營養(yǎng)有腸外營養(yǎng)無營養(yǎng)評估不需營養(yǎng)支持營養(yǎng)風險篩查與評估方法營養(yǎng)風險與生存率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間、住院費用、成本-效益比以及生活質量等臨床結局密切相關。目前常用的營養(yǎng)篩查工具包括：主觀全面評定（SGA）、微型營養(yǎng)評定（MNA）（注:適用于老年患者/社區(qū)人群）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）（注:適用于社區(qū)）、營養(yǎng)風險篩查（NRS-2002）（注:適用于住院患者）。老年患者腸外腸內營養(yǎng)支持中國專家共識.中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會.2013.營養(yǎng)風險篩查與評估方法2008年中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)指南推薦NRS-2002作為住院患者營養(yǎng)風險篩查工具，NRS-2002評分≥3表示存在營養(yǎng)風險，＜3則無營養(yǎng)風險。

NRS-2002內容包括3各方面：①營養(yǎng)狀況受損評分(0~3分)；②疾病的嚴重程度評分(0~3分)；③年齡評分(≥70歲者，加1分)，總分為0~7分。營養(yǎng)風險篩查與評估方法1.疾病狀態(tài)分數若“是”請打勾骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不?、慢性阻塞性肺病、長期血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部大手術、腦卒中、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2顱腦損傷、骨髓移植、加護患?。ˋPACHE＞10分）32.營養(yǎng)狀態(tài)3個月內體重減輕＞5%或最近1個星期進食量（與需求量相比）減少20%~50%12個月內體重減輕＞5%或BMI18.5~20.5最近1個星期進食量（與需求量相比）減少51%~75%21個月內體重減輕＞5%(或3個月內體重減輕＞15%)或BMI＜18.5(或血清白蛋白＜35g/L)最近1個星期進食量（與需求量相比）減少76%~100%33.年齡年齡≥70歲（＜70歲為0分）1營養(yǎng)風險篩查評估結果腸外營養(yǎng)禁忌癥胃腸功能正常、適應腸內營養(yǎng)或5天內可恢復胃腸功能者不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷患者需急診手術、術前不可能實施營養(yǎng)支持者心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者腸外營養(yǎng)并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥原因低血糖外源性胰島素用量過大，突然停輸高濃度葡萄糖高血糖、高滲性非酮性昏迷輸入糖總量大、輸速快，內源性胰島素不足或補充不夠肝功能損害葡萄糖超負荷致肝脂肪變性（未采用雙能源）電解質紊亂，微量元素缺乏胃腸減壓，腸瘺致丟失過多，補充不足必需脂肪酸缺乏采用單能源，未補充脂肪乳劑血清氨基酸譜不平衡應用特殊氨基酸制劑膽汁淤積、結石消化道缺乏食物刺激，膽囊收縮素分泌減少腸屏障功能減退腸道缺乏食物刺激，體內谷氨酰胺缺乏腸外營養(yǎng)并發(fā)癥技術性并發(fā)癥原因空氣栓塞插管時深吸氣或導管脫出導管折斷、大血管損傷操作不熟練或導管材料質量不高敗血癥導管或TPN液污染血、氣胸及神經損傷穿刺不當，誤入胸膜腔腸外營養(yǎng)的處方設計腸外營養(yǎng)液配方包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質、多種微量元素和維生素。為了維持血漿中有效藥物濃度，降低輸液總量，減少污染和器材費用，某些藥理營養(yǎng)素（如谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等）或藥物（如胰島素、H2受體阻滯劑等）也可加入到混合液中。腸外營養(yǎng)的處方設計腸外營養(yǎng)的處方設計思路第一步：收集患者身高、體重、年齡、病種、活動系數等信息。第二步：根據第一步所得信息計算出各營養(yǎng)素的需求量。第三步：應用腸外營養(yǎng)液并對患者血糖、血脂、電解質、氮平衡等指標進行監(jiān)測。第四步：根據以上監(jiān)測結果并結合病情變化對各營養(yǎng)素含量進行調整。第五步：重復第三步和第四步，最后得到符合臨床需要的腸外營養(yǎng)液。各營養(yǎng)物質需求量能量25～30Kcal/kg/d[每1Kcal/kg/d給水量1～1.5ml]葡萄糖2～4g/kg/d脂肪1～1.5g/kg/d氮量0.1～0.25g/kg/d氨基酸0.6～1.5g/kg/d電解質（腸外營養(yǎng)成人平均日需量）鈉80～100mmol鉀60～150mmol氯80～100mmol鈣2.5～5mmol鎂8～12mmol磷15～30mmol脂溶性維生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性維生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug泛酸15mg煙酰胺40mg葉酸400ugC100mg微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30～60ug鉬19ug錳0.2～0.3mg鉻10～20ug鐵1.2mg腸外營養(yǎng)的處方設計腸外營養(yǎng)的處方設計病人條件能量Kcal/(kg.d)蛋白質g/(kg.d)NPC:N正常-中度營養(yǎng)不良20～250.6～1.0150:1中度應激25～301.0～1.5120:1高代謝應激30～351.5～2.090～120:1燒傷35～402.0～2.590～120:1外科病人能量和蛋白質需要量腸外營養(yǎng)的處方設計慢性肝病、肝移植腸病人非蛋白能量和蛋白質需要量

非蛋白能量Kcal/kg/d蛋白質或氨基酸g/kg/d代償性肝硬化25～350.6～1.2失代償性肝硬化25～351肝性腦病25～350.5～1.0(增加支鏈氨基酸比例)肝移植術后25～351.0～1.5腸外營養(yǎng)的處方設計氨基酸：1、腸外營養(yǎng)的唯一氮源。2、健康成人蛋白質需求量為0.6~1.5g/Kg/d，

圍手術期患者提高為1.5~2.0g/Kg/d，尤其是手術創(chuàng)傷大的患者蛋白質需求量更高。3、熱氮比為100-150:1，此時氨基酸利用最佳。4、分為平衡型氨基酸和治療型氨基酸、芳香氨基酸和支鏈氨基酸。成人圍手術期營養(yǎng)支持指南.中華外科雜志.2016.腸外營養(yǎng)的處方設計平衡型（營養(yǎng)型）氨基酸輸液制劑成人型：

18AA,18AA-I,18AA-II,18AA-III,18AA-IV,18AA-V

兒童型：小兒型18AA-I,18AA-II治療型氨基酸輸液制劑治療型肝病用氨基酸制劑：3AA,6AA,7AA,8AA治療型腎病用氨基酸制劑：18AA-N,9AA用于創(chuàng)傷的氨基酸制劑：18-B

復方氨基酸分類及其區(qū)別：腸外營養(yǎng)的處方設計脂肪乳劑：1、高能物質，20-30%的非蛋白熱量，應激狀態(tài)可達50%。2、顆粒直徑<0.6μm，幾乎無滲透壓并發(fā)癥。3、肝臟對脂肪乳劑中間代謝和轉運具有重要作用，單脂肪乳劑為非蛋白能源時，可發(fā)生酮癥。4、價格昂貴，約為葡萄糖的15倍。5、最大用量為2g/Kg/d。林海冠.靜脈用脂肪乳劑的應用進展.腸外與腸內營養(yǎng).2011.18(4):162-163.6、對肝功能不良病人，選用中/長鏈脂肪乳劑(1:1)。7、ω-3脂肪酸：具有調節(jié)免疫功能、減輕炎癥反應和抑制血小板聚集等功能。8、一般主張采用雙能源系統(tǒng)。腸外營養(yǎng)的處方設計當pH值小于5.0時，脂肪乳劑顆粒將發(fā)生聚集、變色，這是由于pH值下降減小了顆粒表面的負電位從而影響了脂肪乳劑的穩(wěn)定性。Na+≥100mmol/LK+>50mmol/L時將導致脂肪乳劑喪失穩(wěn)定性；Ca2+≥1.7mmol/LMg2+≥3.4mmol/L時可引起脂肪乳立即產生沉淀。pH值電解質及微量元素脂肪乳劑顆粒的穩(wěn)定性影響因素腸外營養(yǎng)的處方設計特殊病人的個體化配方原則疾病狀態(tài)配方原則個體化給藥原因提醒臨床注意心功能不全補充足量的胰島素葡萄糖耐受性差慢速輸入防止發(fā)生高血糖及高滲性并發(fā)癥肺功能不全糖脂比可調整為2∶3減少CO2產生量，減輕呼吸肌負荷定期監(jiān)測肺功能肝功能衰竭使用支鏈氨基酸芳香族氨基酸的比例升高，而使血氨升高防止引起肝腦綜合征腫瘤化療增加精氨酸免疫功能低下，增強機體免疫力定期檢查總淋巴細胞計數長期腸外營養(yǎng)及時補充調整磷、鎂、鈣等避免電解質嚴重失衡造成的不可逆后果定期電解質監(jiān)測特殊病人的個體化配方原則以慢性阻塞性肺部疾病(COPD)為例：COPD患者接受營養(yǎng)支持時，其基礎代謝率、氧耗隨之增加，體內二氧化碳產生亦增加，不利于肺功能恢復，碳水化合物呼吸商最高，如果以此作為能量的主要來源，會耗費更多的氧氣并產生大量的二氧化碳，增加通氣負擔，降低營養(yǎng)素中碳水化合物比例，可減少機體二氧化碳的產生。脂肪具有較低的呼吸商，所以COPD患者的營養(yǎng)配方原則應如下圖所示：老年患者腸外腸內營養(yǎng)支持中國專家共識.中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會.2013.特殊病人的個體化配方原則當胃腸道有功能時，應采用腸內營養(yǎng)原則采取高蛋白、高單不飽和脂肪酸、低碳水化合物營養(yǎng)制劑常見問題1腸外營養(yǎng)液的配置順序是什么？磷酸鹽不含磷酸鹽的電解質微量元素胰島素水溶性維生素氨基酸葡萄糖脂溶性維生素脂肪乳混勻混勻、排氣氨基酸李寧.臨床腸外腸內營養(yǎng)支持治療學.中華醫(yī)學電子音像出版社.2012:236-240.常見問題2腸外營養(yǎng)液里面能加入治療性藥物嗎？

答：腸外營養(yǎng)液是含有多種營養(yǎng)物質的活性載體，不同藥物（包括輔料）與PN間的相互作用不能簡單進行理論推測，其可能存在的不相容性限制的藥物的添加。除少數經研究證實的藥物如丙氨酰-谷氨酰胺、西咪替丁、雷尼替丁、胰島素等除外，原則上應避免自行加入其他藥物。一般認為具有生物活性、半衰期短或性質不穩(wěn)定如凍干粉制劑等均不應加入到PN中，已證實肝素能影響脂肪乳的穩(wěn)定性，禁止加入到PN，且用于封管前必須先沖管。腸外營養(yǎng)臨床藥學共識（第二版）.廣東省藥學會.2017.常見問題3腸外營養(yǎng)液輸注應選擇什么途徑？答：根據病情和輸入營養(yǎng)液的種類，輸入途徑有經中心靜脈和外周靜脈輸入。中心靜脈輸入可采用中心靜脈插管（CVC）和經外周至中心靜脈插管（PICC）。外周靜脈輸入（PVC）可采用留置套管針于周圍靜脈，但輸入的營養(yǎng)液應為低濃度和低滲透壓。常見問題31．經外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑適應證：①短期腸外營養(yǎng)(<2周)、營養(yǎng)液滲透壓低于1200

mOsm/LH2O者；②中心靜脈置管禁忌不可行者；③導管感染或有膿毒癥者。優(yōu)點：簡便易行，可避免機械、感染并發(fā)癥，易于早期發(fā)現靜脈炎。缺點：輸液滲透壓不能過高，需反復穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長期使用。腸外營養(yǎng)臨床藥學共識（第二版）.廣東省藥學會.2017.常見問題32．經中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑適應證：腸外營養(yǎng)超過2周、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm／LH2O者。置管途徑：經頸內靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達上腔靜脈。鎖骨下靜脈置管優(yōu)點:易于活動和護理。缺點:主要并發(fā)癥是氣胸。頸內靜脈置管優(yōu)點:轉頸活動和貼敷料稍受限。缺點:局部血腫、動脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。外周靜脈至中心靜脈置管優(yōu)點:該靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴重并發(fā)癥。缺點:增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發(fā)生率及操作難度。常見問題3濃度（舉例）滲透壓計算滲透壓（mOsm/L）氨基酸：7%濃度*100700葡萄糖：7.5%濃度*50375電解質（mEq）鈉35毫克當量數*270鉀20毫克當量數*240鎂8毫克當量數*18鈣5毫克當量數*1.47總計1200TPN滲透壓的計算常見問題3這里所說的氨基酸和葡萄糖濃度為百分質量濃度，即100ml溶液中溶質的質量，比如5%的復方氨基酸滲透