中國(guó)吉蘭-巴雷綜合征指南解讀(2010年)

中國(guó)吉蘭-巴雷綜合征

診治指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖及臨床神經(jīng)電生理學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)免疫學(xué)組定義吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barrésyndrome,GBS）免疫介導(dǎo)急性炎性周圍神經(jīng)病多以脫髓鞘為主，少數(shù)以軸索損害為主；多數(shù)以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累為主，少數(shù)以感覺(jué)神經(jīng)或自主神經(jīng)受累為主。臨床特征：急性起病，臨床癥狀多在2周左右達(dá)到高峰，多發(fā)神經(jīng)根及周圍神經(jīng)損害表現(xiàn)，腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，多呈單時(shí)相自限性病程，靜脈注射用人免疫球蛋白（IVIg）和血漿交換（PE）治療有效。亞型急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病

(acuteinflammatorydemyelinating

polyneuropathy，AIDP)急性運(yùn)動(dòng)軸索性神經(jīng)病

(acutemotoraxonalneuropathy，AMAN)急性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)軸索性神經(jīng)?。╝cutemotor-sensoryaxonalneuropathy，AMSAN）MillerFisher綜合征（MillerFishersyndrome，MFS）急性泛自主神經(jīng)病（acutepanautonomicneuropathy）急性感覺(jué)神經(jīng)?。╝cutesensoryneuropathy，ASN）

AIDP診斷急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病:GBS最常見類型，也稱經(jīng)典型GBS，多發(fā)神經(jīng)根和周圍神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘。臨床特點(diǎn)1.任何年齡、任何季節(jié)均可發(fā)病。2.前驅(qū)癥狀：腹瀉，上呼吸道感染，包括空腸彎曲菌、巨細(xì)胞病毒、肺炎支原體或其他病原菌感染，疫苗接種，手術(shù)，器官移植等。3.急性起病，病情多在2周左右達(dá)到高峰。4.體征：AIDP的核心癥狀為弛緩性肢體肌肉無(wú)力；對(duì)稱性，少數(shù)非對(duì)稱性；四肢近端和遠(yuǎn)端均無(wú)力；肌無(wú)力從雙下肢向上肢發(fā)展，數(shù)日內(nèi)逐漸加重；肌張力可正?；蚪档停旆瓷錅p低或消失；無(wú)病理反射；部分有不同程度的腦神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)功能障礙，面肌、球肌，且可能作為首發(fā)癥狀；極少數(shù)有張口困難，伸舌不充分和力弱，眼外肌麻痹。嚴(yán)重者出現(xiàn)頸肌和呼吸肌無(wú)力，導(dǎo)致呼吸困難。部分有四肢遠(yuǎn)端感覺(jué)障礙，下肢疼痛或酸痛，神經(jīng)干壓痛和牽拉痛。部分患者有自主神經(jīng)功能障礙。

實(shí)驗(yàn)室檢查1.腦脊液：①蛋白-細(xì)胞分離，在發(fā)病幾天內(nèi)蛋白含量正常，2～4周內(nèi)蛋白升高，但較少超過(guò)1.0g/L；糖、氯化物、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；②部分出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶。③部分抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽(yáng)性。2.血清學(xué)檢查：①多數(shù)血化驗(yàn)正常，少數(shù)肌酸激酶CK輕高，肝功能輕異常；②部分血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽(yáng)性；③部分血清檢測(cè)到抗空腸彎曲菌抗體，抗巨細(xì)胞病毒抗體等。3.部分從糞便中分離和培養(yǎng)出空腸彎曲菌。4.神經(jīng)電生理：主要根據(jù)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定示周圍神經(jīng)脫髓鞘性病變；在非嵌壓部位出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯或異常波形離散對(duì)診斷脫髓鞘病變更有價(jià)值。通常選擇一側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)進(jìn)行測(cè)定。神經(jīng)電生理檢測(cè)結(jié)果必須與臨床相結(jié)合進(jìn)行解釋。電生理改變程度與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，在病程的不同階段電生理改變特點(diǎn)也會(huì)有所不同。神經(jīng)電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)：至少有兩根運(yùn)動(dòng)神經(jīng)存在下述參數(shù)中的至少一項(xiàng)異常：①遠(yuǎn)端潛伏期較正常值上限延長(zhǎng)25%以上；②運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度較正常值下限下降20%以上；③F波潛伏期較正常值上限延長(zhǎng)20%以上和/或出現(xiàn)率下降等；④運(yùn)動(dòng)神經(jīng)部分傳導(dǎo)阻滯：周圍神經(jīng)近端與遠(yuǎn)端比較，復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）負(fù)相波波幅下降20%以上，時(shí)限增寬小于15%；⑤異常波形離散：周圍神經(jīng)近端與遠(yuǎn)端比較，CMAP負(fù)相波時(shí)限增寬15%以上。當(dāng)CMAP負(fù)相波波幅不足正常值下限的20%時(shí)，檢測(cè)傳導(dǎo)阻滯的可靠性下降。遠(yuǎn)端刺激無(wú)法引出CMAP波形時(shí)，難以鑒別脫髓鞘和軸索損害。2.感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)：通常正常，但異常時(shí)不能排除診斷。3.針電極肌電圖：?jiǎn)渭兠撍枨什∽兗‰妶D通常正常，如果繼發(fā)軸索損害，在發(fā)病10天～2周后肌電圖可出現(xiàn)異常自發(fā)電位。隨神經(jīng)再生則出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)單位電位時(shí)限增寬、高波幅、多相波增多及運(yùn)動(dòng)單位丟失。

腓腸神經(jīng)活檢：一般不需要進(jìn)行。腓腸神經(jīng)活體組織檢查可見有髓纖維脫髓鞘現(xiàn)象，部分出現(xiàn)吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，小血管周圍可有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。剝離單纖維可見節(jié)段性脫髓鞘。

診斷標(biāo)準(zhǔn)1.急性起病，進(jìn)行性加重，多在2周左右達(dá)高峰。常有前驅(qū)感染史。2.對(duì)稱性肢體、面肌和球部肌無(wú)力，重癥者呼吸肌無(wú)力。四肢腱反射減低或消失。3.可伴有輕度感覺(jué)異常和自主神經(jīng)功能障礙。4.腦脊液出現(xiàn)蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象。5.電生理檢查提示遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期延長(zhǎng)、傳導(dǎo)速度減慢、F波異常、傳導(dǎo)阻滯、異常波形離散等。6.病程有自限性。

鑒別診斷：1.如果出現(xiàn)以下表現(xiàn)，則一般不支持GBS的診斷：①顯著、持久的不對(duì)稱性肌無(wú)力。②以膀胱或直腸功能障礙為首發(fā)癥狀或持久的膀胱或直腸功能障礙。③腦脊液?jiǎn)魏思?xì)胞數(shù)超過(guò)50／mm3。⑤腦脊液出現(xiàn)分葉核白細(xì)胞。⑥有明確的感覺(jué)平面。2.需要鑒別的疾病有：脊髓炎、周期性麻痹、多發(fā)性肌炎、脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無(wú)力、急性橫紋肌溶解癥、白喉神經(jīng)病、萊姆病、卟啉病周圍神經(jīng)病、癔癥性癱瘓、中毒性周圍神經(jīng)病，如重金屬、藥物、肉毒中毒等。

AMAN診斷急性運(yùn)動(dòng)軸索性神經(jīng)病:廣泛的運(yùn)動(dòng)腦神經(jīng)纖維和脊神經(jīng)前根及運(yùn)動(dòng)纖維軸索病變?yōu)橹?。臨床特點(diǎn)：1.可發(fā)生在任何年齡，兒童更常見，男/女患病率相似，國(guó)內(nèi)在夏秋多發(fā)。2.前驅(qū)事件：腹瀉和上呼吸道感染等，尤以空腸彎曲菌感染多見。3.急性起病，平均6～12天達(dá)高峰，少數(shù)24～48小時(shí)達(dá)高峰。4.對(duì)稱性肢體無(wú)力，部分腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能受損，重癥者出現(xiàn)呼吸肌無(wú)力。腱反射減低或消失，與肌力減退程度較一致。無(wú)明顯感覺(jué)異常，無(wú)或僅有輕微自主神經(jīng)功能障礙。

實(shí)驗(yàn)室檢查1.腦脊液：同AIDP。2.血清免疫學(xué)：部分血清檢測(cè)抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體和/或空腸彎曲菌抗體陽(yáng)性。3.電生理：檢查內(nèi)容同AIDP，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)：①遠(yuǎn)端刺激時(shí)CMAP波幅較正常值下限下降20%以上，嚴(yán)重時(shí)引不出CMAP波形，2～4周后重復(fù)測(cè)定，CMAP波幅無(wú)改善。②除嵌壓性周圍神經(jīng)病常見受累部位的異常外，所有測(cè)定神經(jīng)均不符合AIDP標(biāo)準(zhǔn)中脫髓鞘的電生理改變（至少測(cè)定3條神經(jīng)）。（2)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定：通常正常。（3)針電極肌電圖：早期即可見運(yùn)動(dòng)單位募集減少，發(fā)病1～2周后，肌電圖可見大量異常自發(fā)電位，之后隨神經(jīng)再生則出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)單位電位的時(shí)限增寬、波幅增高、多相波增多。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考AIDP診斷標(biāo)準(zhǔn)，突出特點(diǎn)：神經(jīng)電生理檢查提示近乎純運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累，并以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索損害明顯。

AMSAN診斷急性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)軸索性神經(jīng)病:廣泛神經(jīng)根和周圍神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)纖維的軸索變性為主.臨床特點(diǎn):1.急性起病，平均在6～12天達(dá)到高峰，少數(shù)在24～48小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。2.對(duì)稱性肢體無(wú)力，多數(shù)伴有腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能受累，重癥者可有呼吸肌無(wú)力，呼吸衰竭。同時(shí)有感覺(jué)障礙，甚至部分出現(xiàn)感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)。常有自主神經(jīng)功能障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查1.腦脊液：同AIDP2.血清免疫學(xué)：部分患者血清中可檢測(cè)到抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體。3.電生理：除感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定可見感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位波幅下降或無(wú)法引出波形外，其他同AMAN。4.腓腸神經(jīng)活檢：腓腸神經(jīng)活檢病理檢查不作為確診的必要條件。進(jìn)行該檢查可見到軸索變性和神經(jīng)纖維丟失。診斷標(biāo)準(zhǔn):參照AIDP診斷標(biāo)準(zhǔn)，突出特點(diǎn)：神經(jīng)電生理檢查提示感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索損害明顯。MFS診斷MillerFisher綜合征:與經(jīng)典GBS不同，以眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和腱反射消失為主要臨床特點(diǎn)。臨床特點(diǎn)1.任何年齡和季節(jié)均有發(fā)病。2.前驅(qū)癥狀：可有腹瀉和呼吸道感染等，以空腸彎曲菌感染常見。3.急性起病，病情在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)達(dá)到高峰。4.表現(xiàn)：多以復(fù)視起病，少數(shù)以肌痛、四肢麻木、眩暈和共濟(jì)失調(diào)起病。繼而出現(xiàn)對(duì)稱或不對(duì)稱眼外肌麻痹，部分有眼瞼下垂，少數(shù)瞳孔散大；但瞳孔對(duì)光反應(yīng)多數(shù)正常。軀干或肢體共濟(jì)失調(diào)。腱反射減低或消失。肌力正常或輕度減退，部分有球肌和面肌無(wú)力。部分有四肢遠(yuǎn)端和面部麻木和感覺(jué)減退。少數(shù)有膀胱功能障礙。實(shí)驗(yàn)室檢查1.腦脊液：同AIDP。2.血清免疫學(xué)：部分血清檢測(cè)到空腸彎曲菌抗體。大多數(shù)血清GQ1b抗體陽(yáng)性。3.神經(jīng)電生理：感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定可見動(dòng)作電位波幅下降，傳導(dǎo)速度減慢；腦神經(jīng)受累者，可出現(xiàn)面神經(jīng)CMAP波幅可以下降；瞬目反射可見R1、R2潛伏期延長(zhǎng)或波形消失。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)和肌電圖通常正常。電生理檢查非診斷ＭＦＳ的必需條件。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.急性起病，病情在數(shù)天內(nèi)或數(shù)周內(nèi)達(dá)到高峰。2.臨床上以眼外肌癱瘓、共濟(jì)失調(diào)和腱反射減低為主要癥狀，但肢體肌力正?；蜉p度減退。2.腦脊液蛋白－細(xì)胞分離。4.病程呈自限性。鑒別診斷：首先要與ＧＱ１ｂ抗體相關(guān)的Bickerstaff腦干腦炎（BBE）鑒別。還需要與急性眼外肌麻痹、腦干梗死、腦干出血、視神經(jīng)脊髓炎、多發(fā)性硬化、重癥肌無(wú)力等相鑒別。

急性泛自主神經(jīng)病的診斷較少見，以自主神經(jīng)受累為主。臨床特點(diǎn)1.前驅(qū)事件：上呼吸道感染，消化道癥狀。2.急性發(fā)病，快速進(jìn)展，多在1～2周達(dá)高峰，少數(shù)亞急性發(fā)病。3.臨床表現(xiàn)：視物模糊、畏光、瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)減弱或消失、眼干和口干、頭暈、體位性低血壓、惡心嘔吐、腹瀉、腹脹、重癥者可有腸麻痹、便秘、尿潴留、陽(yáng)萎、熱不耐受、出汗少等。自主神經(jīng)功能檢查可發(fā)現(xiàn)多種功能異常。4.肌力正常，部分有遠(yuǎn)端感覺(jué)減退和腱反射消失。實(shí)驗(yàn)室檢查1.腦脊液蛋白-細(xì)胞分離。2.電生理檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)和針電極肌電圖一般正常。皮膚交感反應(yīng)、R-R變異率等自主神經(jīng)方面的檢查可見異常。電生理檢查不是診斷的必需條件。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.急性發(fā)病，快速進(jìn)展，多在2周左右達(dá)高峰。2.廣泛的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能障礙，不伴或伴有輕微肢體無(wú)力和感覺(jué)異常。3.可出現(xiàn)腦脊液蛋白－細(xì)胞分離現(xiàn)象。4.病程呈自限性。5.排除其他病因。鑒別診斷：其他病因?qū)е碌淖灾魃窠?jīng)病有：中毒、藥物相關(guān)、血卟啉病、糖尿病、急性感覺(jué)神經(jīng)元神經(jīng)病、交感神經(jīng)干炎等。

ASN診斷急性感覺(jué)神經(jīng)?。荷僖?，以感覺(jué)神經(jīng)受累為主。臨床特點(diǎn)1.急性起病，數(shù)天至數(shù)周內(nèi)達(dá)到高峰。2.廣泛對(duì)稱性四肢疼痛和麻木，感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)，明顯四肢和軀干深、淺感覺(jué)障礙。絕大多數(shù)患者腱反射減低或消失。3.自主神經(jīng)受累輕，肌力正常或有輕度無(wú)力。4.病程為自限性。

實(shí)驗(yàn)室檢查1.腦脊液蛋白－細(xì)胞分離。2.電生理檢查：感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度輕度減慢，感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位波幅明顯下降或消失。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定可有脫髓鞘的表現(xiàn)。針電極肌電圖通常正常。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.急性起病，快速進(jìn)展，多在2周左右達(dá)高峰。2.對(duì)稱性肢體感覺(jué)異常。3.可有腦脊液蛋白-細(xì)胞分離。4.神經(jīng)電生理檢查提示感覺(jué)神經(jīng)損害。5.病程有自限性。6.排除其他病因。鑒別診斷：需鑒別的疾病有：糖尿病痛性神經(jīng)病，中毒性神經(jīng)病，急性感覺(jué)自主神經(jīng)元神經(jīng)病，干燥綜合征合并神經(jīng)病，副腫瘤綜合征等。

治療一般治療

1．心電監(jiān)測(cè)：有明顯的自主神經(jīng)功能障礙者，應(yīng)給與心電監(jiān)護(hù)；如果出現(xiàn)體位性低血壓、高血壓、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏等，需及時(shí)采取相應(yīng)措施。

2．呼吸道管理：呼吸困難和球麻痹者，吸痰，防誤吸。對(duì)病情進(jìn)展快，伴有呼吸肌受累者，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，若有明顯呼吸困難，肺活量明顯降低，血氧分壓降低，盡早氣管插管或氣管切開，機(jī)械輔助呼吸。

3．營(yíng)養(yǎng)支持：球麻痹給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)，保證熱量、維生素和防止電解質(zhì)紊亂。合并有消化道出血或胃腸麻痹者，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。

4．其他對(duì)癥處理：留置尿管。神經(jīng)性疼痛藥物緩解。肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成，注意給予相應(yīng)的積極處理。應(yīng)語(yǔ)言交流困難和肢體肌無(wú)力嚴(yán)重而出現(xiàn)抑郁時(shí)，給予心理治療和抗抑郁藥物。免疫治療：1.靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)有條件者早用。方法：400mg/(kg.d)，1次/日，靜脈滴注，連續(xù)3-5天。2.血漿交換（PE）：有條件者早用。方法：每次血漿量30ml～50ml/kg體重，在1～2周內(nèi)進(jìn)行3-5次。PE的禁忌癥:主要是嚴(yán)重感染、心律失常、心功能不全、凝血系統(tǒng)疾病等。副作用:血液動(dòng)力學(xué)改變可能造成血壓變化、心律失常、使用中心導(dǎo)管引發(fā)氣胸和出血、可能合并敗血癥。

一般不推薦PE和IVIg聯(lián)合應(yīng)用。少數(shù)患者在一個(gè)療程PE或IVIg治療后，病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)或仍在進(jìn)展，或恢復(fù)過(guò)程中再次加重者，可以延長(zhǎng)治療時(shí)間，或增加一個(gè)療程。各種類型的GBS均可以用PE或IVIg治療，并且有臨床有效的報(bào)告，但因發(fā)病率低，加之疾病本身有自愈性傾向，MFS、泛自主神經(jīng)功能不全和急性感覺(jué)型GBS的療效尚缺少足夠的雙盲對(duì)照的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。糖皮質(zhì)激素：國(guó)外的多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果均顯示糖皮質(zhì)激素單獨(dú)治療GBS無(wú)明確療效，甚至糖皮質(zhì)激素和IVIg聯(lián)合治療與單獨(dú)應(yīng)用IVIg治療的效果也無(wú)顯著差異。因此，國(guó)外的GBS指南均不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療ＧＢＳ。但在我國(guó)，由于經(jīng)濟(jì)條件或醫(yī)療條件限制，有些患者無(wú)法接受IVIg或PE治療，目前許多醫(yī)院仍在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療GBS，尤其在早期或或嚴(yán)重患者使用。對(duì)于糖皮質(zhì)激素治療GBS的療效以及對(duì)不同類型GBS的療效還有待于進(jìn)一步探討。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)：始終應(yīng)用B族維生素治療，包括維生素B1、維生素B12（甲鈷胺）、維生素B6等。

甲鈷胺與腺苷鈷胺作用機(jī)制差別細(xì)胞內(nèi)生理作用：

胞漿：甲鈷胺（N5甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)移酶的輔酶）催化Hcy生成蛋氨酸，促進(jìn)髓鞘形成物質(zhì)磷脂的合成

線粒體：腺苷鈷胺（甲基丙二酰CoA的變位酶）催化甲基丙二酰CoA生成琥珀酰CoA，參與三羧酸循環(huán)1.核酸、蛋白質(zhì)的合成

2.

髓鞘的重要成分

單磷酸脫氧尿苷(d-UMP)（d-TMP）

二氫葉酸

(SAM)

轉(zhuǎn)甲基作用乙酰膽堿磷脂

DNA

彌可保?獨(dú)特的轉(zhuǎn)甲基作用JohnM.Scottetal:Lancet,337(1981)Tashiro.S：HakoneSymposium“ThenervoussystemandMethylB12”,30（1981）單磷酸胸苷N5，N10-亞甲基四氫葉酸四氫葉酸（THF）N5-甲基四氫葉酸蛋氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶同型半胱氨酸蛋氨酸（甲硫氨酸）S-腺苷同型半胱氨酸S-腺苷甲硫氨酸氨基乙醇膽堿

3.重要的神經(jīng)遞質(zhì)

4.動(dòng)脈粥樣硬化和癡呆的獨(dú)立危險(xiǎn)因子甲鈷胺MBL全面修復(fù)受損神經(jīng)L-甲基丙二酰CoA

琥珀酰CoA

血紅素[1]

單鏈脂肪酸

單鏈脂肪酸反常插入細(xì)胞膜脂質(zhì)

神經(jīng)纖維髓鞘的損害[2]

丙酰CoA丙酸1.LawrenceR.DepartmentofMedicine,YaleuniversityschoolofMedicine.Solomon.

Bloodreviews.2007,21,113-1302.蔣雨平,中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)2000,8(2),139-141腺苷鈷胺缺乏腺苷鈷胺(甲基丙二酰CoA的變位酶)

腺苷鈷胺作用機(jī)制腺苷鈷胺僅能抑制腺苷鈷胺缺乏引起的神經(jīng)損傷，對(duì)已損傷的神經(jīng)無(wú)修復(fù)作用非活性活性

甲鈷胺（彌可保）通過(guò)促進(jìn)紅細(xì)胞合成改善貧血通過(guò)促進(jìn)核酸、蛋白質(zhì)和磷脂的合成，改善神經(jīng)病變B12CNCoOHCoCH3CoOHOHCH2Co氰鈷胺羥鈷胺腺苷鈷胺

彌可保

與非活性B12比較必須經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)化治療周圍神經(jīng)病變貧血腺苷鈷胺缺乏神經(jīng)病變甲鈷胺康復(fù)治療：病情穩(wěn)定后，早期進(jìn)行正規(guī)的神經(jīng)功能康復(fù)鍛煉，防廢用性肌萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。

預(yù)后：病情一般在2周左右達(dá)高峰；持續(xù)數(shù)天至數(shù)周后開始恢復(fù)；少數(shù)患者在病情恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)波動(dòng)。多數(shù)患者神經(jīng)功能在數(shù)周～數(shù)月內(nèi)基本恢復(fù)；少數(shù)遺留持久的神經(jīng)功能障礙。死亡率為3%左右，主要死于呼吸衰竭、感染、低血壓、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥。臨床案例1：吉蘭-巴雷綜合征伴不典型Bickerstaff腦干腦炎一例吉蘭-巴雷綜合征(GBS)是神經(jīng)系統(tǒng)常見的自身免疫性疾病，但表現(xiàn)為閉鎖綜合征(LIS)的GBS較少見，而關(guān)于此類患者是否伴隨中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，仍有爭(zhēng)議。我院近來(lái)收治了GBS伴不典型Bickerstaff腦干腦炎(BBE)1例，臨床表現(xiàn)為不完全性LIS，報(bào)道如下。臨床資料患者女性，60歲，因“頭暈、復(fù)視、四肢麻木7d，四肢無(wú)力、吞咽困難5d”于2014年1月12日入院。既往史：患者于1月5日出現(xiàn)頭暈、復(fù)視、四肢麻木，伴惡心、嘔吐。1月6日外院查頭CT正常；頭MRI及MRA示左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶，雙側(cè)后交通動(dòng)脈未顯示；四肢肌電圖示周圍神經(jīng)損害。1月7日出現(xiàn)四肢無(wú)力，不能站立、行走，伴吞咽困難、飲水嗆咳、聲音低弱、排尿困難。既往史：高血壓病史5年，血壓控制可。有糖皮質(zhì)激素過(guò)敏史。體檢：血壓130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，意識(shí)清楚，雙眼內(nèi)收、外展不能，垂直運(yùn)動(dòng)可，右眼閉合無(wú)力(露鞏膜)，吞咽困難，飲水嗆咳，構(gòu)音障礙，咽反射消失，伸舌困難。雙上肢(近端及遠(yuǎn)端)肌力Ⅲ級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)，四肢肌張力降低，雙上肢腱反射(+)，雙下肢腱反射消失，雙側(cè)Pussep征、巴賓斯基征陽(yáng)性。臨床資料輔助檢查：腦脊液壓力130mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3×10^6/L，蛋白974mg/L。余常規(guī)化驗(yàn)、感染免疫指標(biāo)均正常。靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)5d后，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。1月18日血漿置換后出現(xiàn)過(guò)敏。1月29日出現(xiàn)輕度呼吸困難，頭MRI示腦橋下份、延髓腹側(cè)部長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR像呈高信號(hào)，彌散加權(quán)成像(b=1000)可見彌散受限呈高信號(hào)(圖1)。脊髓MRI未見明顯異常信號(hào)(圖2)。腦脊液抗神經(jīng)節(jié)苷脂Q1b(GQ1b)抗體陽(yáng)性。2月11日查四肢肌電圖示雙側(cè)拇對(duì)掌肌、右側(cè)脛骨前肌呈神經(jīng)源性改變，雙脛神經(jīng)、腓深神經(jīng)周圍運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，雙脛神經(jīng)H反射未引出；運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位示四肢皮質(zhì)至根段傳導(dǎo)延遲，右上肢脊髓刺激周圍段傳導(dǎo)延遲；體感誘發(fā)電位示四肢深感覺(jué)傳導(dǎo)潛伏期延長(zhǎng)，波形分化不良，波幅減低。對(duì)癥治療24d后，構(gòu)音障礙好轉(zhuǎn)出院。10個(gè)月后電話隨訪，患者可進(jìn)食，但不能行走。討論該患者為老年女性，急性起病，2d即達(dá)高峰，表現(xiàn)為四肢遲緩性癱瘓、雙眼水平運(yùn)動(dòng)障礙、右側(cè)面癱、延髓功能障礙，但意識(shí)清楚，是不完全LIS的表現(xiàn)，即除眼球垂直運(yùn)動(dòng)外，還保留其他神經(jīng)功能，如微弱的四肢運(yùn)動(dòng)、表情肌運(yùn)動(dòng)，哭泣或低聲呻吟、哼聲等。腦脊液的蛋白-細(xì)胞分離和肌電圖的神經(jīng)源性損害可確診GBS，但與既往報(bào)道不同，該患者頭顱MRI顯示腦干病變，且臨床表現(xiàn)符合GBS合并BBE的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼外肌麻痹；(2)意識(shí)障礙或錐體束征；(3)四肢肌力≤Ⅲ級(jí)。此外，腦脊液抗GQIb抗體陽(yáng)性也支持BBE的診斷。與既往報(bào)道的BBE不同，該患者無(wú)明顯意識(shí)障礙，但腦電圖未查。討論經(jīng)典的LIS多由基底動(dòng)脈雙側(cè)腦橋分支閉塞致腦橋基底部梗死所致，該患者病灶靠近延髓，且并未累及全部的腦干基底部，因此該患者的LIS可能由腦干病變及多腦神經(jīng)、周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷共同導(dǎo)致。此外，該患者與既往病例相比預(yù)后不佳，考慮為患者對(duì)糖皮質(zhì)激素、血漿置換不耐受，但對(duì)IVIG反應(yīng)不佳所致，而且患者未選擇血漿吸附法治療。討論研究表明，Miller-Fisher綜合征、BBE、GBS具有共同的臨床表現(xiàn)、前驅(qū)感染史和自身免疫抗體，是同一疾病譜的不同疾病過(guò)程，而GBS合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變可歸類為GBS與BBE的疊加。但是，Mao和Hu認(rèn)為GBS伴隨中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變是GBS與獲得性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病(acquireddemyelinationsyndrome，ADS)疊加征的表現(xiàn)，依據(jù)ADS的種類可分為6型：(1)視神經(jīng)炎；(2)橫貫性脊髓炎；(3)視神經(jīng)脊髓炎；(4)多發(fā)性硬化；(5)急性播散性腦脊髓炎；(6)其他臨床孤立綜合征。此外，GBS患者在起病時(shí)或IVIG過(guò)程中，可出現(xiàn)可逆性后部腦病綜合征，甚至疊加BBE，發(fā)病機(jī)制不明。因此，關(guān)于GBS合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步研究。[參考文獻(xiàn)]王仲月,連亞軍,張海峰,吳川杰.吉蘭-巴雷綜合征伴不典型Bickerstaff腦干腦炎一例.中華神經(jīng)科雜志.2015年10期臨床案例2：Bickerstaff腦干腦炎合并吉蘭-巴雷綜合征1例報(bào)告目前研究認(rèn)為MFS和BBE均為抗體介導(dǎo)自身免疫性疾病，從理論上講IVIg可通過(guò)中和血清中致病性自身免疫性抗體，抑制自身抗體介導(dǎo)的補(bǔ)體激活，將有利于減輕神經(jīng)損傷和加快病程恢復(fù);PE則可通過(guò)清除血清中非特異性自身免疫性抗體和補(bǔ)體，從而減少神經(jīng)損傷，兩種免疫調(diào)節(jié)治療方案均有利于加快患者臨床癥狀的恢復(fù)。臨床資料患者，男34歲。視物成雙伴左上肢無(wú)力1d于2003年8月6日入院?；颊哂?月5日感頭暈，視物成雙，左上肢無(wú)力。第二天加重并出現(xiàn)吞咽困難。發(fā)病1周前曾感冒發(fā)熱，體溫最高39℃。查體：神清，右側(cè)外展受限。左鼻唇溝淺，咽部軟腭動(dòng)度差，咽反射遲鈍，伸舌左偏。左上肢肌力4級(jí)，其余肢體5級(jí)，無(wú)明顯共濟(jì)失調(diào)，四肢腱反射活躍，左半身感覺(jué)減退，左側(cè)病理征（+）。腰穿壓力、常規(guī)、生化等檢查正常。頭顱MRI未見明顯異常。診斷為腦干炎性脫髓鞘病，給予甲潑尼龍240mg/d?；颊卟∏樽兓杆?。3d內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)胸悶、眼球固定、雙側(cè)周圍性面癱、張口困難、吞咽不能、四肢癱瘓、尿儲(chǔ)留。臨床資料查體雙上肢肌力0~1級(jí)，下肢1~3級(jí)，四肢腱反射減弱，病理征消失。8月11日2:40因呼吸肌麻痹氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，8:50出現(xiàn)意識(shí)喪失，持續(xù)約24h后逐漸恢復(fù)。8月13日開始給于免疫球蛋白20g/d和甲潑尼龍600mg/d靜脈輸注，患者病情逐步好轉(zhuǎn)。8月18日停用免疫球蛋白同時(shí)激素減量。8月25日脊髓穿刺壓力320mmH2O，白細(xì)胞0，蛋白0.7g/l,潘氏試驗(yàn)（++），糖和氯化物正常，細(xì)菌培養(yǎng)、抗酸染色和墨汁染色（-）。診斷為腦干腦炎合并吉蘭-巴雷綜合征（GBS）。以后患者病情不斷好轉(zhuǎn)，8月27日脫離呼吸機(jī)，半年后頭面部和四肢肌力全部恢復(fù)至5-級(jí)。討論本例患者為中年男性，急性起病，病前有明確的上呼吸道感染史?；颊咭詮?fù)視和左上肢無(wú)力就診。查體見右側(cè)外展麻痹，左中樞性