醫(yī)院培訓課件：《心力衰竭及監(jiān)護》

心力衰竭及監(jiān)護

心力衰竭是一種復雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴重階段其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿發(fā)病率繼續(xù)，正在成為21世紀最重要的心血管病癥

心力衰竭的定義心力衰竭的類型心力衰竭的分期與分級心力衰竭的病因心力衰竭的病理生理心力衰竭的臨床表現心力衰竭的處理及監(jiān)護定義一種任何心臟的結構或功能障礙均可導致的復雜臨床綜合征，使心室充盈或射血功能受損。（ACC/AHA）類型左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭急性和慢性心力衰竭低排量型和高排量型心力衰竭收縮性和舒張性心力衰竭分期前心衰階段前臨床心衰階段臨床心衰階段難治性終末期心衰階段分級美國紐約心臟病學會(NYHA)分級I=無癥狀II=中或重度活動引起癥狀Ⅲ=輕度活動引起癥狀IV=休息時有癥狀6分鐘步行試驗輕度：426-550m中度：150-425m重度：<150m病因基本病因原發(fā)性心肌舒縮功能障礙心臟負荷過度心室充盈受限心肌損害代謝異常壓力負荷容量負荷病因誘因感染心律失常血容量增加過度體力消耗或情緒激動治療不當原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病病理生理十分復雜多種機制相互作用心功能由代償到失代償代償失代償心室重構神經內分泌機制的過度激活（SNS,RAAS，體液因子）病理生理代償機制

Frank-Starling機制心肌肥厚神經體液代償（SNS,RAAS）體液因子的改變舒張功能不全心肌損害和心室重塑臨床表現（左心衰竭）癥狀程度不同的呼吸困難

勞力性，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性，急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦、頭昏、嗜睡少尿及腎功能損害癥狀體征肺部濕啰音基礎心臟病、心臟擴大、P2亢進、奔馬律臨床表現（右心衰竭）癥狀消化道：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐勞力性呼吸困難體征水腫（低垂部位、對稱），胸水頸靜脈征：增強、充盈或怒張肝頸靜脈反流征陽性肝臟腫大心臟體征：基礎心臟病、三尖瓣關閉不全

臨床表現（急性心力衰竭）癥狀突發(fā)嚴重呼吸困難R30-40bpm強迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫狀痰極重者可因腦缺氧而致神志模糊體征發(fā)病伊始一過性血壓，后可持續(xù)直至休克兩肺滿布濕啰音和哮鳴音心尖部第一心音減弱，率快，P2亢進、奔馬律臨床表現實驗室檢查BNP/NT-proBNP、TNI血常規(guī)、肝腎功能電解質血脂血糖、甲狀腺功能X線檢查超聲心動圖放射性核素檢查心肺吸氧運動試驗有創(chuàng)血流動力學

心衰患者臨床狀態(tài)評估心功能的評價

癥狀變化：曾經能做但現在不能做的事情、愛好的變化觀察病人在診室的活動、6分鐘步行距離能耐受的活動量、最大運動量心衰患者臨床狀態(tài)評估容量狀態(tài)的評估

頸靜脈擴張：最可靠的體征，80%的左心功能不全者可出現右心系統(tǒng)壓力增高短期體重變化：對判斷治療的有效性最客觀外周水腫：特異性稍差肺部啰音：大部分慢性心衰者并不出現心衰的處理策略有關心衰理論和實踐的進展解剖學階段洋地黃利尿劑血流動力學階段神經體液階段正性肌力藥血管擴張藥ACEIβ受體阻滯劑處理急性、新發(fā)心力衰竭一過性心力衰竭利尿劑正性肌力藥機械輔助裝置治療基礎疾病新發(fā)生、持續(xù)的心力衰竭藥物療法非藥物療法急性失代償性心力衰竭的藥物療法治療方式特殊例子靜脈利尿劑速尿、布美他尼、托拉塞米靜脈正性肌力藥多巴酚丁胺、米力農、依諾昔酮靜脈擴血管藥硝普鈉、硝酸甘油、奈西立肽血壓，腎灌注支持靜脈多巴胺，靜脈血管升壓素急性失代償性心力衰竭的非藥物療法治療方式特殊例子給氧吸氧、機械通氣氣囊反搏主動脈內氣囊泵VAD脈動-血流LVAD起搏AV順序起搏，雙心室起搏緊急心導管術PTCA、二尖瓣瓣膜成形、心包穿刺引流緊急心臟手術CABG、AVR、MV修補或置換、心臟移植處理慢性心力衰竭收縮功能不全引起的慢性心力衰竭的藥物治療舒張功能不全引起的慢性心力衰竭的藥物治療輔助藥物治療抗心律失常藥、抗凝藥器械治療ICD、雙心室起搏、心室輔助裝置外科治療心臟移植、冠狀動脈旁路移植、在左室功能不全時二尖瓣重建

階段目標（按重要性排列）治療1（無癥狀-輕度）逆轉或預防進展性重塑和功能不全預防明顯心力衰竭或進展性癥狀ACEI？?受體阻滯劑？ARBACEI？?受體阻滯劑？ARB2（輕度-中度）逆轉或預防進展性重塑和功能不全改善癥狀和功能降低無力和住院降低死亡率ACEI?受體阻滯劑ARB利尿劑ACEIARB地高辛利尿劑ACEI?受體阻滯劑ARB地高辛ACEI?受體阻滯劑各階段心力衰竭藥物治療和目標

階段目標（按重要性排列）治療3（進展的）

降低死亡率改善癥狀和功能降低無力和住院ACEI螺內酯?受體阻滯劑利尿劑ACEI?受體阻滯劑？正性肌力藥，包括地高辛利尿劑ACEI螺內酯？正性肌力藥，包括地高辛4（嚴重）

降低無力和住院改善癥狀和功能降低死亡率

利尿劑ACEI正性肌力藥，用在失代償期利尿劑ACEI正性肌力藥，用在失代償期ACEI？?受體阻滯劑+正性肌力藥各階段心力衰竭藥物治療和目標

舒張性心力衰竭的治療積極尋找并治療基礎病因降低肺靜脈壓：限制鈉鹽攝入，適量應用利尿劑和/或硝酸鹽制劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑ACEI/ARB維持竇性心律、房室順序傳導禁用正性肌力藥物心力衰竭治療有效監(jiān)護指標臨床癥狀

呼吸困難和/或乏力減輕臨床體征減少體重減輕尿量增多組織攝氧量增多血流動力學肺毛細血管楔壓<18mmHgCO和/或每搏輸出量實驗室檢查血清電解質正常BUN和/或CrSBILBNP血糖正常利尿劑治療心衰機制排出過多液體

↓水腫↓過多血容量，前負荷

改善心功能常用利尿劑分類藥物副作用噻嗪類雙氫氯噻嗪低K+，影響糖、脂、尿酸代謝袢利尿劑速尿低K+保鉀類安體舒通血K+↑常用利尿劑藥物作用環(huán)節(jié)用法（最大劑量）雙氫氯噻嗪遠曲小管，抑制鈉再吸收（中效）25mgTid口服速尿Henle袢升支(強效)100mgBid靜脈/口服安體舒通干擾醛固酮20mgTid口服氨苯蝶啶腎遠曲小管（弱）100mgBid口服阿米諾利保鉀作用較弱10mgBid口服利尿劑應用期間監(jiān)護要點體重。肺循環(huán)淤血體征。體循環(huán)淤血體征。有無心律失常，注意低鉀血癥。有無神志改變，注意低鈉血癥甚至低滲性昏迷。監(jiān)測血壓，警惕低血壓的發(fā)生。監(jiān)測腎功能，注意氮質血癥的發(fā)生。其他不良反應的發(fā)生如皮疹、聽力障礙等。血管擴張劑治療心衰機制擴張動脈→后負荷↓→CO↑擴張靜脈→前負荷，室壁張力↓→靜脈淤血↓靜脈擴張硝酸鹽制劑混合性擴張鈣通道阻滯劑受體阻斷劑ACEI，ARB鉀通道開放劑硝普鈉動脈擴張米諾地爾肼苯噠嗪動脈擴張靜脈擴張常用血管擴張劑藥物指征用法副作用其它硝酸甘油急性心衰開始20ug/min低血壓持續(xù)使用5-單硝酸鹽血壓足夠增至200ug/min頭痛產生耐藥性二硝酸異山急性心衰開始1mg/h低血壓持續(xù)使用梨醇酯血壓足夠增至10mg/h頭痛產生耐藥性硝普鈉高血壓危象0.3-5ug/kg/min低血壓光敏性

應用正性肌力藥仍有心源性休克Nesiritide急性失代償急入：2ug/kg低血壓性心衰維持：0.015-0.03ug/kg/min血管擴張劑應用期間監(jiān)護要點監(jiān)測心率、心律、血壓、脈搏，警惕低血壓的發(fā)生觀察可能發(fā)生的不良反應，如頭痛、面紅、氰化物中毒等正性肌力藥治療心衰機制洋地黃作用部位：心肌細胞膜ATPase↓

細胞內鈣離子水平↑生物效應：收縮力↑，心率↓，AV傳導時間↑新認識：神經內分泌的拮抗作用抑制RAAS系統(tǒng)、直接降低交感神經張力改善壓力感受器敏感性、增加心鈉素分泌非洋地黃類正性肌力藥物

良好的血流動力學效應常用的洋地黃類制劑類別品名給藥途徑藥物作用半衰期負荷量(mg)維持量(mg)開始時間高峰時間h維持時間d消失時間速效類(急性)毒毛花甙K

靜注5m0.5

11

22

3d21h0.25

0.5

毛花甙丙靜注5

10m0.5

21

23

5d33h1.0

1.60.2

0.4地高辛靜注5

10m0.5緩效類(慢性)地高辛口服1

2h4

64

75

10d36h0.75

1.50.125

0.5洋地黃葉口服2

4h8

124

72

3w4

6d0.8

1.0g0.05

0.1g洋地黃毒甙口服2

4h8

124

72

3w4

6d0.8

1.00.05

0.1非洋地黃類正性肌力藥物的分類β-受體激動劑：多巴胺、多巴酚丁胺、普瑞特羅、皮布特羅；磷酸二酯酶抑制劑：氨力農、米力農、威斯力農、乙馬唑坦。鈣敏化藥：匹莫本。非洋地黃類正性肌力藥物的用法洋地黃應用期間監(jiān)護要點地高辛的不良反應，主要見于大劑量時，包括：

心律失常（早搏、折返性心律失常和傳導阻滯）；

胃腸道癥狀（厭食、惡心和嘔吐）；

神經精神癥狀（視覺異常、定向力障礙、昏睡及精神錯亂）。

常出現于血清地高辛藥物濃度>2.0ng/ml時，也可見于地高辛水平較低時。無中毒者和中毒者血清地高辛濃度間有明細重疊現象，特別在低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時。RAAS抑制劑治療心衰機制常用ACEI

藥物半衰期（hr）推薦的起始劑量（mg）推薦的目標劑量（mg）

卡托普利36.2550tid依那普利112.5-510bid賴諾普利12520qd雷米普利9-182.55bid喹那普利2（25）520bid群多普利611-2bid常用ARB藥物半衰期（hr）推薦的起始劑量（mg）推薦的目標劑量（mg）洛沙坦22550-100qd頡沙坦64080-160bid依貝沙坦11-1575150qd坎地沙坦9416-32qd替米沙坦24

2080qd依普沙坦5-9200400bidACEI/ARB應用期間監(jiān)護要點監(jiān)測血壓，警惕低血壓的發(fā)生，在治療開始幾天或增加劑量時易發(fā)生。監(jiān)測電解質，警惕高血鉀的發(fā)生，腎功能惡化、補鉀、使用保鉀利尿劑，尤其并發(fā)糖尿病時尤易發(fā)生高鉀血癥，嚴重者可引起心臟傳導阻滯。監(jiān)測腎功能，重度心衰、低鈉血癥者易發(fā)生腎功能惡化?？人裕攸c為干咳，多見于治療開始的幾個月內，嚴重者可停用。血管性水腫，較為罕見（<1%），可出現聲帶甚至喉頭水腫等嚴重狀況，危險性較大，多見于首次用藥或治療最初24h內。常用醛固酮受體拮抗劑亞利尿劑量（20mg,qd\bid)螺內酯抑制心血管重構改善遠期預后醛固酮受體拮抗劑應用期間監(jiān)護要點繼發(fā)性高鉀血癥發(fā)生率高達24%，需嚴密監(jiān)測血鉀，>5.5mmol/L即應停用或減量。有較弱的利尿作用，可致血容量降低，增加腎功能異常和高鉀血癥的發(fā)生率，需嚴密監(jiān)測腎功能。及時處理腹瀉及其他可引起脫水的原因?？沙霈F男性乳房增生癥，可逆性，停藥后消失。β受體阻滯劑治療心衰的機制減慢心率，減少心肌能耗，舒張期延長，增加冠脈血流量，改善心肌供血。減輕NE對心肌細胞的毒性作用，直接或間接地抑制RAS的激活。抑制內皮素和血管加壓素的分泌，降低周圍血管阻力，減輕心臟后負荷和水鈉潴留，改善淤血癥狀。減少NE刺激有的心肌細胞增殖、肥厚及過度氧化，延緩和控制心肌的凋亡。預防致死性心律失常(包括心室顫動)提高心室顫動的閾值。使β受體上調，恢復心肌對兒茶酚胺的敏感性，改善心肌收縮功能，增加LVEF。阻止細胞內Ca2+超負荷，減輕心肌損傷。常用β受體阻滯劑

藥物起始劑量（mg）目標劑量（mg）

酒石酸美托洛爾6.25tid50mgtid琥珀酸美托洛爾12.5-25qd200mgqd比索洛爾1.25qd10qd卡維地洛3.125bid25bidβ受體阻滯劑應用期間監(jiān)護要點監(jiān)測血壓，警惕低血壓的發(fā)生，一般于首劑或加量的24-48h內發(fā)生，常無癥狀，重復用藥后可自動消失。監(jiān)測液體潴留和心衰惡化情況：起始治療前，應確認患者已達到干重狀態(tài)。如用藥期間心衰有輕或中度加重，首先應加大利尿劑和ACEI用量，以達到臨床穩(wěn)定。如病情惡化，β受體阻滯劑宜暫時減量或停用，避免突然撤藥，減量過程應緩慢，病情穩(wěn)定后再加量或繼續(xù)用。必要時可短期靜脈應用正性肌力藥。監(jiān)測心率、心律，警惕心動過緩和房室阻滯的發(fā)生