第三講：疾病保險

第三講：疾病保險醫(yī)療保險制度我國醫(yī)療保險制度革新雇員疾病保險特約醫(yī)院醫(yī)療存款方法門診醫(yī)藥費補助方法員工安康反省方法員工醫(yī)療補貼規(guī)則醫(yī)療管理方法第一章

總

那么

第一條

為順應醫(yī)療制度革新，降低公司行政費用，提供合理的醫(yī)療福利條件，特制定本方法。

第二章

管理原那么和范圍

第二條

公司依照國度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度革新肉體，按屬地化、社會化原那么，參與外地基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌。

第三條

基本醫(yī)療保險費由公司和員工共同交納。其中，公司繳費率控制在員工工資總額的6％左右，員工繳費控制在自己工資支出的2％。視狀況，按規(guī)則相應調(diào)整費率。

第四條

本方法適用于公司全體員工。

第三章

病

假

第五條

員工享有有薪病假。請假順序及請假規(guī)范見員工請假方法。

第六條

員工請病假須出具公司認可醫(yī)院的醫(yī)療證明。

第四章

帳戶分立及支付

第七條

公司交納的基本醫(yī)療保險費的一局部〔約30％〕計入外地統(tǒng)籌基金，其他以職工自己工資為基數(shù)按年齡段確定不同比例計入職工團體帳戶。職工團體交納的基本醫(yī)療保險費那么全部計入團體帳戶。

第八條

規(guī)則外地確定的統(tǒng)籌基金支付范圍、起付規(guī)范〔外地職工年平均工資的10％左右〕和最高支付限額〔外地職工年平均工資的4倍左右〕。

統(tǒng)籌基金起付規(guī)范以下的醫(yī)療費由團體帳戶支付，缺乏局部由團體自付。

起付規(guī)范以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費，主要從統(tǒng)籌基金中支付，職工團體也應承當一定比例。

第九條

超越最高支付限額以上的醫(yī)療費，不由統(tǒng)籌基金支付，公司可參與企業(yè)補充醫(yī)療保險或商業(yè)醫(yī)療保險處置。補充醫(yī)療保險在工資總額4％以內(nèi)的局部，從職工福利費中列支。福利費缺乏列支的局部經(jīng)財政部門核準后列入本錢。

第五章

醫(yī)療費報銷范圍

第十條

公司應依照外地社會醫(yī)療保險部門發(fā)布的就醫(yī)和購藥清單確定可報銷或不可報銷范圍。公司活期向員工發(fā)布。

第十一條

普通而言，公司暫確定以下規(guī)范：

1.

以下費用屬報銷范圍：

藥品費、住院費、理療費、注射費、手術費、檢驗費、X光透射費、照片費、方案生育費、接生費〔獨生〕、針灸費、敷料費、住院煎藥費、危重輸血費、公司體檢費。

2.

以下費用不屬報銷范圍：

掛號費，出診費，門診煎藥費，押瓶費，裝配假眼、牙齒、假肢、皮鋼背甲、腰圍、眼鏡、胃托、鞋墊、拐杖、助聽器，割狐臭，矯形，整容，證書費，配藥用肉、雞、酒、蛋、蜂蜜、桂圓等，取暖費，陪侍費，轉(zhuǎn)院費，特護費，娩期嬰兒護理費，環(huán)衛(wèi)防疫設備費，醫(yī)學研討費，以及違法亂紀形成損傷、酗酒、自殺發(fā)作的急救住院費，體檢性質(zhì)的X光透視、照片，普通報考學校、出國、進修、婚前反省費用。

第六章

醫(yī)療順序

第十二條

員工須到公司指定或認可的醫(yī)院就診。

第十三條

依據(jù)醫(yī)生診斷證明，決議病假、住院、轉(zhuǎn)院等，并及時向人事部通報。

第十四條

病愈或長病者中填報醫(yī)療費報銷單，經(jīng)人事、財務部審查、審核，報總經(jīng)理同意。

第十五條

病假期員工應與其主管堅持聯(lián)絡，使公司了解其安康狀況。

第十六條

病愈后交付醫(yī)院證明，回本部門布置繼續(xù)任務。

第七章

工傷處置

第十七條

員工發(fā)作工傷事故，首先積極出院治療，公司有必要時，應調(diào)動人員照顧。

第十八條

公司組成醫(yī)務鑒定小組，對員工傷殘狀況停止鑒定，鑒定范圍：

1.

員工病傷殘的狀況及水平；

2.

員工能否能繼續(xù)任務；

3.

員工能否享用休息保險；

4.

鑒定后向公司寫出書面報告及建議。

第十九條

醫(yī)務鑒定小組如對員工就診醫(yī)院診斷證明持有異議，可另指定醫(yī)院復查。

第二十條

公司和員工就其因病傷療養(yǎng)、提早退休、長假后停工、休息保險待遇等停止商量，達成協(xié)議。

第八章

附

那么

第二十一條

退休人員參與基本醫(yī)療保險，團體不交納基本醫(yī)療保險費，對其團體帳戶的計入金額和團體擔負醫(yī)療費的比例給予適當照顧。

第二十二條

下崗職工的基本醫(yī)療保險費，由再失業(yè)效勞中心按本地職工平均工資的60％為基數(shù)代職工交納，并享用相應的醫(yī)療保險待遇。

第二十三條

本方法由人事部會同財務部解釋執(zhí)行，經(jīng)公司總經(jīng)理辦公會議經(jīng)過頒行。醫(yī)療保險制度

醫(yī)療保險，也稱醫(yī)療社會保險，是疾病保險的中心，它是指休息者非因工患病、掛彩、殘疾和死亡時為休息者自己提供醫(yī)療效勞和支出補償?shù)囊环N社會保險制度。

〔一〕

基本類型

目前興旺國度普遍樹立了醫(yī)療保險制度，國外企業(yè)雇員的疾病保險按組織方式的不同，基本上分為三種類型：

1、

自愿保險形式。團體自愿向社會保險機構(gòu)投保，國度不作強迫規(guī)則，以美國和瑞典為代表。

2、

社會保險形式。國度以法律制度強迫失業(yè)者參與社會醫(yī)療保險，團體以受雇機構(gòu)或組織為單位，團體參與保險，絕大少數(shù)國度實行這一種醫(yī)療保險形式。

3、

片面保險形式。國度強迫全體社會成員參與社會醫(yī)療保險，以英國和歐洲一些福利國度為代表。

少數(shù)國度的醫(yī)療保險由國度舉行或委托其他代理機構(gòu)，不以營利為目的。醫(yī)療保險費用的來源由保險的性質(zhì)決議，社會福利性強的政府投入比嚴重，團體福利性強的企業(yè)繳費比嚴重，否那么，那么團體繳費比嚴重。例如，在英國的國民保健效勞費用中，國度擔負88%；一些國度，由雇主和雇員雙方繳費；也有一些國度是政府和企業(yè)雙方擔負。大少數(shù)是三方繳費。

〔二〕

保險待遇

休息者投保以后，可享用規(guī)則的醫(yī)療保險待遇，如患病時期享用病假、報銷一定比例的醫(yī)療費用、取得疾病津貼等等。保險基金實行社會統(tǒng)籌，這種保險制度對促進國民的安康，滿足大少數(shù)休息者安康需求發(fā)揚了重要的作用。但是社會福利性質(zhì)過重的醫(yī)療保險形式也形成了國度衛(wèi)生醫(yī)療費用繼續(xù)下跌，醫(yī)療衛(wèi)生投資效率低上等嚴重的效果，在許多國度難以為繼，不得不停止革新。國外企業(yè)雇員醫(yī)療保險革新的方向是將社會保險與商業(yè)保險無機融合，醫(yī)療保險費用三方擔負，并逐漸添加企業(yè)團體交納比例，減輕政府擔負，強化醫(yī)療衛(wèi)生部門和享用醫(yī)療保險的企業(yè)和雇員的鼓舞機制。我國醫(yī)療保險制度革新

我國的醫(yī)療保險制度革新從80年代中期末尾醞釀，90年代初期啟動，到達初步樹立與市場經(jīng)濟體制相順應的多層次多方式的社會醫(yī)療保險制度。在城鎮(zhèn)，樹立由國度一致規(guī)劃和立法，掩蓋各類單位全體人員，醫(yī)療費用由單位、團體、國度合理擔負，醫(yī)療保險基金在地域范圍統(tǒng)籌運用，醫(yī)療保險待遇由基金和團體共同支付的醫(yī)療保險制度。詳細革新內(nèi)容為：

〔1〕

樹立醫(yī)療保險基金。依照醫(yī)療保險費用由單位、團體和國度合理擔負的原那么，醫(yī)療保險基金來源于三個方面：〔1〕單位按工資總額的一定比例交納的醫(yī)療保險費；〔2〕團體按自己工資額的一定比例交納的醫(yī)療保險費；〔3〕國度承當一局部醫(yī)療費用，用于醫(yī)療保險金綽綽有余時的資助。

企業(yè)繳費規(guī)范是參照本地域上一年度實踐支出的職工醫(yī)療費用換算成職工工資總額的一定比例交納。其中，該比例不超越10%的，由省一級政府決議，并依據(jù)今后社會、經(jīng)濟開展狀況和醫(yī)療費用變化狀況做出調(diào)整；超越10%的，由省一級政府核實，報經(jīng)國度財政部同意。

雇員團體醫(yī)療保險費用的交納局部，先從1%起步，由企業(yè)從雇員工資中代扣，并隨經(jīng)濟開展和工資水平的提高，適當添加團體交納比例。雇員醫(yī)療保險制度實行屬地原那么，一切企業(yè)必需參與所在地的醫(yī)療保險制度，執(zhí)行外地一致的繳費規(guī)范。企業(yè)雇員的醫(yī)療保險費用從職工福利費中列支，退休人員在休息保險費中列支。

〔2〕

樹立團體醫(yī)療賬戶和共濟金制度。為了保證職工的基本醫(yī)療要求和對雇員團體有所制約，在醫(yī)療保險革新中實行團體專戶與社會共濟相結(jié)合的方法。醫(yī)療保險金分為團體專戶和共濟金兩局部。團體專戶即為雇員設立的醫(yī)療金團體賬戶，團體公用賬戶主要用于雇員的門診和住院治療。雇員醫(yī)療保險基金中扣除了團體專戶后余下的局部為共濟金，共濟金在一定區(qū)域范圍內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)劑運用。

企業(yè)為雇員交納的醫(yī)療保險費用的大局部〔不低于50%〕和雇員交納的醫(yī)療保險費用，記入團體賬戶，?？罟?，用于支付團體的醫(yī)療費用。團體賬戶的本金和利息歸團體一切，可以結(jié)轉(zhuǎn)運用和承襲。

企業(yè)為雇員交納的醫(yī)療保險費用的其他局部進入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金，由中央醫(yī)療保險機構(gòu)管理，集中調(diào)劑運用。作為一種過渡方法，經(jīng)市醫(yī)療保險機構(gòu)同意，原實行勞保醫(yī)療的企業(yè)，可以管理一局部社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金，在原單位外部調(diào)劑運用。團體醫(yī)療賬戶超出，可按規(guī)則由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。雇員患國度認定的特殊病種的治療費用，全部由社會統(tǒng)籌醫(yī)療費用支付。

〔3〕

團體擔負局部醫(yī)療費用。雇員團體除了按工資的一定比例交納醫(yī)療保險費用之外，在就醫(yī)時還須擔負局部醫(yī)療費用。團體擔負的醫(yī)療費用數(shù)額與其工資支出水平相銜接，并規(guī)則下限，超出團體擔負下限的醫(yī)療費用由共濟金支付。詳細支付順序是：醫(yī)療費用首先從團體醫(yī)療賬戶中支付；缺乏局部先由自己墊支，按年度結(jié)算雇員在團體醫(yī)療賬戶之外自付的醫(yī)療費：超越自己工資支出5%以上局部，由社會統(tǒng)籌支付，團體要承當一定比例。該比例隨費用降低而降低：超越工資5%以上，缺乏5000元的局部，團體擔負10~20%；到達5000~10000元局部，團體擔負8%~10%；超越10000元的局部，團體擔負2%。離退休人員在不須交納醫(yī)療保險費的同時，還可適當?shù)臏p免團體醫(yī)療費用擔負。

〔4〕

醫(yī)療保險管理機構(gòu)。新的醫(yī)療保險制度樹立之后，將改動勞保醫(yī)療由企業(yè)自管的狀況，由醫(yī)療保險事業(yè)的專門管理機構(gòu)停止一致的社會化的管理。中央和中央政府樹立相應的醫(yī)療保險管理機構(gòu)，擔任制定醫(yī)療保險政策及停止微觀管理；同時樹立醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)，擔任經(jīng)辦有關保險基金的籌集、管理、運用以及增值保值的事務。

此外，醫(yī)療費結(jié)算方式由原來的門診、住院采取記賬結(jié)算方式改為門診醫(yī)療費由團體現(xiàn)金支付，憑處方和收據(jù)回單位報銷；住院費仍采取記賬結(jié)算方式。職工就醫(yī)，必需出示醫(yī)療保險機構(gòu)一致印制的醫(yī)療卡，診療記載和處方必需送交醫(yī)療保險機構(gòu)。雇員疾病保險

疾病保險，又稱病傷保險，安康保險，是休息者由于患病〔不包括職業(yè)病〕暫時喪失休息才干，由社會或企業(yè)提供治療及物質(zhì)協(xié)助的一種社會保險制度。

我國目前所革新的醫(yī)療保險制度，將一切方式的企業(yè)，包括國有企業(yè)、股份制企業(yè)、城鎮(zhèn)團體企業(yè)和私營企業(yè)、外商投資企業(yè)的職工，即以工資支出為主要生活來源的休息者，都被列為強迫性被保險人。而其他休息者，規(guī)則為恣意被保險人。同時，國度也鼓舞興辦互濟性組織方式的醫(yī)療保險事業(yè)，使全體休息者都能享用疾病保險待遇。特約醫(yī)院醫(yī)療存款方法

第一條

本公司為增進員工福利特指定綜合醫(yī)院為本公司特約醫(yī)院。

第二條

本公司員工及其眷屬疾患醫(yī)療優(yōu)惠條件如下：

(一)檢驗費

按定價75折優(yōu)惠

(二)藥品費

按定價75折優(yōu)惠

(三)手術費

按定價75折優(yōu)惠

(四)住院費

按定價75折優(yōu)惠

(五)治療費

按定價75折優(yōu)惠

(六)膳食費、輸血費、麻醉藥品費、會診醫(yī)師費不予優(yōu)惠。

第三條

本公司員工及其眷屬在特約醫(yī)院住院或門診就醫(yī)費用達3000元以上者經(jīng)本公司贊同得予記帳并于每月底通知本公司一次代繳，其費用屬第二條所列優(yōu)惠項目者并以七折優(yōu)惠。

第四條

本方法所稱眷屬系指祖父母、父母、配偶、子女、岳父母、兄弟姊妹、孫等以共同生活為目的由公司員工擔負生活費的家眷而言。

第五條

就醫(yī)費用扣除幸福集團保險給付金額后之余額由員工分期付款方法如下，但存款最高金額以2.5萬元為限。

第六條

存款金額包括膳食費、輸血費、麻醉藥品費、會診醫(yī)師費等。

第七條

員工央求存款達6000元以上者須覓保證人一人，限本公司四階以上員工。

第八條

本公司員工及其眷屬于特約醫(yī)院醫(yī)療優(yōu)待手續(xù)由人事科與特約醫(yī)院連系訂定。門診醫(yī)藥費補助方法(一)本公司顯增強員工福利，安寧生活，提高任務效率，特訂定本方法。

(二)本公司正式雇用的員工，其配偶或直系一等血親得適用本方法。

(三)員工及其家眷自員工離任日及留職停薪日起即喪失此補助權益。

(四)凡本公司員工自己、其配偶或直系一等血親患傷病住醫(yī)院接受門診時，由福利委員會補助其醫(yī)藥費50%。每戶補助金額按員工自己及其配偶與直系一等血親人數(shù)每人每年以補助200元計算。(例如，員工某甲，包括其配偶及直系一等血親在內(nèi)，共5口，那么某甲全年補助額以1000元為限)。

(五)本公司員工，其配偶或直系一等血親門診時，由員工自己先行墊付醫(yī)藥費同時填具醫(yī)院門診醫(yī)藥費證明單(公司印備)請醫(yī)院蓋章，然后提出該證明單向福利委員會央求醫(yī)藥補助費。如醫(yī)師開處方至藥房購藥者，添附處方及藥房收據(jù)央求補助費。

(六)員工自己及家眷經(jīng)由勞工保險費擔負醫(yī)藥費者，不予補助，但超越勞保規(guī)范，自付醫(yī)藥費局部有醫(yī)院收據(jù)或證明者，不在此限。

(七)員工自己或其家眷因美容外科、義肢、義齒、義眼、眼鏡、接生及其他附帶治療、輸血、證件費均不得央求補助。但因緊急傷病，經(jīng)醫(yī)院診斷必需輸血者，不在此限。

(八)本方法核準后實施，修正時亦同。員工安康反省方法(一)為促進員工安康增強預防疾病起見，特定本方法。

(二)本公司員工安康反省，以每年舉行一次為原那么，有關反省事項由人事室操持。

(三)X光攝影由人事室與防疾中心接洽時間，請派巡回車至公司或工廠操持。經(jīng)防病中心通知必需進一步反省者，應前住指定醫(yī)院攝大張X光片，以助判別疾病。

(四)普通反省由人事室擔任與市立醫(yī)院接洽時間，區(qū)分至該醫(yī)院接受反省。工廠由人事組接洽醫(yī)師至廠內(nèi)反省。

(五)有關費用概由各部門擔負。

(六)經(jīng)反省結(jié)果有疾病者，應早期治療，如有嚴重病況時，由公司令其中止繼續(xù)任務，返家療養(yǎng)或往勞保指定醫(yī)院治療。

(七)人事室每屆年終，應依反省表作成疾病稱號、人數(shù)