胃癌的消化道重建方式討論

遠端胃癌根治術消化道重建方式的選擇1整理ppt一：遠端胃癌手術中常用的吻合方式目前遠端根治術術中消化道重建方式雖然眾多，但最常用的仍是Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ及Roux-en-Y此三種經(jīng)典的術式。下面向大家簡單介紹這三種吻合方式的操作技術要點及本卷須知。2整理ppt1、Billroth-Ⅰ術式操作簡單且吻合后接近于生理狀態(tài)，在早期胃癌患者為主的日本應用甚多。但由于國人防癌意識較差，缺乏防癌體檢的意識，早期胃癌患者甚少，多為進展期胃癌，手術時為到達腫瘤根治效果，患者殘胃往往所剩不多，勉強行Billroth-Ⅰ吻合術式那么易導致吻合口張力過大，吻合時甚為困難，易導致術后吻合口漏的發(fā)生。3整理ppt技術要點：(1)、十二指腸殘端荷包縫合，置入釘鉆頭固定；(2)、胃側插入吻合器，后壁近大彎側刺出，與十二指腸鉆頭連接、擊發(fā)；(3)、距吻合處3-4cm處用直線切割器切除胃殘端，漿肌層間斷縫合。4整理ppt本卷須知：〔1〕、注意吻合口張力：充分切開十二指腸外側腹膜，同時球部與胰頭之間游離至胃十二指腸動脈的右側，吻合時采用端端吻合減少張力?！?〕、功能性的吻合口狹窄：吻合口軸線與胃小彎軸線近乎直角為宜，吻合時采用大口徑〔28或29mm圓形吻合器〕，可減少術后吻合口狹窄、水腫及胃排空延遲的發(fā)生率。5整理ppt〔3〕、“危險三角〞或“嘆息角〞：殘胃切割縫合線與殘胃十二指腸吻合線交叉部位，此為吻合口漏的好發(fā)部位，術中需加固縫合。〔4〕、胃排空障礙：應在大彎側進行吻合，尤其是器械吻合時，防止胃大彎側囊袋狀擴張引起胃排空障礙。6整理ppt2、Billroth-Ⅱ術式因其不影響腫瘤學根治效果且操作便利，成為目前基層醫(yī)院常用的術式。但由于胃大部切除術后殘胃失去了幽門及神經(jīng)的支配，導致胃排空延遲，膽汁反流入胃，導致殘胃炎及反流性食管炎明顯增多，理論上行Braun吻合可減輕吻合口膽汁反流。7整理ppt技術要點：1、充分游離十二指腸及胰頭，根據(jù)腫瘤位置設定切除部位，用直線切割吻合器切斷十二指腸，并間斷縫合加固或荷包縫合包埋殘端。2、殘胃與空腸吻合分為結腸前及結腸后兩種方式。結腸后法系將空腸在橫結腸系膜開孔上舉與殘胃吻合，輸入袢距Treitz韌帶15cm；結腸前法系距Treitz韌帶20-25cm空腸在橫結腸前方與殘胃吻合，兩種方式均8整理ppt采用近端空腸與殘胃大彎側后壁順蠕動吻合，根據(jù)腫瘤位置用直線切割吻合器關閉殘胃，注意殘端距胃空腸吻合口約2cm。3、Braun吻合：為防止輸入袢綜合征的發(fā)生及十二指腸液的胃反流行輸入袢及輸出袢之間空腸側側吻合，Braun吻合兩臂的近端空腸及遠端空腸距胃腸吻合口分別約15cm和25cm為佳。9整理ppt本卷須知：1、防止內疝的發(fā)生:注意關閉腸系膜裂孔及間隙。2、胃腸吻合口長徑：為小腸徑的1.5-2.0倍為宜，過大易發(fā)生傾倒綜合征。3、吻合時要考慮到空腸的蠕動方向，關閉殘胃時注意胃斷端切線的方向，防止空腸輸出袢過高，造成術后胃潴留。10整理ppt3、Roux-en-Y術式由于操作相對復雜，在基層醫(yī)院相對應用較少。但其優(yōu)勢在于可有效地預防膽汁反流，減少殘胃炎及反流性食管炎的發(fā)生。盡管Roux-en-Y術式優(yōu)點較多，但也存在缺乏之處，最明顯之處在于Roux-en-Y潴留綜合征(RSS)，其主要臨床表現(xiàn)為上腹部脹痛、惡心嘔吐，進食后嚴重，而電子胃鏡檢查顯示無明顯梗阻。其原因在于空腸離斷后正常生理電傳導受阻，十二指腸內的起搏點電位無法到達小腸；異位起搏點的興奮使得小腸缺乏規(guī)律的移動運動。11整理ppt技術要點：1、空腸袢制作：距Treitz韌帶15-20cm處離斷，確定離斷空腸系膜血管位置及保存血管弓，以便遠端空腸上提能滿足胃腸吻合，同時保證吻合部血運。2、胃空腸吻合：分為結腸前和結腸后，將遠端空腸與胃大彎側吻合。3、空腸空腸吻合：距胃空腸吻合口40-50cm行空腸側側吻合。4、腸系膜裂孔及間隙的關閉及固定。12整理ppt本卷須知：1、Roux-en-Y潴留綜合征(RSS)：文獻報道Roux袢長度大于50cm發(fā)生率將顯著增加，因此一般不能大于50cm，但亦不能過短，否那么增加反流性胃炎、食管炎的發(fā)生率。2、胃空腸吻合采用斷斷吻合，以保證胃和空腸排出在同一條直線上，減少胃內食物潴留的時機。

13整理ppt三種吻合方式的比較：Billroth-ⅠBillroth-ⅡRoux-en-Y吻合口數(shù)量：112食物路徑：符合生理不符合生理不符合生理反流的發(fā)生率：高低低殘胃癌發(fā)生率：高低低吻合口潰瘍：較高低高內鏡探及十二指容易較困難困難腸乳頭的可能性十二指腸殘端漏：無高低吻合口瘺發(fā)生率：高低低

14整理ppt二、胃腸重建的根本原那么1、平安第一：吻合口部位的血運佳，張力低，盡量少的吻合口的數(shù)量。2、具有食物的儲存、排出的功能，及能夠防止反流性胃炎、食管炎的功能，盡量利用生理路徑。3、盡量保證術后內鏡檢查的可行性〔包括殘胃、膽道、胰腺等的檢查〕。15整理ppt基于目前的幾項大型Ⅲ期臨床研究結果及Meta分析結果，對于遠端胃癌消化道重建達成以下共識：1、Roux-en-Y吻合的遠期效果要優(yōu)于傳統(tǒng)Billroth-Ⅰ及Billroth-Ⅱ吻合。胃良性腫瘤或早期胃癌建議行Roux-en-Y吻合；而對于進展期胃癌建議行Billroth-Ⅱ吻合；腫瘤較小的胃竇癌可考慮行Billroth-Ⅰ吻合，否那么建議行