消化道出血護(hù)理查房

上消化道出血護(hù)理查房整理ppt主要內(nèi)容1.定義及臨床表現(xiàn)2.病例介紹3.治療經(jīng)過4.護(hù)理問題、目標(biāo)、措施及評價5.健康教育及知識拓展。6.病人體查7.相關(guān)問題討論2整理ppt1.概述上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。上消化道大出血：指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ｍｌ或循環(huán)血容量的２０％。3整理ppt消化道示意圖4整理ppt病因1.胃十二指腸潰瘍約占1/2，其中3/4是十二指腸潰瘍〔最常見〕。2.門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血多是肝硬化門靜脈高壓并發(fā)癥，約占25%，是上消化道出血的最常見死因〔最嚴(yán)重〕。3.出血性胃炎又稱糜爛性胃炎或應(yīng)激性潰瘍，約占5%，與酗酒或服用非甾體類藥物、休克創(chuàng)傷大手術(shù)腦血管意外等有關(guān)。4.胃癌5.膽道出血5整理ppt臨床表現(xiàn)嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)，主要取決于出血的速度和量的多少。一般情況下大便隱血試驗陽性提示每日出血量＞5~10ML,出現(xiàn)黑便說明出血量在50~70ML以上，胃內(nèi)積血量達(dá)250~300即可引起嘔血，一次出血量在400ML以下時一般不引起全身病癥，如超過400~500ML即可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等。超過800ml出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克。失血性周圍循環(huán)衰竭出現(xiàn)頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥;皮膚由于血管收縮和血液灌注缺乏而呈灰白、濕冷;按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白，且經(jīng)久不見恢復(fù)。發(fā)熱多數(shù)病人在大量出血后的24H內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般不超過38.5℃。6整理ppt臨床病癥4.氮性血癥上消化道大出血后數(shù)小時，血尿素氮增高，1～2天達(dá)頂峰，3～4天內(nèi)降至正常。尿素氮增高是由于大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收。而血容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球濾過率下降，那么不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時增高。如果肌酐在133μmol/L〔1.5mg%〕以下，而尿素氮>14.28mmol/L〔40mg%〕，那么提示上消化道出血在1000ml以上。7整理ppt患者根本情況患者張**，27床，女性，40歲，住院號：69454，于2021年2月18日10:40步行入院。初步診斷：急性上消化道出血失血性貧血中度。自訴有高血壓病史，未規(guī)律治療。腹部視診：外形正常，腹部無靜脈曲張。腹部觸診：腹軟，無壓痛、無反跳痛，劍突下有輕壓痛，移動性濁音為陰性。腹部叩診：肝腎區(qū)無叩痛腹部聽診：腸鳴音3-4次/分8整理ppt病史簡介患者最近2年反復(fù)出現(xiàn)上腹部飽脹不適，伴噯氣，無腹痛，無治療。昨晚開始患者解黑便，共3次，最近一次為昨天中午，共約500g，伴面色蒼白，乏力，無頭暈，無惡心嘔吐。2月17日門診查血常規(guī)提示HGB：80g/l，大便潛血+，今覺病癥加重，擬“消化道出血〞收治我科。9整理ppt訴無傳染病史、藥物過敏史、輸血史、外傷史。個人史：之前工廠上班時常加班，進(jìn)食較不規(guī)律，年后至今無業(yè)。無類似家族史。心理、經(jīng)濟(jì)因素：對該病缺乏了解，家庭經(jīng)濟(jì)一般，對治療期望值過高。10整理ppt入院體查

體溫36.4°C，呼吸18次/分，脈搏100次/分，血壓118/76mmHg。

查體中度貧血貌，皮膚、口唇蒼白，腹部平軟，劍突下有壓痛.量表評估：跌倒評分：3分；壓瘡評分：23分11整理ppt日期|項目血紅蛋白量g/l紅細(xì)胞數(shù)目/L尿素氮mmol/l大便OB2-17812.77+2-18642.17×10124.72-1990g3.03×10121.70+2-2089g2.97×10121.60輔助檢查21/2胃鏡檢查可見球部前壁有一約0.5*0.6c㎡潰瘍，周邊黏膜充血水腫明顯，未見活動性出血?！蔡崾臼改c球部潰瘍A1期〕胸片、B超、心電圖未見異常。12整理ppt主要治療經(jīng)過18/2入院后予給予危重病人護(hù)理常規(guī)護(hù)理、雙管補(bǔ)液、禁食、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征，吸氧、留置胃管胃腸減壓〔未見有咖啡色胃內(nèi)容物引出〕，0.9%100ml+去甲腎上腺素2mg口服，奧美拉唑、蛇毒血凝酶止血，生理鹽水、林格等擴(kuò)容，定時監(jiān)測血糖〔防止禁食引起的低血糖〕。輸3∪懸浮紅細(xì)胞。13整理ppt主要治療經(jīng)過19/2予撥除胃管〔負(fù)壓引流瓶內(nèi)胃液為澄清色〕，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征、吸氧、禁食，定時監(jiān)測血糖情況，蛇毒血凝酶im并完善相關(guān)檢查。14整理ppt主要治療經(jīng)過20/2患者訴暫無解黑便，無上腹不適感，生命體征正常，復(fù)查血紅蛋白量為：89g/l，予停禁食改冷全流飲食，停用奧美拉唑組液，停心電監(jiān)護(hù)、停吸氧，并擬于21/2行胃鏡檢查，結(jié)果為：十二指腸球部潰瘍〔A1期〕。22/2予改飲食為低纖維飲食。15整理ppt主要護(hù)理診斷1.潛在并發(fā)癥：失血性休克2.體液缺乏與黑便、禁食引起體液喪失，體液攝入缺乏有關(guān)3.活動無耐力與貧血、休克、肢體乏力有關(guān)。4.舒適度改變于疾病本身及治療的相關(guān)有關(guān)。5.焦慮與黑便、經(jīng)濟(jì)缺乏等有關(guān)6.知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識16整理ppt護(hù)理目標(biāo)1.患者無繼續(xù)排黑便等出血傾向，血容量缺乏得到糾正，生命體征正常。2.住院期間沒有發(fā)生跌倒、墜床、外傷等3.活動不受限制，舒適。4.焦慮較入院前好轉(zhuǎn)。5.病人能說出病因及防治知識，能積極參加治療和護(hù)理。17整理ppt護(hù)理措施立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑雙管快速補(bǔ)液、輸血〔2-18輸3∪懸浮紅細(xì)胞〕盡快補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑予奧美拉唑靜脈注射10ml/h微泵維持，蛇毒血凝酶1mlim、0.5mliv，去甲腎上腺素+生理鹽水100ml口服等止血治療。予吸氧，要求患者臥床休息，平臥位，指導(dǎo)并協(xié)助床上使用便器、更換體位。予危重患者護(hù)理常規(guī)。使用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征：有無心率加快，心率失常，血壓降低呼吸困難，體溫不升或發(fā)熱。注意患者神志和意識狀態(tài)。觀測皮膚及甲床色澤。

18整理ppt護(hù)理措施4.Q4H測血糖，注意血糖有無過高或過低，不能過早或過遲監(jiān)測〔尤其是輸液完成后〕。5.注意患者24H出入量的情況，注意患者大小便的性質(zhì)、顏色和量，聽診是否有無腸鳴音亢進(jìn)。6.注意藥物及輸血的不良反響〔詳見輸血相關(guān)知識〕。7.室溫適宜，空氣流通。安排距離護(hù)士站近的床位〔27床〕，及時更換衣物。19整理ppt護(hù)理措施8.觀察患者的心理變化，減少患者緊張的情緒〔患者入院時無家屬陪伴，且入院前一天曾因經(jīng)濟(jì)情況拒絕住院〕，予通知家屬多關(guān)愛及陪伴，多巡視患者如予患者漱口、倒大小便、遞紙巾等，予指導(dǎo)患者防墜床跌倒的本卷須知，做好平安防護(hù)措施，適當(dāng)滿足患者的身心需要。9.指導(dǎo)患者勿用力拉扯管道如輸液管、胃管，保持各管道固定通暢，交接班時檢查胃管的外露刻度，固定部位的皮膚情況〔留置胃管時有損傷鼻粘膜，并有少許滲血，予注意留置胃管側(cè)鼻腔情況，防止發(fā)生堵塞及窒息和感染〕，觀察輸液、輸血側(cè)肢體有無外滲等。20整理ppt護(hù)理措施10.向病人及家屬進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，減少再次出血的危險；耐心解釋各項檢查及治療措施。在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。急性期禁食；根據(jù)病情及醫(yī)囑指導(dǎo)冷流質(zhì)飲食〔米湯、菜汁、牛奶等〕；半流質(zhì)〔米糊、藕粉、稀飯、面條〕；低鹽低脂飲食。禁咖啡濃茶，煙酒，堅硬，辛辣刺激等食物。21整理ppt效果評價2-18予心電監(jiān)護(hù)、奧美拉唑、冰鹽水+去甲腎上腺素、蛇毒血凝酶、等護(hù)胃抑酸止血補(bǔ)液抗休克等治療。晚予輸3u懸浮紅細(xì)胞，T36.4~37℃，血壓106/61，心率77-101次/分。皮膚溫暖，無輸血不良反響。2-19持續(xù)心監(jiān)，奧美拉唑、補(bǔ)液等治療。血紅蛋白量90g/l，無發(fā)熱，血壓128/75，心率71-95次/分，予拔除胃管。2-20予停心監(jiān)、吸氧、奧美拉唑等治療。無頭暈、上腹飽脹不適。皮膚、口唇蒼白較前紅潤，BP123/73，心率76-89次/分。2-21予行胃鏡檢查，未見活動性出血。2-22予低纖維飲食，解黃色軟便。22整理ppt健康教育向病人及家屬宣教本病的常識，使患者能作出相應(yīng)的配合，急性期應(yīng)臥床休息，保持安靜，減少活動。指導(dǎo)患者識別出血的征象及防治，應(yīng)急措施等，遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時就診。指導(dǎo)病人保持良好的心境，防止長期精神緊張，合理安排休息與活動。飲食應(yīng)定時進(jìn)餐，防止過饑、過飽；防止粗糙食物；防止刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等；防止食用過冷、過熱食物。戒酒、戒煙，防止服用某些藥物：如阿司匹林、激素類藥物等。23整理ppt1.輸血相關(guān)知識2.消化道出血的鑒別3.消化道出血的評估4.內(nèi)鏡的評估及本卷須知相關(guān)知識24整理ppt貧血判斷標(biāo)準(zhǔn)：男性成人血紅蛋白量小于120g/L，女性成人小于110g/L，孕婦小于100g/L，可診斷為貧血。判斷貧血四個程度標(biāo)準(zhǔn)是血紅蛋白量在90-120g/L為輕度貧血，60-90g/L為中度貧血，30-60g/L為重度貧血，小于30g/L為極重度貧血。本患者最低時血紅蛋白量為：64g/l〔中度貧血〕，急性出血血紅蛋白量低于70g/l、慢性出血血紅蛋白量低于60g/l時需立即輸血。輸血相關(guān)知識25整理ppt輸血相關(guān)制度項目問題內(nèi)容抽交叉配血抽交叉配血查對流程？1.2名護(hù)士核對輸血申請單、交叉配血單、患者血型驗單上患者床號、姓名、住院號、血型等信息。2.無誤后共同到床邊，1名核對，1名抽血。3.登記《輸血登記本》，送檢。一次可以采集幾人交叉配血標(biāo)本？一人。1名護(hù)士值班時如何雙人核對？與值班醫(yī)生一起核對。標(biāo)本采集血量如何要求？

準(zhǔn)備2條干燥管，其中一條放3-4ml生理鹽水要滴2-3滴血并搖勻；另一條按申請血量，血量為1U抽2ml，申請用血量每增加1U標(biāo)本備量增加1ml，當(dāng)紅細(xì)胞申請血量大于8U時，應(yīng)抽取2份或2份以上標(biāo)本。抽交叉配血記錄要求1.護(hù)理記錄：于（時間）抽交叉配血，已送檢驗科。取血接到檢驗科取血電話后，應(yīng)做何工作？

測體溫取血時應(yīng)查對什么？與血庫人員一起依據(jù)取血登記本“三查八對”內(nèi)容進(jìn)行查對一次可取多少量紅細(xì)胞2個單位。26整理ppt輸血相關(guān)制度輸血輸血流程1.雙人核對（與取血三查八對相同），并登記《輸血登記本》。2.過輸血醫(yī)囑。3.攜帶病歷，雙人床邊核對執(zhí)行。4.30分鐘巡視一次并記錄于輸液巡視卡中，觀察患者生命體征，無有不良反應(yīng)，如皮膚過敏、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、氣促、腰痛、血尿、四肢抽搐等表現(xiàn)。5.輸血完畢，再次核對無誤后將交叉配血報告單夾病歷保存，血袋送回血庫保存（血袋應(yīng)立即送回血庫，如因特殊原因不能立即送，應(yīng)放入冰箱4-8℃保存并在24小時內(nèi)送回）。輸血時間要求1.紅細(xì)胞：30分鐘內(nèi)，1個單位2小時內(nèi)輸注完畢，如一次取血為2個單位，從發(fā)血至輸完時間不超過4小時。2.血小板、冷沉淀：10分鐘內(nèi)，以患者能耐受的最快速度輸入。3.血漿：30分鐘內(nèi)，成年受血者100-200ml血漿一般應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸完。輸血沖管要求1.輸血前后用生理鹽水沖管。2.兩袋血之間需沖管。3.每袋血更換一條輸血管。輸血記錄要求填寫輸血安全護(hù)理單輸血反應(yīng)處理流程發(fā)生輸血反應(yīng)→停止輸血，用生理鹽水維持管道→報告醫(yī)生及血庫值班人員，協(xié)助處理→依據(jù)醫(yī)囑留取標(biāo)本，作再次核對工作→保留未輸完的血液及輸血器，用膠袋密封放冰箱保存→做好護(hù)理記錄。輸血出入量記錄指引1.1個單位紅細(xì)胞約120ml。2.血小板：一個治療量約為250ml。3.冷沉淀：2個單位約為30ml血液保存要求若不能立即輸血時，應(yīng)不取血，由血庫保存27整理ppt上下消化道出血的鑒別上消化道出血既往史多曾有潰瘍病肝膽疾患病史或有嘔血史出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛，惡心出血方式嘔血伴柏油樣便便血特點柏油樣便，稠或成形，無血塊。

下消化道出血多有下腹部疼痛及排便異常病史或便血史中、下腹不適或下墜，欲排大便便血，無嘔血暗紅或鮮紅，稀，不成形，大量出血時可有血塊

28整理ppt相關(guān)知識失血量的估計大便潛血陽性〔＋〕：出血量＞5ml黑便：出血量＞50ml嘔血：出血量＞250ml29整理ppt失血量的評估出血量癥狀血壓脈率血色素＜500ml無癥狀（或輕頭暈、口渴）無變化稍快＜100次/分不降低500-1500ml心悸、尿少、暈厥＜100mmhg＞100次/分70-100g/l＞1500ml休克＜80mmhg＞120次/分＜70g/l30整理ppt判斷出血是否停止一次出血后黑糞持續(xù)天數(shù)受患者排便次數(shù)影響，如每日排便一次，約3天后糞便色澤恢復(fù)正常。因此不能僅從糞便的有無來判斷出血是否停止。有以下跡象，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血：1.反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞呈暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；2.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而血容量未見明顯改善，或雖有好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍有穩(wěn)定又再下降。3.紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白測定與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；4.補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。如果出現(xiàn)以上情況，考慮消化道出血在繼續(xù)，應(yīng)該及時予以處理。31整理ppt胃鏡檢查的相關(guān)知識一、胃鏡檢查的適應(yīng)癥對但凡疑心有食管炎癥〔包括化學(xué)性和反流性〕、食管潰瘍、腫瘤、狹窄裂孔疝和食管靜脈曲張者；疑心有胃粘膜炎癥〔包括急、慢性胃炎和萎縮性胃炎〕、胃潰瘍、胃腫瘤、胃癌以及十二指腸球部潰瘍、球炎、球腔變形、憩室、癌及上消化道異物等疾病都可由內(nèi)鏡作出診斷。因此對以下病人可行內(nèi)鏡檢查：

1.上腹不適，疑是上消化道病變，臨床不能確診者；

2.失血原因不明，特別是上消化道出血者，可行急診胃鏡檢查；

3.對X線鋇餐檢查不能確診或疑有病變者；

4.需要隨診的病變?nèi)鐫?、萎縮性胃炎、胃癌前病變；

5.需內(nèi)鏡治療者；

6.體檢32整理ppt二、胃鏡檢查的禁忌癥

在多數(shù)情況下禁忌癥是相對的，不是絕對的。而以下情況是內(nèi)鏡檢查的絕對禁忌癥。

1.嚴(yán)重心臟?。喝鐕?yán)重心律紊亂、心肌堵塞活動期、重度心力衰竭。

2.嚴(yán)重肺部疾病；哮喘、呼吸衰竭不能平臥者。

3.精神失常不能合作者

。

4.食管、胃、十二指腸穿孔的急性期。

5.急性重癥咽喉疾患內(nèi)鏡不能插入者。

6.腐蝕性食管損傷的急性期。33整理ppt胃鏡檢查前后本卷須知：

一、胃鏡檢查前

1.

檢查前一天晚餐可進(jìn)易消化、清淡飲食。需要禁食水6-12小時。胃排空延緩者，那么需禁食更長