外科病人的體液失調(diào)外科學總論

外科病人的體液失調(diào)Fluiddisordersofsurgicalpatients

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概述

summarize2整理ppt外科學總論

水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)

體液的分布(distributionofthebodyfluid)

體液量在成人男性約占體重60%

體液量在成人女性約占體重50%

如以細胞膜為界：分為細胞內(nèi)液和細胞外液。細胞內(nèi)液量在男性約占體重的40%

細胞內(nèi)液量在女性約占體重的35%

細胞外液量均占體重20%：血漿占5%、細胞間液15%

外科學總論外科病人的體液失調(diào)3整理ppt外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)

體液的電解質(zhì)(electrolytes)

細胞外液的電解質(zhì)主要的陽離子是Na+，主要的陰離子是Cl-、

HCO3-和蛋白質(zhì)；細胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+和Mg2+，主要的陰離子是

HPO42-和蛋白質(zhì)。外科學總論外科病人的體液失調(diào)4整理ppt外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)一、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)①血漿和組織間液交流：取決于毛細血管壁通透性，受膠體滲透壓影響。膠體滲透壓低那么血管液流向組織間隙。

②細胞內(nèi)外液的交流：通過細胞膜，取決于對滲透壓有積極作用的電解質(zhì)在細胞內(nèi)外二方濃度。

外科學總論外科病人的體液失調(diào)5整理ppt③體液與外界交換：通過腎、胃腸道、皮膚、肺，每日攝入排出④體液平衡調(diào)節(jié)

神經(jīng)-丘腦、垂體后葉、抗利尿激素系統(tǒng)、內(nèi)分泌-腎素、醛固酮〔血容量〕

外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)外科學總論外科病人的體液失調(diào)6整理ppt外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)二、酸堿平衡的維持

正常人體液的酸堿度pH7.35-7.45之間，平均為7.4，低于此范圍為酸中毒，反之為堿中毒。正常人具有維持血漿pH值在7.40±0.5的調(diào)節(jié)功能，這種功能稱酸堿平衡。是靠血液的緩沖系統(tǒng)、肺腎調(diào)節(jié)。血液中的HCO3—和H2CO3是最重要的一對緩沖物質(zhì)，血液中的[HCO3—]/[H2CO3]=20/1=27/1.35維護著動態(tài)平衡。肺通過排出積存CO2來調(diào)節(jié)血中的H2CO3〔分母〕。腎負擔排H+保Na+的作用，調(diào)節(jié)HCO3—〔分子〕，使血中的[HCO3—]/[H2CO3]比值維持在20/1。外科學總論外科病人的體液失調(diào)7整理ppt三、水電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性水電解質(zhì)及酸堿平衡的失調(diào)是臨床內(nèi)外科常遇到的問題，也是比較復雜的問題。許多外科疾病，尤其在手術前后更為重要，因此掌握其發(fā)生、開展規(guī)律，進行正確而有效的補液療法，對疾病的恢復具有十分重要的意義。外科學總論外科病人的體液失調(diào)8整理ppt

體液代謝的失調(diào)

Disorderofbodyfluidmetabolism9整理ppt外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)

一、水和鈉的代謝紊亂Sodiumandwaterabnormalitis〔一〕等滲性缺水

稱急性缺水或混合性缺水，外科病人最易發(fā)生這種缺水。主要是水和鈉的等滲透急劇的喪失造成細胞外液容量迅速減少，最后累及細胞內(nèi)液。外科學總論外科病人的體液失調(diào)10整理ppt外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)1、病因

①胃腸道消化液的急劇喪失如大量嘔吐，腸瘺，胃腸減壓，腹瀉。

②燒傷、擠壓傷、嚴重感染

2、臨床表現(xiàn)

缺水病癥：舌干，眼球凹，皮膚枯燥，松弛，尿少但口不渴缺納病癥：厭食，惡心乏力，周圍循環(huán)衰竭，主要變化是細胞外流減少，血容量缺乏，休克〔脈快、細弱、肢濕冷、BP下降、呼吸淺速、尿少、意識障礙〕外科學總論外科病人的體液失調(diào)11整理ppt外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)3、診斷

①主要依靠病史和臨床表現(xiàn)〔負平衡史〕

②輔助檢查

a血液濃縮：紅細胞計數(shù)，血紅蛋白量，紅細胞壓積

b血清Na+、Cl-降低不明顯

cCO2結合力測定，有無酸堿中毒外科學總論外科病人的體液失調(diào)12整理ppt外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)4、治療

①原因處理

②既補水又補鈉：比較理想的是平衡鹽液

外科學總論外科病人的體液失調(diào)13整理ppt外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)〔二〕低滲性缺水(Hyponatremia)〔水喪失少〕

稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水〔先缺Na后缺水〕

外科學總論外科病人的體液失調(diào)14整理ppt1、病因①胃腸液的持續(xù)性喪失，如反復嘔吐，慢性腸梗阻，胃腸道長期吸引〔消化液的喪失，應叫等滲缺水，不但損失電解質(zhì)也失水，水的補充容易。飲水電解質(zhì)未得到補充〕。

②大創(chuàng)面慢性滲液〔血漿樣東西〕

③腎臟排出水和鈉過多，應用利尿劑后未補Na。外科學總論外科病人的體液失調(diào)15整理ppt外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)2、臨床表現(xiàn)分度缺Na量血清Na質(zhì)癥狀輕0.5g/kg135mmol/L疲乏、頭暈、手足麻、尿鈉減少中0.5-0.75130惡心、嘔吐、脈細速、尿少、BP下降、尿鈉和氯化物〔-〕重0.75-1.25120低血容量休克表現(xiàn)外科學總論外科病人的體液失調(diào)16整理ppt外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)3、診斷

①病史、臨表

②化驗：

a尿Na及Cl測定減少

b血清Na測定，于135mmol/L

c紅細胞計數(shù)，血紅蛋白量，紅細胞壓積，非蛋白氮，尿素增加，尿比重低。外科學總論外科病人的體液失調(diào)17整理ppt外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)4、治療

①病因處理

②補鹽為主，抗休克，補充血容量，膠晶體同時輸補〔膠可提高血容量保滲透壓；晶體保容量，細胞外液容量〕輕中度缺鈉：按缺Na程度給。

重度：5%NaCl200-300ml盡快糾正低鈉。外科學總論外科病人的體液失調(diào)18整理ppt外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)〔三〕高滲性缺水hypernatremia〔原發(fā)性缺水〕〔水喪失多〕

水和鈉同時缺失，但缺水多于缺鈉。

1、原因：水入量缺乏：不能進食失水過多：高熱

外科學總論外科病人的體液失調(diào)19整理ppt外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)2、臨床表現(xiàn)：分度缺水量癥狀

輕2-4%口渴中4-6%煩渴、唇舌枯燥、皮膚彈性差、眼窩凹、尿少、比重高重6%神經(jīng)病癥、躁狂、幻覺、譫妄、昏迷，低血容量性休克外科學總論外科病人的體液失調(diào)20整理ppt外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)3、診斷

病史：臨床表現(xiàn)

實驗：尿比重、血液濃縮，血清Na150mmol/L

4、治療

解除病因

補充水，5%糖就是水，或0.45%鹽水

按程度補6000ml×2%=1200ml

按Na濃度計算外科學總論外科病人的體液失調(diào)21整理ppt四、水中毒〔稀釋性低鈉血癥〕Waterintoxication臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)精神病癥腦疝，神經(jīng)定位病癥實驗室檢查治療：立即停止水分攝入利尿外科學總論外科病人的體液失調(diào)22整理ppt外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)二、體內(nèi)鉀的異常Potassiumabnormalitis

〔一〕低血鉀癥hypokalemia血清鉀低于3.5mmol/L

外科學總論外科病人的體液失調(diào)23整理ppt1、原因①鉀的攝入量缺乏：長期進食缺乏，補液病人長期接受不含鉀的液體。

②鉀的損失過多：嘔吐，胃腸減壓，腸瘺，利尿劑，腎衰多尿期。外科學總論外科病人的體液失調(diào)24整理ppt外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)2、臨床表現(xiàn)

低鉀的臨床表現(xiàn)不僅取決于血K濃度降低的程度，而重要的是取決于缺K發(fā)生的速度與期限、起病緩慢等。體內(nèi)缺鉀可到達嚴重程度，而臨床病癥不一定顯著；相反，假設發(fā)病急促，患者在短期內(nèi)喪失大量陰離子那么臨床病癥迅速出現(xiàn)。鉀的主要功能是調(diào)節(jié)內(nèi)外液滲透壓，維持細胞的新陳代謝，如肝糖元合成，保持神經(jīng)肌肉應激性高時興奮、低時麻痹，維持正常心肌功能。外科學總論外科病人的體液失調(diào)25整理ppt外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)主要表現(xiàn)：低鉀三聯(lián)征

①神經(jīng)肌肉興奮性降低，神志冷淡，肌無力以四肢肌為明顯，反射消弱或消失，嚴重呼吸困難〔呼吸肌〕和軟癱〔起來倒不下，倒下起不來，有的被送N內(nèi)科〕

②胃腸肌力減退，腸麻痹，腹脹。

③心臟張力降低：傳導和節(jié)律異常外科學總論外科病人的體液失調(diào)26整理ppt外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)3、診斷

①病史，臨表

②心電

③血清鉀測定

4、治療

①治療原發(fā)病

②補鉀均盡量口服外科學總論外科病人的體液失調(diào)27整理ppt外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)重在靜點，化驗做參考正常每日需鉀〔氯化鉀〕3-4g，低鉀可補4-5g，重者6-8g，稀釋于補液中。

補鉀時要注意速度和量，速度不超過20mmol/h

每日補鉀量不超100-200mmol

平安補鉀0.3%

補鉀注意：a切不可推注

b注意腎功，尿量40ml/h再補外科學總論外科病人的體液失調(diào)28整理ppt外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)〔二〕高血鉀癥：hyperkalomia血鉀濃度高于5.5mmol/L

臨床表現(xiàn)和低鉀差不多〔軟癱，心律慢，失常，心電〕

外科學總論外科病人的體液失調(diào)29整理ppt病因：①輸入鉀過多：輸入，輸大量庫存血〔Rbc破壞〕

②腎排泄功能減退

③缺氧、酸中毒、休克

診斷：化驗、心電

治療：給Ca、Na能緩解K+對心肌毒性作用降K+用高張?zhí)?、酸性藥、陰離子交換樹脂、人工腎外科學總論外科病人的體液失調(diào)30整理ppt三、體內(nèi)鈣的異常(calciumabnormalitis)鈣大局部以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨骼中。血清鈣濃度的正常值為2.5mmol/L。45%為離子化鈣，約一半非離子鈣。pH值降低可使離子化鈣增加，pH值上升可使離子化鈣減少?！惨弧车外}血癥hypocalcemia病因：急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎功能衰竭、胰及小腸瘺和甲狀旁腺受損害的病人。外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)外科學總論外科病人的體液失調(diào)31整理ppt臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉的興奮性增強所引起，易沖動、口周、指〔趾〕尖麻木及針刺感、手足抽搐、肌肉和腹部絞痛、腱反射亢進。診斷：Chvostek征和Trousseau征陽性。血清鈣測定低于2mmol/L。治療：10%葡萄糖酸鈣20ml或5%氯化鈣10ml作靜脈注射。如有堿中毒，需同時糾治〔葡萄糖酸鈣1g含Ca2+2.5mmol；氯化鈣1g含Ca2+10mmol〕，服乳酸鈣，同時補充維生素D。外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)外科學總論外科病人的體液失調(diào)32整理ppt外科學總論外科病人的體液失調(diào)

四、體內(nèi)鎂的異常

(Magnesiumabnormalitis)

正常成人體內(nèi)鎂總量約23.5g。血清鎂濃度的濃度的正常值為0.70～1.20mmol/L。

(一)鎂缺乏

(Magnesiumdeficiency)

原因：長時期的胃腸道消化液喪失，如腸瘺或大部小腸切除術后，加上進食少，長期應用無鎂溶液治療，急性胰腺炎等。

外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)33整理ppt診斷：記憶力減退、精神緊張、易沖動、神志不清、煩躁不安、手足徐動癥樣運行等。病人面容蒼白、萎頓。嚴重缺鎂者可有癲癇發(fā)作。某些低鉀血病病人中，補鉀后情況仍無改善時，應考慮有關鎂缺乏；發(fā)生抽搐并疑心與缺鈣有關關的病人，注射鈣劑不能解除抽搐時，也應疑心有鎂缺乏。鎂負荷試驗，有助于鎂缺乏的診斷。

外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)外科學總論外科病人的體液失調(diào)34整理ppt治療：按0.25mmol/(kg?d)的劑量補充鎂鹽。常用氯化鎂溶液或硫酸鎂溶液靜脈滴注。一般量為50%硫酸鎂2.5～5ml，肌肉注射或稀釋后靜脈注射。35整理ppt

酸堿平衡失調(diào)

Disorderofacid-basebalance36整理ppt外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)

酸堿平衡失調(diào)有代謝性酸中毒、代謝性、堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒、混合性酸堿平衡失調(diào)5大類

外科學總論外科病人的體液失調(diào)37整理ppt外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)一、代謝性酸中毒Metabolicacidosis1、原因1〕屬于陰離子間隙正常原因〔直接喪失〕，間隙=Na+-Cl--HCO3-a喪失HCO3-b腎小管泌H+功能失常，HCO3-再吸收障礙

c體液中參加HCl

外科學總論外科病人的體液失調(diào)38整理ppt外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)2〕屬于陰離子空隙增大原因〔間接喪失〕①體內(nèi)有機酸形成過多，當代謝亢進，高熱，腹膜炎，休克，慢性饑餓等。②腎功不全，產(chǎn)酸多，耗HCO3-多。外科學總論外科病人的體液失調(diào)39整理ppt2、臨床表現(xiàn)①輕癥常被原發(fā)病的病癥所掩蓋②重癥有疲乏，眩暈，嗜睡。可有感覺遲頓或煩燥。最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快〔代償機制排CO2使H2CO3減少〕，面潮紅，心率加快，BP常偏低，可神經(jīng)志不清或昏迷，肌張力下降。外科學總論外科病人的體液失調(diào)40整理ppt外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)3、診斷〔1〕病史，臨表〔2〕血氣分析，測pH

4、治療

〔1〕病因治療：輕度病因處理后往往自行代償

〔2〕重點應用抗酸性藥物

先輸給總量的1/2，2-4h內(nèi)輸完，以后再決定是否繼續(xù)輸剩下量的全部或一局部。41整理ppt外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)

二、代謝性堿中毒Metabolicalkalosis

1、常見幽門梗阻，由于持續(xù)嘔吐胃液，造成低氯低鉀堿中毒。

2、臨表：重，低滲性缺水表現(xiàn)呼吸慢淺，常伴低鈣，神經(jīng)興奮性亢進，手足抽搐。

3、診斷外科學總論外科病人的體液失調(diào)42整理ppt外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)4、治療

輕度去掉病因即可，補鹽水、KCl能糾正低Cl-性酸中毒，補膠體〔長時間營養(yǎng)缺乏，血壓低，血容量缺乏〕，對危重病人給酸性藥，均酸稀釋溶液。外科學總論外科病人的體液失調(diào)43整理ppt外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)

三、呼吸性酸中毒Respiratoryacidosis

呼吸性酸中毒系指肺泡通氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，PCO2增高，引起高碳酸血癥。原因：全身麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量、心搏驟停、氣胸、急性肺水、支氣管痙攣、喉痙攣和呼吸機使用不當?shù)?，引起PCO2持久性增高的疾病，如肺組織廣泛纖維化、重度肺氣腫、慢性阻塞性肺部疾患，導致高碳酸血癥。外科學總論外科病人的體液失調(diào)44整理ppt⒈血液中的[H2CO3]與Na2HPO4結合，形成NaHCO3和NaH2PO4，后者從悄排出，使[H2CO3]減少，[HCO3-]增多。同時，腎小管上皮細胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增高，H+和NH3的生成增加?？墒筟HCO3-]/[H2CO3]比值接近于20/1，保持pH值在正常范圍，呼吸性酸中毒得到代償。⒉細胞外液[H2CO3]增多，可使K+由細胞內(nèi)移出，Na+和H+轉入細胞內(nèi)，使酸中毒減輕。外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)外科學總論外科病人的體液失調(diào)45整理ppt臨床表現(xiàn)和診斷呼吸困難，換氣缺乏和全身乏力；氣促、紫紺、頭痛、胸悶。血壓下降、譫妄、昏迷等。病史、病癥，急性呼吸性酸中毒時，血液pH值明顯下降，PCO2增高，血漿[HCO3-]正常。慢性呼吸性酸中毒時，血液pH值下降不明顯，PCO2增高，血漿[HCO3-]有增加。外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)外科學總論外科病人的體液失調(diào)46整理ppt

治療盡快治療原發(fā)病因和改善病人的通氣功能。氣管插管、氣管切開術，使用呼吸機，單純給高濃度氧，對改善呼吸性酸中毒的幫助不大，反可使呼吸中樞對缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)外科學總論外科病人的體液失調(diào)47整理ppt外科學總論水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡的失調(diào)

四、呼吸性堿中毒Respiratoryalkalosis

病因：呼吸性堿中毒系指肺泡通氣過度，體內(nèi)生成的CO2排出過多，以致血的PCO2降低，引起低碳酸血癥。原因有癔病、精神