重癥患者的鎮(zhèn)痛管理可編輯版課件

重癥患者的鎮(zhèn)痛管理Contents疼痛的概念12

危重患者疼痛與意識狀態(tài)的評估危重患者鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的管理32023/10/24Analgesic

Dep

QiLu

Hospital

ofSDU什么是疼痛3AnalgesicDep

QiLu

與生俱來AnalgesicDep

QiLu

伴隨一生AnalgesicDep

QiLu一、疼痛的概念Conception疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。世界衛(wèi)生組織

(WHO

，

1979

年

)國際疼痛研究協(xié)會

(IASP

，

1986

年

)感覺神經(jīng)損傷不愉快

感覺和情緒疼痛是癥狀？末梢感受纖維傳導細胞調(diào)控72023/10/24定義更新1995

年美國疼痛學會主席

James

Campbell提出將疼痛列為第五大生命體征（？）2001

年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“pain

relief

isa

basic

human

right”?！跋弁词腔颊叩幕緳?quán)利”。2002 年第

10

屆

IASP 大會與會專家達成共識——慢性疼痛是一種疾病。8痛覺和痛反應(yīng)1個人主觀知覺體驗受心理、性格、經(jīng)驗、情緒、文化背景影響痛苦、焦慮痛覺2機體對疼痛刺激產(chǎn)生的生理病理變化，如呼吸急促、血壓升高、瞳孔擴大、出汗、骨骼肌收縮等痛反應(yīng)9疼痛與疾病的關(guān)系疼痛可能是一種癥狀 也可能是一種疾病好痛壞痛疼痛對機體的影響疼痛應(yīng)激反應(yīng)化學反應(yīng)介質(zhì)、激素內(nèi)分泌功能改變焦慮、躁動、興奮機體新陳代謝交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(腎上腺素、去甲腎上腺素）副交感神經(jīng)系統(tǒng)活動疼痛是影響危重患者機體代謝應(yīng)激反應(yīng)的主要因素之一各種創(chuàng)傷、手術(shù)、許多內(nèi)科疾病的患者都會有較劇烈疼痛目前，重癥患者鎮(zhèn)靜不足、疼痛控制欠佳普遍存在疼痛會影響患者整體預后重癥監(jiān)護室的醫(yī)護人員，應(yīng)該具備相關(guān)疼痛知識重癥患者需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的原因自身嚴重疾病的影響環(huán)境因素隱匿性疼痛對未來命運的憂慮不良刺激 、交感神經(jīng)消除/減輕疼痛及不適改善睡眠 誘導遺忘消除/減輕焦慮、躁動、譫妄降低代謝速率，減少其氧耗、氧需，減輕器官損傷先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義二、危重患者疼痛與意識狀態(tài)的評估AnalgesicDep

QiLu疼痛的主觀性“只有患者知道疼痛的強度和頻率—疼痛是患者的所言。”了解病史疼痛部位疼痛時間疼痛性質(zhì)可能改變疼痛的因素2023/10/24疼痛程度的評估數(shù)字分級法(numeric

rating

scales,NRS）用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。182023/10/24Analgesic

Dep

QiLu

Hospital

ofSDU視覺模擬法(visual

analogue

scale，VAS)劃一條長線

( 一般長為

10cm

) ，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。評估者根據(jù)患者劃的位置估計患者的疼痛程度。19長海痛尺中度疼痛：

適當影響睡眠需用止痛藥劇烈疼痛：伴有其他癥狀無法忍受：嚴重影響影響睡眠較重睡眠，伴有其他癥狀或被動體位輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠無痛重度疼痛：影響睡眠

需用麻醉止痛劑012345678910200

2

4

6

8

10臉譜示意圖210分 咳嗽時無疼痛1分 咳嗽時才有疼痛2分 深呼吸疼痛，安靜無痛3分 靜息痛，可忍4分 靜息痛，難忍Prince-Henry評分法22護士應(yīng)該盡可能找出引起疼痛的原因觀察引起疼痛的體征：創(chuàng)傷、炎癥、缺血、內(nèi)臟擴張、肌肉痙攣繼發(fā)疼痛來源：術(shù)后傷口、過度充盈的膀胱AnalgesicDep

QiLu鎮(zhèn)靜狀態(tài)及評估ICU患者鎮(zhèn)靜的理想水平安靜入睡又易被喚醒定時評估：有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達到預期目標Ramsay評分分

數(shù)123456描

述患者焦慮、躁動不安患者配合，有定向力、安靜患者對指令有反應(yīng)嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍嗜睡，無任何反應(yīng)Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分分值定義描述7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔出各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需用保護性束縛并反復語言提示勸阻,咬氣管導管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令三、危重患者鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的管理藥物療法

口服給藥肌內(nèi)給藥靜脈給藥患者自控鎮(zhèn)痛經(jīng)皮芬太尼貼鎮(zhèn)痛治療非藥物療法心理治療針灸止痛物理治療（一）病人自控鎮(zhèn)痛（patient

controlled

analgesia，PCA）通過一特殊的注射泵，允許病人自行給藥的一種疼痛治療方式克服了傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定、不持續(xù)、不及時、需依賴醫(yī)護人員的處方和給藥等缺點已成為鎮(zhèn)痛的主要方法及發(fā)展趨勢30PCA

分類靜脈PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）皮下PCA（PCSA）外周神經(jīng)阻滯PCA（PCNA）等31（二）鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜藥物的作用減輕應(yīng)激反應(yīng)輔助治療患者緊張焦慮及躁動提高患者對機械通氣、各種診療操作的耐受性鎮(zhèn)靜藥物種類苯二氮卓類：是較理想的鎮(zhèn)靜催眠藥物，與阿片類藥有協(xié)同作用，可減少阿片類藥的用量，個體差異大。有競爭性拮抗劑氟馬西尼。ICU常用的有咪唑安定、氯羥安定、地西泮：咪唑安定起效快，持續(xù)短，清醒較快，適用于急性躁動者注意 持續(xù)緩慢靜脈輸注長時間用藥會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，腎衰患者慎用氯羥安定起效慢，半衰期長，不適用于急性躁動者優(yōu)點對血壓、心率、外周阻力、呼吸無明顯影響缺點 易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢是ICU患者長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥地西泮具有抗驚厥、抗焦慮作用起效快，蘇醒快，可用于急性躁動者大劑量可引起一定的呼吸抑制、血壓下降有注射痛丙泊酚起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒鎮(zhèn)靜深度容易控制可產(chǎn)生遺忘作用、抗驚厥作用鎮(zhèn)靜藥物的給予危重患者以持續(xù)靜脈輸注為主，先給負荷量以經(jīng)腸道、肌注為輔助間斷注射一般用于負荷量的給予、短時間鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜藥物的依賴性大劑量使用鎮(zhèn)靜藥物超過一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀苯二氮卓類的戒斷癥狀：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、焦慮、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄、癲癇發(fā)作防止戒斷癥狀：有計劃地逐漸減量（三）護理措施護士在疼痛管理的地位護士是患者疼痛狀態(tài)的評估和記錄者護士是止痛措施的具體落實者護士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者護士是患者及家屬的教育者和指導者責任心和同情心是護士應(yīng)具備的基本素質(zhì)疼痛管理是護士的一項基本職責疼痛管理的質(zhì)量是護理管理的一項重要內(nèi)容1、準確評估疼痛程度患者的主訴 要主動詢問、耐心傾聽并做好記錄選擇合適的疼痛評估量表將疼痛程度精確化、統(tǒng)一化對呼吸機治療患者可采用非語言交流方式觀察與疼痛相關(guān)的行為、生理指標監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些指標的變化避免評估的偏差性2、選用恰當?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施祛除或減輕誘因：精神因素、環(huán)境因素、身 體因素遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療預防性用藥、重復用藥、非藥物方法根據(jù)效果調(diào)整用藥劑量鎮(zhèn)靜過程中實施每日喚醒計劃每日定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注，評估精神與神經(jīng)功能狀態(tài)清醒期需嚴密監(jiān)測和護理，防止意外做好健康教育，護士負責患者及家屬的宣教指導患者如何表達疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時間和部位教會PCA的使用方法教會患者自我緩解疼痛的方法教會家屬對患者安慰和鼓勵3、觀察及處理不良反應(yīng)及并發(fā)癥呼吸抑制表現(xiàn)：頻率 、幅度、缺氧/二氧化碳蓄積監(jiān)測：SO2、CO2、APO2、PCO2結(jié)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估，及時調(diào)整治療方案加強呼吸道護理過度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜評分：選用恰當?shù)逆?zhèn)靜狀態(tài)評分標準長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間，實施每日喚醒計劃鎮(zhèn)靜評分第1個4h后每2h共8h每4h監(jiān)測1次監(jiān)測1次每1h監(jiān)測1次45發(fā)生率低于5%，男性多見，24h-48h多見高危因素：鎮(zhèn)靜劑、腰麻術(shù)后、前列腺增生預防： 避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物同時用，安排合理的排尿時 間、空間誘導自行排尿：流水、熱水、按摩導尿更換藥物尿潴留46惡心、嘔吐多發(fā)生于用藥初期，大多4-7天緩解第一周可預防性用胃復安處理：輕度——胃復安、氯丙嗪、氟哌啶醇 重度——恩丹西酮、格蘭西隆持續(xù)重度——注意是否伴有便秘47便秘可持續(xù)存在于阿片類鎮(zhèn)痛藥治療的全過程處理：多飲水，食用富含纖維素的食物 使用適量緩瀉劑重度便秘可使用強效瀉藥或予灌腸48低血壓長期臥床心功能下降循環(huán)血量麻醉硬膜外鎮(zhèn)痛49低血壓嚴密監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、心