《青光眼》7年制醫(yī)學(xué)專業(yè)課程知識同步課程

青光眼

glaucoma第一節(jié)概述青光眼（glaucoma）概念：是一組以視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險因素。青光眼視神經(jīng)萎縮青光眼視野缺損眼壓升高程度視神經(jīng)對壓力損害的耐受性目前對青光眼的認(rèn)識：青光眼是連續(xù)、漸進(jìn)的病變過程。

無法檢出臨床可檢出明確的眼底視野改變

目前對青光眼的認(rèn)識：在我國，眼壓升高青光眼最重要的危險因素。歐美的觀點認(rèn)為青光眼是由眼壓異常的變化引起的視神經(jīng)、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的病變。強調(diào)的是眼壓異常的波動對神經(jīng)的傷害。

眼壓與青光眼眼壓（Intraocularpressure）

眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力。

正常眼壓定義在10～21mmHg正常人群眼壓為非正態(tài)分布眼壓與青光眼高眼壓癥（ocularhypertension）

眼壓雖已超越統(tǒng)計學(xué)正常上限，但長期隨訪并不出現(xiàn)視神經(jīng)、視野損害。正常眼壓青光眼（normaltensionglaucoma)

眼壓在正常范圍，卻發(fā)生了青光眼典型的視神經(jīng)萎縮和視野缺損。正常眼壓的特征雙眼對稱：正常人一般雙眼眼壓差異不應(yīng)＞5mmHg晝夜相對恒定：24h眼壓波動范圍不應(yīng)＞8mmHg眼壓的穩(wěn)定性

房水生成量房水排出量動態(tài)平衡房水循環(huán)途徑房水自睫狀突產(chǎn)生，經(jīng)后房越過瞳孔到達(dá)前房主要通過兩個途徑外流：a：小梁網(wǎng)通道：前房角小梁網(wǎng)

Schlemm管

鞏膜內(nèi)集合管

鞏膜表層睫狀前靜脈眼外b：葡萄膜鞏膜通道：前房角睫狀體帶睫狀肌間隙睫狀體和脈絡(luò)膜上腔鞏膜膠原間隙和神經(jīng)、血管間隙眼外眼壓的調(diào)節(jié)

房水處于動態(tài)循環(huán)中，眼壓高低主要取決于房水循環(huán)的三個因素：

房水生成的速度房水流出的阻力（大多數(shù)青光眼眼壓升高的原因）上鞏膜靜脈壓力治療上主要是針對以上三個因素展開。青光眼視神經(jīng)損害的機制機械學(xué)說：強調(diào)視神經(jīng)直接受壓，軸漿流中斷的重要性。缺血學(xué)說：強調(diào)視神經(jīng)供血不足，對眼壓的耐受性降低的重要性。青光眼屬于神經(jīng)變性性疾病眼壓升高供血不足原發(fā)危險因素興奮性谷氨酸↑自由基↑氧化氮↑生長因子改變自身免疫攻擊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡，變性不可逆性視功能損害節(jié)細(xì)胞外環(huán)境改變青光眼的分類

按房角形態(tài)，病因機制，發(fā)病年齡原發(fā)性青光眼：

閉角型青光眼：急性閉角型青光眼慢性閉角型青光眼

開角型青光眼青光眼的分類

按房角形態(tài)，病因機制，發(fā)病年齡繼發(fā)性青光眼虹膜睫狀體炎青光眼睫狀體炎危象頓挫傷晶體相關(guān)性新生血管性疾病皮質(zhì)激素相關(guān)性發(fā)育性青光眼嬰幼兒/青少年青光眼的分類原發(fā)性青光眼閉角型青光眼

急性閉角型青光眼慢性閉角型青光眼青光眼的分類原發(fā)性青光眼開角型青光眼青光眼的分類繼發(fā)性青光眼：繼發(fā)于各類眼科或全身疾病所引起的病理性眼壓升高。先天性青光眼：由于眼部先天結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致房水流出障礙。青光眼的臨床診斷青光眼最基本的檢查包括：眼壓房角視野視盤

青光眼的臨床診斷

眼壓：單次眼壓，多次眼壓，24小時眼壓的測量能全面反映眼壓的高低和波動。

青光眼的臨床診斷3種臨床常用眼壓計：

Goldmann眼壓計（壓平）測量角膜被壓平一定面積所需要的力量公認(rèn)最準(zhǔn)確。

Schiotz眼壓計（壓陷）測量在一定力量下角膜變形的程度

非接觸眼壓計測量氣流噴射到角膜后的回彈強度青光眼的臨床診斷房角（anteriorchamberangle）

角膜與虹膜之間的夾角叫房角。通過房角鏡直接觀察房角結(jié)構(gòu)最為準(zhǔn)確。01234青光眼的臨床診斷

房角確定開角型或閉角型青光眼的必需的定性檢查手段，是確定青光眼治療方案的基礎(chǔ)。

青光眼的臨床診斷視野（visualfield）定義：眼向正前方固視時所見的空間范圍。特點：青光眼視野缺損的類型，發(fā)展方式，以及視野缺損與視盤的關(guān)系都有一定的特征性。意義：視野檢查對于青光眼診斷，隨訪十分重要。青光眼的臨床診斷

視野：我國青光眼指南認(rèn)為視野是診斷青光眼的標(biāo)準(zhǔn)之一。歐美指南中只是評價療效，預(yù)后的指標(biāo)之一。

青光眼的臨床診斷典型青光眼視野改變：弓形暗點環(huán)形暗點、鼻側(cè)階梯管狀視野、顳側(cè)視島盲旁中心暗點青光眼的臨床診斷

視盤青光眼早期視盤改變的發(fā)生早于視野缺損對青光眼早期發(fā)現(xiàn)有重要意義。

青光眼的臨床診斷視盤：特征性的視盤改變是診斷青光眼的客觀依據(jù)正常視盤早期杯盤改變進(jìn)展期杯盤改變晚期杯盤改變原發(fā)性青光眼

病因未明；根據(jù)眼壓升高房角關(guān)閉情況，分開角和閉角型。目前認(rèn)為我國閉角青光眼較多。根據(jù)眼壓升高是驟然或是逐步發(fā)展，分為急性和慢性閉角型青光眼。急性閉角型青光眼急性閉角青光眼發(fā)病機理：瞳孔阻滯（pupillaryblock）多見于50歲以上女性，雙眼先后發(fā)病。發(fā)病因素：解剖因素（遺傳）：短眼軸，淺前房，厚晶體情緒激動、應(yīng)激黑暗環(huán)境，勞累等局部或全身應(yīng)用抗膽堿藥急性閉角型青光眼的分期1.臨床前期2.發(fā)作期先兆期急性發(fā)作期3.間歇期（緩解期）4.慢性進(jìn)展期--絕對期臨床前期：一眼急性發(fā)作時，未發(fā)作的另一眼進(jìn)入臨床前期。無癥狀，誘發(fā)試驗可診斷。發(fā)作期：先兆期：多次反復(fù)小發(fā)作。眼脹，霧視、虹視。眼壓常在40mmHg左右。急性發(fā)作期:

癥狀：劇烈眼脹、頭痛、視力嚴(yán)重減退。體征：眼壓高、角膜霧樣水腫、混合充血前房淺、虹膜節(jié)段性萎縮、瞳孔橢圓形散大晶體出現(xiàn)青光眼斑。眼壓50-80mmhg間歇緩解期：

小發(fā)作后自行緩解。急性發(fā)作積極治療，房角開放、眼壓正常、視力恢復(fù)，適宜手術(shù)。慢性期：

急性發(fā)作或反復(fù)小發(fā)作導(dǎo)致房角粘連（通常>180°），眼壓逐漸升高。出現(xiàn)視乳頭、視野改變。絕對期：無光感，眼壓仍高，視神經(jīng)萎縮。

診斷：病史、前房淺、房角窄，暗室試驗。典型大發(fā)作診斷不難。鑒別診斷：與急性虹膜睫狀體炎、急性結(jié)膜炎鑒別（見后表）惡心嘔吐、劇烈頭痛與胃腸道疾病和顱內(nèi)疾病、偏頭痛鑒別。急性閉角青光眼與急性虹膜睫狀體炎及急性結(jié)膜炎鑒別診斷表

急性閉角青光眼急性虹膜睫狀體炎急性結(jié)膜炎癥狀眼劇烈脹痛伴頭痛、惡心、嘔吐輕度眼痛頭痛、畏光、流淚異物感灼熱感、粘液或膿性分泌物視力高度減退不同程度減退正常充血混合充血睫狀充血或混合充血結(jié)膜充血角膜水腫呈霧狀混濁透明、角膜后有沉著物透明瞳孔散大、呈垂直卵圓形縮小、常呈不規(guī)則形正常前房淺、房水輕度混濁正?；蛏睢⒎克鞚嵴Ｑ蹓好黠@升高多數(shù)正?；蚱哒Ｖ委熢瓌t：（1）藥物治療，降低眼壓縮瞳藥（1%~2%毛果蕓香堿）：全身用降壓藥后縮瞳藥效果較好。?—腎上腺素能受體阻滯劑：噻嗎心胺等。碳酸酐酶抑制劑：布林佐胺、醋氮酰胺。高滲劑：20%甘露醇等。輔助治療：鎮(zhèn)靜、皮質(zhì)類固醇等。

（2）手術(shù)：

1）虹膜周切術(shù)（預(yù)防性）

2）濾過手術(shù)（手術(shù)時機）慢性閉角型青光眼

臨床表現(xiàn)：發(fā)病與急閉差不多，但程度較急閉輕。癥狀隱蔽：可有眼脹，頭痛，惡心，視力下降。房角粘連與眼壓增高逐漸進(jìn)展。視野進(jìn)行性損害，發(fā)展較原發(fā)開角青光眼為快。早期眼底正常，逐漸視盤凹陷，杯盤比增大，視野缺損，晚期視神經(jīng)萎縮，管狀視野，盲。診斷（1）前房淺、不同程度虹膜周邊粘連；（2）眼壓一般在40mmHg

左右；（3）青光眼視乳頭凹陷/萎縮；（4）青光眼視野缺損；（5）高、低眼壓下檢查前房角，房角關(guān)閉，與開角型青光眼鑒別。治療

（1）藥物治療：降眼壓眼液（2）手術(shù)治療：濾過性手術(shù)原發(fā)性開角型青光眼高眼壓下房角仍開放。特征性眼底及視野損害病因：尚未明了，可能與遺傳有關(guān)。房水外流阻力于小梁網(wǎng)、Schlemm管系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)癥狀隱蔽：可有眼脹，頭痛，視力下降，發(fā)病隱匿，可無癥狀，晚期視功能損害嚴(yán)重才發(fā)覺。眼壓：逐漸升高，早期不穩(wěn)定，24h眼壓可反映峰值和波動。眼前節(jié)正常。眼底：C/D>0.6，雙眼C/D差>0.2；神經(jīng)纖維層缺損；視盤上下方盤沿變窄、切跡；視乳頭或附近網(wǎng)膜出血視野：弧形暗點；管狀視野及顳側(cè)視島色覺障礙：電生理改變；視覺對比敏感度下降診斷（1）眼壓。早期眼壓波動，必要時查24h眼壓。（2）眼底：視盤損害、神經(jīng)纖維層缺損等。（3）視野缺損。以上三項，其中二項陽性，房角開放，診斷成立。眼壓正常，有視乳頭及視野損害，可考慮正常眼壓性青光眼。色覺、電生理等檢查供參考.治療（原發(fā)性）青光眼治療目的是保存視功能。1降低眼壓：

目標(biāo)眼壓（視神經(jīng)損害不進(jìn)一步發(fā)展的眼壓水平）24h平穩(wěn)控制眼壓。2視神經(jīng)保護(hù)性治療。（1）藥物治療：

局部用1~3種藥控制眼壓, 眼底、視野無進(jìn)展。

?腎上腺素能受體阻滯劑：噻嗎心胺，貝他根等。腎上腺素能受體激動劑：酒石酸溴莫尼定等。碳酸酐酶抑制劑：布林佐胺。前列腺素衍生物：曲伏前列素，拉坦前列素（2）氬離子激光治療（小梁成型）（3）手術(shù):

濾過手術(shù)、非穿透性小梁切除術(shù)，但手術(shù)時機目前仍存在爭議。發(fā)育性青光眼developmentalglaucoma

嬰幼兒型：胚胎期房角發(fā)育異常畏光流淚、不肯睜眼。角膜增大、水腫、后彈力層破裂。眼壓高，房角異常，青光眼視乳頭凹陷萎縮。

嬰幼