醫(yī)療質(zhì)量管理制度匯編

PAGE醫(yī)療質(zhì)量管理制度匯編－－PAGE1－目錄TOC\o"1-2"\h\u26424醫(yī)療質(zhì)量管理制度 331804醫(yī)療質(zhì)量評析制度 415361醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案 521299醫(yī)療安全管理制度 345463醫(yī)療質(zhì)量、安全責(zé)任追究制度 356265傳染病管理制度 3731299執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度 4528418醫(yī)療安全（不良）事件管理制度 4718049重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 5225238新技術(shù)準(zhǔn)入制度 5418353新技術(shù)新項目申報管理辦法 5725721醫(yī)療技術(shù)管理制度 6022338醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理規(guī)定 624401醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警實施方案 642783對口支援縣級醫(yī)院實施方案 726223醫(yī)院投訴管理制度 76933醫(yī)療糾紛處理制度 7816524醫(yī)療風(fēng)險管理方案 8211387實驗性臨床醫(yī)療管理制度 8716237制定與更新醫(yī)院臨床指南/規(guī)范的相關(guān)規(guī)定與程序 90醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、醫(yī)院實行全面質(zhì)量管理。堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心的方針，以最大程度滿足不同人群的不同需求。二、醫(yī)院成立院科二級質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，實行質(zhì)量管理責(zé)任制，進行質(zhì)量控制、質(zhì)量評價、質(zhì)量監(jiān)督和質(zhì)量否決。三、嚴(yán)格認(rèn)真地實施醫(yī)療技術(shù)常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。四、樹立質(zhì)量管理的人本原則，加強對職工的質(zhì)量教育，提高職工素質(zhì)，調(diào)動職工的積極性，落實全員崗位質(zhì)量控制職責(zé)，落實全員質(zhì)量考核。五、質(zhì)量管理必須重視預(yù)防質(zhì)量缺陷的產(chǎn)生和發(fā)展，重視環(huán)節(jié)質(zhì)量因素，對醫(yī)療服務(wù)的每一個工作環(huán)節(jié)，每一項操作進行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。六、醫(yī)院質(zhì)量管理必須落實安全醫(yī)療原則，以保證病人的生命、健康不因醫(yī)療失誤而受到侵犯，減少醫(yī)院的經(jīng)濟風(fēng)險及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險。七、質(zhì)量管理要貫徹質(zhì)量成本原則，讓病人以較低的費用，獲得較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。八、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。醫(yī)療質(zhì)量評析制度一、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的檢查、評價、分析。醫(yī)院的各項制度是保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)，各級醫(yī)護人員的質(zhì)量意識、知識水平、技術(shù)水平是質(zhì)量保證的前提，管理人員的檢查、督促、獎懲，是質(zhì)量改進有效手段。二、醫(yī)療質(zhì)量實行二級評析制度，即各級醫(yī)護人員由科主任、護士長評析，科室由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會評析。個人每年評析一次，記入個人技術(shù)檔案?？剖颐吭略u析一次，其分?jǐn)?shù)作為科主任和科室獎金發(fā)放的系數(shù)。每季度由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會對全院的醫(yī)療質(zhì)量作出評析報告，向院長報告。三、評析材料來源于三個方面：日常檢查、統(tǒng)計指標(biāo)、專項考核。日常檢查有夜查房，管理小組的專項檢查、質(zhì)控檢查、滿意度測定等。統(tǒng)計指標(biāo)主要有平均住院日、周轉(zhuǎn)率、出入院診斷符合率、搶救成功率、治愈好轉(zhuǎn)率、院內(nèi)感染率、三日確診率、床位使用率等。專項考核有核心制度落實情況、病歷質(zhì)量、業(yè)務(wù)知識、技術(shù)操作等。評析標(biāo)準(zhǔn)：各臨床科室的臨床醫(yī)療質(zhì)量按三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)檢查評析。四、麻醉科、藥劑科、檢驗科、放射科、CT、MRI室、功檢科，病理科等科室均應(yīng)達到室內(nèi)質(zhì)控的各項要求，并按三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)檢查評析。五、個人評析依據(jù)業(yè)務(wù)知識、技能水平、工作量、查房質(zhì)量、醫(yī)療缺陷、遵守制度、病人滿意度、有關(guān)指標(biāo)等。六、院長查房是醫(yī)療質(zhì)量評析的一個重要方面，凡查到的科室，以院長查房綜合評價的分?jǐn)?shù)為準(zhǔn)。七、評析的目的是為了提高。質(zhì)量管理須建立循環(huán)管理體系，因此，評析報告應(yīng)及時反饋給有關(guān)方面并提出改進措施。醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)處、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)：（1）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會在院長領(lǐng)導(dǎo)下，定期對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行研究，制定全院性的質(zhì)量管理規(guī)劃。（2）修訂和完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全面監(jiān)督、檢查和評比工作，促進醫(yī)療質(zhì)量提高。（3）委員會有權(quán)監(jiān)督各科室、各部門的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，特別是對病人的診斷、治療可提出指導(dǎo)性意見和措施，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛及事故。（4）收集、整理醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理信息資料，定期對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量問題進行分析研討，及時向院長辦公會報告工作，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議。（5）委員會每季度召開一次會議，報告每季度的醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況，并研究下季度工作計劃，制定實施措施。遇到有特殊情況隨時召開，研討問題，總結(jié)工作。（6）委員會常設(shè)機構(gòu)設(shè)在醫(yī)務(wù)處，負(fù)責(zé)委員會日常事務(wù)工作。2、醫(yī)務(wù)處部門職責(zé)：（1）在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)政管理工作。（2）負(fù)責(zé)擬定全院醫(yī)療工作計劃，經(jīng)院長批準(zhǔn)后負(fù)責(zé)實施。定期檢查，評價并總結(jié)。（3）督促全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保證工作正常有序進行，防范醫(yī)療事故，減少醫(yī)療缺陷。（4）掌握各臨床科室與醫(yī)技科室的醫(yī)療業(yè)務(wù)工作情況，協(xié)調(diào)各科室間關(guān)系；組織重大搶救和院內(nèi)外會診；檢查分析各科室工作質(zhì)量，做好醫(yī)療質(zhì)量管理。（5）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療技術(shù)人員檔案管理，協(xié)助人力資源部做好醫(yī)務(wù)人員的晉升、獎罰工作。（6）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療管理工作，協(xié)同有關(guān)部門做好醫(yī)療活動的人、財、物管理。（7）負(fù)責(zé)接待、處理醫(yī)療糾紛，對醫(yī)療糾紛、醫(yī)療缺陷進行原因分析，及時向分管院長、院長提出處理意見和改進措施。（8）負(fù)責(zé)組織醫(yī)務(wù)人員完成院外醫(yī)療任務(wù)。負(fù)責(zé)安排醫(yī)務(wù)人員對下級醫(yī)療單位進行對口支援、義診等工作。（9）負(fù)責(zé)醫(yī)療工作的內(nèi)外聯(lián)系和日常醫(yī)療管理工作。（10）負(fù)責(zé)收集和整理醫(yī)療質(zhì)量管理以及醫(yī)政管理工作資料和數(shù)據(jù)，按要求立卷歸檔，提供利用。（11）完成院長交予的其它工作。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：1、各科室質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)監(jiān)督管理科室各級醫(yī)務(wù)人員，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院各項相關(guān)規(guī)章制度。各級醫(yī)師（技藥）認(rèn)真履行自己的崗位職責(zé)。2、上級醫(yī)師（技藥）負(fù)責(zé)對下級醫(yī)師進行技術(shù)性指導(dǎo)。3、科室主任及質(zhì)控管理員嚴(yán)格檢查督促全科醫(yī)療質(zhì)量管理、輸血管理質(zhì)量及病案管理質(zhì)量管理情況，每月至少定期組織一次科室醫(yī)療質(zhì)量檢查和考核，以保證醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。4、檢查方法和任務(wù)：（1）負(fù)責(zé)對本科室所有醫(yī)療、護理文書的書寫質(zhì)量檢查并簽名。（2）負(fù)責(zé)對院內(nèi)感染病例感染環(huán)節(jié)的監(jiān)控，采取有效措施，降低科室醫(yī)院感染發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告預(yù)防院感科，并積極協(xié)助調(diào)查。（3）檢查抗生素合理使用情況。（4）組織本科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技能考試。（5）檢查傳染病報卡情況，慢性病報卡情況，傳染病隔離措施，發(fā)現(xiàn)傳染病及時上報預(yù)防保健科。（6）檢查各項醫(yī)療護理制度執(zhí)行情況。（7）負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全的學(xué)習(xí)、預(yù)防。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療差錯事故要及時上報醫(yī)務(wù)處、護理部、院領(lǐng)導(dǎo)。病歷要妥善保管，嚴(yán)禁病歷丟失。（8）嚴(yán)格按國家頒布的《醫(yī)療操作規(guī)程》及我院制定的《臨床技術(shù)操作規(guī)程》、《臨床診療常規(guī)》執(zhí)行。（9）上級醫(yī)師通過查房、討論、檢查病例等方式對下級醫(yī)師的質(zhì)量進行檢查和控制。（10）科主任通過查房、病理討論、檢查病歷、醫(yī)療制度執(zhí)行情況、帶教情況對全科醫(yī)療、護理進行檢查。5、認(rèn)真書寫及保存各項質(zhì)量檢查記錄、考核記錄、會議記錄。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1、門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。2、病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、首次病程記錄8小時內(nèi)完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3、病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4、病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房1—2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照三級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)處、護理部、辦公室、總務(wù)處、醫(yī)學(xué)工程部等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴抓好會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵抓好查對工作。⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。⑸抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查在崗情況。⑺做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔。⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。⑼加強缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑾抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⑿在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量管理：1、臨床路徑與單病種管理：（1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（4）分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標(biāo)，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內(nèi)容。四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)1.醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.1基礎(chǔ)醫(yī)療工作質(zhì)量指標(biāo)1.1.1甲級病案率≥90%、無丙級病歷1.1.2門診病歷書寫合格率≥90%1.1.3處方合格率≥95%1.1.4醫(yī)囑合格率≥95%；1.1.5檢查報告單合格率≥95%；1.1.6技術(shù)操作合格率≥95%；1.1.7每百張床位不良事件年報告率≥20件；1.1.8醫(yī)務(wù)人員三基考核（平均60分）合格率100%；1.1.9院內(nèi)感染漏報率≤10%；1.1.10院內(nèi)感染率≤10%；1.1.11洗手正確率≥95%；1.1.12傳染病報告率100%；1.1.13傳染病報告及時率100%；1.1.14滅菌合格率100%；1.1.15主要責(zé)任醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)0；1.1.16病人滿意度≥90%；1.2門急診醫(yī)療工作質(zhì)量指標(biāo)1.2.1門急診三日確診率≥95%；1.2.2門診患者滿意度≥90%；1.2.3門診預(yù)約率≥20%門診量；1.2.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%；1.2.5留觀病歷甲級率≥90%；1.2.6急診留觀時間≤72小時；1.3住院醫(yī)療工作質(zhì)量指標(biāo)1.3.1入院診斷與出院診斷符合率≥95%；1.3.2手術(shù)前后診斷符合率≥95%；1.3.3臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60%；1.3.4單病種治愈好轉(zhuǎn)率處于同級別醫(yī)院較高水平；1.3.5危重病人急診搶救成功率≥80%；1.3.6I類切口甲級愈合率≥97%；1.3.7I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用比例≤30%；1.3.8I類切口手術(shù)切口感染率≤0.5%；1.3.9手術(shù)安全核查執(zhí)行率100%；1.3.10手術(shù)離體組織病理送檢率100%；1.3.11單病種死亡率低于同級別醫(yī)院的平均值；1.3.12住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%；1.3.13活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%；1.3.14麻醉死亡率≤0.02%；1.3.15住院患者抗菌藥物使用率≤60%；1.3.16病原學(xué)標(biāo)本送檢率≥80%；1.3.17標(biāo)本合格率≥95%；1.3.18抗菌藥物合理使用率≥90%；1.3.19輸血前9項（血常規(guī)、血型、肝功能、術(shù)前四項）檢查率100%；1.3.20自體輸血率≥35%；1.3.21介入治療適應(yīng)癥符合率100%；1.3.22介入術(shù)后隨訪率≥90%；1.3.23血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥＜0.5%；1.3.24介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率＜0.5%；1.3.25院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘；1.3.26住院三日確診率≥90%；1.3.27擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日≤3天；1.3.28病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年；1.3.29臨床路徑入徑率≥50%；1.3.30臨床路徑入徑完成率≥70%；1.3.31單病種質(zhì)量控制符合率≥70%；2.護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)2.1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率≥50%；2.2年護理計劃目標(biāo)達標(biāo)率≥90%；2.3新護士崗前培訓(xùn)率100%；2.4護士、護師參加規(guī)范化培訓(xùn)≥95%；2.5護師及以上人員參加繼續(xù)教育≥95%；2.6護士長及以上管理人員外出學(xué)習(xí)（省及省級以上）年培訓(xùn)率≥20%；2.7護理人員“三基”考核合格率≥95%；2.8護理文件書寫合格率≥85%；2.9護患糾紛年發(fā)生次數(shù)≤5次，查處率100%；2.10基礎(chǔ)護理合格率≥90%；2.11危重患者護理合格率≥90%；2.12專科技能培訓(xùn)率100%；2.13病人對護理工作滿意度≥90%；2.14急救物品完好率100%；2.15醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%；2.16臨床醫(yī)護人員對手術(shù)、供應(yīng)室工作滿意度≥90%；2.17病房護理人員與實際床位比≥1：0.4；2.18ICU床護比≥1：2.5；2.19手術(shù)室手術(shù)間與護理人員比≥1：3；3.醫(yī)技質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)3.1優(yōu)質(zhì)服務(wù)，患者、醫(yī)師、護理人員滿意率≥90%；3.2常規(guī)X線片檢查陽性率≥50%；3.3CT檢查陽性率≥60%；3.4MRI檢查陽性率≥60%；3.5常規(guī)X線優(yōu)級片率≥40%，廢片率＜3%；3.6DR優(yōu)級片率＞90%，廢片率＜1%；3.7DSA、CT、MRI優(yōu)級片率＞95%，廢片率＜0.5%；3.8門急診血、尿、便常規(guī)檢驗報告時間≤30分鐘；急診生化、凝血及免疫項目（特殊免疫學(xué)檢測除外）≤2小時；一般細菌學(xué)等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤4天；心電圖報告時間≤30分鐘；超聲報告時間≤30分鐘；影像常規(guī)檢查項目報告時間≤30分鐘；3.9影像科各類設(shè)備單機開機率≥95%；3.10影像診斷與術(shù)后診斷符合率≥90%；3.11成分輸血≥85%；3.12急診檢驗項目報告時間＜2小時；3.13臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VIS≤120）；3.14血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）3.15免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上；3.16細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80%；3.17參加細菌質(zhì)控（成績合格）；3.18冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥95%；3.19常規(guī)切片優(yōu)良率≥95%；3.20術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率≥95%；3.21常規(guī)病理診斷報告準(zhǔn)確率≥95%；3.22藥品質(zhì)量合格率100%；3.23投藥出門差錯率≤1/10000；3.25危急值報告率100%。4.醫(yī)療質(zhì)量考核辦法1）考核辦法1.臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核由四部分組成（臨床醫(yī)療、護理、院感控制、合理用藥），考核總分為100分，臨床醫(yī)療占50%，護理占30%，院感控制占10%，合理用藥占10%，醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核總分為100分。2.醫(yī)療質(zhì)量考核由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織科主任、臨床專家等，按照考核方法完成對各科室的考核和評分。3.考核過程中對科室存在的問題提出書面整改意見通知書，公布各科室的考核得分及存在問題，科室一周內(nèi)將整改措施反饋醫(yī)務(wù)處。每次督查時，對照上次檢查中存在的問題重點進行檢查，了解整改情況，以達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的目的。2）獎懲辦法1.每季度對醫(yī)療質(zhì)量考核評分前5名的臨床科室和前2名的醫(yī)技科室給予全院通報表揚，并作為年度評優(yōu)評先的重要參考指標(biāo)。2.全年醫(yī)療質(zhì)量考核評分后5名的臨床科室和后2名的醫(yī)技科室取消評優(yōu)評先資格。3.科室醫(yī)療質(zhì)量考核年度得分值占科室主任述職及科室年度考核總分的50%。4.重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責(zé)任人進行行政處罰等處理。五、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進：1、核心制度管理：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院病人48小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會診及談話、輸血會診、輸血治療談話、科間會診、入院72小時談話、術(shù)后談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學(xué)制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2、病歷質(zhì)量管理：①貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。②醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。③建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。④加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育，特別是實習(xí)生及進修生的病歷書寫質(zhì)量教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，每周抽查一次術(shù)前準(zhǔn)備病歷、每月抽查一次入院24小時完成病歷及三級查房記錄和輸血相關(guān)記錄、每季抽查一次歸檔病歷（包括臨床記錄、護理記錄、醫(yī)技報告書寫質(zhì)量）。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月獎金掛鉤。3、單病種質(zhì)量管理和臨床路徑管理：重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種及本院制定試點的臨床路徑管理的三類病種。①住院患者均有適宜的診療計劃，符合路徑管理病種嚴(yán)格按路徑表執(zhí)行，認(rèn)真進行路徑變異分析，嚴(yán)格符合標(biāo)準(zhǔn)。②持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。③外科系統(tǒng)還應(yīng)：A、嚴(yán)格實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。B、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。C、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估制度；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。4、醫(yī)療技術(shù)管理：醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。①醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，并組織實施。②具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨浮．?dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。③對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。④建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。⑤進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。⑥不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。（二）急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進：1、急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。2、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過７２小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。3、急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。4、加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。5、急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。6、急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。7、應(yīng)診能力：醫(yī)院各部門與急診工作密切配合，緊急傳呼系統(tǒng)保證暢通，急診接診5分鐘內(nèi)到位。8、各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。9、進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。（三）門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進：1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。2、臨床專科門診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)，各科每周2.5天有副高以上醫(yī)師出診。3、醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與獎金掛鉤。4、三次門診未確診的病人，有相應(yīng)的會診討論。5、提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%。每月進行質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與獎金掛鉤。（四）病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進：1、病理工作能夠滿足臨床工作需要。2、嚴(yán)格執(zhí)行各項病理管理制度。3、建立并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本驗收、核對、登記、歸檔制度。4、努力冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。5、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。6、室內(nèi)質(zhì)控：①嚴(yán)格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。②每月進行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評價分析記錄。③病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。④定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。7、室間質(zhì)控：參加省級病理質(zhì)量室間評價活動，力爭達到同級醫(yī)院較高水平。8、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意度。（五）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進：1、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。2、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、與手術(shù)病理診斷對照分析。3、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。4、報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。5、環(huán)境保護與個人防護達到標(biāo)準(zhǔn)。6、建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員實施相應(yīng)固定。7、每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。8、嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。9、嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。10、積極參加省級室間質(zhì)控評價活動，力爭取得名次。11、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。（六）檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進：1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗制度。2、臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。3、臨床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。4、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)。5、落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。6、室內(nèi)質(zhì)控：開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。7、室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標(biāo)。8、臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。9、試劑購進渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。10、開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。11、不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。12、檢驗標(biāo)本采集運送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時間需記錄。13、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。14、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意度。（七）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進：1、落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。2、具備為臨床提供２４小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。3、制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學(xué)合理輸血知識培訓(xùn)。提高成份輸血使用率及紅細胞使用率。4、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。5、制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。6、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。7、掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。10、嚴(yán)格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。11、根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸術(shù)。12、輸血用器材必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。13、努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務(wù)滿意度。（八）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進：1、貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。3、藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。4、藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。5、藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。6、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。7、加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。8、嚴(yán)格執(zhí)行由正規(guī)渠道進藥，從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購進，保證藥品質(zhì)量。有驗收記錄制度。進藥廠家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照）；藥品必須有批準(zhǔn)文號、注冊商標(biāo)、有效期。9、藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。10、每月發(fā)布一期臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥。提供用藥咨詢，設(shè)立用藥知識宣傳櫥窗，每年至少更換宣傳內(nèi)容四期。11、每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。12、努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。（九）其他輔助科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進：1、B超、心電圖、內(nèi)鏡等嚴(yán)格按照操作規(guī)程。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應(yīng)客觀、完整、準(zhǔn)確。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應(yīng)措施。內(nèi)鏡使用后嚴(yán)格按常規(guī)清潔消毒。2、努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對其他輔助科室服務(wù)滿意度。六、質(zhì)量管理與持續(xù)改進控制辦法：（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。（二）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。將定期或不定期檢查的情況由分管院長在院周會上反饋，并提出改進意見。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。（四）科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，每季度自查措施落實情況。（五）醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制。各職能科室要對醫(yī)療制度、醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)院感染、勞動紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與規(guī)范收費、門診醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、健康教育與儀表、環(huán)境衛(wèi)生、綜合滿意度、臨床教學(xué)、治安安全等方面，加強管理，認(rèn)真督促檢查，不斷完善、增強激勵機制。每月按《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核評分標(biāo)準(zhǔn)》進行檢查，并將檢查結(jié)果與獎金掛鉤。（六）結(jié)合衛(wèi)生部“醫(yī)院管理評價指南”以及省衛(wèi)生廳“醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”質(zhì)量管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質(zhì)量管理。醫(yī)療安全管理制度一、對醫(yī)務(wù)人員加強職業(yè)道德、職業(yè)紀(jì)律教育，不斷提高職業(yè)素質(zhì)，增加質(zhì)量安全意識。做到“警鐘長鳴”，牢固樹立“病人第一、質(zhì)量第一”的理念。二、認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。認(rèn)真把好急、危、重病人的搶救關(guān)。急診醫(yī)師有直接邀請醫(yī)院內(nèi)各科醫(yī)師會診和接受危重病人住院的權(quán)利。病房醫(yī)師不得借故推諉或拒收。急、危、重病人所需急診檢查時，有關(guān)科室不得借故拒絕，或拖延檢查。涉及多科搶救的危急重病患者，由病情或傷情為主的科室負(fù)責(zé)收治，涉及科室協(xié)同搶救，堅決杜絕科室間和醫(yī)生間的相互推諉現(xiàn)象，確需轉(zhuǎn)科時，應(yīng)先聯(lián)系并征得相關(guān)科室同意。轉(zhuǎn)科前應(yīng)進行必要的處理，對轉(zhuǎn)送途中有危險的病人，需有醫(yī)護人員護送，以防發(fā)生意外。三、為提高門、急診質(zhì)量，必須確保一定數(shù)量的技術(shù)骨干在門、急診工作，并保持穩(wěn)定。進修醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生不得單獨值班，進修醫(yī)生、低年資住院醫(yī)生進行各項醫(yī)療操作時，必須在有臨床經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)生指導(dǎo)下進行。醫(yī)療技術(shù)骨干在門、急診工作期間，不得安排體檢和外出會診任務(wù)。各臨床專業(yè)科室，要有一名科主任負(fù)責(zé)管理門急診工作，定期檢查門診工作質(zhì)量，制定切實有效地醫(yī)療安全措施，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。四、各科室人員（包括收費、藥房、檢驗等科室）不得擅自脫崗、離崗，以保持應(yīng)急狀態(tài)。門急診凡需會診、轉(zhuǎn)診病人，首診醫(yī)師必須按《病歷書寫規(guī)范》寫好病歷，堅決杜絕空白病歷會診、轉(zhuǎn)診等現(xiàn)象。凡因病人搶救或會診，被邀請醫(yī)師必須隨即趕到現(xiàn)場，參加搶救，不得推諉、拒絕。五、嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)手術(shù)分類、手術(shù)權(quán)限的規(guī)定，除搶救病人外，不得越權(quán)手術(shù)。如原定的手術(shù)方案需要調(diào)整，必須及時告知患者家屬并重新簽字。六、完善必要的輔助檢查，如病人拒絕檢查，必須在病程錄中記錄，并請其簽字確認(rèn)。七、重、危患者必須床頭交接班，加強巡視，隨時了解病情變化，及時處理。八、努力學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)，不斷提高醫(yī)護人員自身素質(zhì)，不擅自應(yīng)用不成熟的“新經(jīng)驗”。必須使用時，應(yīng)及時告知其家屬并簽字。醫(yī)療質(zhì)量、安全責(zé)任追究制度為提高醫(yī)療質(zhì)量、加強醫(yī)療安全，減少醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生，經(jīng)院辦會研究決定制定我院醫(yī)療質(zhì)量、安全責(zé)任追究制度。一、醫(yī)療質(zhì)量、安全保證措施（一）加強醫(yī)療安全教育，強化醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制，嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程。向新上崗的同志嚴(yán)格進行崗前教育和技術(shù)培訓(xùn)。門急診工作堅持首診負(fù)責(zé)制，首診科室必須嚴(yán)格遵守臨界病員處理規(guī)定，妥善處理危重急診、多發(fā)傷及疑難病例。不允許科室之間互相推委。醫(yī)技科室必須樹立為病人熱情服務(wù)的觀點。各種急診及日常檢查項目，應(yīng)及時作出安排。堅持質(zhì)控管理制度，提高醫(yī)技檢測質(zhì)量水平，為臨床科室提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。臨床科室必須加強對重點病員的醫(yī)療管理（重點病員包括：危重急診、疑難、高齡術(shù)后及高干病員），認(rèn)真組織病例討論，解決診療難題。各臨床科室要做好各項搶救工作，保證各種搶救設(shè)施完好，搶救藥品齊全。重大搶救工作要成立搶救小組，各班之間應(yīng)做好床頭交接。對突發(fā)性事件，應(yīng)反應(yīng)迅速，不得延誤拖延，要加強毒劇藥品的管理。高層病區(qū)應(yīng)注意意外事件的防范。各行政職能科室，后勤保障部門要做好為第一線的服務(wù)工作，對影響工作的關(guān)鍵部門（如水、電、氧、重要診療設(shè)備）加強定期保養(yǎng)、維修，保證醫(yī)療工作正常運轉(zhuǎn)。醫(yī)院總值班及醫(yī)務(wù)處、護理部應(yīng)做好各項搶救醫(yī)療任務(wù)的調(diào)度。各部門應(yīng)服從裁決，有不同意見時，執(zhí)行后再反映討論，但不得抵制。分管院長負(fù)有總的指揮、組織責(zé)任。二、醫(yī)療安全責(zé)任追究制度科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)科室的醫(yī)療質(zhì)量、安全，應(yīng)做到督促科室質(zhì)控小組和各位工作人員嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，參與協(xié)調(diào)和處理發(fā)生的醫(yī)療糾紛。對可能是醫(yī)療事故的應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)處。在落實經(jīng)濟補償時承擔(dān)相應(yīng)比例的扣款。醫(yī)務(wù)處、護理部應(yīng)定期對各科室的各項規(guī)章制度執(zhí)行情況進行督促檢查，及時反饋。醫(yī)務(wù)處、護理部負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的日常接待，調(diào)查事宜。應(yīng)做到及時調(diào)查醫(yī)患雙方反映的問題，總結(jié)后書面報告分管院長。醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織院醫(yī)療事故鑒定委員會對醫(yī)療責(zé)任進行鑒定。負(fù)責(zé)向主管部門匯報醫(yī)療事故發(fā)生經(jīng)過、鑒定意見及處理辦法。呈請指示意見，落實善后處理事宜。分管院長在接到匯報后，應(yīng)及時向院長匯報調(diào)查處理情況。根據(jù)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)分析鑒定結(jié)論，依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）責(zé)任追究制度》及職代會文件，由相關(guān)科室、個人承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，如因管理因素的，由相關(guān)職能科室、分管領(lǐng)導(dǎo)、直至主管領(lǐng)導(dǎo)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。傳染病管理制度為確保傳染病患者得到及時、有效的救治，防止傳染病疫情擴散，確保市民身體健康，根據(jù)《中華人民共和國傳染病管理法》，結(jié)合本院實際，特制定傳染病管理制度，具體如下：一、成立醫(yī)院傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全院傳染病管理的監(jiān)督、管理、實施、獎懲，方針政策的制定，重大傳染病救治的組織協(xié)調(diào)。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室負(fù)責(zé)傳染病日常管理工作，其中，傳染病的救治、會診、轉(zhuǎn)診等工作由醫(yī)務(wù)處管理；傳染病的預(yù)檢分診由護理部管理；傳染病登記報告、網(wǎng)絡(luò)直報、門診、醫(yī)技、住院登記、考核獎懲、報告培訓(xùn)工作由預(yù)防保健科負(fù)責(zé)。二、預(yù)檢分診制度（一）設(shè)立傳染病預(yù)檢分診點，具備消毒隔離條件和必要的防護用品，嚴(yán)格按照規(guī)范進行消毒和處理醫(yī)療廢物。（二）從事預(yù)檢、分診的人員了解衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，熟練掌握臨床技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)以及有關(guān)工作制度的人員擔(dān)任。（三）根據(jù)傳染病的流行季節(jié)、周期、流行趨勢和上級部門的要求，做好特定傳染病的預(yù)檢、分診工作。預(yù)檢分診人員初步排除特定傳染病后，再到相應(yīng)的普通科室就診。（四）對呼吸道等特殊傳染病病人或者疑似病人，依法采取隔離或者控制傳播措施，并按照規(guī)定對病人的陪同人員和其他密切接觸人員采取醫(yī)學(xué)觀察及其他必要的預(yù)防措施。三、診斷及轉(zhuǎn)診制度（一）對疑似傳染病病人，應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的診室進行初診；（二）接診醫(yī)師按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療要求，采取相應(yīng)措施；對不能確診的疑似傳染病病人應(yīng)上報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處組織全院專家組會診，明確診斷，同時上報銅官山區(qū)疾控中心，按照規(guī)定報告?zhèn)魅静∫咔?。（三）按照?guī)定對傳染病病人、疑似傳染病病人提供醫(yī)療救護、現(xiàn)場救援、接診，在發(fā)現(xiàn)傳染病病人或疑似病例時，要認(rèn)真、詳細地做好登記，按照傳染病管理相關(guān)規(guī)定進行報告，對確診的傳染病人視病情酌情轉(zhuǎn)診至市傳染病醫(yī)院進一步治療。（四）對傳染病病人或者疑似傳染病病人書寫病歷記錄以及其他有關(guān)資料。（五）尊重患者隱私權(quán)，不外泄傳染病病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人、密切接觸者涉及個人隱私的有關(guān)信息、資料。四、登記報告管理制度（一）疫情管理、直報人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)《傳染病防治法》和其他相關(guān)法律法規(guī)以及規(guī)范性技術(shù)指導(dǎo)文件，嚴(yán)格按要求進行本院的疫情報告管理工作。（二）報告的方式：本院的傳染病疫情信息實行網(wǎng)絡(luò)直報，并按要求進行電話報告。（三）報告的程序為：傳染病病例的報告由首診醫(yī)師或其它執(zhí)行職務(wù)的人員負(fù)責(zé)填寫報告卡（按要求電話報告）—>疫情管理人員收卡、登記—>網(wǎng)絡(luò)直報（需電話報告銅官山區(qū)疾病預(yù)防制中心的按要求報告）。（四）報告病種和報告時限：1．責(zé)任報告人發(fā)現(xiàn)甲類傳染病、和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎的病人、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原攜帶者時，應(yīng)于2小時內(nèi)以最快方式向銅官山區(qū)疾控中心報告。發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時也應(yīng)及時報告。同時，通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進行報告；2．對其它乙、丙類傳染病病人、疑似病人和傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、瘧疾等的病原攜帶者在診斷后24小時內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進行報告；3．對其它符合突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告標(biāo)準(zhǔn)的傳染病暴發(fā)疫情，按規(guī)定要求進行報告。4．個別病種的確認(rèn)須由相關(guān)單位認(rèn)可后方能上報：（1）脊髓灰質(zhì)炎，要由國家確認(rèn)實驗室進行審核確認(rèn)；（2）甲類傳染病及按甲類管理的傳染病（如傳染性非典型肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感等），須由省級有確認(rèn)權(quán)限的單位或?qū)嶒炇疫M行審核確認(rèn)；（3）艾滋病，應(yīng)由省級有確認(rèn)權(quán)限的單位或?qū)嶒炇疫M行審核確認(rèn)。5．在傳染病漏報自查、檢查和暴發(fā)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的未報告病例，要及時補充錄入。（五）疫情報告管理工作職責(zé)1.建立健全各種疫情管理制度，并認(rèn)真實施。2.加強培訓(xùn)工作，提高醫(yī)務(wù)人員的疫情報告意識。3.健全門診日志、住院登記本、傳染病登記本、檢驗、檢查傳染病登記本等，備足報告卡，以保證疫情報告工作的正常開展。4.每月對全院進行一次疫情報告情況進行檢查。內(nèi)容為：門診日志、傳染病登記本、住院病人登記本及傳染病登記本、檢驗科的傳染病檢驗登記本、放射科的傳染病檢查登記本。把疫情檢查情況納入醫(yī)院全年目標(biāo)考核體系中，并將每月檢查結(jié)果進行公布，按制度進行獎懲。5.負(fù)責(zé)對全院傳染病報告卡的收集、核對、網(wǎng)絡(luò)直報、登記、卡片保存等工作。6．負(fù)責(zé)對全院醫(yī)務(wù)人員的傳染病知識及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，對新入人員傳染病知識的崗前培訓(xùn)。7．配合疾病控制中心的流調(diào)及采樣工作。五、網(wǎng)絡(luò)直報制度（一）計算機網(wǎng)絡(luò)管理維護及人員配置1．配備專用計算機1臺進行疫情網(wǎng)絡(luò)直報工作；2．配備2名工作人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告卡的收集、錄入、初審及相關(guān)傳染病管理工作（1名為專職）；3．信息管理中心負(fù)責(zé)我院網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)硬件與網(wǎng)絡(luò)維護，以保障其正常運行；（二）責(zé)任報告人填卡要求。責(zé)任報告人在首次診斷傳染病病人后，應(yīng)立即填寫完整的合格的傳染病紙質(zhì)報告卡。包括初次報告、訂正報告（含死亡訂正）。醫(yī)師填卡時，盡力詢問病人的詳細現(xiàn)住地址，得到病人的準(zhǔn)確可靠地址，具體到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街名和門牌號。（三）直報人員職責(zé)及網(wǎng)絡(luò)填報要求。1．直報人員之一必須為疫情管理人員。負(fù)責(zé)傳染病疫情、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、以及性病、慢病、居民病死亡原因、癥狀監(jiān)測等項工作的網(wǎng)絡(luò)直報及電話報告工作；2．直報人員負(fù)責(zé)每日的收卡、錄入、初審工作。常規(guī)收卡一次，如有特殊情況隨時收卡；常規(guī)錄卡應(yīng)在17點30分前完成；特殊情況立即錄入，不得延誤；3．將“現(xiàn)住址國標(biāo)”下拉框逐級選至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級，以避免紅卡的出現(xiàn)；如遇到現(xiàn)住地址不詳?shù)目ㄆ?，即作為市?nèi)、省內(nèi)和省際流動人口處理：錄卡操作時，在“現(xiàn)住址國標(biāo)”欄逐級選中“不詳”，并在“現(xiàn)住詳細地址”欄填寫“不詳”或已獲得的內(nèi)容。系統(tǒng)會自動將此類卡片統(tǒng)計在本地流動人口發(fā)病數(shù)內(nèi)；4．若病人為學(xué)生，必須在患者單位欄內(nèi)填寫學(xué)校正式全稱及班級名稱，勿用簡稱；5．妥善保管好用戶編碼及密碼，確保直報系統(tǒng)處于正常、安全的運行狀態(tài)；6．紙質(zhì)卡片是電子疫情資料形成的重要原始依據(jù)，要保留三年備查。六、門診住院登記管理制度（一）門診日志1．門診日志包括就診日期、姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址或單位、初診和復(fù)診、發(fā)病日期、臨床診斷、醫(yī)生姓名等基本內(nèi)容，必須逐項錄入完整，不能用癥狀代替診斷。2．門診日志由首診醫(yī)生錄入。（二）住院病人登記：住院登記包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、入院日期、入院診斷、出院日期、出院診斷、轉(zhuǎn)歸情況，須逐項填寫，由各病區(qū)妥善保存。七、檢驗放射登記管理制度（一）檢驗科登記及反饋：登記項目包括送檢科室或醫(yī)生、送檢日期、姓名、性別、送檢樣品、化驗項目、化驗結(jié)果、檢驗人員和報告日期，異常結(jié)果必須反饋送檢醫(yī)生處，并有記錄。（二）放射科登記及反饋：登記項目包括開單科室、檢查日期、病人姓名、性別、檢查結(jié)果、初步診斷和報告日期，異常結(jié)果必須反饋送檢醫(yī)生處并有記錄。八、特定傳染病、特定人群醫(yī)療救助及保障制度（一）醫(yī)院應(yīng)對特定傳染病病人或者特定疑似傳染病病人提供醫(yī)療救護、現(xiàn)場救援和接診治療，書寫病歷記錄以及其他有關(guān)資料，并妥善保管。（二）實行對特定傳染病預(yù)檢、分診制度；對特定傳染病或疑似傳染病病人，應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點進行初診。（三）醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員要主動為前來就診的患者提供HIV檢測咨詢，遵循“知情不拒絕”的原則，盡多盡早地發(fā)現(xiàn)感染者。（四）醫(yī)務(wù)人員對HIV感染者提供咨詢、關(guān)懷服務(wù)，不得隨意泄露患者HIV感染隱私。（五）對在我院就診的疑似或確診肺結(jié)核病例，及時開具到市結(jié)核病定點醫(yī)院就診的轉(zhuǎn)診單，并告知部分項目實行免費政策。（六）出現(xiàn)重大傳染病疫情時，要嚴(yán)格執(zhí)行先診療、后結(jié)算費用的規(guī)定，簡化入院手續(xù)、及時開展救治工作，嚴(yán)禁因為費用問題延誤救治或者推諉病人。（七）經(jīng)費及物資保障：出現(xiàn)重大傳染病疫情時，所需物資由院醫(yī)學(xué)工程部、總務(wù)處、物流中心、藥劑科調(diào)配。（八）在發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件及特定傳染病時，要嚴(yán)格按照上級部門要求執(zhí)行相關(guān)救治及救助措施。九、報告培訓(xùn)制度（一）培訓(xùn)工作由預(yù)防保健科牽頭（重大突發(fā)性傳染病可由醫(yī)務(wù)處牽頭），科研教學(xué)處配合。培訓(xùn)對象為所有醫(yī)務(wù)人員。（二）培訓(xùn)計劃：每年對所有醫(yī)務(wù)人員至少培訓(xùn)一次，新來人員在崗前培訓(xùn)時必須進行《傳染病防治法》及傳染病報告相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。（三）培訓(xùn)時間：每年上半年或下半年培訓(xùn)，新進人員根據(jù)到院時間安排培訓(xùn)。（四）培訓(xùn)內(nèi)容：根據(jù)需要選擇性的培訓(xùn)《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療機構(gòu)預(yù)檢分診管理辦法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病監(jiān)測信息報告管理辦法》、《食物中毒事故處理辦法》、《傳染病信息報告與管理（修訂版）》、部分《傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)》等。（五）考核：根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容對參訓(xùn)人員進行考核（答卷），不合格者需補考至合格為止。十、考核獎懲（一）醫(yī)院預(yù)防保健科每月對全院傳染病報告情況進行自查，主要對傳染病登記本、門診日志、住院病人及卡片對照，看是否符合，有無漏報、遲報現(xiàn)象。（二）查登記本、日志及卡片是否填寫完整，清楚，及時。對在自查中發(fā)現(xiàn)的問題根據(jù)醫(yī)院獎懲條例給予獎懲。（三）出現(xiàn)傳染病遲報扣科室質(zhì)量考核分0.5分，當(dāng)事人扣300元。（四）出現(xiàn)傳染病漏報，扣科室質(zhì)量考核分1分，當(dāng)事人扣出500元。（五）卡片填寫不準(zhǔn)確或缺項酌情扣科室質(zhì)量考核分。執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度一、醫(yī)師、醫(yī)技類人員資格準(zhǔn)入管理制度（一）嚴(yán)格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)師、士管理辦法（試行）》執(zhí)行醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)管理。（二）醫(yī)務(wù)處嚴(yán)格審查醫(yī)師資質(zhì)，未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格者及未經(jīng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊者不得獨立從事醫(yī)療工作。（三）嚴(yán)格遵守醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與手術(shù)分級管理制度，嚴(yán)禁越級開展手術(shù)。（四）對取得醫(yī)師資格證的人員，醫(yī)務(wù)處協(xié)助其辦理注冊手續(xù)并授予處方權(quán)，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》交醫(yī)務(wù)處留檔。（五）對新調(diào)入我院有執(zhí)業(yè)資格的人員，必須在報到工作前先辦理執(zhí)業(yè)變更手續(xù)，再由本人提出書面申請、科室簽具意見后報醫(yī)務(wù)處授予處方權(quán)后報信息管理中心開通，方能獨立執(zhí)業(yè)。（六）新招聘來院并取得了醫(yī)師資格的研究生，須按程序進行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊，申請?zhí)幏綑?quán)。（七）已取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的人員，必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下從事各項診療活動，不能獨立執(zhí)業(yè)。（八）醫(yī)技人員必須取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)資格，經(jīng)科室考核合格后書面報送醫(yī)務(wù)處，在審核同意備案后方可獨立執(zhí)業(yè)和出具相關(guān)檢查報告。二、藥師資格準(zhǔn)入管理制度（一）嚴(yán)格按照《藥品管理法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》《處方管理辦法》等法規(guī)管理醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下稱藥師）。（二）藥劑科嚴(yán)格審查藥師資質(zhì)，未取得（中、西藥學(xué)）藥師資格者，不得獨立從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作。確因醫(yī)院工作需要需獨立執(zhí)業(yè)，對取得藥士而未達藥師職稱的藥劑人員，應(yīng)從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作滿3年，并對其人文素質(zhì)、基礎(chǔ)理論、專業(yè)技能、相關(guān)知識與技能進行必要的考試與考核，合格者，藥劑科報分管院長同意，并以書面形式報醫(yī)務(wù)處備案后，可以獨立從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作。（三）對新調(diào)入有藥師以上專業(yè)技術(shù)任職資格人員，先試用3個月，試用期滿后，藥劑科進行必要的綜合考試，考核合格后，藥劑科報分管院長同意，并以書面形式報醫(yī)務(wù)處備案后，可以獨立從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作。（四）新到院的高校畢業(yè)生，見習(xí)期為1年，不能獨立執(zhí)業(yè)，在上級藥師指導(dǎo)下從事普通處方調(diào)配工作，并在藥房、制劑、庫房間輪轉(zhuǎn)。見習(xí)期滿后，如取得專業(yè)技術(shù)任職資格，由本人將資格證書復(fù)印件報醫(yī)務(wù)處備案；如未取得專業(yè)技術(shù)任職資格，同見習(xí)期管理。醫(yī)療安全（不良）事件管理制度一、目的1、通過對醫(yī)療安全不良事件的揭露，進行資料收集、原因分析、制定改進方案，以促進達到患者安全的目標(biāo)，并有效、及時地糾正存在的問題及杜絕潛在的風(fēng)險。2、為了維護患者安全的醫(yī)療環(huán)境，建立“自愿上報的危機管理意識”，凡發(fā)生或發(fā)現(xiàn)有關(guān)患者的不安全事件，以及任何有潛在危害患者安全的事件，均有責(zé)任上報。3、醫(yī)院鼓勵員工人人參與醫(yī)院管理，上報可能導(dǎo)致患者不安全的事件，并提高警覺及事先預(yù)防。二、不安全事件分類1、意外事件（Accident，Ⅰ級事件）是指非因當(dāng)事人故意、過失、行為不當(dāng)或不做所導(dǎo)致不可預(yù)見的事故或不幸，通常有不良的后果。2、重大不良事件（SentinelEvent，Ⅱ級事件）是指實施醫(yī)療行為后導(dǎo)致患者意外死亡或主要功能永久性喪失（與患者自然疾病過程或患者基礎(chǔ)狀況無關(guān)），或發(fā)生下列事件：如患者自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血制品導(dǎo)致溶血反應(yīng)、患者手術(shù)部位辨識錯誤等。3、未造成傷害的不良事件（NoHarmEvent，Ⅲ級事件）是指錯誤或異常事件雖發(fā)生于患者、員工及其他人員身上，但是并未造成傷害，或情況并未真正發(fā)生。4、接近差錯（NearMiss，Ⅳ級事件）是指由于不經(jīng)意或是即時的介入行動，而使其原本可能導(dǎo)致意外、傷害或疾病的時間或情況并未真正發(fā)生。5、不良事件件包括：可能（或已）引起患者人身損害或者死亡的事件；可能（或已）引起患者額外經(jīng)濟損失的事件；可能（或已）引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件；可能（或已）給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失的事件；可能（或已）給醫(yī)務(wù)人員帶來人身損害或經(jīng)濟損失的事件；可能（或已）給醫(yī)院帶來信譽等各種無形損失的事件；其他可能（或已）導(dǎo)致不良后果的安全隱患。三、不安全事件處理原則1、事件發(fā)生時，現(xiàn)場醫(yī)務(wù)人員應(yīng)迅速搶救患者及傷員，安撫家屬情緒，以降低傷害、維護患者安全為原則，妥善保護有可能會引發(fā)事件的所有物品和現(xiàn)場，發(fā)生糾紛時報警。2、意外事件：告知相關(guān)部門/科室負(fù)責(zé)人，若涉及財物損失，則需告知院保衛(wèi)部門，由該部門/科室提出改善方案，納入患者安全項目持續(xù)監(jiān)測。3、重大醫(yī)療不良事件：告知院部，立即采取搶救措施，填寫不安全事件報告表，并由醫(yī)療安全管理委員會進行根本原因分析，研究改進措施。4、未造成傷害的不良事件與接近差錯：經(jīng)由常規(guī)程序處理，有該部門/科室提出改進方案，并納入患者安全項目持續(xù)監(jiān)測。四、處理流程1、及時補救對發(fā)生的任何不安全事件，特別是對患者造成傷害的不良事件，要當(dāng)機立斷，及時補救，對員工進行不安全事件報告流程的培訓(xùn)，一旦發(fā)生，相關(guān)人員及部門應(yīng)按照政策要求及時進行報告。2、及時上報：（1）上報內(nèi)容：按不良事件上報表填寫，該表一式兩份，一份上報職能部門，一份科室留存。后期網(wǎng)上直報。（2）上報流程：1）早發(fā)現(xiàn)早報告：（一）一般事件（Ⅲ級事件或Ⅳ級事件）報告時限為24~48小時以內(nèi)；（二）嚴(yán)重不良事件，（Ⅰ級事件或Ⅱ級事件）或情況緊急者應(yīng)在處理事件的同時先口頭上報相關(guān)部門，由其核實后上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。事后在24~48小時內(nèi)補填《不良事件報告表》。2）緊急電話報告，僅限于不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡、明顯重大醫(yī)療過失造成患者嚴(yán)重后果、醫(yī)鬧參與的重大醫(yī)療糾紛等）緊急情況使用。3）工作時間以外、周末、法定節(jié)假日期間緊急情況應(yīng)首先報總值班，由總值班通知相關(guān)科室處理。4）上報部門：醫(yī)務(wù)處：醫(yī)療安全（不良）件；護理部：護理安全（不良）事件；院感辦：感染相關(guān)安全（不良）事件；藥劑科：藥品安全（不良）事件；設(shè)備科：器械、設(shè)備安全（不良）事件；總務(wù)科：設(shè)施安全（不良）事件；醫(yī)務(wù)科：服務(wù)及風(fēng)紀(jì)安全（不良）；保衛(wèi)科：消防或醫(yī)院人員安全不良事件。3、調(diào)查分析、持續(xù)改進（1）部門/科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)處、護理部及其他職能部門根據(jù)事件的嚴(yán)重程度進行討論，并根據(jù)各項不安全事件的處理原則進行處理、提出整改方案。（2）對不安全事件的調(diào)查、分析、處理過程中要協(xié)調(diào)一致，密切配合，做到客觀公正，對事不對人。4、做好保密工作，不得向任何無關(guān)人員透露，不得復(fù)印不安全事件表，所有對患者及家屬的談話均應(yīng)由患者的主管醫(yī)生或醫(yī)院指定人員來完成。五、建立“鼓勵上報”機制1、醫(yī)院倡導(dǎo)“鼓勵上報”不安全事件的氛圍，凡發(fā)生或發(fā)現(xiàn)有關(guān)患者的不安全事件，以及任何有潛在危害患者安全的事件，均有責(zé)任上報。尤其是接近差錯，雖然事件尚未發(fā)生，但有可能危及患者安全，如醫(yī)療儀器設(shè)置或維護不當(dāng)、環(huán)境設(shè)施不安全、作業(yè)流程有潛在缺失等。2、對事件的處理應(yīng)從醫(yī)院運作系統(tǒng)方面查找原因、改進流程，而不應(yīng)以單純懲罰個人為解決問題的主要手段。3、醫(yī)院鼓勵所有工作人員自愿（可匿名）上報不安全事件至醫(yī)務(wù)處、護理部及其他職能部門；對上報人員的資料采取相應(yīng)保密措施，不得泄露員工的任何信息。4、對非當(dāng)事人的上報人員給予獎勵（同一事件的第一上報人者，按色總院（2012）86號文執(zhí)行）。5、對當(dāng)事者隱瞞不報者采取處罰措施，對非當(dāng)事者而知曉事件不報者均采取教育批評措施。6、在不良事件上升為糾紛前報告的，在醫(yī)療侵權(quán)賠償責(zé)任處罰中可給予減輕處罰。7、隱瞞不報，導(dǎo)致?lián)p害后果擴大、醫(yī)患沖突升級的，嚴(yán)格依照醫(yī)療侵權(quán)賠償責(zé)任分配規(guī)定進行處罰，不能再以任何理由減輕處罰。重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度一、科室發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)參照《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度》立刻向醫(yī)務(wù)處（醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室）報告，醫(yī)務(wù)處（醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室）應(yīng)于12小時內(nèi)向衛(wèi)生行政管理部門報告。報告的內(nèi)容包括：（一）科室、病區(qū)（醫(yī)院）名稱；（二）當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、科室、專業(yè)、職務(wù)和/或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；（三）患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況；（四）重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經(jīng)過；（五）采取的醫(yī)療救治措施；（六）患方的要求；（七）衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。二、醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的，醫(yī)務(wù)處（醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室）應(yīng)當(dāng)自協(xié)商解決之日起7日內(nèi)向衛(wèi)生行政管理部門作出書面報告。報告的內(nèi)容包括：（一）雙方當(dāng)事人簽定的協(xié)議書，載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因、雙方當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療損害、醫(yī)療過失行為責(zé)任程度以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等；（二）協(xié)議執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況；（三）醫(yī)院對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況；（四）醫(yī)院整改措施；（五）對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議；（六）衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。三、醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的，醫(yī)務(wù)處（醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室）應(yīng)當(dāng)在協(xié)商（調(diào)解）解決后7日內(nèi)向衛(wèi)生行政管理部門書面報告。報告的內(nèi)容包括：（一）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書；（二）雙方當(dāng)事人簽定的協(xié)議書或行政調(diào)解書，載明協(xié)商確定的賠償數(shù)額；（三）雙方當(dāng)事人簽定的或行政調(diào)解達成的協(xié)議執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況；（四）醫(yī)院對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況；（五）醫(yī)院整改措施；（六）對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議；（七）衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。四、醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的，醫(yī)務(wù)處（醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室）應(yīng)當(dāng)自收到生效的人民法院調(diào)解書或者判決書之日起7日內(nèi)衛(wèi)生行政管理部門做出書面報告。報告的內(nèi)容包括：（一）人民法院的調(diào)解書或判決書；（二）人民法院調(diào)解書或判決書執(zhí)行計劃或者執(zhí)行情況；（三）醫(yī)院對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的處理情況；（四）醫(yī)院整改措施；（五）對當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的行政處理建議；（六）省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。五、科室違反本規(guī)定未按時上報，將嚴(yán)格按照《醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定》加倍處罰。新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、為了加強醫(yī)療新技術(shù)的準(zhǔn)入管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，制定本制度。二、本制度所指的醫(yī)療新技術(shù)，分為探索性技術(shù)、限制性技術(shù)和一般技術(shù)三類：（一）探索性新技術(shù)：指本院引進或者自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。（二）限制性新技術(shù)：指技術(shù)難度大、技術(shù)要求高，國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的新技術(shù)。（三）一般性新技術(shù)：指除國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項目。三、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用醫(yī)療新技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用，需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。四、科室開展醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)向醫(yī)院提交相應(yīng)申報資料：（一）新技術(shù)項目負(fù)責(zé)人資質(zhì)證明材料；（二）新技術(shù)項目組人員資質(zhì)證明材料；（三）國內(nèi)外有關(guān)該項技術(shù)研究和使用情況的檢索報告及技術(shù)資料；（四）新技術(shù)開展的必要性和可行性；（五）新技術(shù)開展的實施方案和風(fēng)險預(yù)案；（六）如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件；（七）以及需要提供的其他相關(guān)資料。五、開展醫(yī)療新技術(shù)必須履行下列程序：（一）開展一般性新技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)處申報，填寫申請審核表，醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會組織專家論證，經(jīng)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會批準(zhǔn)后實施；（二）開展限制性新技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)處提交申請資料，醫(yī)務(wù)處審核該申請符合國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定的準(zhǔn)入條件后，經(jīng)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會同意，醫(yī)務(wù)處根據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機構(gòu)申報，批準(zhǔn)后實施；（三）開展探索性新技術(shù)，由科室向醫(yī)務(wù)處提交可行性報告，經(jīng)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員充分論證同意后，醫(yī)務(wù)處根據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機構(gòu)申報，批準(zhǔn)后實施。六、新技術(shù)臨床試用期間，醫(yī)務(wù)處應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量控制，組織專家進行跟蹤評估，建立技術(shù)檔案，并根據(jù)評估結(jié)果，逐步建立和完善準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用規(guī)范。七、新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即暫停臨床應(yīng)（試）用，由醫(yī)務(wù)處組織專家進行調(diào)查，并調(diào)查情況報批準(zhǔn)部門討論，以決定是否繼續(xù)恢復(fù)臨床試用或者應(yīng)用。（一）發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的；（二）可能引起嚴(yán)重不良后果的；（三）技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。八、開展新技術(shù)的科室和人員不得將獲準(zhǔn)試用的新技術(shù)在其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用，經(jīng)過相關(guān)部門批準(zhǔn)或者緊急救援、急診搶救的情形除外。九、所開展新技術(shù)，如收費標(biāo)準(zhǔn)空白，申報科室應(yīng)會同醫(yī)院經(jīng)管辦，向政府物價部門提交收費標(biāo)準(zhǔn)報告。新技術(shù)新項目申報管理辦法隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，越來越多的新技術(shù)、新科研項目在臨床實踐中得到應(yīng)用，尤其是具有標(biāo)志性的新技術(shù)、新科研項目已經(jīng)成為現(xiàn)代化大型綜合性醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展的標(biāo)桿。為堅持科教興院，推動我院醫(yī)療技術(shù)的進步，提高我院醫(yī)療技術(shù)水平，我院大力倡導(dǎo)臨床各科室在嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)及依法執(zhí)業(yè)并按質(zhì)按量完成三甲技術(shù)項目的基礎(chǔ)上積極開展新技術(shù)新項目，推動學(xué)科發(fā)展，培育我院的核心競爭力。為規(guī)范我院新技術(shù)新項目的申報及管理工作，特制定本辦法。一、新技術(shù)新項目的定義和分類（一）本管理辦法中的新技術(shù)新項目是指符合衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》中第一、二類，且與臨床診療過程有關(guān)的、具有臨床應(yīng)用前景的、可在我院開展、實用型技術(shù)和方法；對解決重大醫(yī)學(xué)基本理論和基本方法問題的項目。（二）本制度所指的醫(yī)療新技術(shù)，分為探索性技術(shù)、限制性技術(shù)和一般技術(shù)三類：1.探索性新技術(shù)：指本院引進或者自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。2.限制性新技術(shù)：指技術(shù)難度大、技術(shù)要求高，國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的新技術(shù)。3.一般性新技術(shù)：指除國家或者衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項目。（三）醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用醫(yī)療新技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用，需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。二、新技術(shù)新項目的申請和審批（一）科室開展醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)向醫(yī)院提交相應(yīng)申報資料：1.新技術(shù)項目負(fù)責(zé)人資質(zhì)證明材料；2.新技術(shù)項目組人員資質(zhì)證明材料；3.國內(nèi)外有關(guān)該項技術(shù)研究和使用情況的檢索報告及技術(shù)資料；4.新技術(shù)開展的必要性和可行性；5.新技術(shù)開展的實施方案和風(fēng)險預(yù)案；6.如涉及醫(yī)療器械、藥品的，提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件；7.以及需要提供的其他相關(guān)資料。（二）開展醫(yī)療新技術(shù)必須履行下列程序：1.開展一般性新技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)處申報，填寫申請審核表（一式兩份并附電子版），醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會組織專家論證，經(jīng)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會批準(zhǔn)后實施；2.開展限制性新技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)處申報，填寫申請審核表（一式兩份并附電子版），醫(yī)務(wù)處集中提交醫(yī)學(xué)倫理委員會審查，審查通過后提交科學(xué)技術(shù)委員會，經(jīng)專家充分論證同意后，由相關(guān)部門根據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機構(gòu)申報，批準(zhǔn)后實施；3.開展探索性新技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)處申報，填寫申請審核表（一式兩份并附電子版），醫(yī)務(wù)處集中提交醫(yī)學(xué)倫理委員會審查，審查通過后提交科學(xué)技術(shù)委員會，經(jīng)專家充分論證同意后，由相關(guān)部門根據(jù)規(guī)定向衛(wèi)生行政部門指定的機構(gòu)申報，批準(zhǔn)后實施；三、新技術(shù)的臨床試用（一）新技術(shù)臨床試用期間，醫(yī)務(wù)處應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用的質(zhì)量控制，組織專家進行跟蹤評估，建立技術(shù)檔案，并根據(jù)評估結(jié)果，逐步建立和完善準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)用規(guī)范。（二）新技術(shù)臨床試用期間，發(fā)生下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即暫停臨床應(yīng)（試）用，由醫(yī)務(wù)處組織專家進行調(diào)查，并調(diào)查情況報批準(zhǔn)部門討論，以決定是否繼續(xù)恢復(fù)臨床試用或者應(yīng)用。1.發(fā)生重大醫(yī)療意外事件的；2.可能引起嚴(yán)重不良后果的；3.技術(shù)支撐條件發(fā)生變化或者消失的。四、申報時間各科室請集中于每年3月、9月申報，醫(yī)務(wù)處將根據(jù)申報情況每年組織2次新技術(shù)新項目審核及遴選。特殊情況下可申請不定期申報。五、其他（一）開展新技術(shù)的科室和人員不得將獲準(zhǔn)試用的新技術(shù)在其他醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用，經(jīng)過相關(guān)部門批準(zhǔn)或者緊急救援、急診搶救的情形除外。（二）所開展新技術(shù)，如收費標(biāo)準(zhǔn)空白，申報科室應(yīng)會同醫(yī)院經(jīng)管辦，向政府物價部門提交收費標(biāo)準(zhǔn)報告。醫(yī)療技術(shù)管理制度一、醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)必須符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)定，符合倫理學(xué)原則。二、醫(yī)療技術(shù)分為三類：（一）第一類：指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。（二）第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。（三）第三類：具有下列情形之一，需衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：重大倫理問題