呼吸困難課件

呼吸困難（dyspnea）概念病因及臨床表現(xiàn)診斷思維概念

定義主觀：患者感到空氣不足、呼吸費力、氣短、氣不夠用、

胸部發(fā)悶、窒息感、胸部緊縮感等客觀：呼吸運動用力，嚴重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、輔助呼吸肌參與呼吸，可有呼吸

頻率、深度、節(jié)律的改變

發(fā)生機制

呼吸困難是模糊的內(nèi)臟感覺，真正的機制還不清楚

傳入-傳出不一致理論：

傳入信息和腦干呼吸中樞的呼吸驅(qū)動命令不一致，或呼吸驅(qū)動力和實際到達的通氣量不匹配即可發(fā)生呼吸困難刺激因素刺激受體表現(xiàn)低氧血癥外周化學感受器氣不夠用高碳酸血癥中樞化學感受器氣不夠用呼吸驅(qū)動指令（高H+

低O2

高CO2等）中樞發(fā)放沖動用力呼吸/呼吸費力支氣管收縮快傳導神經(jīng)、C-fibre感受器胸部緊縮感T.Nishino*BritishJournalofAnaesthesia106(4):463–74(2011)

呼吸困難刺激因素及表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病心血管疾病神經(jīng)肌肉疾病膈肌運動障礙血液系統(tǒng)疾病代謝中毒疾病一、肺源性呼吸困難(呼吸系統(tǒng)源性呼吸困難)呼吸系統(tǒng)疾病引起的肺通氣、換氣功能障礙導致的缺氧和/或二氧化碳潴留所致

吸氣性呼吸困難

呼氣性呼吸困難

混合性呼吸困難

吸氣性呼吸困難吸氣顯著費力，嚴重者吸氣時可見“三凹征”（threedepressionsign)，吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷，可伴干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。主要是呼吸肌極度用力，胸腔負壓增加所致，

常見于大氣道狹窄或阻塞，肺功能嚴重受損時亦可出現(xiàn)三凹征。

呼氣性呼吸困難

呼氣費力、緩慢、呼氣時間延長，常伴有呼氣期哮鳴音。主要因小氣道狹窄和/或肺泡彈性減弱所致

常見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、彌漫性泛性支氣管炎

呼氣性呼吸困難

混合性呼吸困難

吸呼氣均感費力、呼吸快、淺，可有呼吸音異常或病理性呼吸音

主要因呼吸面積減少導致?lián)Q氣功能障礙所致

常見于重癥肺炎、大面積肺栓塞、間質(zhì)性肺疾病、大量胸腔積液、氣胸等二、心源性呼吸困難

左心衰致呼吸困難

端坐呼吸

心源性哮喘

夜間陣發(fā)性呼吸困難

右心衰致呼吸困難

左心衰致呼吸困難臨床特點：①活動后呼吸困難、臥位明顯、坐位或立位減輕②兩肺底濕羅音或全肺濕羅音③有基礎心臟疾病

④強心劑、利尿劑等治療心功能改善后呼吸困難好轉(zhuǎn)機制：主要因肺淤血和肺泡彈性減低①肺淤血、肺水腫，氣體彌散功能障礙②肺泡張力增加，刺激牽拉感受器③肺泡彈性減低，肺活量減少④肺循環(huán)壓力升高對呼吸中樞的反射性刺激.

端坐呼吸（orthopnea）：呼吸困難較重時，往往被迫采取半坐位或端坐位，稱為端坐呼吸

心源性哮喘（cardiacasthma）：因左心衰導致的喘息、咳嗽、咳漿液粉紅色泡沫痰、端坐呼吸、發(fā)紺、大汗淋漓、兩肺濕羅音、有哮鳴音、心率快、可有奔馬律，稱為心源性哮喘

Cardiacasthmamaybedefinedastheclinicalsyndromeinducedbyacutepassivecongestionandedemaofthelungs.Itoccurswhentheleftsideoftheheartsuffersfromasuddendisproportionbetweenworkloadandworkcapacity

夜間陣發(fā)性呼吸困難（ParoxysmalNocturnalDyspnea）

夜間睡眠中突然感胸悶氣急而憋醒、被迫坐起、驚恐不安、用力呼吸、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘后癥狀緩解或減輕、消失。主要見于左心衰。亦可見于支氣管哮喘

paroxysmalnocturnaldyspnea

(PND)isasensationofshortnessofbreaththatawakensthepatient,oftenafter1or2hoursofsleep,andisusuallyrelievedintheuprightposition.

發(fā)生機制：①睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動脈收縮、小支氣管收縮②臥位時肺活量減少，靜脈回心血量增多③呼吸中樞敏感性降低，當淤血加重、缺氧明顯時才刺激呼吸中樞作出應答

右心衰竭致呼吸困難

主要因體循環(huán)淤血所致，較左心衰的呼吸困難輕機制：①右心房和上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器興奮呼吸中樞②血氧含量減少，酸性代謝產(chǎn)物增多，刺激呼吸中樞③淤血性肝腫大、胸腹腔積液等三、中毒性呼吸困難

代謝性酸中毒時，呼吸中樞受到強烈刺激，出現(xiàn)深快而規(guī)則，常伴有鼾音，稱為酸中毒大呼吸（Kussmaulrespiratoryorbreathing）Deep,rapidrespiration。

藥物中毒：呼吸節(jié)律異常，如嗎啡類、巴比妥類。

化學毒物中毒：CO、亞硝酸鹽、苯胺類、氰化物、有機磷殺蟲劑四、神經(jīng)精神性呼吸困難

神經(jīng)性：呼吸中樞受到侵犯、壓迫、血供減少等直接或間接損傷使呼吸慢而深，常伴有呼吸節(jié)律的改變。如腦出血、梗死、外傷、腫瘤、感染等，有相應的表現(xiàn)神經(jīng)肌肉疾?。喝缂顾鑲?cè)索硬化癥精神性：表現(xiàn)為呼吸淺快，伴有嘆息樣呼吸和手足抽搐，見于癔癥，嚴重者也可出現(xiàn)意識障礙。五、血源性呼吸困難

各種原因?qū)е碌募t細胞攜氧能力較低所致，呼吸淺快

如嚴重貧血、異常血紅蛋白血癥等概念病因及臨床表現(xiàn)診斷思維

危重癥甄別及病因初步判斷是否危及生命的急性呼吸困難如嚴重的氣道異物、急性心肌梗死、肺栓塞、高壓性氣胸、嚴重哮喘等

肺源性？心源性？

急性？慢性基礎上加重？

求證診斷

呼吸困難發(fā)生的誘因

呼吸困難發(fā)生的快慢

呼吸困難與活動、體位的關系

伴隨癥狀

發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音：支氣管哮喘、心源性哮喘

伴一側(cè)固定哮鳴音：腫瘤、異物

伴發(fā)熱：肺炎、肺膿腫、胸膜炎、心包炎等伴一側(cè)胸痛：肺炎、胸膜炎、氣胸、肺栓塞、急性心肌梗死等伴咳嗽、咳痰：主要見于呼吸系統(tǒng)疾病伴大量泡沫痰：見于有機磷中毒伴意識障礙：顱腦病變、中毒等

相關疾病史

個人史、職業(yè)史、過敏史等

77歲，憋氣Case

男性，77歲反復咳嗽咳痰20年，伴喘息10年，再發(fā)并加重3天。

查體：T36.7℃、BP150/90mmHg、R26bpm、P112bpm，發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及干啰音，心界正常，心音在劍突偏左最強，A2≈P2，雙下肢無水腫