醫(yī)藥呼吸系統(tǒng)病例討論課件

三基培訓(xùn)呼吸系統(tǒng)病例討論1馬紅崗2012.4.19三基培訓(xùn)2病例1患者王xx，男性，77歲。主訴：因反復(fù)咳嗽、咳痰40年余，加重10天，呼吸困難1小時三基培訓(xùn)3病史問什么？時間、地點(diǎn)、發(fā)病情況、誘因、加重緩解情況、陰性癥狀、伴隨癥狀、治療情況、病情進(jìn)展、本次住院情況、既往史三基培訓(xùn)4問

診患者王xx，男性，77歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰40年余，加重10天，呼吸困難1小時急診平車入院?；颊呔売?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃白色粘痰，無咯血及痰中帶血，咳嗽以晨起為重，尤受涼后或每年2、3月寒冷季節(jié)癥狀加劇，每年發(fā)作時間超過

3

個月，加重時伴有輕度胸悶， 無喘息，病情反復(fù)并逐年加重，

20

年前開始出現(xiàn)登樓、長時間步行即感氣促，近年輕度活動后即感氣促，曾多次在我科經(jīng)抗感染對癥治療后好轉(zhuǎn)。三基培訓(xùn)5近10天來又因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃色粘痰，痰多，質(zhì)粘，難以咳出，伴輕度胸悶、氣促，在家自服“克林霉素”等治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)，今晚6時許進(jìn)食后

出現(xiàn)嗆咳，隨后出現(xiàn)呼吸困難，大汗淋漓，在當(dāng)?shù)?/p>

衛(wèi)生所用“舒喘寧吸入，息斯敏1片、地塞米松2片、心律平100mg口服，消心痛10mg，舌下含服，安定10mg肌注”癥狀無緩解，急診收入我科。

患者4

年前出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)本院診斷為“左側(cè)支氣管鱗癌”而行左上肺癌切除術(shù)，術(shù)后行放、化療。術(shù)后恢復(fù)良好，但聲嘶一直存在。原有吸煙史近30年。病后精神食欲較差，大小便正常。三基培訓(xùn)6體征查什么？視、觸、叩、聽三基培訓(xùn)7查體：體溫36.7℃，脈搏122次/分，血壓98/41mmHg，半坐臥位，嗜睡，聲音嘶啞，全身皮膚濕潤，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，口唇發(fā)紺，頸靜脈無

充盈。桶狀胸，左側(cè)前胸皮膚上有一長約15cm的手術(shù)切口愈合疤痕，后背有一長約20cm的手術(shù)切口愈合疤痕，氣管右偏，左側(cè)語顫減弱。左肺叩診濁音，右肺

叩診過清音，肺肝界位于右鎖骨中線第七肋間，右肺

呼吸音粗，滿布哮鳴音及濕性羅音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率122次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹無壓痛，肝脾肋緣下未觸及。雙下肢無

浮腫。三基培訓(xùn)提問：該患者的病情特點(diǎn)、初步診斷、下一步擬行的化驗(yàn)檢查、治療方案？患者此次呼吸困難的原因是什么？8三基培訓(xùn)9病史特點(diǎn)男性，77歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰40年余，加重10天，呼吸困難1小時急診車送入院。原有吸煙史?？人砸猿科馂橹兀仁軟龊蠡蛎磕?、3月寒冷季節(jié)癥狀加劇，每年發(fā)作時間超過3個月，病情反復(fù)并逐年加重。

20

年前開始出現(xiàn)活

動后即感氣促，近年輕度活動后即感氣促。三基培訓(xùn)10今晚6時許進(jìn)食后出現(xiàn)嗆咳，隨后出現(xiàn)呼吸困難，大汗淋漓，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所治療癥狀無緩解。

4

年前因

“

左側(cè)支氣管鱗癌

”

而行

左上肺癌切術(shù)后行放、化療。病史特點(diǎn)三基培訓(xùn)11查體：體溫36.7℃，血壓98/41mmHg，半坐臥位，嗜睡，聲音嘶啞，全身皮膚濕潤，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，口唇發(fā)紺，頸靜脈無充盈。氣管右偏，桶狀胸，左肺叩診濁音，右肺叩診過清音，肺肝界位于右鎖骨中線第七肋間，右肺呼吸音粗，滿布哮鳴音及濕性羅音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率

122次／分。病史特點(diǎn)三基培訓(xùn)12診斷1、慢性支氣管炎分型 分期2、慢性阻塞性肺氣腫病史 體征3、慢性肺源性心臟?。咳嘤?xùn)134、左側(cè)肺癌術(shù)后(鱗癌)5、左側(cè)胸腔積液性質(zhì)待查：肺癌胸膜轉(zhuǎn)移?6、呼吸衰竭,分型?三基培訓(xùn)14還想知道什么？三基培訓(xùn)15輔助檢查急查：血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、生化、心電圖、超聲、胸片檢查，1小時內(nèi)完成。常規(guī)檢查：三大常規(guī)，痰培養(yǎng)、痰涂片檢查、超聲心動圖檢查2天內(nèi)完成。進(jìn)一步檢查：胸腔穿刺抽液化驗(yàn)痰細(xì)胞學(xué)檢查必要時胸部CT三基培訓(xùn)16血?dú)夥治鍪荆?/p>

pH 7.105

，

Pa0

27.29KPa

，PaC0

14.8KPa2

2，

Sa0

89.9

％，

H34.2mmol/L。血常規(guī)：

WBC l3.2G

／

L

，

NEU

％

84

．

1

％HGB

l38g／L，PLT

209G／L。生化：

K4.4mmol

／

L

，

Na

l34

mmol

／

L

，

Cl92

mmol

／

L

，

HBDH

537U

／

L

，824U／L，AST

l22U／L，CK-MB

42U／L。床邊心電圖示：1、竇性心動過速；2、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；3、順鐘向轉(zhuǎn)位。三基培訓(xùn)

胸片17三基培訓(xùn)18血?dú)夥治鍪荆?pH7.105Pa02

7.29KPa

（54.68mmHg）PaC0214.8KPa(111mmHg）Sa02

89.9％HC03

34.2mmol/L。II型呼吸衰竭

何種酸堿失衡？三基培訓(xùn)19血?dú)夥治鍪荆?pH7.105Pa02

7.29KPa

（54.68mmHg）PaC0214.8KPa(111mmHg）Sa02

89.9％HC03

34.2mmol/L。II型呼吸衰竭呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒三基培訓(xùn)治療心電、血壓、氧飽和度監(jiān)護(hù)吸氧高流量？ 低流量？解痙、平喘（各種藥物、速效）化痰、吸痰、保持氣道通暢寧酸勿堿糾正酸堿失衡抗感染處理并發(fā)癥20三基培訓(xùn)治療呼吸興奮劑適當(dāng)強(qiáng)心、利尿胸腔穿刺抽液必要時機(jī)械通氣無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣防止和處理新的并發(fā)癥21三基培訓(xùn)此次呼吸困難的原因：患者進(jìn)食后嗆咳，氣管痙攣，導(dǎo)致哮喘樣急性發(fā)作感染胸腔積液氣胸？痰堵窒息？22三基培訓(xùn)23真實(shí)治療情況氨茶堿、呼吸興奮劑(可拉明、洛貝林)靜滴，愛全樂、博利康尼霧化吸人，每2小時—次患者呼吸困難稍緩解，血壓由98/41mmHg回升至116／60mmHg20:30化驗(yàn)檢查回報Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒，予BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣，改善低氧血癥及二氧化碳潴留情況，以及予碳酸氫鈉100ml靜滴，糾正酸中毒。三基培訓(xùn)24患者心率140-150/分，律齊，心肌酶譜偏高，心內(nèi)科會診后診斷：肺癌術(shù)后，胸腔積液，冠心病?認(rèn)為心內(nèi)科無特殊處理急診超聲心動圖示：1、主動脈瓣返流(輕度)；2、左心功能正常；3、左側(cè)大量胸腔積液。三基培訓(xùn)2522：00經(jīng)用氨茶堿治療肺部仍有較多哮鳴音，甲基強(qiáng)的松龍激素治療及甲氰咪胍保護(hù)胃粘膜，防止消化道出血；三基培訓(xùn)26(22

：

50)

復(fù)查血?dú)夥治鍪荆?/p>

Sa0292.3

％，

P7.198，Pa02

9.88KPa，PaC02

12.6KPa，HC03-36.1mmol/L。二氧化碳潴留較前好轉(zhuǎn)。予派奇、左克抗感染，繼續(xù)愛全樂、博利康尼霧化吸入，每2小時—次。經(jīng)以上處理后患者呼吸困難明顯減輕，右肺哮鳴音明顯減少，病情穩(wěn)定，搶救成功。三基培訓(xùn)27病例2王××，女性，30歲。主訴發(fā)熱、左側(cè)胸痛、干咳1個月。三基培訓(xùn)28現(xiàn)病史:患者低熱1個月，體溫波動在

37.5℃～38℃左右，伴有左胸刺痛、干咳，時有氣急，尤以活動后明顯。起病以來食

欲不振，乏力、消瘦，體重減輕約4kg。

既往史無心臟病和肝腎病史。三基培訓(xùn)29體格檢查:稍氣急，不發(fā)紺，氣管輕度右移，頸靜脈無怒張，左胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動減

弱，觸覺語顫減低，叩診呈實(shí)音，呼吸音

消失，未聞及胸膜摩擦音。心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹部無移動性濁音。下

肢無浮腫。三基培訓(xùn)30輔助檢查白細(xì)胞8.4×109/L，中性粒細(xì)胞0.70,血沉40mm/h,尿常規(guī)正常。PPD試驗(yàn)（+）。胸水常規(guī)：外觀黃色清亮，比重1.024，李凡他試驗(yàn)陽性，細(xì)胞數(shù)>500×106/L

；胸水抗酸桿菌涂片2次（-）。胸水脫落細(xì)胞：未找到癌細(xì)胞。胸部X線顯示：左中下肺密度均勻一致的陰影。上緣外高內(nèi)低，心膈角消失，縱隔右移。胸部CT顯示:左側(cè)胸水，兩肺無腫塊，縱隔淋巴結(jié)不大。胸腔超聲：探及左側(cè)胸水，定位左肩胛線第9肋間，液平56mm。胸膜活檢病理找到結(jié)核結(jié)節(jié)。三基培訓(xùn)311.總結(jié)本病例臨床特點(diǎn)？

本病例臨床特點(diǎn)：①女性，30歲，低熱，左胸痛、干咳、氣急1個月。②食欲不振、乏力、體重減輕4Kg。③無心、肝、腎病史。④體檢左側(cè)胸腔積液體征。⑤胸片和肺CT顯示左側(cè)胸水，肺、縱隔和胸膜無塊影。⑥胸水滲出液。⑦PPD試驗(yàn)（+）。三基培訓(xùn)322.根據(jù)上述資料，該患者的臨床診斷是什么？根據(jù)上述特點(diǎn)，可診斷為左側(cè)結(jié)核性胸膜炎。診斷依據(jù)：本病例為青年人，平素身體健康，結(jié)核性胸膜炎

OT試驗(yàn)一般為陽性。胸水外觀大都為黃色，血性胸水少見。胸水為滲出液，胸水中不易找到結(jié)核桿菌。胸膜活檢病理找到結(jié)核結(jié)節(jié)，故診斷明確。三基培訓(xùn)33鑒別診斷①癌性胸水原發(fā)性癌性胸水見于胸膜間皮瘤，胸痛明顯，胸片或胸部CT可見胸膜面呈波浪狀或駝峰狀結(jié)節(jié)，胸膜活檢或胸腔鏡檢查可以明確。繼發(fā)性癌性胸水是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到胸膜所致，如乳腺癌或肺癌。胸水為血性，胸水中可找到癌細(xì)胞，乳房或肺部可發(fā)現(xiàn)塊影。與本例不符。三基培訓(xùn)34鑒別診斷②化膿性胸膜炎化膿性胸膜炎為細(xì)菌感染所致，患者高熱，白細(xì)胞計數(shù)明顯增高，胸水膿性，膿細(xì)胞為主，胸水培養(yǎng)可有細(xì)菌生長。與本例不符。三基培訓(xùn)35鑒別診斷③結(jié)締組織疾病引起的胸水以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡為多見,胸水為滲出液,有結(jié)締組織疾病的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查的表現(xiàn)。確診有待胸膜活檢,糖皮質(zhì)激素治療有效。與本例不符。三基培訓(xùn)36鑒別診斷④心、肝、腎功能不全引起的胸水胸水為漏出液，可合并腹水、心包積液和浮腫，與本例不符。三基培訓(xùn)

漏出液原因非炎癥所致外觀淡黃，透明或微濁比密<1.018凝固性不易凝固

蛋白定量<25g/L糖定量近似血糖量37出液局部炎癥所致黃色、血色、多混濁>1.018易凝固>30g/L多低于血糖量粘蛋白定性

陰性 陽性細(xì)胞總數(shù)小于100×106/L

大于500×106/L細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞為主急性感染以中性粒細(xì)胞為主；慢性以淋巴細(xì)胞為主三基培訓(xùn)384.該患者應(yīng)如何進(jìn)行治療？

結(jié)核性胸膜炎的治療為抗結(jié)核治療，抽胸水減輕壓迫癥狀和防止胸膜粘連?？蛇M(jìn)行短程化療，療程6個月，開始2個月為強(qiáng)化期，用異煙肼，0.3g/d,吡嗪酰胺0.5g，3次/天,利福平，0.45g/d,鏈霉素，0.75g/d肌肉注射，以后

4個月為鞏固期，用異煙肼和利福平兩種藥。每周抽胸水2次，每次不超過800～1000ml,直到抽不出為止。三基培訓(xùn)39PPD試驗(yàn)時通常用0.1mlPPD稀釋液（5IU）在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，注射后48～72小時測皮膚硬結(jié)的直徑（mm），如小于

5mm為陰性，5～9mm為弱陽性，10～19mm為陽性，20mm以上或局部有水皰、壞死、淋巴管炎均為強(qiáng)陽性。三基培訓(xùn)40PPD試驗(yàn)的臨床意義：（1）嬰幼兒：常用于卡介苗接種的選擇和監(jiān)測。陽性時常表示已感染結(jié)核菌并產(chǎn)生抗體而不需要接種卡介苗；陰性時則應(yīng)該及時接種卡介苗。未接種卡介苗的兒童，如果皮試呈強(qiáng)陽性時常表示體內(nèi)有活動性結(jié)核灶，應(yīng)及時進(jìn)行結(jié)核菌檢查、影像學(xué)檢查、血沉等檢查以確定診斷和治療。（2）成年人：因我國城鎮(zhèn)中人口密集區(qū)成年居民的結(jié)核感染率很高，所以，如果PPD5單位試驗(yàn)陽性，僅表示有結(jié)核感染，并不一定患病；但呈強(qiáng)陽性時，常提示有活動性結(jié)核灶。因此，PPD試驗(yàn)在診斷成人結(jié)核性疾病時診斷價值受限。三基培訓(xùn)41另外，在臨床上有感染結(jié)核的確切依據(jù)而患者PPD試驗(yàn)卻陰性，這種情況常見于以下疾病：初次感染結(jié)核菌4～8周以內(nèi)、重度營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、機(jī)體免疫缺陷性疾?。ㄏ忍煨悦庖呷毕莅Y、艾滋?。?、免疫抑制劑使用者等，個別老年人因機(jī)體變態(tài)反應(yīng)功能低下也常呈陰性反應(yīng)。三基培訓(xùn)42結(jié)核病變態(tài)反應(yīng)。結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)多發(fā)

生在結(jié)核菌初次侵入人體4～8周后，此時機(jī)體對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物蠟質(zhì)和結(jié)核蛋

白所產(chǎn)生的敏感反應(yīng)使組織炎性浸潤滲出，甚至干酪樣壞死、結(jié)核播散。此時結(jié)核菌

素試驗(yàn)呈陽性，皮膚可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑。三基培訓(xùn)43病例3王XX,男性.31歲主訴 咳嗽,咳黃痰,間斷高熱20年,咯血1周.三基培訓(xùn)44現(xiàn)病史

20年前患麻診合并肺炎后,開始咳嗽,咳黃痰,一日咳痰量約300ml,間斷出現(xiàn)高熱,發(fā)熱無一定規(guī)律,咳黃痰量增多,納差無盜汗,多次住院治療,均經(jīng)抗炎治療好轉(zhuǎn).一周前突然出現(xiàn)咯鮮血,總量約1000ml而來院就診.三基培訓(xùn)45體格檢查 體溫38.9度,脈搏100次/分,呼吸24次/分.血壓105/75mmHg,神志清楚,熱病容,呼吸略促.口唇不發(fā)紺,輕度頸靜脈怒張.兩胸呈桶狀,叩診呈過清音,肺肝界于右鎖骨中線第六肋間,左下肺下野聞及大,中水泡音和散在干啰音.心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音,心律齊,心率100次/分.腹軟,肝脾未觸及,雙下肢無水腫,可見杵狀指(趾).生理反射存在,病理反射未引出.三基培訓(xùn)46輔助檢查血常規(guī)WBC19.8x109/L.N0.91.L0.09.X線胸片如圖.肺CT三基培訓(xùn)

47三基培訓(xùn)48問題1.本病的診斷是什么?診斷和診斷依據(jù)是什么?本病應(yīng)與哪些疾病相鑒別?治療原則是什么?三基培訓(xùn)49診斷及依據(jù)一、支氣管擴(kuò)張伴感染依據(jù)：1.病史:20年前有患麻診合并肺炎的病史臨床特點(diǎn):咳嗽,咳大量黃色膿痰,伴有慢性感染的特點(diǎn),間斷高熱,抗感染治療有效.體溫38.9度,熱病容,呼吸略促,左下肺下野聞及大,中水泡音和散在干啰音提示有左下肺感染突然出現(xiàn)咯鮮血,總量約1000ml提示支氣管擴(kuò)張引起的咳血.三基培訓(xùn)50診斷及依據(jù)二、阻塞性肺氣腫1,有慢性阻塞性肺氣腫的表現(xiàn)兩胸呈桶狀,叩診呈過清音,肺肝界于右鎖骨中線第六肋間三、右心功能不全1、輕度頸靜脈怒張.提示有右心功能不全,杵狀指(趾)提示有慢性缺氧的表現(xiàn).四、大咯血突然出現(xiàn)咯鮮血,總量約1000ml提示支氣管擴(kuò)張引起的咳血.三基培訓(xùn)51鑒別診斷(1)、慢性支氣管炎多發(fā)生在中年以上的患者，在氣候多變的冬、春季節(jié)咳嗽、咳痰明顯，多為白色粘液痰，很少膿性痰。兩肺底有散在細(xì)的干濕啰音。三基培訓(xùn)52鑒別診斷(2)、肺膿腫起病急，有高熱、咳嗽、大量膿臭痰；X線檢查可見局部濃密炎癥陰影，中有空腔液平。急性肺膿腫經(jīng)有效抗生素治療后，炎癥可完全消退吸收。若為慢性肺膿腫則以往有急生肺膿腫的病史。三基培訓(xùn)53鑒別診斷(3)肺結(jié)核常有低熱、盜汗等結(jié)核性全身中毒癥狀，干濕啰音多位于上肺局部，X線胸片和痰結(jié)核菌檢查可作出診斷。三基培訓(xùn)54鑒別診斷(4)、先天性肺囊腫X線檢查可見多個邊界纖細(xì)的圓形或橢圓陰影，壁較薄，周圍組織無浸潤。支氣管造影可助診斷。三基培訓(xùn)55治療原則消除病原促進(jìn)痰液排出控制感染必要時行外科手術(shù)三基培訓(xùn)56咯血的治療咯血是支擴(kuò)的常見癥狀，且為威脅生命的主要原因，咯血常無明確的誘因，也不一定與其他癥狀，如發(fā)燒、咳膿痰等平行。少量咯血經(jīng)休息，鎮(zhèn)靜藥，止血藥，一般都能止住。大量咯血可行支氣管動脈栓塞術(shù)。氣管鏡（最好用硬鏡）檢查，局部注冰水，用細(xì)長條紗布或Fogarty管堵塞。三基培訓(xùn)57病例4干咳、痰中帶血三基培訓(xùn)58劉××，男性，59歲。主訴干咳、痰中帶血2個月?，F(xiàn)病史患者2個月前感冒后，出現(xiàn)干咳、咳少許白痰，偶有血絲痰，經(jīng)抗生素治療無效而收住院。三基培訓(xùn)59既往史及家族史吸煙指數(shù)［支/日×年齡（年）］600，偶飲酒。10年前有左肺上葉肺結(jié)核史，經(jīng)抗結(jié)核治療后痊愈。有反復(fù)咳嗽、咳痰史10年，每逢冬春季節(jié)發(fā)作。家族史無特殊記載。體格檢查神志清楚，發(fā)育正常，消瘦，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，氣管居中，胸廓桶狀，兩肺無干濕音，HR

86次/分，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及。兩下肢無浮腫。三基培訓(xùn)60輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞16.0×109/L，中性粒細(xì)胞0.85，痰找癌細(xì)胞3次陰性，痰找抗酸桿菌3次陰性，痰培養(yǎng)無致病菌生長。PPD（+），ESR

86mm/h,CEA

10μg/ml,動脈血?dú)夥治鯬aO280mmHg。X線胸片示右肺門上方腫塊3cm×4cm，分葉狀，密度均勻，無空洞形成。纖維支氣管鏡檢查：隆突尖銳，左上葉前段支氣管開口見新生物，活檢報告為鱗癌。胸部CT顯示：肺門和縱

隔淋巴結(jié)不腫大。顱腦CT和骨掃描未見轉(zhuǎn)移灶。三基培訓(xùn)611.總結(jié)本病例臨床特點(diǎn)？本病例的臨床特點(diǎn)：①男性，中年好吸煙者，干咳和痰中帶血2個月。②左肺門上方塊影，分葉狀，密度均勻，無毛刺。胸部CT：左肺上葉占位病變。③纖維支氣管鏡檢查：左肺上葉前段管口新生物，活檢病理報告為鱗癌。三基培訓(xùn)622.根據(jù)上述資料，該患者的臨床診斷是什么？該病如何分類？根據(jù)上述特點(diǎn)，可診斷為左肺上葉支氣管肺癌。支氣管鏡窺見腫瘤位于前段支氣管，因此是中央型肺癌。肺癌的組織分型有鱗癌、腺癌、小細(xì)胞型肺癌、大細(xì)胞型肺癌和混合型肺癌等，本例為鱗癌。鱗癌多見于男性吸煙者，中央型多見。肺癌大都為單發(fā)性，也有多中心原發(fā)肺癌。本例為

T2N0M0,屬于Ⅰ期肺癌。目前肺癌的診斷主要依靠病史、體征、X線、痰脫落細(xì)胞檢查和纖維支氣管鏡