2014年IDSA實踐指南-皮膚和軟組織感染的診斷和管

./2014IDSA實踐指南：皮膚和軟組織感染的診斷與管<轉(zhuǎn)載>發(fā)表者：潘榮峰188人已訪問美國感染病學(xué)會〔IDSA發(fā)布了2014年皮膚和軟組織感染的診斷與管理指南,對2005年皮膚和軟組織感染治療指南進行了更新。更新指南旨在為不同種類的皮膚和軟組織感染〔SSTI〔包括從表淺感染至危及生命的感染,如壞死性筋膜炎的臨床診斷和合理治療提供可行的建議,并強調(diào)了臨床技能在促進SST的診斷、鑒別病原體和及時給予有效治療方案等方面的重要性。相關(guān)內(nèi)容于2014年7月發(fā)表在《臨床傳染病》〔ClinInfectDis上。目前,SSTI的發(fā)生率和嚴(yán)重程度呈逐年上升趨勢。若干研究顯示,在過去的治療中,SSTI對多種抗生素產(chǎn)生了耐藥。這些感染的病因?qū)W不同,導(dǎo)致出現(xiàn)了不同的流行病學(xué)特征。IDSA召集10位專家組成指南制定小組,旨在更新2005年皮膚和軟組織感染指南,專家組采用建議的評定、制定和評估分級〔GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE方法制定了皮膚和軟組織感染的診斷與管理新指南。更新指南主要就SSTI診斷和管理的24個重要問題,提出了基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的建議。皮膚膿皰病和臁瘡的合理評估和治療取膿皰病和臁瘡皮膚病損處的膿液或滲出液進行革蘭氏染色和培養(yǎng),以幫助鑒別金黃色葡萄球菌和〔或β-溶血性鏈球菌是否為感染的病原體,但是針對典型病例的治療并沒有合理的研究來支持〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。對于大皰或非大皰膿皰病,可以采用口服或局部用抗生素治療,但是口服療法推薦用于有大量皮膚病損或暴發(fā)流行而對其他人造成影響的患者,以減少感染傳播。對于臁瘡,需用口服抗生素治療。①對于大皰或非大皰膿皰病,需用莫匹羅星或瑞他莫林治療,用法為：2次/d,連用5d〔強建議,高證據(jù)質(zhì)量。②膿皰病和膿瘡的口服療法療程為7d,使用活性藥物〔常推薦口服青霉素來對抗金黃色葡萄球菌,除非培養(yǎng)基中只有鏈球菌〔強建議,高證據(jù)質(zhì)量。因為導(dǎo)致膿皰病和臁瘡的金黃色葡萄球菌菌群對甲氧西林敏感,因此常推薦采用雙氯西林或頭孢氨芐治療。當(dāng)懷疑或已確診為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA時,則推薦使用多西環(huán)素、克林霉素或磺胺甲惡唑-甲氧芐啶〔SMX-TMP〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。③全身用抗生素需用于鏈球菌感染后腎小球腎炎的暴發(fā)流行的治療,以消除導(dǎo)致腎炎的化膿性鏈球菌〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量?；撔許STI〔皮膚膿腫、癤、癰和炎性表皮樣囊腫的合理評估和治療3.推薦取癰和膿腫的膿液進行革蘭氏染色和培養(yǎng),但是針對典型病例的治療并沒有合理的研究支持〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。4.不推薦取炎性表皮樣囊腫的膿液進行革蘭氏染色和培養(yǎng)〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。5.針對炎性表皮樣囊腫、癰、膿腫、大面積的癤和輕度化膿性SSTI,推薦切開引流〔強建議,高證據(jù)質(zhì)量。6.給予抗生素直接對抗金黃色葡萄球菌來作為切開引流的輔助措施,需根據(jù)是否存在全身炎癥反應(yīng)綜合征〔SIRS,如體溫＞38℃或＜36℃、呼吸頻率＞24次/min、心率＞90次/min、白細胞計數(shù)＞12000/μL或＜400/μL〔見圖〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。推薦對下列患者使用抗生素對抗MRSA,包括初始使用抗生素治療失敗的患癰或膿腫患者、宿主防御能力嚴(yán)重受損的患者或存在SIRS和低血壓的患者〔見圖和表〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。復(fù)發(fā)性皮膚膿腫的評估和治療7.針對繼發(fā)于先前感染部位的復(fù)發(fā)性膿腫,推薦探查局部因素如藏毛囊腫、化膿性汗腺炎或異物〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。8.對于復(fù)發(fā)性膿腫,應(yīng)在感染早期進行排膿和培養(yǎng)〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。9.得到復(fù)發(fā)性膿腫的培養(yǎng)結(jié)果后,采用為期5~10d的抗生素療法對抗病原體〔弱建議,低證據(jù)質(zhì)量。10.針對金黃色葡萄球菌感染,可采取以下措施：采用莫匹羅星進行為期5d的細菌去定植〔2次/d、每日使用氯己定擦浴、對個人用品〔如毛巾、床單、衣服每日去污〔弱建議,低證據(jù)質(zhì)量。11.若復(fù)發(fā)性膿腫始于幼童時期,需評估成人患者是否存在嗜中性粒細胞障礙〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。皮膚丹毒和蜂窩織炎的合理評估和治療12.不推薦常規(guī)進行血培養(yǎng)、皮膚穿刺、活組織檢查或拭子采集〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。13.針對以下住院患者,包括正在接受化療的惡性腫瘤患者、患嗜中性粒細胞減少癥的患者、細胞介導(dǎo)的重度免疫缺陷患者、浸泡損傷的患者和動物咬傷的患者,推薦進行血培養(yǎng)〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量和對皮膚穿刺物、活組織、拭子進行培養(yǎng)及顯微鏡檢查〔弱建議,中證據(jù)質(zhì)量。14.針對未合并全身感染癥狀的典型蜂窩織炎患者〔見圖,推薦使用對抗鏈球菌的抗生素進行治療〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。針對合并全身感染癥狀的蜂窩織炎患者,推薦使用全身性抗生素進行治療。許多臨床醫(yī)師認(rèn)為,全身用抗生素也可以用于對抗甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌〔MSSA〔弱建議,低證據(jù)質(zhì)量。針對與穿透性創(chuàng)傷、其他部位MRSA感染的證據(jù)、注射用藥或SIRS有關(guān)的蜂窩織炎,推薦使用萬古霉素或其他有效抗生素來對抗MRSA和鏈球菌〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。針對重度免疫缺陷患者,推薦使用廣譜抗生素〔弱建議,中證據(jù)質(zhì)量。針對重度感染患者,推薦在萬古霉素的基礎(chǔ)上添加哌拉西林-三唑巴坦或亞胺培南或美羅培南作為經(jīng)驗用藥〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。15.推薦抗菌療法的時間為5d,若在此療法下感染沒有好轉(zhuǎn),需延XX療時間〔強建議,高證據(jù)質(zhì)量。16.抬高受累皮膚和治療誘發(fā)因素,如水腫或潛在的皮膚疾病〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。17.針對下肢蜂窩織炎,臨床醫(yī)師需詳細檢查足趾間隙。因為腔隙注藥、刮治或浸離法可以消除病原體的定植、減少復(fù)發(fā)性感染事件的發(fā)生〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。18.針對未合并SIRS、精神狀態(tài)改變或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,推薦使用門診患者療法〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。但是,若出現(xiàn)以下情況,如尿生殖膈上下筋膜或化膿性感染、或者患者不能堅持治療、重度免疫缺陷患者的感染或門診治療失敗,則推薦住院治療〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量?？寡姿幨欠駪?yīng)輔助用于蜂窩織炎的抗菌治療19.針對非糖尿病成人患者,推薦使用全身性皮質(zhì)類固醇〔如潑尼松40mg/d,持續(xù)7d〔弱建議,中證據(jù)質(zhì)量。復(fù)發(fā)性蜂窩織炎患者的首選評估和治療20.鑒別和治療易感因素,如水腫、肥胖、濕疹、靜脈功能不全和趾間異?！矎娊ㄗh,中證據(jù)質(zhì)量。上述措施應(yīng)作為患者常規(guī)管理的一部分,并在蜂窩織炎的急性期實施〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。21.針對盡管嘗試治療或控制易感因素的情況下,蜂窩織炎仍然1年發(fā)作3~4次的患者,推薦預(yù)防性給予抗生素,如口服青霉素或紅霉素〔2次/d,持續(xù)4~52周、或肌肉注射芐星青霉素〔1次/2~4周〔弱建議,中證據(jù)質(zhì)量。只要存在易感因素,即推薦持續(xù)使用上述方案〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。手術(shù)部位感染的首選管理方案22.針對手術(shù)部位感染〔SSI,推薦拆除縫線并切開引流〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。23.輔助性全身抗菌療法不是常規(guī)方案,但是與切開引流法聯(lián)合應(yīng)用有利于治療與顯著全身反應(yīng)有關(guān)的SSI。上述全身反應(yīng)包括傷口切緣處范圍＞5cm的紅斑和硬結(jié)、體溫＞38.5℃、心率＞110次/min或白細胞計數(shù)＞12000/μL〔弱建議,低證據(jù)質(zhì)量。24.對于行軀干、頭頸部或四肢清潔手術(shù)后發(fā)生SSI且伴全身感染癥狀的患者,推薦使用短期全身抗菌療法〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。25.若發(fā)生MRSA感染的危險因素較多,如鼻部細菌定植、先前有MRSA感染、近期住院治療、近期使用抗生素,推薦使用第1代頭孢菌素或抗葡萄球菌的青霉素來對抗MSSA,或應(yīng)用萬古霉素、利奈唑胺、替拉凡星、頭孢羅膦來對抗MRSA〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。26.針對行腋窩手術(shù)、胃腸道手術(shù)、會陰部手術(shù)或女性生殖道手術(shù)后發(fā)生感染的患者,推薦使用對抗革蘭氏陰性菌和厭氧菌的藥物,如頭孢菌素或氟喹諾酮與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。壞死性筋膜炎〔包括壞疽的首選評估和治療27.針對與全身中毒癥狀、疑似壞死性筋膜炎或氣性壞疽有關(guān)的侵入性感染,推薦實施外科會診方案〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。28.由于病因可以是多細菌〔需氧菌和厭氧菌混合感染或單細菌〔A組鏈球菌、社區(qū)獲得性MRSA感染,因此推薦經(jīng)驗性使用抗生素治療,如在萬古霉素或利奈唑胺的基礎(chǔ)上添加哌拉西林-三唑巴坦或碳青霉烯、或添加頭孢曲松和甲硝唑〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。29.針對A組鏈球菌引起的壞死性筋膜炎,推薦在青霉素的基礎(chǔ)上添加克林霉素〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量?；撔约⊙椎暮侠砉芾矸桨?0.為確診化膿性肌炎,推薦使用磁共振成像〔MRI。計計算機體層攝影〔CT和超聲檢查也有助于確診〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。31.推薦進行血培養(yǎng)和膿液培養(yǎng)〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。32.針對免疫缺陷患者的感染或肌肉開放性創(chuàng)傷引起的感染,推薦萬古霉素作為初始經(jīng)驗治療,并添加對抗腸道革蘭氏陰性菌活性的藥物〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。33.針對MSSA引起的化膿性肌炎,推薦使用頭孢唑林或抗葡萄球菌的青霉素〔如萘夫西林、苯唑西林進行治療〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。34.推薦早期排膿〔強建議,高證據(jù)質(zhì)量。35.針對存在持續(xù)性菌血癥的患者,為鑒別未引流的感染病灶,推薦重復(fù)進行影像學(xué)檢查〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。36.對于菌血癥得到快速消除且未合并心內(nèi)膜炎或轉(zhuǎn)移性膿腫的患者,建議最初靜脈給予抗生素治療,但是一旦患者臨床癥狀得到改善,則建議口服抗生素治療。推薦使用口服抗生素2~3周〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。梭狀芽胞桿菌所致氣性壞疽或肌壞死的合理評估和治療37.推薦對可疑的氣性壞疽部位進行手術(shù)探查,并對受累組織行外科清創(chuàng)術(shù)〔重度非化膿性〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。38.如果缺乏確切的病原學(xué)診斷,推薦使用廣譜抗生素治療：在萬古霉素的基礎(chǔ)上,添加哌拉西林〔或三唑巴坦、氨芐西林〔或蘇巴克坦或碳青霉烯〔強建議。治療氣性壞疽確定的抗菌療法為青霉素聯(lián)合克林霉素〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。39.由于沒有證據(jù)證明高壓氧〔HBO療法對患者有利,反而有可能會延遲復(fù)蘇和外科清創(chuàng)術(shù)的進行。因此不推薦使用HBO療法〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。初始抗菌療法對預(yù)防狗或貓咬傷的作用40.針對以下患者：免疫缺陷、脾臟缺失、晚期肝病、感染部位水腫、中重度損傷〔特別是手部或面部、累及骨膜或關(guān)節(jié)囊的損傷,推薦采用為期3~5d的早期預(yù)防性抗菌療法〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。41.針對狂犬病的暴露后預(yù)防措施,推薦向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門咨詢何時開始注射疫苗〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。動物咬傷傷口感染的治療42.針對需氧菌和厭氧菌引起的感染,推薦使用抗生素如阿莫西林-克拉維酸鹽〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。破傷風(fēng)類毒素是否可用于治療動物咬傷感染？43.對于近10年內(nèi)沒有接種過類毒素疫苗的患者,給予破傷風(fēng)類毒素。若患者沒有接種過白百破疫苗〔白喉、百日咳、破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗,則推薦首選接種白百破疫苗〔相比于破傷風(fēng)和白喉聯(lián)合疫苗〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。哪些動物咬傷傷口需要一期縫合？44.推薦對面部傷口進行一期縫合。針對其他傷口,應(yīng)充分灌洗、仔細清創(chuàng)和預(yù)防性應(yīng)用抗生素〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。其他部位傷口的處理方案類似〔弱建議,低證據(jù)質(zhì)量。皮膚炭疽的合理治療45.針對先天獲得性皮膚炭疽,推薦口服青霉素V500mg,4次/d,為期7~10d〔強建議,高證據(jù)質(zhì)量。46.對于氣溶膠暴露而引發(fā)生物恐怖事件,推薦口服環(huán)丙沙星500mg,2次/d或者靜脈注射或口服左氧氟沙星500mg,1次/24h,持續(xù)60d〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。桿菌性血管瘤病和貓抓病的合理評估和治療47.對于貓抓病,推薦采用阿奇霉素〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量,劑量方案如下：①若患者體重＞45kg：第1天劑量為500mg,接下來4d的劑量為250mg〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量；②患者體重＜45kg：第1天劑量為10mg/kg,接下來4d的劑量為5mg/kg〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。48.對于桿菌性血管瘤病,推薦采用紅霉素500mg,4次/d；或多西環(huán)素100mg,2次/d,均維持2周至2個月〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。類丹毒的首選治療49.推薦使用青霉素500mg,4次/d；或阿莫西林500mg,3次/d,均維持7~10d〔強建議,高證據(jù)質(zhì)量。馬鼻疽的合理治療50.根據(jù)體外易感性研究結(jié)果,推薦使用頭孢他啶、慶大霉素、亞胺培南、多西環(huán)素或環(huán)丙沙星〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。腹股溝淋巴結(jié)鼠疫的合理診斷和治療51.推薦從化膿性淋巴結(jié)采集樣本進行革蘭氏染色和培養(yǎng),診斷腹股溝淋巴結(jié)鼠疫〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。推薦使用鏈霉素〔15mg/kg,肌注,1次/12h或多西環(huán)素〔100mg,口服,2次/d〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。慶大霉素可以替代鏈霉素〔弱建議,低證據(jù)質(zhì)量。土拉菌病的合理診斷和治療52.推薦使用血清學(xué)試驗作為診斷土拉菌病的首選方案〔弱建議,低證據(jù)質(zhì)量。53.針對重度土拉菌病,推薦使用鏈霉素〔15mg/kg,1次/12h,肌注或慶大霉素〔1.5mg/kg,1次/8h,靜脈注射〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。54.針對輕度土拉菌病,建議應(yīng)用四環(huán)素〔500mg,4次/d或多西環(huán)素〔100mg,2次/d,口服〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。55.若懷疑土拉菌病,則告知微生物實驗室〔強建議,高證據(jù)質(zhì)量。免疫缺陷患者SSTI的合理評估方法56.除感染外,還需對皮損進行鑒別診斷,包括藥疹、侵犯皮膚的潛在惡性腫瘤、化療或放療引起的皮膚反應(yīng)、斯威特綜合征、多形紅斑、白細胞破碎性脈管炎、同種異體移植后移植物抗宿主病〔強建議、高證據(jù)質(zhì)量。57.皮損感染的鑒別診斷包括細菌性、真菌性、病毒性和寄生物感染〔強建議,高證據(jù)質(zhì)量。58.在疾病的早期診斷階段,推薦取活組織或穿刺物進行組織學(xué)和微生物學(xué)檢查〔強建議,高證據(jù)質(zhì)量。合并發(fā)熱和嗜中性粒細胞減少SSTI患者的合理評估59.確定患者目前存在的發(fā)熱和嗜中性粒細胞減少是初次發(fā)作、初始發(fā)作后〔4~7d不能解釋的持續(xù)發(fā)作或是復(fù)發(fā)發(fā)作〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。60.通過皮膚或軟組織損傷處的穿刺或活組織檢查,以及細胞學(xué)或組織學(xué)評估、微生物染色和培養(yǎng)確定病因〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。61.根據(jù)對感染的易感性,對合并發(fā)熱和嗜中性粒細胞減少的患者的嚴(yán)重程度進行分級：高危患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)：病情預(yù)期延長〔＞7d、重度嗜中性粒細胞減少〔絕對嗜中性粒細胞計數(shù)<100/μL或多國支持治療學(xué)會〔MASCC評分＜21。低?；颊叻弦韵聵?biāo)準(zhǔn)：病情預(yù)期較短〔＜7d、輕度嗜中性粒細胞減少、并發(fā)癥較少〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量或MASCC評分≥21〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。62.通過全面的體格檢查、血培養(yǎng)、胸部X線攝影檢查和其他的影像學(xué)檢查〔包括胸部CT,確定感染的范圍和嚴(yán)重程度〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。SSTI患者首次出現(xiàn)發(fā)熱和嗜中性粒細胞減少的合理抗菌療法63.住院治療和抗生素經(jīng)驗治療：在萬古霉素的基礎(chǔ)上添加抗單假胞菌青霉素如頭孢吡肟、碳青霉烯〔亞胺培南-西司他丁或美羅培南或多利培南或哌拉西林-三唑巴坦〔強建議,高證據(jù)質(zhì)量。64.應(yīng)根據(jù)對不同菌群的細菌敏感性來治療已明確的臨床和微生物SSTI〔強建議,高證據(jù)質(zhì)量。65.推薦大多數(shù)細菌性SSTI的治療時間應(yīng)為7~14d〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。66.針對骨髓恢復(fù)期后軟組織膿腫的引流或進展期多細菌引起的壞死性筋膜炎或肌壞死,推薦外科手術(shù)〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。67.不推薦常規(guī)使用輔助性集落刺激因子療法：粒細胞集落刺激因子〔G-CSF、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子〔GM-CSF或粒細胞〔弱建議,中證據(jù)質(zhì)量。68.針對疑似或已確診皮膚或彌漫性單純皰疹病毒〔HSV或水痘帶狀皰疹病毒<VZV>感染的患者,推薦給予阿昔洛韋〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。SSTI患者反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)發(fā)熱和嗜中性粒細胞減少的合理抗菌療法69.酵母菌和霉菌是導(dǎo)致持續(xù)性和復(fù)發(fā)性發(fā)熱和嗜中性粒細胞減少的主要原因。因此,應(yīng)在抗生素療法的基礎(chǔ)上添加經(jīng)驗性抗真菌療法〔強建議,高證據(jù)質(zhì)量。①若仍未給藥,推薦經(jīng)驗性用藥,即萬古霉素或其他對抗革蘭氏陽性菌活性的藥物〔利奈唑胺、達托霉素或頭孢羅膦〔強建議,高證據(jù)質(zhì)量。②推薦使用棘球白素治療念珠菌屬引起的SSTI。若已分離出近平滑念珠菌,則可快速聯(lián)合使用兩性霉素B〔強建議,高證據(jù)質(zhì)量和氟康唑作為備選方案〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。在血液感染被清除或皮膚病損消退后,需給藥治療2周〔強建議,中證據(jù)質(zhì)量。③推薦使用伏立康唑治療曲霉菌屬引起的SSTI〔強建議,高證據(jù)質(zhì)量?；蚴褂脙尚悦顾谺和泊沙康唑或棘球白素的脂質(zhì)復(fù)合物治療6~12周〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。推薦使用兩性霉素B和泊沙康唑脂質(zhì)復(fù)合物治療毛霉菌屬或根霉菌屬引起的感染〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量?；诿咕〉氖箢惸Ｐ秃退^察到的臨床資料,可添加棘球白素配伍使用〔弱建議,低證據(jù)質(zhì)量。④推薦大劑量靜脈輸注伏立康唑或泊沙康唑來治療鐮刀菌屬引起的感染〔強建議,低證據(jù)質(zhì)量。⑤針對目