婦產(chǎn)科第八版大綱要求章節(jié)的重點總結(jié)

第二章

女性生殖系統(tǒng)解剖

外生殖器：陰阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂、陰道前庭，統(tǒng)稱為外陰

內(nèi)生殖器：陰道、子宮、輸卵管、卵巢

輸卵管、卵巢合稱附件

1.陰道

陰道穹窿：后穹隆最深，為常用的穿刺或引流部位

2.子宮

子宮體與子宮頸的比例：青春期前為1:2；育齡期婦女為2：1；絕經(jīng)后為1:1

子宮峽部：子宮體與子宮頸之間形成最狹窄的局部，特征：非孕期1cm；妊娠末期可達(dá)7-10cm，形成子宮下段

子宮韌帶：圓韌帶、闊韌帶、主韌帶、宮骶韌帶

3.輸卵管

由內(nèi)向外分為四局部：間質(zhì)部、峽部、壺腹部、傘部

女性生殖器官的血液供給〔動脈〕：卵巢動脈、子宮動脈、陰道動脈、陰部內(nèi)動脈；

子宮動脈：子宮動脈在子宮頸內(nèi)口水平約2cm處，橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣

骨盆

骨盆組成：骶骨、尾骨、左右2塊髖骨

骨盆分界：以恥骨聯(lián)合上緣、髂恥緣及骶岬上緣的連線為界，將骨盆分為假骨盆和真骨盆兩局部

骨盆類型：女型、扁平型、類人猿型、男型；女型最常見，為女性正常骨盆

內(nèi)外生殖器的鄰近器官及其關(guān)系：與尿道、膀胱、輸尿管、直腸及闌尾相鄰，生殖器官出現(xiàn)病變會累及鄰近器官，反之同樣

第三章

女性生殖系統(tǒng)生理

女性生理特點及月經(jīng)：

1.兒童早期〔8歲之前〕：下丘腦-垂體-卵巢軸的功能處于抑制狀態(tài)；兒童后期〔8歲之后〕：下丘腦GnRH抑制狀態(tài)解除

2.月經(jīng)初潮是青春期重要標(biāo)志；性成熟期是卵巢功能最旺盛的時期；絕經(jīng)提示卵巢功能衰竭

3.月經(jīng)

定義：指隨卵巢的周期性變化而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血，是生殖功能成熟的外在標(biāo)志之一；

月經(jīng)周期：兩次月經(jīng)第一日的間隔時間

正常月經(jīng)臨表：周期性21-35天，平均28日。經(jīng)期：2-8天，經(jīng)量：30-50毫升

卵巢功能及周期性變化：

1.卵巢

功能：具有生殖和內(nèi)分泌的功能，能產(chǎn)生卵子并排卵和分泌女性激素

周期性變化：卵泡發(fā)育和成熟、排卵、黃體形成及退化

卵胞發(fā)育和成熟：始基卵泡、竇前卵泡、竇卵泡、排卵前卵泡；始基卵泡是女性的根本生殖單位

排卵：多在下次月經(jīng)來潮前14天

黃體：卵子受精，黃體在人絨毛促性腺激素作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槿焉稂S體，至妊娠3個月末退化；未受精，黃體在雌激素溶黃體作用下在排卵后9-10天開始退化，黃體功能限于14天

激素分泌：雌激素、孕激素、少量雄激素

雌激素與孕激素的生理作用：協(xié)同、拮抗作用

雌激素

孕激素

子宮肌

促進

抑制

子宮內(nèi)膜

增生

分泌

宮頸

擴張

閉合

輸卵管

促進

抑制

陰道上皮

增生

脫落

乳房

腺管增生

腺泡發(fā)育

下丘腦、垂體

正負(fù)反響

負(fù)反響

代謝

水鈉潴留

水鈉排泄

宮頸粘液的周期性變化：〔1〕排卵前：稀薄、透明、拉絲度長，羊齒狀結(jié)晶

〔2〕排卵后：

粘稠、渾濁、拉絲度差，易斷裂，橢圓體

月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)：

1.月經(jīng)周期主要受下丘腦-垂體-卵巢軸〔HPO〕的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)

2.下丘腦合成和分泌促性腺激素釋放激素〔GnRH〕，通過調(diào)節(jié)腺垂體的促性腺激素細(xì)胞分泌卵泡刺激素〔FSH〕、黃體生成素〔LH〕合成與分泌到達(dá)對卵巢功能的調(diào)控

3.卵巢產(chǎn)生的性激素〔雌激素、孕激素〕對下丘腦和垂體有正負(fù)反響調(diào)節(jié)作用

下丘腦促性腺激素釋放激素

腺垂體激素：促性腺激素、催乳素；促性腺激素細(xì)胞分泌卵泡刺激素〔FSH〕和黃體生成素〔LH〕

卵巢性激素的反響做用：雌激素、孕激素第四章

妊娠生理

妊娠時胚胎和胎兒在母體中發(fā)育成長的過程：

1.受精卵形成

受精：獲能的精子與次級卵母細(xì)胞相遇于輸卵管，結(jié)合形成受精的過程

桑椹胚：受精后72小時分裂為16個細(xì)胞的實心細(xì)胞團

受精過程：精子獲能—生殖道內(nèi)分泌產(chǎn)生一種物質(zhì)解除對精子獲能的抑制

受精場所—輸卵管壺腹部

2.受精卵著床

標(biāo)志：受精后6-7天植入子宮內(nèi)膜稱為受精卵著床

過程：定位-粘附-侵入

著床條件：①透明帶消失；②囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞；③囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育且功能協(xié)調(diào)；④孕婦體內(nèi)分泌足夠量的孕酮

胚胎、胎兒發(fā)育特點及胎兒生理特點：

胎兒身長〔cm〕=20周前：月份的平方

胎兒身長〔cm〕=20周后：月份×5

〔1〕呼吸系統(tǒng)：母兒血液在胎盤進行氣體交換

〔2〕泌尿系統(tǒng)：妊娠中期起，羊水的重要來源是胎兒尿液

〔3〕內(nèi)分泌系統(tǒng)：胎兒腎上腺皮質(zhì)能產(chǎn)生大量甾體激素，與胎兒肝、胎盤、母體共同完成雌三醇的合成

胎兒附屬物的形成及其功能：

1.胎兒附屬物包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水

2.胎盤

組成：羊膜、葉狀絨毛膜及底蛻膜

功能：〔1〕物質(zhì)交換；〔2〕防御功能；〔3〕合成功能；〔4〕免疫功能

合成功能：〔1〕人絨毛膜促性腺激素〔HCG〕：

〔2〕人胎盤生乳素〔HPL〕：

〔3〕雌激素〔E〕：

〔4〕孕激素〔P〕：

3.羊水來源：早期母血清，中晚期為胎兒尿

妊娠期母體變化：變化最大的是子宮，主要表現(xiàn)為體積增大、血流量增加和子宮下段的形成

〔1〕循環(huán)系統(tǒng)的變化：心臟：左、上、前移——Ⅰ-Ⅱ級雜音

妊娠晚期仰臥位增大的子宮壓迫下腔靜脈——下肢靜脈曲張、外陰靜脈曲張、直腸痔瘡，回心血量減少、心排出量減少，血壓下降，形成仰臥位低血壓綜合征

〔2〕血液的變化：血漿增加多于紅細(xì)胞增加，故出現(xiàn)血液稀釋

〔3〕泌尿系統(tǒng)的變化：飯后出現(xiàn)尿糖；受孕激素影響，易患急性腎盂腎炎，以右側(cè)多見

〔4〕呼吸系統(tǒng)的變化：妊娠晚期以胸式呼吸為主，呼吸次數(shù)不變，但呼吸較深

〔5〕消化系統(tǒng)的變化；受雌激素影響，易齒齦出血、牙齒松動及齲齒

〔6〕皮膚的變化：腺垂體分泌促黑素細(xì)胞激素增加，使黑色素增加；皮膚彈力纖維斷裂，呈多量紫色或淡紅色不規(guī)律平行略凹陷的條紋，稱妊娠紋

〔7〕生殖系統(tǒng)的變化：①子宮變化；②乳房變化：變大、蒙氏結(jié)節(jié)、初乳第六章

異常妊娠

第一節(jié)

自然流產(chǎn)

定義：流產(chǎn)、早期流產(chǎn)、晚期流產(chǎn)

流產(chǎn)：凡妊娠缺乏28周、胎兒體重缺乏1000g而終止者

早期流產(chǎn)：流產(chǎn)發(fā)生于妊娠12周前者

晚期流產(chǎn)：發(fā)生在妊娠12周至缺乏28周者

臨床表現(xiàn)：

流產(chǎn)的主要病癥：陰道流血、腹痛、組織排出

早期流產(chǎn)臨床特點：先出現(xiàn)陰道流血后后出現(xiàn)腹痛之前；

晚期流產(chǎn)臨床特點：先出現(xiàn)腹痛〔陣發(fā)性子宮收縮〕，后出現(xiàn)腹痛

臨床分型：

流產(chǎn)不同階段：〔1〕先兆流產(chǎn)；

〔2〕難免流產(chǎn)；

〔3〕不全流產(chǎn)；

〔4〕完全流產(chǎn)

2.特殊類型：〔1〕稽留流產(chǎn)；

〔2〕習(xí)慣性流產(chǎn)；

〔3〕流產(chǎn)感染稽留流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)、流產(chǎn)感染的診斷及處理：

稽留流產(chǎn)：胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出者

處理原那么：〔1〕處理前查血常規(guī)，血凝，必要時查DIC系列；〔2〕術(shù)前口服雌激素制劑〔已烯雌酚〕，提高子宮肌對縮宮素的敏感性；〔3〕如凝血異常，酌情輸新鮮血，凝血因子等，并配血，做好手術(shù)準(zhǔn)備〔4〕刮宮術(shù)適用于子宮小于12周時；引產(chǎn)適用于大于12周

習(xí)慣性流產(chǎn)：連續(xù)自然流產(chǎn)3次或3次以上者

處理原那么：〔1〕查出原因，假設(shè)能糾治者，應(yīng)于懷孕前治療；〔2〕原因不明者，當(dāng)有懷孕征兆時，可按黃體功能缺乏給以黃體酮治療；〔3〕宮頸內(nèi)口松弛者，于妊娠前作宮頸內(nèi)口修補術(shù)，假設(shè)已妊娠，最好于妊娠14一16周行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)

流產(chǎn)感染：流產(chǎn)伴感染上述病癥外，尚有體溫升高、下腹痛，陰道分泌物臭等

處理原那么：積極控制感染。出血少時：先控制感染，后清宮；出血多時：先夾出殘留物，控制感染，再清宮。第七章

妊娠特有疾病

成年人的血壓在90/60—140/90之間都是正常的

第一節(jié)

妊娠期高血壓疾病

高危因素：

初產(chǎn)、低齡、高齡、多胎、高血壓病史、家族史、慢性腎炎、抗磷脂綜合征、糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不良、低收入等

病理生理變化：全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及局部出血

注意蛋白尿的多少標(biāo)志著病情的嚴(yán)重程度第二十二章

外陰及陰道炎癥

影響陰道生態(tài)平衡的因素：乳桿菌、雌激素、陰道PH

陰道自凈作用：生理情況下，雌激素使陰道上皮增生變厚并增加細(xì)胞內(nèi)糖原含量，陰道上皮細(xì)胞分解糖原為單糖，陰道乳桿菌將單糖轉(zhuǎn)化為乳酸，維持陰道正常的酸性環(huán)境〔PH<4.5〕，抑制其他病原體生長。

前庭大腺炎：

臨床表現(xiàn)：局部腫脹、疼痛為主要病癥

〔2〕治療：休息、抗生素、切開引流第二十四章

盆腔炎性疾病〔PID〕

1.盆腔炎性疾病類型：子宮內(nèi)膜炎、盆腔腹膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫，后兩者常見

2.女性生殖道的自然防御功能：

1.外陰及陰道的自然防御功能

兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮掩陰道口、尿道口

由于盆底肌的作用，陰道口閉合，陰道前后壁貼緊，可防止外界污染；陰道自凈

2.宮頸的自然防御功能

宮頸內(nèi)口緊閉；宮頸管分泌粘液形成粘液栓

3.育齡婦女子宮內(nèi)膜周期性剝脫

4.輸卵管黏膜上皮細(xì)胞的纖毛以及輸卵管的蠕動；5.生殖道免疫系統(tǒng)

3.病原體：包括外源性病原體〔如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體〕與內(nèi)源性病原體〔陰道的菌群，包括需氧菌及厭氧菌〕，常為混合感染

4.感染途徑

〔1〕沿生殖器粘膜上行蔓延：淋病奈氏菌、沙眼衣原體及葡萄球菌沿此途徑擴散

〔2〕經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延：是產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染及放置宮內(nèi)節(jié)育器后感染的主要傳播途徑，多見于鏈球菌、大腸桿菌、厭氧菌感染

〔3〕經(jīng)血循環(huán)傳播：為結(jié)核菌感染的主要途徑。

〔4〕直接蔓延：腹腔其他臟器感染后，直接蔓延到內(nèi)生殖器，如闌尾炎可引起右側(cè)輸卵管炎

5.高危因素：年齡〔高發(fā)年齡15-25歲〕、性活動、下生殖道感染、宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染、性衛(wèi)生不良、臨近器官炎癥直接蔓延、盆腔炎性疾病再次急性發(fā)作

6.病理及發(fā)病機制：

〔1〕急性子宮內(nèi)膜炎及急性子宮肌炎；〔2〕急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫；

〔3〕急性盆腔腹膜炎；

〔4〕急性盆腔結(jié)締組織炎；

〔5〕敗血癥及膿毒血癥；〔6〕肝周圍炎〔Fitz-Hugh-Curtis綜合癥〕；

7.臨床表現(xiàn)：輕者無病癥或僅有下腹痛、陰道分泌物增多；重者有發(fā)熱或伴消化和泌尿系統(tǒng)病癥

〔1〕可因炎癥輕重及范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn)

〔2〕有發(fā)熱、頭痛、食欲不振、血白細(xì)胞增高等全身表現(xiàn)

〔3〕伴有明顯下腹痛、陰道膿性分泌物增多、尿頻、里急后重

〔4〕嚴(yán)重病例體征〔PE〕：急性病容，體溫升高、心律快、腹脹、下腹壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音先強后減弱

〔5〕盆腔檢查〔PV〕：陰道有大量膿性分泌物，宮體可略增大、變軟、壓痛陽性，活動受限，子宮兩側(cè)壓痛，可增厚或觸及明顯壓痛的包塊

8.診斷：

〔1〕腹腔鏡判斷盆腔炎性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：輸卵管外表明顯充血；輸卵管壁水腫；輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物

〔2〕盆腔炎性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔美國CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)，2023年〕

最低標(biāo)準(zhǔn)〔婦科檢查〕：宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛

附加標(biāo)準(zhǔn)〔實驗室檢查〕：

①體溫超過38.3℃〔口表〕；

②陰道或?qū)m頸異常粘液膿性分泌物；

③陰道分泌物0.9%氯化鈉溶液涂片見到大量白細(xì)胞；

④血紅細(xì)胞沉降率〔ESR〕升高；

⑤血CRP〔C-反響蛋白〕升高；

⑥實驗室證實的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性

特異標(biāo)準(zhǔn)〔病理或影像學(xué)檢查〕：

①子宮內(nèi)膜活檢組織學(xué)證實子宮內(nèi)膜炎；

②陰道超聲或核磁共振顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液，輸卵管卵巢腫塊，以及腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)盆腔炎性疾病征象

9.鑒別診斷:〔1〕急性闌尾炎；〔2〕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂；〔3〕卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂

10.治療

〔1〕門診治療：氧氟沙星或左氧氟沙星

+

甲硝唑

共14天；

孢曲松鈉或頭孢西丁鈉

+

丙磺舒，然后改為多西環(huán)素

+

甲硝唑；

〔2〕住院治療：

A

支持療法：臥床休息，半臥位有利于膿液

積聚于直腸子宮陷窩而使炎癥局限

B

藥物治療：采用敏感抗生素

兼顧厭氧菌和需氧菌，聯(lián)合用藥配伍合理

抗生素要足量、足時，給藥以靜脈滴注收效快

④病情好轉(zhuǎn)后，應(yīng)穩(wěn)固治療10－14天

C

手術(shù)治療：

指征：藥物治療無效：藥物治療48－72小時，體溫不降、病癥加重、包塊增大者；

輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫持續(xù)存在；

膿腫破裂

D

中藥治療：活血化瘀，清熱解毒

11.后遺癥：〔1〕不孕；〔2〕異位妊娠；〔3〕慢性盆腔痛：下腹墜脹、疼痛，腰骶部酸痛，性交及月經(jīng)前后加??；〔4〕盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作

第二十五章

子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病

第一節(jié)

子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)

1.定義：簡稱內(nèi)異癥，子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))在子宮體以外部位出現(xiàn)、生長、浸潤、周期性出血，或引發(fā)疼痛、不育及結(jié)節(jié)包塊等，絕大多數(shù)位于盆腔臟器和壁腹膜，以卵巢、宮骶韌帶最為常見。育齡期是內(nèi)異癥的高發(fā)年齡，76%在25-45歲

2.根本病理變化：為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，這種異位的內(nèi)膜沒有一個自然引流的通路，因此在局部形成一個內(nèi)容為經(jīng)血的大小不等紫褐色斑點和囊性腫物

3.臨床表現(xiàn)：

〔1〕下腹痛和痛經(jīng)：疼痛是主要病癥，典型病癥為繼發(fā)性痛經(jīng)、進行性加重；

〔2〕不孕；

〔3〕性交不適；

〔4〕月經(jīng)異常

〔5〕其他特殊病癥：巧克力囊腫破裂致急腹癥〔疼痛多發(fā)生于經(jīng)期前后)；

腹痛、腹瀉、便秘、便血；尿痛、尿頻、血尿；

④病變部位周期性疼痛、出血腫塊增大

體征：盆腔觸痛結(jié)節(jié)或卵巢巧克力囊腫

4.診斷：

腹腔鏡檢查是確診內(nèi)異癥的標(biāo)準(zhǔn)方法，病理檢查陰性不能排除內(nèi)異癥診斷〔血清CA125測定〕

5.治療：

治療的根本目的：減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進生育，減少和防止復(fù)發(fā)

藥物治療的目的：抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥的生長，減少內(nèi)異癥病灶的活性，減少粘連的形成

個體化治療方法：

〔1〕期待治療：

〔2〕藥物治療：①口服避孕藥；②孕激素〔如甲羥孕酮〕；③孕激素受體拮抗劑〔如米非司酮〕；④孕三烯酮；⑤達(dá)那唑；⑥促性腺激素釋放激素沖動劑〔GnRH-a〕：國際上首選藥，作用機制是促進垂體LH和FSH釋放，如亮丙瑞林

〔3〕手術(shù)治療：腹腔鏡手術(shù)為首選方法，內(nèi)異癥金標(biāo)準(zhǔn)治療：腹腔鏡確診、手術(shù)

+

藥物

①保存生育功能手術(shù)：適用于藥物治療無效、年輕和有生育要求的患者

②保存卵巢功能手術(shù)：適用于III、IV期患者、病癥明顯且無生育要求的45歲以下患者

③根治性手術(shù)：適用于45歲以上重癥患者、無生育要求、病癥重或復(fù)發(fā)經(jīng)保守手術(shù)或藥物治療無效者

〔4〕手術(shù)與藥物聯(lián)合治療：

第二節(jié)

子宮腺肌病

1.定義：子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層，多發(fā)生于30歲-50歲經(jīng)產(chǎn)婦，常合并內(nèi)異癥和子宮肌瘤。

2.主要病癥：月經(jīng)改變和進行性痛經(jīng)—經(jīng)量過多，經(jīng)期延長，繼發(fā)性痛經(jīng)，進行性加重

3.治療：對性激素治療不敏感，目前治療以手術(shù)為主第二節(jié)

子宮頸癌

1.發(fā)病相關(guān)因素：同CIN

2.組織發(fā)生：起源于宮頸移行帶

3.病理：

〔1〕鱗狀細(xì)胞浸潤癌：75~80%，①巨檢；②鏡檢：1〕微小浸潤癌；2〕浸潤癌：分三級—

〔2〕腺癌：20~25%；

〔3〕腺鱗癌：3~5%；

〔4〕其他

4.轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延〔最常見〕、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移〔極少見〕6.臨床表現(xiàn)

〔1〕病癥：

1〕陰道流血：常表現(xiàn)為接觸性出血，即性交或婦科檢查后陰道流血；老年者常為絕經(jīng)后不規(guī)那么出血；外生型癌出現(xiàn)陰道流血早，內(nèi)生型癌出現(xiàn)晚

2〕陰道排液：分泌物增多，血性分泌物，晚期出現(xiàn)流水樣白帶，惡臭；

3〕晚期病癥：尿頻、尿急、便秘、下肢腫痛；尿路梗阻、腎盂積水、尿毒癥；貧血、惡變質(zhì)

〔2〕體征：

1〕外生型：息肉、菜花狀贅生物，伴感染；

2〕內(nèi)生型：宮頸肥大，質(zhì)硬，宮頸管膨大

3〕晚期：潰瘍或空洞，伴惡臭

7.診斷

早期診斷可選用“三階梯〞程序，明顯者直接癌灶取材

“三階梯〞程序：宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和高危型HPV

DNA檢測

+陰道鏡檢查

+宮頸活組織檢查

8.鑒別診斷：

〔1〕宮頸良性疾?。簩m頸糜爛、息肉；宮頸子宮內(nèi)膜異位癥，宮頸結(jié)核靠活檢

〔2〕宮頸良性腫瘤：宮頸管肌瘤，宮頸乳頭狀瘤妊娠期多見

〔3〕宮頸惡性腫瘤：原發(fā)性惡性黑色素瘤，轉(zhuǎn)移癌等，子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)移宮頸應(yīng)與原發(fā)宮頸癌鑒別

9.處理

總原那么：手術(shù)和放療為主、化療為輔的綜合治療

一般早期用手術(shù)治療，晚期用放射治療

〔1〕手術(shù)：優(yōu)點是年輕患者可保存卵巢及陰道功能，主要用于早期〔ⅠA-ⅡA〕子宮頸癌患者

①Ⅰa1期：行擴大筋膜外全子宮切除術(shù)；

②Ⅰa2期：行改進根治性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；

③ⅠB1、ⅡA1：廣泛性子宮切除

+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，必要時

+腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣；

④ⅠB2、ⅡA2：廣泛性子宮切除

+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)

+腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣，或同時放化療后行全子宮切除

〔2〕放射治療

適應(yīng)于：1〕局部1B2期和ⅡA2期和11B-1VA期患者；

2〕全身狀況不適宜手術(shù)的早期患者；

3〕子宮頸大塊病灶的術(shù)前放療；

4〕手術(shù)治療后發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療

〔3〕化療：常采用以鉑類為根底的聯(lián)合化療方案

10.隨訪：子宮頸癌復(fù)發(fā)率高

〔1〕第1、2年：3個月1次；

〔2〕第3-5年：6個月1次；

〔3〕第6年：1年1次第二節(jié)

子宮內(nèi)膜癌

惡性腫瘤

1.病理

〔1〕常見類型：內(nèi)膜樣腺癌〔分三級，分級越高，惡性程度越高〕、腺癌伴鱗狀上皮分化

〔2〕特殊類型：漿液性腺癌〔惡性程度很高〕、粘液性癌、透明細(xì)胞癌〔惡性程度較高，易早期轉(zhuǎn)移〕

2.轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移〔主要〕、血型轉(zhuǎn)移

3.臨床表現(xiàn)

〔1〕病癥：陰道流血〔絕經(jīng)后〕、陰道排液、下腹疼痛、全身病癥〔貧血、消瘦、惡變質(zhì)〕

〔2〕體征：早期無特殊；晚期子宮增大變軟

4.診斷：

〔1〕病史、病癥、體征

〔2〕輔助檢查：B超、宮腔鏡檢查、診斷性刮宮〔常用診斷〕；組織學(xué)檢查〔確診依據(jù)〕

5.臨床分期

〔FIGO，2023〕

I期：

腫瘤局限于宮體

Ia

腫瘤浸潤深度<1/2肌層

Ib

腫瘤浸潤深度>1/2肌層

II期

腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延

III期

腫瘤局部和〔或〕區(qū)域擴散

IIIa

腫瘤累及漿膜層和〔或〕附件

IIIb

陰道和〔或〕宮旁受累

IIIc

盆腔淋巴結(jié)和〔或〕腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

IIIc1

盆腔淋巴結(jié)陽性

IIIc2

腹主動脈淋巴結(jié)陽性伴〔或不伴〕盆腔淋巴結(jié)陽性

IV期

腫瘤侵及膀胱和〔或〕直腸粘膜，和〔或〕遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

IVa

腫瘤侵及膀胱和〔或〕直腸粘膜

IVb

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和〔或〕腹股溝淋巴轉(zhuǎn)移

6.治療

〔1〕治療原那么：早期以手術(shù)為主，晚期采用手術(shù)、放療、藥物等綜合治療

〔2〕手術(shù)治療：早期首選手術(shù)治療

1〕I

期：筋膜外全子宮切除術(shù)及雙附件切除術(shù)；

具有以下情況之一者，應(yīng)行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣：

①可疑盆腔和〔或〕腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

②特殊病理類型：透明細(xì)胞癌、乳頭狀漿液性腺癌，鱗形細(xì)胞癌；

③子宮內(nèi)膜樣腺癌G3；

④肌層浸潤深度>=1/2

；

⑤癌灶累及宮腔面積超過50%

2〕

II期：改進廣泛子宮切除術(shù)及雙側(cè)附件切除，同時行盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)；

3〕Ⅲ、Ⅳ期：個體化治療，手術(shù)范圍同卵巢癌，行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)

〔3〕放療；

〔4〕化療；

〔5〕孕激素治療

第三十一章

卵巢腫瘤與輸卵管腫瘤

第一節(jié)

卵巢腫瘤

常見，各年齡段

1.組織學(xué)分類：分四類—上皮性腫瘤、性鎖-間質(zhì)腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤

2.轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延及腹腔種植、淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移少見，終末期可轉(zhuǎn)移到肝、肺、腦

4.并發(fā)癥及處理：

〔1〕蒂扭轉(zhuǎn)：手術(shù)，術(shù)時靠子宮一側(cè)鉗夾，切除瘤蒂，必須先鉗夾，以防血栓脫落

〔2〕破裂：手術(shù)，術(shù)中吸盡囊夜，并涂片檢查，徹底清洗盆、腹腔

〔3〕感染：抗感染治療后切除腫瘤，去除感染灶

〔4〕惡變：盡早手術(shù)

5.診斷

〔1〕根據(jù)病史、體征

〔2〕輔助檢查：B超、腫瘤標(biāo)志物〔血清CA125及AFP〕、腹腔鏡檢查、細(xì)胞學(xué)檢查2〕卵巢良性腫瘤鑒別診斷

：卵巢瘤樣病變、輸卵管卵巢囊腫、子宮肌瘤、腹腔積液

〔3〕卵巢惡性腫瘤鑒別診斷

：子宮內(nèi)膜異位癥、結(jié)核性腹膜炎、生殖道以外的腫瘤

7.治療

〔1〕良性腫瘤一經(jīng)確診，即應(yīng)手術(shù)治療；

〔2〕惡性腫瘤

治療原那么以手術(shù)為主，加用化療放療的綜合治療

第二節(jié)

卵巢上皮腫瘤

1.特點：常見，多見于中老年婦女，可分為良性、惡性、交界性

2.治療：

1〕良性腫瘤的治療：

〔1〕一經(jīng)確診，應(yīng)手術(shù)治療；

〔2〕年輕、單側(cè)良性腫瘤—卵巢腫瘤剔除或卵巢切除術(shù)，保存同側(cè)正常卵巢組織和對側(cè)正常卵巢；〔3〕雙側(cè)腫瘤—卵巢腫瘤剔除術(shù)；

〔4〕絕經(jīng)后婦女—全子宮及雙附件切除術(shù)或單側(cè)附件切除

2〕惡性腫瘤的治療：

原那么：手術(shù)為主，輔以化療、放療等綜合治療

方法：〔1〕手術(shù)治療：治療卵巢上皮性癌的主要手段；〔2〕化療：較敏感，鉑類為主

第三節(jié)

非卵巢上皮性腫瘤

來源于間葉組織

1.卵巢生殖細(xì)胞腫瘤的病理

多發(fā)于年輕婦女，除成熟畸胎瘤外，其余為惡性，治療同上

〔1〕畸胎瘤：多數(shù)由多胚層組織構(gòu)成，腫瘤組織多數(shù)成熟、囊性，少數(shù)未成熟、實性；

〔2〕無性細(xì)胞瘤：好發(fā)于青春期及生育年齡，中度惡性，單側(cè)居多，右側(cè)多余左側(cè)，圓形或橢圓形，外表光滑，對放療敏感；

〔3〕卵黃囊瘤：又名內(nèi)胚竇瘤，罕見，兒童及年輕婦女，單側(cè)，易破裂，產(chǎn)生甲胎蛋白〔是診斷及病情監(jiān)測的重要標(biāo)志物〕，對化療敏感

2.卵巢性鎖間質(zhì)腫瘤的病理

大多為低度惡性或良性，常有內(nèi)分泌功能，治療同上皮

〔1〕顆粒細(xì)胞瘤：成人型：95%，低度惡性，分泌雌激素；幼年型：5%，高度惡性

〔2〕卵泡膜細(xì)胞瘤：良性多見，常與顆粒細(xì)胞瘤同時存在，分泌雌激素，預(yù)后較好

〔3〕纖維瘤：中年婦女，伴有胸水及腹水，稱為梅格斯綜合征

〔4〕支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤：罕見，

多為良性；又稱為睪丸母細(xì)胞瘤，男性化作用

3.卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤：預(yù)后極差，治療原那么是緩解和控制病癥

第三十三章

生殖內(nèi)分泌疾病

第一節(jié)

功能失調(diào)性子宮出血

正常月經(jīng)周期為24-35天，經(jīng)期持續(xù)2-7天，平均失血量20-60毫升，凡不符合上屬標(biāo)準(zhǔn)的均屬異常子宮出血。功能失調(diào)性子宮出血〔DUB〕：簡稱功血，由生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血，分為無排卵性和有排卵性兩大類

無排卵性功能失調(diào)性子宮出血：占85%

1.病因和病理生理：無排卵性功血多發(fā)于青春期和絕經(jīng)過渡期；各種原因引起的無排卵均導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對抗而發(fā)生雌激素突破出血或雌激素撤退出血

2.子宮內(nèi)膜病理分型：〔1〕子宮內(nèi)膜增生癥：單純型增生、復(fù)雜型增生、不典型增生；

〔2〕增生期子宮內(nèi)膜；〔3〕萎縮型子宮內(nèi)膜

3.臨床表現(xiàn)：最常見的病癥是子宮不規(guī)那么出血，特點是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)量不定，甚至大量出血

4.診斷：〔1〕詢問病史；〔2〕體格檢查:全身檢查、婦科檢查；

〔3〕輔助檢查：①診斷性刮宮：既是診斷方法，也是治療方法

②超聲檢查；③全血細(xì)胞計數(shù)；④血凝功能測定；⑤妊娠試驗；

⑥根底體溫測定〔BBT〕：根底體溫呈單相型，提示無排卵

6.治療：一線治療為藥物治療

治療原那么：青春期以止血、調(diào)整周期、促排卵為主；絕經(jīng)過渡期以止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變?yōu)樵敲?/p>

治療方法：〔1〕一般治療：改善全身情況

〔2〕藥物治療：

1〕止血:

①性激素：雌孕激素聯(lián)合用藥，單純性激素，單純孕激素；

用藥方法：每6~8小時1片，血止后每3日遞減1/3量直至維持量〔每日1片〕，共20天停藥；不管應(yīng)用何種雌激素，最后7~10日加用孕激素

2〕調(diào)整周期：雌、孕激素序貫法；雌、孕激素聯(lián)合法；孕激素法；促排卵；

3〕手術(shù)治療：

子宮內(nèi)膜切除術(shù)、子宮切除術(shù)、刮宮術(shù)

排卵性月經(jīng)失調(diào)：月經(jīng)周期間出血

1.月經(jīng)周期間出血分類：黃體功能不全和圍卵期出血

2.診斷：典型的臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長；根底體溫雙相

第六節(jié)

絕經(jīng)綜合癥

1.內(nèi)分泌變化：最早變化是卵巢功能衰退，然后表現(xiàn)為下丘腦和垂體功能退化

雌激素↓

孕酮↓

雄激素↑

促性腺激素↑

促性腺激素釋放激素↑

抑制素↓

2.臨床表現(xiàn)：近期表現(xiàn)：月經(jīng)紊亂、血管舒縮病癥〔潮熱/出汗〕、精神/神經(jīng)病癥〔精神過敏/情緒不穩(wěn)定/抑郁〕

遠(yuǎn)期表現(xiàn)：泌尿/生殖道的改變、骨質(zhì)疏松、心血管系統(tǒng)的變化〔冠心病〕

3.診斷：

〔1〕血清FSH及E2測定：FSH>10U/L提示卵巢儲藏下降，F(xiàn)SH>40U/L提示卵巢功能衰竭

〔2〕氯米芬興奮試驗：月經(jīng)第5日服用，每日50mg，共5日，停藥第一日測定FSH，假設(shè)FSH>12U/L，提示卵巢儲藏功能下降

4.治療：

〔1〕一般治療：應(yīng)保持體格鍛煉和健康飲食，建立健康生活方式

〔2〕性激素治療：主張緩慢減量或間歇給藥，逐步停藥，防止病癥復(fù)發(fā)

1〕適應(yīng)癥與禁忌癥：

適應(yīng)證：主要緩解包括因雌激素缺乏所致的各種絕經(jīng)病癥、預(yù)防存在高危因素的骨質(zhì)疏松及心血管疾病等，并排除禁忌癥。

禁忌證：

絕對：妊娠、不明原因子宮出血、血栓性靜脈炎、膽囊疾病、肝臟疾病、已有或可疑乳腺癌

相對：心臟病、乳癌家族史、復(fù)發(fā)性血栓性靜脈炎病史或血栓、血管栓塞性疾病

2〕制劑選擇：原那么上盡量選擇天然雌激素，常用尼爾雌醇

組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑:替勃龍

孕激素制劑:甲羥孕酮〔安宮黃體酮〕

3〕用藥方案：

周期聯(lián)合治療：雌激素于周期第1-25日應(yīng)用，孕激素于周期第16-25日應(yīng)用，每周期停用4-6日，模擬自然周期

連續(xù)聯(lián)合治療：雌孕激素每日給與，有不規(guī)那么出血，適用于絕經(jīng)多年的婦女

單一雌激素治療：切除子宮者適用

4〕副作用：子宮出血、性激素副作用、子宮內(nèi)膜癌、乳癌

〔3〕非激素類藥物：

非選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑:鹽酸帕羅西?。桓纳蒲苁婵s病癥及精神神經(jīng)病癥

鈣劑：氨基酸螯合鈣膠囊、樂力；減緩骨質(zhì)流失

維生素D：與鈣劑配合第三十五章

方案生育

第一節(jié)

避孕

宮內(nèi)節(jié)育器〔IUD〕：

1.種類：〔1〕惰性宮內(nèi)節(jié)育器；〔2〕活性宮內(nèi)節(jié)育器

〔1〕帶銅宮內(nèi)節(jié)育器：

①帶銅T形宮內(nèi)節(jié)育器：臨床首選，按