痛風(fēng)診療方案

痛風(fēng)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《\t"22:10000/pc/sdt/_blank"中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）。（1）多以多個趾指關(guān)節(jié)，卒然紅腫疼痛，逐漸疼痛劇如虎咬，晝輕夜甚，反復(fù)發(fā)作。可伴發(fā)熱，頭痛等癥。（2）多見于中年老年男子，可有痛風(fēng)家族史。常因勞累，暴飲暴食，吃高嘌呤食物，飲酒及外感風(fēng)寒等誘發(fā)。（3）初起可單關(guān)節(jié)發(fā)病，以第一跖趾關(guān)節(jié)多見。繼則足踝、跟、手指和其他小關(guān)節(jié)，出現(xiàn)紅腫熱痛，甚則關(guān)節(jié)腔可有滲液。反復(fù)發(fā)作后，可伴有關(guān)節(jié)周圍及耳廓、耳輪及趾、指骨間出現(xiàn)“塊瘰”（痛風(fēng)石）。（4）血尿酸、尿尿酸增高。發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)可增高。（5）必要時作腎B超探測，尿常規(guī)，腎功能等檢查，以了解痛風(fēng)后腎病變情況。X線攝片檢查：可示軟骨緣鄰近關(guān)節(jié)的骨質(zhì)有不整齊的穿鑿樣圓形缺損。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）的分類標(biāo)準(zhǔn)。（1）關(guān)節(jié)液中有特異性的尿酸鹽結(jié)晶體。（2）有痛風(fēng)石，用化學(xué)方法(murexide試驗)或偏振光顯微鏡觀察證實含有尿酸鹽結(jié)晶。（3）具備下列臨床、實驗室和X線征象等12條中6條者：①1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。②炎癥表現(xiàn)在1日內(nèi)達(dá)到高峰。③單關(guān)節(jié)炎發(fā)作。④觀察到關(guān)節(jié)發(fā)紅。⑤第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹。⑥單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)。⑦單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)。⑧可疑的痛風(fēng)石。⑨高尿酸血癥。⑩關(guān)節(jié)內(nèi)非對稱性腫脹(x線片)。不伴骨質(zhì)侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫(x線片)。關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。上述（1）、（2）、（3）項中，具備任何一項即可診斷。（二）證候診斷1.濕熱蘊(yùn)結(jié)證：局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛，發(fā)病急驟，病及一個或多個關(guān)節(jié)，多兼有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩悶不安或頭痛汗出，小便短黃，舌紅苔黃,或黃膩，脈弦滑數(shù)。2.脾虛濕阻證：無癥狀期，或僅有輕微的關(guān)節(jié)癥狀，或高尿酸血癥，或見身困倦怠，頭昏頭暈，腰膝酸痛，納食減少，脘腹脹悶，舌質(zhì)淡胖或舌尖紅，苔白或黃厚膩，脈細(xì)或弦滑等。3.寒濕痹阻證：關(guān)節(jié)疼痛，腫脹不甚，局部不熱，痛有定處，屈伸不利，或見皮下結(jié)節(jié)或痛風(fēng)石，肌膚麻木不仁，舌苔薄白或白膩，脈弦或濡緩。4.痰瘀痹阻證：關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，日久不愈，時輕時重，或呈刺痛，固定不移，關(guān)節(jié)腫大，甚至強(qiáng)直畸形，屈伸不利，皮下結(jié)節(jié)，或皮色紫暗，脈弦或沉澀。二、治療方案（一）基礎(chǔ)治療1.急性發(fā)作期要臥床休息，抬高患肢，注意保護(hù)受累關(guān)節(jié)。2.低嘌呤飲食，禁酒限煙。3.飲足夠的水，每日2000ml以上。（二）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1.濕熱蘊(yùn)結(jié)證治法：清熱利濕，通絡(luò)止痛。推薦方藥：\t"22:10000/pc/sdt/_blank"三妙散合\t"22:10000/pc/sdt/_blank"當(dāng)歸拈痛湯加減。炒蒼術(shù)、川黃柏、川牛膝、茵陳、羌活、獨活、全當(dāng)歸、川芎、虎杖、防風(fēng)、防己、土茯苓、萆薢、澤瀉。中成藥：新癀片、濕熱痹顆粒/片/膠囊、痛風(fēng)定膠囊、四妙丸等。2.脾虛濕阻證治法：健脾利濕，益氣通絡(luò)。推薦方藥：黃芪防己湯加減。黃芪、防己、桂枝、細(xì)辛、當(dāng)歸、獨活、羌活、白術(shù)、防風(fēng)、淫羊藿、苡仁、土茯苓、萆薢、甘草。中成藥：補(bǔ)中益氣丸、參苓白術(shù)丸、益腎蠲痹丸等。3.寒濕痹阻證治法：溫經(jīng)散寒，除濕通絡(luò)。推薦方藥：\t"22:10000/pc/sdt/_blank"烏頭湯加減。川烏、生麻黃、生黃芪、生白芍、蒼術(shù)、生白術(shù)、羌活、片姜黃、當(dāng)歸、土茯苓、萆薢、甘草。中成藥：寒濕痹顆粒/片/膠囊、益腎蠲痹丸等。4.痰瘀痹阻證治法：活血化瘀，化痰散結(jié)。推薦方藥：\t"22:10000/pc/sdt/_blank"桃紅四物湯合\t"22:10000/pc/sdt/_blank"當(dāng)歸拈痛湯加減。全當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、茵陳、威靈仙、海風(fēng)藤、豬苓、茯苓、金錢草、土茯苓、萆薢。中成藥：瘀血痹顆粒/片/膠囊、益腎蠲痹丸等。（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液燈盞花注射液、丹參注射液、脈絡(luò)寧注射液等。（四）外治法1.中藥外敷辨證選用中藥外敷法，濕熱蘊(yùn)結(jié)證，酌情選用清熱除濕、宣痹通絡(luò)之品，如芙黃膏或如意金黃膏；寒濕痹阻證，酌情選用驅(qū)風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)藥物，如\t"22:10000/pc/sdt/_blank"烏頭湯制成散劑，黃酒調(diào)勻外敷，每隔6-12小時換藥1次。2.中藥熏藥或熏洗辨證選用中藥熏藥或熏洗治法，濕熱蘊(yùn)結(jié)證，酌情選用清熱利濕，通絡(luò)止痛藥物；脾虛濕阻證，酌情選用健脾利濕，益氣通絡(luò)藥物；寒濕痹阻證，酌情選用溫經(jīng)散寒，除濕通絡(luò)藥物；痰瘀痹阻證，酌情選用活血化瘀，化痰散結(jié)藥物。每次40分鐘，每日1-2次。可配合腿浴治療器、治療智能型中藥熏蒸汽自控治療儀、醫(yī)用智能汽療儀進(jìn)行治療。（五）針灸治療1.體針（1）取穴主穴：第1組足三里、陽陵泉、三陰交

第2組曲池配穴：第1組內(nèi)踝側(cè)取太溪、太白、大墩

外踝側(cè)取昆侖、丘虛、足臨泣

第2組合谷（2）操作方法病變在下肢，主穴與配穴取第1組，病變在上肢則取第2組。以主穴為主，根據(jù)部位酌加配穴，以1-1.5寸30號毫針刺入，得氣后采用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法，急性期發(fā)作期用瀉法，緩解期用平補(bǔ)平瀉，均留針30分鐘，每隔10分鐘行針一次，每日或隔日一次，10次一療程，療程間隔3-5天。2.三棱針刺絡(luò)放血:

有活血祛瘀、通絡(luò)止痛的功效，多在痛風(fēng)急性發(fā)作時采用。取阿是穴，放血1～2ml，每周2～3次。還可選用火針療法、雷火灸、梅花針扣刺結(jié)合拔罐法等方法治療。（六）其他療法1.拔罐:疼痛部位用3～5個火罐，每次留罐5分鐘。熱證者不宜。2.中頻脈沖電治療：中藥離子導(dǎo)入，每日1次。熱證者不宜。（七）護(hù)理1.飲食護(hù)理保持理想體重，適當(dāng)限制脂肪，限制食鹽攝入，禁酒限煙，低嘌呤飲食，通過健康教育使病人了解常見食物的酸堿性及嘌呤含量，使之能夠合理地安排日常飲食。2.飲水護(hù)理要求病人多飲水，以增加尿量，促進(jìn)尿酸排泄。適當(dāng)飲水還可降低血液粘稠度。（1）飲水習(xí)慣：堅持每日飲一定量的水，不可平時不飲，臨時暴飲。（2）飲水時間：不宜飯前半小時內(nèi)和飽餐后立即飲大量的水，飲水最佳時間是兩餐之間及晚間和清晨。（3）飲水與口渴：痛風(fēng)病人應(yīng)采取主動飲水的積極態(tài)度，不能等有口喝感時才飲水，因為口喝明顯時體內(nèi)已處于缺水狀態(tài)，這時才飲水對促進(jìn)尿酸排泄效果較差。（4）飲茶：痛風(fēng)病人可用飲茶代替飲白開水，但茶含有鞣酸，易和食物中的鐵相結(jié)合，形成不溶性沉淀物影響鐵的吸收。另外，茶中鞣酸尚可與某些蛋白質(zhì)相結(jié)合，形成難以吸收的鞣酸蛋白，所以餐后立即飲茶會影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和易造成缺鐵性貧血等，較好的方法是餐后1h開始飲茶，且以淡茶為宜。3.中醫(yī)辨證施護(hù)對濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)患者，應(yīng)力戒煙酒，避免進(jìn)食辛辣刺激食物，局部配合如意金黃散、芙黃膏等外敷：對寒濕痹阻型痛風(fēng)患者，在季節(jié)變化時注意調(diào)節(jié)飲食起居，避免風(fēng)寒濕邪外侵，發(fā)作時可局部熱敷或中藥熏蒸；急性發(fā)作期，須嚴(yán)格臥床休息，并適當(dāng)抬高患肢，以利血液回流，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重。直至疼痛緩解72h后開始適當(dāng)輕微活動，促進(jìn)新陳代謝和改善血液循環(huán)；間歇期，病人應(yīng)注意鞋子的選擇，盡量穿柔軟舒適的鞋子，避免足部磨損造成感染。冬天避免受涼，室溫保持在20～22℃，對年老體弱者應(yīng)注意保暖。4.心理護(hù)理由于反復(fù)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，常導(dǎo)致患者情緒焦慮不安，護(hù)理人員要及時對患者進(jìn)行心理安慰，解釋病情，幫助其了解痛風(fēng)的病因及防治對策，增加配合治療的信心。5.健康教育（1）節(jié)制飲食，控制高嘌呤食物，不食或少食。多飲水，避免暴飲暴食。節(jié)制煙酒、不宜喝大量濃茶或咖啡。（2）積極減肥，減輕體重。避免饑餓療法，堅持適當(dāng)?shù)倪\動量。（3）生活有規(guī)律，按時起居。注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累、緊張與激動，保持心情舒暢，情緒平和。注意保暖和避寒，鞋襪寬松。（4）在醫(yī)師指導(dǎo)下堅持服藥，以控制痛風(fēng)急性及反復(fù)發(fā)作，維持血尿酸在正常范圍。不宜使用抑制尿酸排出的藥物：雙氫克尿塞、速尿。（5）定期檢測血尿酸值，1～3個月檢測1次，以便調(diào)整用藥和防治心、腎尿酸性結(jié)石。（6）繼發(fā)性痛風(fēng)的預(yù)防主要是積極治療多發(fā)性骨髓瘤、慢性腎病等原發(fā)病。三、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《\t"22:10000/pc/sdt/_blank"中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94），1994年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》痛風(fēng)相關(guān)療效評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評估。（二）評價方法癥狀積分分級量化指標(biāo)：（1）11點疼痛程度數(shù)字等級量表(NRS-11)

：0分表示無疼痛，1O分表示能夠想象到的最嚴(yán)重疼痛；1～3分表示輕度疼痛，但仍可從事正?；顒?；4～6分表示中度疼痛，影響工作．但能生活自理；7～9分表示比較嚴(yán)重的疼痛，生活不能自理；10分表示劇烈疼痛，無法忍受。（2）關(guān)節(jié)腫脹：0分：關(guān)節(jié)無腫脹或腫脹消失；1分：關(guān)節(jié)腫脹、皮色紅；2分：關(guān)節(jié)顯著腫脹、皮色發(fā)紅；3分：關(guān)節(jié)高度腫脹、皮色暗紅。（3）活動受限：0分：關(guān)節(jié)活動正常；1分：關(guān)節(jié)活動受限；2分：關(guān)節(jié)活動明顯受限；3分：關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限。（4）患者本人及醫(yī)生