精神課件：心境障礙

心境障礙2一、概述二、流行病學(xué)三、病因和發(fā)病機(jī)制四、臨床表現(xiàn)五、病程和預(yù)后六、診斷和鑒別診斷七、治療與預(yù)防3一、概述心境障礙是由各種原因引起的以顯著而持久的情感改變?yōu)橹饕R床特征的一組疾病主要表現(xiàn)為情感高漲或低落，伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變，可有幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀還包括環(huán)性心境障礙和惡劣心境具有患病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高、自殺率高、疾病負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)4二、流行病學(xué)

（-）患病率14個(gè)國(guó)家的15項(xiàng)調(diào)查(2004)年患病率0.8%～9.6%；美國(guó)最高，尼日利亞最低；我國(guó)北京、上海分別為2.5%和1.7%伴嚴(yán)重的功能缺損90%的患者未接受正規(guī)治療

5軀體疾病患者的抑郁癥發(fā)生率為25%內(nèi)科住院患者中17.4%伴有抑郁卒中后患者中抑郁發(fā)生率為30%～64%心肌梗死者45%伴有抑郁

癌癥患者中25%～47%

透析患者中18%～79%

其他疾病如多發(fā)性梗死性癡呆、甲狀腺功能減退等可伴有抑郁很多藥物如利血平、左旋多巴等均可引起抑郁（二）共病率6（三）發(fā)病的危險(xiǎn)因素性別：女性的患病率約為男性的兩倍，雙相障礙的患病率男女幾乎相等年齡：發(fā)病年齡為19～50歲，雙相障礙躁狂癥平均發(fā)病年齡為19歲，單相抑郁為26歲種族：白種人婚姻：缺乏親密人際關(guān)系、離異或單身者患抑郁癥較多，單身者患雙相障礙也較常見(jiàn)7人格特征：具有明顯的焦慮、強(qiáng)迫、沖動(dòng)等特質(zhì)的個(gè)體易發(fā)生抑郁；具有情感旺盛性人格特征者易患雙相障礙社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況：低社會(huì)階層者患重癥抑郁的危險(xiǎn)率是高社會(huì)階層者的兩倍生活事件和應(yīng)激：?jiǎn)逝寂c抑郁癥的關(guān)系最為密切軀體因素8三、病因和發(fā)病機(jī)制

（一）遺傳因素1、家系研究先證者親屬患病概率高出一般人群10～30倍血緣關(guān)系越近，患病概率越高有早發(fā)遺傳現(xiàn)象雙相障礙的遺傳度為80%，重癥抑郁的遺傳度為40%雙相I型障礙患者的家系傳遞與遺傳因素的關(guān)系更密切

92、雙生子、寄養(yǎng)子研究同卵雙生子的同病一致率（33%～90%）較異卵雙生子（10%～25%）高寄養(yǎng)于正常家庭的心境障礙患者的生物學(xué)父母心境障礙的患病率明顯高于寄養(yǎng)父母寄養(yǎng)于心境障礙父母的正常寄養(yǎng)子患病率低于患病父母的親生子女心境障礙的遺傳方式多數(shù)認(rèn)為是多基因遺傳3、分子遺傳學(xué)10（二）生化研究1、5-HT假說(shuō)5-HT直接或間接參與調(diào)節(jié)人的心境5-HT功能活動(dòng)降低與抑郁癥有關(guān)，而5-HT功能增高與躁狂癥有關(guān)抑郁癥患者和自殺者腦脊液及尸腦中5-HT或5-HIAA含量降低112、NE假說(shuō)雙相抑郁癥患者尿中NE代謝產(chǎn)物MHPG較對(duì)照組明顯降低，轉(zhuǎn)為躁狂癥時(shí)MHPG含量升高精神藥理學(xué)研究結(jié)果支持抑郁癥患者腦內(nèi)NE受體的敏感性增高，而抗抑郁藥可降低其敏感性，產(chǎn)生療效123、DA假說(shuō)某些抑郁癥患者腦內(nèi)DA功能降低，躁狂發(fā)作時(shí)DA功能增高精神藥理學(xué)研究結(jié)果支持13（三）神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)1、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）患者血漿皮質(zhì)醇分泌過(guò)多，且分泌晝夜節(jié)律有改變，無(wú)晚間自發(fā)性皮質(zhì)醇分泌抑制142、下丘腦-垂體-甲狀腺軸抑郁癥患者血漿TSH顯著降低，游離T4顯著增加25%～70%抑郁癥患者TSH對(duì)TRH的反應(yīng)遲鈍，TSH反應(yīng)隨抑郁癥狀緩解而趨于正常TSH反應(yīng)遲鈍的患者預(yù)示對(duì)抗抑郁藥治療效果好153、下丘腦-垂體-生長(zhǎng)素軸（HPGH）抑郁癥患者生長(zhǎng)素（GH）對(duì)可樂(lè)定刺激反應(yīng)存在異常抑郁癥患者GH對(duì)去甲米帕明的反應(yīng)降低16（四）神經(jīng)可塑性心境障礙患者的神經(jīng)可塑性遭到破壞神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的變化抑郁癥患者海馬、胼胝體膝下區(qū)、眶回、背側(cè)前額葉和杏仁核等部位的皮質(zhì)容量、神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少

17（五）神經(jīng)電生理研究睡眠腦電圖總睡眠時(shí)間減少，覺(jué)醒次數(shù)增多腦電圖（EEG）30%的心境障礙患者存在EEG異常腦誘發(fā)電位(BEP)抑郁發(fā)作時(shí)BEP波幅較小，與抑郁的嚴(yán)重程度相關(guān)18（六）神經(jīng)影像學(xué)研究心境障礙患者腦室擴(kuò)大，發(fā)生率12.5%～42%。單相抑郁與雙相抑郁無(wú)顯著差異抑郁癥患者左額葉、左顳葉、左前扣帶回等腦區(qū)的局部腦血流量（rCBF）降低19（七）社會(huì)心理因素生活事件后6個(gè)月內(nèi)，抑郁癥發(fā)病危險(xiǎn)系數(shù)增加6倍負(fù)性生活事件，如喪偶、離婚、失業(yè)、嚴(yán)重軀體疾病等均可導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生，喪偶與抑郁癥關(guān)系最密切經(jīng)濟(jì)狀況差、社會(huì)階層低下者及女性更易患本病長(zhǎng)期的不良處境，如家庭關(guān)系破裂、失業(yè)、貧困、持續(xù)2年以上的慢性軀體疾病，也與抑郁發(fā)生有關(guān)20三、臨床表現(xiàn)（一）躁狂發(fā)作心境高漲思維奔逸：意念飄忽、音聯(lián)和意聯(lián)活動(dòng)增多軀體癥狀其他癥狀注意力隨境轉(zhuǎn)移嚴(yán)重發(fā)作，可有短暫、片斷的幻聽(tīng)，行為紊亂而毫無(wú)目的指向，伴有沖動(dòng)行為自知力：早期喪失21輕躁狂躁狂發(fā)作臨床表現(xiàn)較輕不伴有幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀患者社會(huì)功能有輕度的影響。部分患者有時(shí)達(dá)不到影響社會(huì)功能的程度，一般人常不易覺(jué)察22（二）抑郁發(fā)作心境低落:典型病例具有晨重夜輕的節(jié)律改變思維遲緩認(rèn)知功能損害意志活動(dòng)減退:嚴(yán)重者“抑郁性木僵”消極自殺的觀念或行為軀體癥狀：早醒其他:人格解體、現(xiàn)實(shí)解體及強(qiáng)迫癥狀

23輕度抑郁抑郁發(fā)作臨床表現(xiàn)教輕者。24老年抑郁癥抑郁心境，多伴有焦慮煩躁情緒，易激惹和敵意精神運(yùn)動(dòng)性抑制和軀體不適體訴較明顯抑郁性假性癡呆疑病觀念，進(jìn)而發(fā)展為疑病、虛無(wú)和罪惡妄想病程較冗長(zhǎng)，易發(fā)展成為慢性25（三）雙相障礙反復(fù)（至少兩次）出現(xiàn)心境和活動(dòng)水平明顯紊亂的發(fā)作?；旌习l(fā)作同時(shí)經(jīng)歷躁狂癥和抑郁癥。有抑郁情緒和自殺的想法，同時(shí)激惹，行為增多，睡眠需要少，性欲增加臨床上較為少見(jiàn)通常是在躁狂與抑郁快速轉(zhuǎn)相時(shí)發(fā)生臨床上躁狂癥狀和抑郁癥狀均不典型，容易誤診為分裂情感性精神障礙或精神分裂癥快速循環(huán)發(fā)作

在過(guò)去12個(gè)月中，至少有4次心境障礙發(fā)作，符合躁狂或躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作，或混合型發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)。26（四）環(huán)性心境障礙心境高漲與低落反復(fù)交替出現(xiàn)，但程度均較輕，不符合躁狂或抑郁發(fā)作時(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要特征是持續(xù)性心境不穩(wěn)定，與患者人格特征有密切關(guān)系，過(guò)去有人稱之為“環(huán)性人格”一般心境相對(duì)正常的間歇期可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月27（五）惡劣心境持久心境低落為主的輕度抑郁，從不出現(xiàn)躁狂常伴有焦慮、強(qiáng)迫、軀體不適感和睡眠障礙，但無(wú)明顯的精神運(yùn)動(dòng)性抑制或精神病性癥狀，生活不受嚴(yán)重影響，有求治要求持續(xù)2年以上，緩解期一般不超過(guò)2個(gè)月發(fā)作與生活事件和性格都有較大關(guān)系無(wú)明顯早醒、晝夜節(jié)律改變及體重減輕等生物學(xué)改變的癥狀28五、病程與預(yù)后（一）躁狂發(fā)作急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為春末夏初平均發(fā)病年齡19歲，90%以上病例起病于50歲以前平均病程3個(gè)月(數(shù)周到6個(gè)月),有的病例只持續(xù)數(shù)天，個(gè)別病例可達(dá)10年以上多次發(fā)作后可成慢性2950%的患者完全恢復(fù)，仍有少數(shù)患者殘留輕度癥狀，社會(huì)功能也未完全恢復(fù)至病前水平影響預(yù)后的主要因素有：延誤診斷的時(shí)間治療不當(dāng)，尤其是使用抗抑郁劑不當(dāng)癥狀嚴(yán)重對(duì)心境穩(wěn)定劑治療反應(yīng)差發(fā)作未完全緩解發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，間歇期太短

30（二）抑郁發(fā)作急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)為秋冬季平均病程約為6～8個(gè)月，短的有幾天，長(zhǎng)者可以超過(guò)10年10%的患者可轉(zhuǎn)為慢性化,有15%的患者最終死于自殺緩解患者中，30%于一年內(nèi)復(fù)發(fā)。有過(guò)1次抑郁發(fā)作的患者，其中50%會(huì)再發(fā)；有過(guò)2次發(fā)作的患者，今后再發(fā)作的可能性為70%；有3次發(fā)作患者，幾乎100%會(huì)復(fù)發(fā)31重視對(duì)殘留癥狀的治療，特別是對(duì)抑郁伴有的注意力障礙、睡眠障礙、精力缺乏及持續(xù)的焦慮癥狀的強(qiáng)化治療，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)具有重要意義反復(fù)發(fā)作、慢性、老年、有心境障礙家族史、病前為適應(yīng)不良人格、有慢性軀體疾病、缺乏社會(huì)支持系統(tǒng)、未經(jīng)治療和治療不充分者預(yù)后較差32六、診斷和鑒別診斷（一）診斷要點(diǎn)1、臨床癥狀特征心境障礙分別以顯著而持久的心境高漲或低落為主要表現(xiàn)。躁狂時(shí)，在心境高漲的背景上，伴有思維奔逸及意志活動(dòng)的增多；抑郁時(shí)，在心境低落的背景上，伴有思維遲緩和意志活動(dòng)減少。多數(shù)患者的思維和行為異常與高漲或低落的心境相協(xié)調(diào)33可伴有軀體不適癥狀。躁狂時(shí)常伴有食欲增加、性欲亢進(jìn)、睡眠需要減少；抑郁時(shí)，出現(xiàn)早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退及抑郁心境呈晝重夜輕的節(jié)律改變342、病程特點(diǎn)大多都具有發(fā)作性病程，而在發(fā)作間歇期精神狀態(tài)可恢復(fù)病前水平。既往有類似的發(fā)作，或病程中出現(xiàn)躁狂與抑郁的交替發(fā)作，對(duì)診斷均有幫助家族史：一級(jí)親屬有較高的同類疾病的陽(yáng)性家族史3、家族史有同類疾病35

4、鑒別診斷繼發(fā)性心境障礙精神分裂癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙抑郁癥與惡劣心境躁狂癥和抑郁癥與環(huán)性心境障礙36七、治療與預(yù)防

（一）雙相障礙的治療治療原則綜合治療原則

應(yīng)采取精神藥物治療、物理治療、心理治療（包括家庭治療）和危機(jī)干預(yù)等綜合措施目的是提高療效、改善依從性、預(yù)防復(fù)發(fā)和自殺，改善社會(huì)功能和提高患者生活質(zhì)量37長(zhǎng)期治療原則急性期治療：控制癥狀，完全緩解，6～8周鞏固期治療：防止復(fù)燃、促使社會(huì)功能的恢復(fù)。4～6個(gè)月。配合心理治療維持期治療：防止復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。2次以上發(fā)作者，維持治療時(shí)間至少2～3年，并逐漸停藥。配合心理治療38（二）躁狂發(fā)作藥物治療心境穩(wěn)定劑（1）鋰鹽：首選藥物，有效率約80%。急性期劑量為600～2000mg/d，維持治療劑量為500～1500mg/d。起效時(shí)間為14～21天。急性期治療血鋰濃度在0.8～1.2mmol/L，維持治療時(shí)為0.6～0.8mmol/L39（2）抗癲癇藥：主要有丙戊酸鹽（鈉鹽或鎂鹽）和卡馬西平卡馬西平適用于鋰鹽治療無(wú)效或快速循環(huán)發(fā)作或混合發(fā)作的患者。治療劑量為600～1200mg/d40

抗精神病藥物：劑量視病情嚴(yán)重程度及藥物不良反應(yīng)而定氟哌啶醇可能會(huì)增強(qiáng)鋰鹽的神經(jīng)毒性作用如引起意識(shí)障礙等，合并時(shí)兩藥的劑量均宜小，血鋰濃度不宜超過(guò)1.0mmol/L第二代抗精神病藥奧氮平、喹硫平等可與鋰鹽合并使用41（三）雙相抑郁的藥物治療單用心境穩(wěn)定劑治療

鋰鹽具有抗抑郁作用，并極少引起轉(zhuǎn)躁或轉(zhuǎn)為快速循環(huán)單用第二代抗精神病藥治療42心境穩(wěn)定劑與抗抑郁藥物聯(lián)合治療單獨(dú)使用心境穩(wěn)定劑治療無(wú)效的患者，特別是雙相‖型抑郁發(fā)作的患者，且抑郁癥狀很嚴(yán)重，抑郁發(fā)作持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，可考慮心境穩(wěn)定劑與抗抑郁藥聯(lián)合治療。但應(yīng)注意轉(zhuǎn)躁的風(fēng)險(xiǎn)43（四）改良電抽搐治療

適用急性重癥躁狂發(fā)作嚴(yán)重消極自殺企圖的抑郁發(fā)作者對(duì)鋰鹽治療無(wú)效患者單獨(dú)或合并藥物治療，一般隔日一次，4～10次為一療程合并藥物治療的患者應(yīng)適當(dāng)減少藥物劑量電抽搐治療后仍需用藥物維持治療44(五）抑郁癥的治療1、治療原則診斷要確切個(gè)體化合理用藥劑量逐步遞增，采用最小有效量足量足療程（＞4～6周）如仍無(wú)效，換用同類另一種藥物或作用機(jī)制不同的另一類藥不主張聯(lián)用二種以上抗抑郁藥45遵囑按時(shí)按量服藥及時(shí)處理病情變化和不良反應(yīng)藥物治療輔以心理治療積極治療共病462、治療策略抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，倡導(dǎo)全程治療急性期治療：控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈。2～4周開(kāi)始起效，6～8周無(wú)效，改用同類另一種藥物或作用機(jī)制不同的另一類藥物鞏固期治療：防止癥狀復(fù)燃。鞏固治療至少4～6個(gè)月，使用藥物的劑量應(yīng)與急性期治療劑量相同47維持期治療：防止癥狀復(fù)發(fā)。首次抑郁發(fā)作維持治療為3～4個(gè)月；有2次以上的復(fù)發(fā)，特別是起病于青少年、伴有精神病性癥狀、病情嚴(yán)重、自殺風(fēng)險(xiǎn)大、并有家族遺傳史的患者，維持治療時(shí)間至少2～3年；多次復(fù)發(fā)者主張長(zhǎng)期維持治療483、常用的抗抑郁藥三環(huán)類及四環(huán)類抗抑郁藥物：有效治療劑量為50～250mg/d，分次口服。不良反應(yīng)較多，老年和體弱的患者用藥劑量要減小MAOIs：不應(yīng)與三環(huán)類抗抑郁藥物合用SSRIs：氟西汀、帕羅西汀等不良反應(yīng)少其它:494、改良電抽搐治療有嚴(yán)重消極自殺企圖的患者及使用抗抑郁藥治療無(wú)效的患者可采用電抽搐治療6～10次為一療程電抽搐治療后仍需用藥物維持治療505、心理治療有明顯心理