神經病學課件：肌病

神經—肌肉接頭疾?。╠isordersofneuromusculartransmission）

肌肉疾病(myopathicdisorders)基本要求：掌握重癥肌無力、肌營養(yǎng)不良、周期性癱瘓。理想目的：加深對神經科學的認識，

培養(yǎng)興趣神經—肌肉接頭疾病肌肉疾病的臨床癥狀(clinicalfindings)肌無力weaknessorparalysis不耐受疲勞easyfatigability肌肥大與假肥大pseudohypertrophy肌肉壓痛與疼痛musclepain肌肉萎縮muscleatrophywasting二體征：弛緩性癱瘓－下運動神經元癱肌張力降低腱反射減弱或消失肌萎縮無病理反射神經源性節(jié)段性伴感覺障礙反射改變肌電圖神經性肌源性非神經分布肌酶升高肌電圖肌源性弛緩性癱瘓－下運動神經元癱肌張力降低腱反射減弱或消失肌萎縮無病理反射神經源性節(jié)段性伴感覺障礙反射改變肌電圖神經性肌源性非神經分布肌酶升高肌電圖肌源性1神經—肌肉接頭疾?。╠isordersofneuromusculartransmission）的機理

是指一組NMJ間傳遞功能障礙疾病。

一個運動神經元及其支配的肌纖維合稱為一個運動單位（MUAP）；一個運動神經元軸突可分出數十至數千分支，與所支配的肌纖維形成突觸。突觸前膜、間隙與突觸后膜組成突觸。

NMJ的傳遞是復雜的電—化學—電過程，Ach的3個去向。突觸結構示意圖AChE﹡﹡﹡PresynapticnerveterminalSynapticcleftPostsynapticmusclemembraneACHreceptorsCa-channelMyasthenaigravisantibodySynapticvesicle三2肌肉疾病(myopathies)的機理

指骨骼肌(橫紋肌）的疾病。肌肉是由許多縱向排列的肌纖維（肌細胞）組成。1.肌細胞膜電位異常：周期性麻痹2.肌細胞結構病變：肌營養(yǎng)不良癥3.能量代謝障礙：線粒體肌病1這是什么病?

2視頻2這是什么病?各論一、重癥肌無力

(myastheniagravisMG)

（一）概念：

是一種神經-肌肉接頭（NMJ）傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病。病變主要累及NMJ突觸后膜上乙酰膽堿受體，骨骼肌的病態(tài)疲勞。表現(xiàn)為部分或全身肌肉的無力,活動后加重,經休息和膽堿酯酶抑制劑治療后減輕。南方發(fā)病率高。（二）病因及發(fā)病機制1.發(fā)病多認為是與胸腺的病毒感染有關，遺傳為內因，感染為主要外因。80-90%血清中有AChR抗體（五聚體IgG,10%IgM）病例常合并其他自身免疫性性疾病:甲亢等2.發(fā)病機制示意圖病毒遺傳胸腺病變

原始抗原肌樣細胞的AchR胸腺素αT細胞Th成熟B細胞Tk淋巴因子AchR-Ab

AchR肌無力C3C6破壞溶解封閉數目減少功能下降交叉內外（三）病理80%MG患者胸腺有增殖；10%有淋巴上皮細胞型胸腺瘤；N-M接頭處、后膜的皺褶減少，間隙增寬。IgG-C3-AChR沉浸

(四）臨床表現(xiàn)1、女>男，約3﹕2，可有誘因2、起病隱匿:緩解復發(fā),數年-數十年。首發(fā)多為眼外肌的麻痹。常表現(xiàn)為眼瞼下垂，復視

其次其他及四肢肌肉。3、受累肌肉呈病態(tài)疲勞，晨輕晚重。

呼吸肌與膈肌可受累，一般平滑肌與膀胱不受累。4、膽堿酯酶抑制劑有效（標志）5、重癥肌無力危象：

呼吸肌受累時出現(xiàn)咳嗽無力甚至呼吸困難，以致不能繼續(xù)換氣功能。是致死的主要原因。多有誘因,心肌受累可猝死。肌群受累的順序：眼外肌—四肢—球麻痹—最后呼吸肌（五）分型

1、成人型（Osserman分型）（藥物、預后）Ⅰ型：眼肌型（15-20%）ⅡA型：輕度全身型（30%）：四肢ⅡB型：中度全身型（25%）：四肢、球麻痹Ⅲ型：急性型重癥（15%數周）：四肢、球麻痹、呼吸?、粜停哼t發(fā)重癥型（10%）：轉化Ⅴ型：肌萎縮型少數2.兒童型：10％眼肌型（六）輔助檢查：1.血，尿，腦脊液，神經傳導速度正常。2.胸腺CT,MR。3.血清高滴度AchR-Ab可支持。4.T3,T4升高，甲狀腺抗體（＋）。5、神經重復頻率刺激試驗低頻3-5Hz:1比5波-10%;高頻10Hz:-30%同一運動單位動作電位間隔時間延長。

晨輕暮重，休息后輕，勞累后重的特點。1、疲勞試驗

Jolly重復動作20—30次（七）診斷

新斯的明試驗1-2mgim

依酚氯銨(tensilong)10mgiv2、抗膽堿脂酶藥物試驗2mg8mg(八）鑒別：

1、Lambert—Eaton綜合征

2、其他80-90%血清中有AChR抗體:臨床應用病例.

五聚體IgG,10%IgM）病例80-90%血清中有AChR抗體:臨床應用病例.

五聚體IgG,10%IgM）病例80-90%血清中有AChR抗體:臨床應用病例.

五聚體IgG,10%IgM）病例80-90%血清中有AChR抗體:臨床應用病例.

五聚體IgG,10%IgM）病例(八）鑒別：

鑒別（七）治療●1、抗膽堿脂酶藥物溴吡斯的明：不宜長期單一應用、中等劑量。60min起效、維持6－8h,最大240mgq6h●2、避免使用：

①氨基甙類抗生素、磺胺等②肌松劑：安定③某些心血管：心得安抗癲癇藥：奎尼丁、普魯卡因酰氨④氯喹、青霉胺

3、病因治療

（1）腎上腺皮質類固醇類

小劑量遞加隔日：強的松20mg/d至60-80mg/d

大劑量沖擊療法：甲強龍methylprednisolone1000mg/dx5（2）免疫抑制劑

硫唑嘌呤

25－100mgbid、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢菌素A：6mg/kg.d（3）血漿置換：效果迅速，但不持久。（4）免疫球蛋白：

0.4g/kg/dX5天

(5)胸腺切除：

(6)其它：胸腺放療。

4、危象處理

分三種：（1）肌無力危象myastheniccrisis:最常見，抗膽堿脂酶藥量不足,騰喜龍可減輕癥狀。（2）膽堿能危象cholinergiccrisis：少見,抗膽堿脂酶藥過量，騰喜龍可加重癥狀。（3）反拗危象brittlecrisis：抗膽堿脂酶藥不敏感，騰喜龍無反應。

病死率15－50％。用人工呼吸機輔助通氣，應保證無菌操作，霧化吸入保證呼吸道通暢。停用溴吡斯的明減少分泌物。選用有效，無阻滯作用的抗菌素。激素，丙球;血漿置換。早期病情無好轉，應立即氣管插管或切開。肌無力危象八小結Myastheniagravis

Myastheniagravis(重癥肌無力)canoccuratanyageandissometimesassociatedwiththymictumor(胸腺瘤)orthyrotoxicosis(甲亢)andsoon.Morecommoninfemalesthanmales,itischaracterizedbyfluctuatingweaknessandeasyfatigability(易疲勞性)ofvoluntarymuscles(隨意肌);muscleactivitycannotbemaintained,andinitiallypowerfulmovementsweakenreadily.Thereisapredilection容易侵犯fortheallkindsofmuscles.Weaknessisduetoavariableblockofneuromusculartransmission神經肌肉傳遞relatedtoanimmune–mediateddecreaseinthenumberoffunctioningacetylcholinereceptors乙酰膽堿受體.

肌肉疾病(myopathies)一、進行性肌營養(yǎng)不良(PMD)（progressivemusculardystrophy）

是一組遺傳性肌肉變性病，臨床以緩慢進行性加重的對稱性肌無力和肌萎縮為特征，可以累及肢體和頭面部肌肉，少數可累及心肌。無感覺障礙。

從臨床看，至少有9種類型。（一）假肥大型分Duchenne型和Becker型病因及發(fā)病機理：

1987年，由kunked克隆了致病基因－抗肌萎縮蛋白基因Dystrophin，該基因位于Xp21，是目前人類發(fā)現(xiàn)最大的基因2400kb?；蛲蛔冾愋妥畛Ｒ姙榛蛉笔?，其次為基因從重復和點突變。突變后，基因保留原來編碼結構，只導致Dys減少—Becker(BMB);破壞了原來結構—移碼，不能生成Dys或極少—Duchenne(DMD).

該基因缺失導致Dys缺少，肌纖維會不穩(wěn)定導致壞死而發(fā)病。鉸鏈結構，細胞骨架肌纖維膜完整性，抗牽拉抗肌萎縮蛋白（Dys）

Duchenne型病理圖Becker型病理圖1、Duchenne型肌營養(yǎng)不良癥(DMD)

(1)屬X性連鎖隱性遺傳性肌病，患者幾乎均為男性。女性為攜帶者。（2）多在3-5歲前隱襲起病骨盆帶肌肉無力。跌倒（3）鴨步、Gowers征、翼狀肩胛、雙腓腸肌假性肥大。鴨步鴨步Gowers征（4）多伴有心肌損害，預后極差。（5）EMG呈典型肌源性損害，CK升高50倍，尿中肌酸升高，肌酐降低2.Becker型肌營養(yǎng)不良

具有DMD必有的特征，發(fā)病年齡較晚，病情進展較慢，預后較佳。診斷：1、臨床和實驗室；生化：血清CK，LDH，PK（丙酮酸激酶），MB（肌紅蛋白），用于新生兒篩選。肌電圖,MR變性肌肉:蟲蝕現(xiàn)象肌肉活檢鑒別

Thereisnospecifictreatmentforthemusclardystrophies.Itisimportanttoencouragepatientstoleadasnormalalifeaspossible.治療(treatment)

至今無特異性治療。SouthenBlots:

DNA印跡法多重引物PCR方法：

1、支持治療

2、藥物治療

ATP、肌苷人胚肌細胞注入：短期效果小劑量強的松:0.75-1.5mg/kg/d×3年

3、基因治療：成肌細胞移植，目前最有效?；蛉〈?，最正規(guī)，但不理想。xxxyxxxxxyxyxyxx●產前診斷：基因診斷檢出DMD攜帶基因（X性連鎖隱性遺傳性）遺傳4、●檢出攜帶者：家系分析

4、●檢出攜帶者：家系分析xxxyxxxxxyxyxyxx●產前診斷：基因診斷檢出DMD攜帶基因（X性連鎖隱性遺傳性）基因突變二、周期性癱瘓

(periodicparalysis)

（一）概念：是以反復發(fā)作的突發(fā)的骨骼肌弛緩性癱瘓或麻痹為特征的一組疾病，發(fā)病時大多伴有血鉀含量的改變。發(fā)作間期肌力正常。分型

低鉀型(鈣通道)

正常鉀型(鈉通道)

高鉀型(鈉通道)1低鉀周期性癱瘓：

常染色體顯性遺傳的鈣通道病。我國多為散發(fā)。離子通道?。弘x子通道功能異常，侵犯神經和肌肉系統(tǒng)，HoPP-1q32編碼二氫吡啶受體基因突變所致。（二）病因及發(fā)病機制（三）病理

電鏡提示肌漿網空泡化。

(四）臨床表現(xiàn)1、青壯年，男>女，隨年齡增長發(fā)作減少。2、誘因：飽餐、酗酒、過勞、寒冷、胰島素腎上腺素等。3、晨起發(fā)病，雙下肢始，延及上肢。軟癱近端重，偶有肌肉酸痛。6h-1w,頻率不定。4、呼吸肌與膈肌可受累，一般平滑肌與膀胱不受累。5、可以伴發(fā)甲亢：

我國多見,病情無相關性:查T3T4TSH常見心律失常，腎上腺素試驗。6、發(fā)作期血鉀<3.5mmol/L,甚至1-2mmol/LEKG可有低血鉀表現(xiàn)

：U波、P-R,Q-T延長、S-T段低平、室早。低鉀的心電圖：典型ST段壓低，T波低平或倒置以及U>0.1mv或U/T>1T-U融合，雙峰。QT-U可延長。嚴重的QRS延長，P波增高。引起心動過速，室性異位波動，房室傳導阻滯等（六）診斷

臨床表現(xiàn)，體征，發(fā)作時低血鉀，補鉀及醋氮酰胺有效。

（七）鑒別：原發(fā)性醛固酮增多癥腎小管中毒利尿劑和激素引起低鉀

GBS

癔癥（七）治療發(fā)作期：①發(fā)作期口服較大量的10%氯化鉀或枸櫞酸鉀：20-50ml，10g/24h,不主張靜脈補鉀。

②重癥10%氯化鉀10-15ml/500ml靜滴，并口服。預防：避免誘因，積極治療甲亢等。

實例男，21歲，主訴:反復四肢乏力3個多月入院。3個月前患者感冒發(fā)熱，數天后出現(xiàn)四肢乏力，下