內(nèi)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床問診檢查操作-腰背痛的問診評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

腰背痛的問診評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),,,,,,

項(xiàng)目(分),,具體內(nèi)容和評(píng)分細(xì)則,,"滿分

(分)","得分

(分)",備注

自我介紹(3),,檢查者介紹自己的姓名,,1,,

,,說明自己的職務(wù),,1,,

,,介紹本次醫(yī)療活動(dòng)目的，求得患者配合,,1,,

問診內(nèi)容,一般項(xiàng)目,"姓名、性別(可略)、年齡、職業(yè)、民族、婚況、籍貫、出生地、住址、

電話號(hào)碼、工作單位(每一項(xiàng)0.5分)",,5,,

,主訴,主要癥狀描述(3分)+發(fā)病時(shí)間(2分):腰背痛多少年,,5,,

,"現(xiàn)病史

(60)","起病情況：起病日期(4分),急、緩(4分)",,8,,

,,病因與誘因：外傷等,,2,,

,,"主要癥狀的

特點(diǎn)",部位,4,,

,,,性質(zhì),4,,

,,,程度,4,,

,,,持續(xù)或者間斷發(fā)作,4,,

,,"病情的發(fā)展

與演變","加重及其因素(如勞累、活動(dòng)、天氣變化、局部叩擊、月

經(jīng)期、咳嗽、噴嚏)",6,,

,,,減輕及其因素(如休息、體位,2,,

,"現(xiàn)病史

(60)",伴隨癥狀,脊柱畸形,1,,

,,,活動(dòng)受限,1,,

,,,關(guān)節(jié)腫痛,1,,

,,,坐骨神經(jīng)痛,1,,

,,,感覺異常,1,,

,,,發(fā)熱,1,,

,,,胸痛、咳嗽,1,,

,,,反酸、噯氣、腹痛、腹瀉,1,,

,,,尿頻、尿急、血尿,1,,

,,,痛經(jīng)、白帶增多,1,,

,,"診治經(jīng)過：就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、檢查及結(jié)果、診斷、使用過的藥物、療效

(每項(xiàng)2分)",,10,,

,,病程中的一般情況：精神、飲食、大便、小便、睡眠、體重變化(每項(xiàng)1分),,6,,

,既往史,健康狀況,,1,,

,,傳染病史(肝炎、結(jié)核病史及血吸蟲疫水接觸史),,1,,

,,預(yù)防接種中,,1,,

,,長(zhǎng)期服藥史和藥物過敏史,,1,,

,,輸血史,,1,,

,個(gè)人史,社會(huì)經(jīng)歷,,0.5,,

,,職業(yè)與工作條件(有無(wú)重體力勞動(dòng)),,0.5,,

,,習(xí)慣嗜好,,0.5,,

,,冶游性病史,,0.5,,

,,,,,續(xù)表,

項(xiàng)目(分),,具體內(nèi)容和評(píng)分細(xì)則,,"滿分

(分)","得分

(分)",備注

問診內(nèi)容,婚姻史,,,1,,

,月經(jīng)生育史,,,2,,

,家族史,有無(wú)類似患者,,1,,

,,有無(wú)遺傳病史,,1,,

問診技巧(15),,提問的條理性,,3,,

,,"無(wú)誘導(dǎo)性提問、詰難性提問及連續(xù)性提問，有1處則扣1分，扣至零分為

止",,4,,

,,不用醫(yī)學(xué)名詞或術(shù)語(yǔ)提問,,2,,

,,注意聆聽，不輕易打斷患者講話,,2,,

,,謙虛禮貌、尊重患者，對(duì)患者有友好的眼神，