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病案首頁填寫標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)控CONTENTS目錄準(zhǔn)確填寫病案首頁的重要性〔背景〕1病案首頁填寫的現(xiàn)狀2病案首頁填寫標(biāo)準(zhǔn)34提高病案首頁質(zhì)量CONTENTS目錄準(zhǔn)確填寫病案首頁的重要性〔背景〕1病案首頁填寫的現(xiàn)狀2病案首頁填寫標(biāo)準(zhǔn)34提高病案首頁質(zhì)量引言一般如何介紹/評價一個人或一個個體呢?一般如何介紹/評價一家醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)呢?介紹或評價工程或指標(biāo)姓名性別年齡族別職業(yè)…名稱地址性質(zhì)門診量出院人數(shù)業(yè)務(wù)收入藥占比平均住院日…進一步介紹或評價工程或指標(biāo)工作單位學(xué)歷/學(xué)位出生地/籍貫家庭/家族個性/愛好身高/體重愛人、子女身體狀況……學(xué)術(shù)地位〔科研·教學(xué)指標(biāo)〕學(xué)科/重點學(xué)科學(xué)科帶頭人·學(xué)科骨干不同級別的文章、課題、成果、獲獎數(shù)量·專利數(shù)量實習(xí)生、進修生、規(guī)培生、研究生數(shù)量·質(zhì)量優(yōu)勢學(xué)科、專業(yè)研究所/質(zhì)量控制中心管理水平與整體效益科教指標(biāo)較適于醫(yī)療機構(gòu)間的比較,但不能全面、客觀、系統(tǒng)的反映臨床診療能力進一步介紹或評價工程或指標(biāo)醫(yī)療指標(biāo):醫(yī)療實力(指標(biāo)?)重癥比例/危重癥搶救成功率·標(biāo)準(zhǔn)

危急值制定、培訓(xùn)與落實

非計劃重返手術(shù)室再次手術(shù)·監(jiān)管

醫(yī)院輻射范圍或患者來源范圍?臨床路徑·本土化·變異醫(yī)療安全(不良)事件制定培訓(xùn)與落實核心制度/核心條款制定、培訓(xùn)與落實醫(yī)療指標(biāo)易于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的比較,醫(yī)療機構(gòu)間的比較較為困難評價臨床診療能力之踵?什么樣工程與指標(biāo)便于醫(yī)療機構(gòu)間臨床診療能力的比較?2021年4月8日,北京市2021年衛(wèi)生計生工作會議上,北京市衛(wèi)生計生委副主任毛羽通報了北京市93家二級以上醫(yī)院DRG〔疾病診斷相關(guān)組〕評價結(jié)果,這種針對不同的醫(yī)療機構(gòu)、不同的診療專業(yè)進行的評價比較,不僅能進一步加強醫(yī)療效勞監(jiān)管與評價,提高醫(yī)院的效勞能力和管理水平,而且是公立醫(yī)院付費機制改革的根底。浙江省將從2021年起,以醫(yī)院等級評審為契機,全面引入疾病診斷相關(guān)分組〔簡稱DRGs〕應(yīng)用于醫(yī)院評審評價、臨床重點??圃u審、醫(yī)療機構(gòu)日常監(jiān)管、醫(yī)院精細(xì)化管理和績效考核等。診斷相關(guān)組分類法〔DiagnosisRelatedGroups、DRGs〕以病例診斷和手術(shù)操作作為病例分組和組合的依據(jù)〔以診斷為核心的疾病分類方法〕,將對病人的診斷或治療與醫(yī)療費用關(guān)聯(lián)起來,并結(jié)合病例的個體特點如年齡、性別、臨床診斷、合并癥、并發(fā)癥、伴隨疾病、手術(shù)、操作、轉(zhuǎn)歸、住院天數(shù)等因素,將患者分為假設(shè)干診斷組進行管理的方法和體系。DRGs分組包含疾病嚴(yán)重程度和復(fù)雜性、工作效率、醫(yī)療平安和醫(yī)療資源使用強度,實質(zhì)是將臨床過程相近、費用消耗相似的病例劃歸一個DRGs疾病組。DRGs的概念DRGs于20世紀(jì)70年代起源于美國,耶魯大學(xué)衛(wèi)生保健研究中心DobFetterh和JohnThompson領(lǐng)導(dǎo)的研究團隊,1967-1976年對新澤西等3個州的169所醫(yī)院70萬份出院病歷的分析研究。1976年9月報道集解剖學(xué)、病理學(xué)生理學(xué)以及臨床特征提出新住院病人病例組合方案稱為DRGs。將70萬份病例,按照主要診斷類目,分為83個主要診斷類目,按第一診斷、第二診斷、主要手術(shù)操作、年齡等要素,再分為383個DRGs組,進行全面、系統(tǒng)和科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評價。DRGs的起源1979年美國聯(lián)邦政府衛(wèi)生財政管理局〔HCFA〕基于推行預(yù)付制的需要,對該項進行資助研制第二代DRGs,構(gòu)成現(xiàn)在版DRGs的根底和核心。1983年美國應(yīng)用DRGs,目前已經(jīng)升級到第六代DRGs,從第二代DRGs,開始已經(jīng)引用ICD-9標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)。每個DRGs組的病例都具有相似的臨床特點和相近的住院天數(shù),有效推進了美國醫(yī)療費用預(yù)付制、評價醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、醫(yī)療平安以及績效分配。DRGs的起源DRG在美國的時代意義目前有43個國家推行DRGs。如英國、法國、德國、匈牙利、澳大利亞等以美國版本為藍(lán)本研制和應(yīng)用了自己的DRGs版本。愛爾蘭、挪威、瑞典、葡萄牙等國家直接引用美國DRGs版本。德國、匈牙利等國家,執(zhí)行基于DRGs按病例付費制度。新加坡等國家執(zhí)行按天計費制度時,應(yīng)用DRGs進行風(fēng)險管理和調(diào)整。法國、愛爾蘭、挪威等國家,應(yīng)用DRGs對醫(yī)療機構(gòu)進行預(yù)算管理。各國DRGs的情況1988年,北京市醫(yī)院管理研究所在全國率先開展DRG研究,為此后中國開發(fā)自己的DRG系統(tǒng)在技術(shù)上奠定了根底。2004年,北京市再次啟動了目的在于實現(xiàn)社會醫(yī)療保險DRG-PPS付費機制的課題研究。2006年,由北京市衛(wèi)生局牽頭,與勞動社會保障局、財政局和發(fā)改委四個委辦局成立了DRG-PPS推進工作領(lǐng)導(dǎo)小組,共同領(lǐng)導(dǎo)支持DRG工程組的工作。目前全國開展省份:北京、上海、廣東、云南等。我們DRGs的歷程DRGs評價指標(biāo)維度指標(biāo)意義醫(yī)療服務(wù)能力出院病例數(shù)評價該??频摹爱a(chǎn)量”DRG組數(shù)(重點病種)的覆蓋病種和醫(yī)療技術(shù)范圍病例組合指數(shù)(CMI)值評價該??圃u價該??剖罩尾±钠骄夹g(shù)難度醫(yī)療服務(wù)效率時間消耗指數(shù)評價該??浦委熗惒±臅r間長短費用消耗指數(shù)評價該專科治療同類病例的費用高低醫(yī)療安全低風(fēng)險組死亡率評價該??浦委煵辉摪l(fā)生死亡病例的死亡DRGs分組方式主要診斷其他診斷主要疾病類別〔majordiagnosticcategory、MDC〕DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很高,因為在DRGs分組中,主要診斷是分組的最根底數(shù)據(jù)主要診斷選擇的正確與否,直接影響到DRGs分組結(jié)果,繼而對醫(yī)院績效評估造成很大影響同時其他診斷、手術(shù)和操作也會影響到DRGs分組診療信息是通過疾病分類和手術(shù)操作分類〔編碼〕是DRGs分組的主要依據(jù)目前常用的738個DRGs疾病組,是指某個醫(yī)療機構(gòu)所能診療的所有疾病DRGs組數(shù)代表了醫(yī)院所收治的疾病的廣度一般綜合性醫(yī)院DRGs組數(shù)比較多??漆t(yī)院及中醫(yī)院DRGs組數(shù)較少三級醫(yī)院應(yīng)該有500-700個DRGs組二級醫(yī)院應(yīng)該有300-550個DRGs組一級醫(yī)院應(yīng)該有250個DRGs組組數(shù)CMI(Casemixindex、即例均權(quán)重)對每位出院患者醫(yī)療費用,通過分組并賦予不同權(quán)重與該地區(qū)的平均費用比照所產(chǎn)生的數(shù)值CMI值:反映某段時間內(nèi),不同醫(yī)院、科室或醫(yī)生收治病例的平均技術(shù)難度CMI局部醫(yī)療效勞工程的CMI指數(shù)男性絕育手術(shù)的CMI指數(shù):0.315關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查的CMI指數(shù):0.538腎臟活檢的CMI指數(shù):0.76210歲以下兒童敗血病的CMI指數(shù):1.512顱外血管手術(shù)的CMI指數(shù):2.966心臟起搏器的CMI指數(shù):3.251主要頭頸部手術(shù)的CMI指數(shù):5.595主要胸部手術(shù)的CMI指數(shù):6.233骨髓移植的CMI指數(shù):6.256體重≦750克新生兒住院治療的CMI指數(shù):20.190肝移植的權(quán)重系數(shù)(最高):26.697DRGs通過評價某醫(yī)院、某專業(yè)/科室、某診療小組/醫(yī)生,在某時間段內(nèi)收治同類疾病診療費用〔均次費用〕的上下和住院時間〔平均住院日〕的長短,表示某時間段該醫(yī)院、該專業(yè)/科室、該診療小組/醫(yī)生的時間和費用效率指數(shù)時間和費用效率指數(shù)“低風(fēng)險病例死亡率〞最重要的醫(yī)療平安指標(biāo),廣泛應(yīng)用于美國、歐洲等43個國家。在某時間段內(nèi)不同醫(yī)療機構(gòu)/醫(yī)院、專業(yè)/科室、診療小組/醫(yī)生診治病人中死亡率很低的病例,出現(xiàn)/發(fā)生死亡的概率稱“低風(fēng)險病例死亡率〞。以“低風(fēng)險病例死亡率〞作為評價不同醫(yī)療機構(gòu)/醫(yī)院、專業(yè)/科室、診療小組/醫(yī)生醫(yī)療平安最重要的指標(biāo)。低風(fēng)險病例死亡率01020304地區(qū)應(yīng)用:DRG-PPS、醫(yī)保試點、新農(nóng)合試點地區(qū)應(yīng)用:效勞能力、效勞效率、醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)科開展均衡性院內(nèi)應(yīng)用:醫(yī)??傤~管理、院內(nèi)費用管控院內(nèi)應(yīng)用:醫(yī)療質(zhì)量、科室績效、醫(yī)師評價重點關(guān)注每個學(xué)科前10種出院患者的ICD-10編碼!推動四項根底標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)11月17日,第三屆世界互聯(lián)網(wǎng)大會“互聯(lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)療〞分論壇16年12月底前,實現(xiàn)臨床診療數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化管理的“四統(tǒng)一〞病案首頁書寫標(biāo)準(zhǔn)疾病分類編碼手術(shù)操作編碼醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語這些重要的根底性工作,對于推動醫(yī)療信息在全行業(yè)互聯(lián)互通、無障礙應(yīng)用,具有重大而深遠(yuǎn)的意義,也為開展精細(xì)化的支付方式改革,特別是按疾病診斷相關(guān)分組付費改革〔DRGs〕打下了堅實根底。DRGs后病案首頁要義臨床醫(yī)師診治病人時提供簡要的診療信息;患者了解病情和接受診療提供說明和證明;牽涉醫(yī)療糾紛時作為重要的法律書證;為醫(yī)療管理、醫(yī)療付費、科學(xué)研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來源。病案首頁質(zhì)量1234術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)信息程度

重視程度管理水平教學(xué)質(zhì)量臨床根本功診斷水平技術(shù)能力主要診斷與手術(shù)操作的匹配關(guān)系某病例首頁:主要診斷:慢性乙型病毒性肝炎手術(shù)操作:子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)分組結(jié)果:無法分組原因分析:主要診斷與手術(shù)操作不匹配結(jié)果:降低DRGs組數(shù)案例1出現(xiàn)低風(fēng)險病例死亡某病例首頁:主要診斷:泌尿系感染合并診斷:動脈夾層破裂轉(zhuǎn)歸:死亡原因分析:低風(fēng)險病例死亡修改:主要診斷應(yīng)調(diào)整為動脈夾層破裂反映問題:醫(yī)療質(zhì)量差、醫(yī)療平安存在風(fēng)險案例2案例3病人1主要診斷I21.1心肌梗塞DRGF60B,價格2900€病人3主要診斷I21.1心肌梗塞其他診斷肺炎,心衰,敗血癥操作PCI術(shù),心臟導(dǎo)管DRGF24A,價格7800€額外的機械通氣10天,總價格18300€病人2主要診斷I21.1心肌梗塞其他診斷肺炎,心衰,膿毒癥DRGF60A,價格4400€DRG在德國CONTENTS目錄準(zhǔn)確填寫病案首頁的重要性〔背景〕1病案首頁填寫的現(xiàn)狀2病案首頁填寫標(biāo)準(zhǔn)34提高病案首頁質(zhì)量對首頁重要性認(rèn)識缺乏,重視程度不夠?qū)κ醉撜J(rèn)識停留在統(tǒng)計層面重數(shù)據(jù)應(yīng)用輕數(shù)據(jù)質(zhì)量未使用首頁填寫標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)未有效開展首頁質(zhì)控病案科現(xiàn)狀能否承擔(dān)責(zé)任和使命首頁現(xiàn)狀1病案首頁工程是否符合國家要求?是否支撐數(shù)據(jù)應(yīng)用?首頁現(xiàn)狀2醫(yī)院名稱通用首頁項目數(shù)增加項目數(shù)國家版4大類117項——北京版4大類117項6項上海版4大類117項9項四川版4大類117項16項浙江版4大類117項5項1、各省市均有的117個通用工程,使首頁數(shù)據(jù)在全國運用有了最根本的條件2、共同缺點是缺DRGs需要的重癥監(jiān)護室、呼吸機使用時間等關(guān)鍵數(shù)據(jù)局部首頁工程缺乏統(tǒng)一填寫標(biāo)準(zhǔn):缺定義、缺填寫標(biāo)準(zhǔn)……缺乏標(biāo)準(zhǔn)的診斷及手術(shù)操作名詞術(shù)語比方,腹腔鏡下闌尾切除術(shù)、經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)、經(jīng)皮腹腔鏡闌尾切除術(shù)疾病診斷與手術(shù)編碼代碼全國不統(tǒng)一不同省份、不同醫(yī)院使用的不同版本,“百花齊放〞影響數(shù)據(jù)的交互與分享新公布的全國統(tǒng)一的主要診斷、主要手術(shù)選擇原那么未落實首頁現(xiàn)狀3沒有監(jiān)管,沒有溝通,就沒有質(zhì)量臨床、病案、財務(wù)、統(tǒng)計、信息填寫首頁時,大多是“鐵路警察各管一段〞各自為陣首頁現(xiàn)狀4寫得準(zhǔn)臨床編得對病案傳得全信息費用準(zhǔn)財務(wù)首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量是新時代醫(yī)院質(zhì)量管理的重中之重正確的主要診斷全面的并發(fā)癥/合并癥正確全面的手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)/全面/準(zhǔn)確填寫病案首頁全部工程正確理解診療信息準(zhǔn)確翻譯ICD-10及ICD-9手術(shù)操作編碼接口正確數(shù)據(jù)傳送無誤接口標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一數(shù)據(jù)傳送無誤CONTENTS目錄準(zhǔn)確填寫病案首頁的重要性〔背景〕1病案首頁填寫的現(xiàn)狀2病案首頁填寫標(biāo)準(zhǔn)34提高病案首頁質(zhì)量根本信息手術(shù)、操作醫(yī)療費用診斷信息住院病案首頁?衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知?〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號〕局部工程填寫說明衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2021〕84號住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2021〕24號住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)〔2021年版〕首頁填寫標(biāo)準(zhǔn)病案首頁填寫要求:正確選擇主要診斷正確全面填寫其他診斷欄目使用標(biāo)準(zhǔn)的診斷名稱填寫診斷診斷依據(jù)充分主要手術(shù)、操作選擇準(zhǔn)確一般手術(shù)、操作的填寫全面標(biāo)準(zhǔn)、全面、準(zhǔn)確填寫病案首頁全部工程疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-10,手術(shù)和操作編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3。病人的根本信息局部:〔均不能為空〕1、新生兒入院體重填寫〔入院當(dāng)日的體重,要求精確到10克〕2、新生兒出生體重填寫〔在活產(chǎn)后一小時內(nèi)稱取重量,要求精確到10克〕3、身份證號填寫〔位數(shù)應(yīng)等于18位或15位〕4、〔位數(shù)應(yīng)等于6位〕5、住址6、聯(lián)系7、婚姻〔新生兒科、16歲以下已婚〕8、聯(lián)系人:非家庭成員統(tǒng)一為“其他〞,附加說明如:同事、路人、朋友9.入院途徑〔1〕由其他機構(gòu)轉(zhuǎn)入:目前一般沒有轉(zhuǎn)診介紹信,因此通過入院前的詢問可獲得是否為其他醫(yī)院建議轉(zhuǎn)診的信息?!?〕其他:是指未經(jīng)過門診、急診、轉(zhuǎn)診的患者。如患者在其他醫(yī)院看病后,自己認(rèn)為應(yīng)當(dāng)去更高級別的醫(yī)院就診。10.轉(zhuǎn)科科別:如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科,可用“—>〞表示。11.門、急診診斷:入院前的診斷,也視為入院診斷。12.入、出院時間〔1〕入院時間:患者實際入病房的接診時間;〔2〕出院時間:患者治療結(jié)束或終止治療離開病房的時間。記錄時間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘。1、有病理診斷費,病理診斷及病理號不能為空2、血型:如果本次住院未進行檢查,仍要填寫“6〞,意為未查。如果電子系統(tǒng)查得到,應(yīng)該注明。有血費,血型一定要填,不能填寫為:5“不詳〞、6“未查〞醫(yī)療信息局部住院診療信息—入院病情〔入院時情況〕入院病情:指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷〞與入院病情進行比較,按照“出院診斷〞在患者入院時是否已具有,分為4種。(1)有:對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如,患者因“乳腺癌〞入院治療,入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌〞,術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。(2)臨床未確定:對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定,或入院時該診斷為可疑診斷。例如:患者因“乳腺惡性腫瘤不除外〞、“乳腺癌?〞或“乳腺腫物〞入院治療,因確少病理結(jié)果,腫物性質(zhì)未確定,出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。(3)情況不明:對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期,因患者入院時處于窗口期或潛伏期,故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷?!矊嶋H工作中應(yīng)用最多的情況是患者住院后新發(fā)現(xiàn)的情況(4)無:在住院期間新發(fā)生的,入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目?!惨话銥椴l(fā)癥、醫(yī)院感染〕例如:患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。出院診斷:指患者出院時,臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。分為:出院主要診斷、出院其他診斷。主要診斷:主要診斷定義:經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病〔或健康狀況〕。Thediagnosisestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningthepatient’sepisodeofcareinhospital.選自澳大利亞?國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典?Thatconditionestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningtheadmissionofthepatienttothehospitalforcare.選自美國AHA、AHIMA、CMS、NCHS核準(zhǔn)的?2021美國ICD-10編碼和報告官方指南?對患者健康危害最大

01.主要診斷一般應(yīng)該是:住院時間最長03.消耗醫(yī)療資源最多02.患者一次住院只能有一個主要診斷。主要診斷選擇原那么:1、病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn),那么選擇病因診斷作為主要診斷。該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,病癥,異常發(fā)現(xiàn),或者其它影響健康狀態(tài)的因素。舉例:發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等2、一般情況下,有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。舉例:膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎房間隔缺損修補術(shù)-先天性房間隔缺損

3、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥,應(yīng)視具體情況根據(jù)原那么2正確選擇主要診斷。舉例:急性壞疽性闌尾炎伴穿孔,闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死,進行PCI治療,出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。4、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥,應(yīng)作為其他診斷填寫,而不應(yīng)做為主要診斷。舉例:膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎,行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后,發(fā)生急性前壁心肌梗死,進行PCI治療,出院時應(yīng)選擇膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷?!残杓訌姽芾恚刂撇l(fā)癥〕5、根據(jù)我國目前國情,擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥,應(yīng)視具體情況根據(jù)原那么2正確選擇主要診斷。舉例: 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎,準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù),術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死,進行PCI治療,出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。6、由于發(fā)生意外情況〔非并發(fā)癥〕,即使原方案未執(zhí)行,仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷,并將患者原方案未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷。舉例: 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎,準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù),患者家屬決定暫不接受手術(shù),出院時仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷,另在其他診斷寫明因病人家屬決定而未進行操作?!踩绻t(yī)師首頁未填,編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未做手術(shù)原因,并編碼Z53〕Z53的使用Z53.001 因禁忌癥未進行操作Z53.101 因信仰或群體壓力使病人決定不進行操作Z53.201 因病人原因未進行操作Z53.801 因病人家屬原因未進行操作Z53.802 因醫(yī)生原因而未進行操作Z53.803 因醫(yī)療條件未進行操作Z53.901 未按方案診療Z53.902 維持性救治7、當(dāng)病癥、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時,ICD-10第18章中的病癥、體征和不確定情況不能用做主要診斷。舉例: 蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱-紅斑狼瘡8、除非醫(yī)師有其它特殊說明,當(dāng)2個或2個以上相互關(guān)聯(lián)的情況〔如:疾病在同一個ICD-10章節(jié)或明顯與某一個疾病有聯(lián)系〕都可能符合定義時,每一個都可以做為主要診斷?!矃⒄?〕舉例:先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂同在Q23主動脈瓣和二尖瓣先天畸形中。

9、除非醫(yī)師有其它特殊說明,通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療,確定的2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn),其它的編碼指南無法提供參考時,任何一個均可做為主要診斷?!矃⒄?〕舉例: 診斷: 操作: 充血性心臟病 潰瘍清瘡術(shù) 慢性足部潰瘍 潰瘍每天大換藥 慢性氣道阻塞 糖尿病(醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷)10、極少情況下,會有2個或2個以上比照的疾病診斷,如:不是…就是…〔或類似名稱〕,如果診斷都可能,應(yīng)根據(jù)住院時情況具體分析填寫更主要的診斷;如果未進一步查明哪個是更主要的,每一個診斷均可做為主要診斷。舉例: 膽囊息肉? 膽囊肉芽腫? 膽囊惡性腫瘤?11、當(dāng)有比照診斷后的臨床病癥時,優(yōu)先選擇臨床病癥做主要診斷。比照的診斷做為其他診斷編碼。舉例: 臨床診斷: 結(jié)腸憩室炎? 潰瘍性結(jié)腸炎?缺鐵性貧血 主要診斷: 缺鐵性貧血 其他診斷: 結(jié)腸憩室炎? 潰瘍性結(jié)腸炎?12、當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時,該并發(fā)癥做為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時,由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性,需要另編碼指定的并發(fā)癥。舉例: 切口脂肪液化〔T81.4〕 胃術(shù)后〔Z98.8〕 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥〔Y83.9〕〔外部原因〕13、如果出院時診斷仍為“可疑〞的不確定診斷,那么按照確定的診斷編碼。〔這是基于病情的診斷性檢查、進一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似?!撑e例: 急性膽囊炎? 按照急性膽囊炎編碼〔可疑急性膽囊炎入院,并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗和治療〕14、因某種病癥、體征或檢查結(jié)果異常入院,出院時診斷仍不明確,那么以該病癥、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。舉例: 血尿

15、從留觀室入院:⑴留觀后入院: 當(dāng)患者因為某個醫(yī)療問題被留觀,并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是導(dǎo)致患者來院留觀的醫(yī)療問題。舉例: 患者因上消化道出血,食管靜脈曲張〔食管靜脈曲張破裂出血I85.001〕急診留觀后入院,主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。15、從留觀室入院:⑵從門診術(shù)后觀察室入院: 當(dāng)患者門診術(shù)后,在觀察室監(jiān)測某種情況〔或并發(fā)癥〕繼而入住同一院,應(yīng)根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷。舉例: 拔牙術(shù)-監(jiān)測心臟情況 頸部淋巴結(jié)活組織檢查-監(jiān)測出血情況16、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù),并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時,要遵從以下原那么選擇主要診斷:⑴如果因并發(fā)癥入院,那么并發(fā)癥為主要診斷。舉例:鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術(shù)后出血、氣胸⑵如果無并發(fā)癥或其它問題,門診手術(shù)的原因為主要診斷。舉例:頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎……⑶如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因,這個另外原因為主要診斷。舉例:白內(nèi)障摘除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎17、多部位燒傷,以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時,以面積最大部位的診斷為主要診斷。舉例: 頭部和頸部三度燒傷 胸壁二度燒傷 上肢一度燒傷18、多部位損傷,以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。舉例: 主要診斷:脾破裂 其他診斷:小腸破裂 骨盆骨折19、中毒,以中毒診斷為主要診斷,臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷,應(yīng)寫入其他診斷。舉例: 可卡因過量引起的昏迷 主要診斷:可卡因中毒〔T40.501〕 其他診斷:昏迷〔R40.201〕 可卡因依賴綜合征〔F14.201)20、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例1: 臨床診斷: 宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA〔剖宮產(chǎn)〕 前置胎盤 失血性休克 DIC 主要診斷: 前置胎盤伴出血 其他診斷: 宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA〔剖宮產(chǎn)〕 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例2: 臨床診斷:宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA 臀位〔完全臀〕 主要診斷:臀位〔完全臀〕 其他診斷:宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA22、腫瘤:⑴當(dāng)治療是針對惡性腫瘤時,惡性腫瘤才有可能成為主要診斷。⑵當(dāng)對惡性腫瘤進行外科手術(shù)切除〔包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位〕,并做術(shù)前、后放療或化療時,以惡性腫瘤為主要診斷。⑶當(dāng)對惡性腫瘤進行放療或化療時,惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。惡性腫瘤作為其他診斷首選。如果同時有多個惡性腫瘤,按照腫瘤惡性程度的上下順序書寫。建議填寫為:xx腫瘤〔術(shù)后〕放療、xx腫瘤術(shù)后化療、術(shù)后免疫治療、術(shù)后同位素治療等。⑷當(dāng)對惡性腫瘤進行外科手術(shù)切除〔包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位〕,不管是否進行術(shù)前、后放療或化療,以惡性腫瘤為主要診斷。⑸即使患者做了放療或化療,但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進行某些操作〔如:穿刺活檢等〕,主要診斷仍選擇原發(fā)〔或繼發(fā)〕部位的惡性腫瘤。⑹當(dāng)治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時,即使原發(fā)腫瘤依然存在,仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。⑺當(dāng)只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進行治療時,該并發(fā)癥即為主要診斷,惡性腫瘤做為其他診斷首選。如果同時有多個惡性腫瘤,按照腫瘤惡性程度的上下順序書寫。(8)腫瘤患者住院死亡時,應(yīng)根據(jù)上述要求,視本次住院的具體情況正確選擇主要診斷。23、因疼痛入院主要是為了治療或控制疼痛〔1〕應(yīng)該選擇“疼痛〞相關(guān)的診斷,而不是用“椎間盤突出〞等導(dǎo)致疼痛的原發(fā)疾病〔如果引起疼痛的原發(fā)病,那么將其作為其他診斷〕先:R52說明急慢性、后:M79等說明部位〔2〕患者就診的目的是為了做手術(shù)治療引起疼痛的原發(fā)疾病〔脊柱骨折-脊柱融合〕,且在該次就診中也注射藥物來緩解疼痛,那么該原發(fā)疾病的編碼應(yīng)該被作為主要診斷,而適當(dāng)?shù)奶弁淳幋a應(yīng)該作為次要診斷。出院其他診斷其他診斷定義:住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況,其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。

并發(fā)癥:指與主要疾病存在因果關(guān)系,主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥:指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。其他診斷選擇原那么:1、填寫其他診斷時,應(yīng)先填寫并發(fā)癥,再填寫伴隨癥。2、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況,對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的〔臨床評估;治療處理;診斷性操作;增加護理量和/或監(jiān)測〕,應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內(nèi)。Z80.500泌尿器官惡性腫瘤家族史Z80.600白血病家族史Z80.700淋巴、造血和有關(guān)組織惡性腫瘤家族史Z80.800特指器官或系統(tǒng)惡性腫瘤家族史Z80.801涎腺惡性腫瘤家族史Z80.900惡性腫瘤家族史Z81.000精神發(fā)育遲緩家族史Z81.100酒精濫用家族史Z81.200煙草濫用家族史3、如果既往史或家族史對本次治療有影響時,ICD-10編碼Z80--Z87對應(yīng)的病史可以作為其他診斷?!惨欢ú灰z漏,影響同組中費用權(quán)重〕例:患者腎移植術(shù)后1年,因急性化膿性闌尾炎住院錯誤:K35.905急性化膿性闌尾炎正確:K35.905急性化膿性闌尾炎+Z94.002異體腎移植狀態(tài)4、除非有明確臨床意義,異常所見〔實驗室、X-RAY、病理或其他診斷結(jié)果〕應(yīng)該填寫在其他診斷,但無需編碼上報。如果針對該臨床所見異常又做其它檢查評估它或常規(guī)處理,該異常所見在寫入其他診斷的同時要求編碼上報。5、除非編碼有其它要求,一個疾病的不同的病情情況,無需填報;不是一個疾病中的病情情況,那么需要填報。例如:患者因急性胃腸炎入院,惡心、嘔吐是其常見的臨床表現(xiàn),故無需填報。5歲,男孩因急性肺炎、發(fā)熱入院,入院后出現(xiàn)驚厥,此時應(yīng)把驚厥填報〔驚厥不是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)〕,而發(fā)熱那么無需填報〔發(fā)熱是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)〕。首頁主要診斷與其他診斷≠病程記錄診斷!手術(shù)級別手術(shù)級別:指按照?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法?〔衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2021〕18號〕要求,建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同,手術(shù)分為四級,填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字:〔目前根據(jù)各省市具體要求執(zhí)行,待衛(wèi)生部下發(fā)手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)后,執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)〕1.一級手術(shù)〔代碼為1〕:指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù);2.二級手術(shù)〔代碼為2〕:指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù);3.三級手術(shù)〔代碼為3〕:指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù);4.四級手術(shù)〔代碼為4〕:指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。手術(shù)切口〔特別注意Ⅰ類填寫涉及抗生素檢查〕切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù),但體表無切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定1.0類切口:指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù),如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級“其他〞:指出院時切口未到達拆線時間,切口未拆線,愈合情況尚未明確的狀態(tài)。手術(shù)及操作名稱

廣泛的定義:對患者直接施行的診斷性及治療性操作,包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)、內(nèi)科非手術(shù)性操作、治療性操作。主要手術(shù)及操作的概念:

一般是指患者本次住院期間,針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥,所施行的手術(shù)或操作。

診斷性操作和治療性操作的概念:在ICD-9臨床版中,按照操作的目的,將操作分為診斷性操作和治療性操作。診斷性操作:以為明確疾病診斷為目的檢查操作。治療性操作:以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。診斷性和治療性操作有醫(yī)療資源的消耗,除胸片和心電圖外,應(yīng)該填寫并編碼。使用有創(chuàng)呼吸機治療,另編碼氣管插管或氣管切開,與全麻相關(guān)的插管和呼吸機時間不需另表達;無創(chuàng)呼吸機,編碼持續(xù)正壓治療;介入治療、內(nèi)鏡檢查、血透、腹透、靜脈插管、鼻飼、心肺復(fù)蘇等操作,均填寫編碼主要手術(shù)及操作選擇原那么:1、主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng),即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。2.一般是風(fēng)險最大、難度最高、花費最多的手術(shù)和操作。3.其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原那么,依日期順序逐一填寫。首頁手術(shù)、操作填寫順序1、優(yōu)先填寫主要手術(shù) 其它手術(shù)2、有創(chuàng)的治療性操作 其它治療性操作3、主要診斷性操作 其它診斷性操作手術(shù)及操作填寫現(xiàn)狀解析哪一類操作需要填,國家衛(wèi)計委還沒有明確的規(guī)定。沒有規(guī)定,就沒有方圓。沒有標(biāo)準(zhǔn)就難有統(tǒng)一。明確:工作是為疾病嚴(yán)重程度,DRGS診斷分類,以及醫(yī)保報銷效勞。原那么:首頁中數(shù)據(jù)提取目的,醫(yī)政管理者以不增加醫(yī)生工作量且我們自己在管理上有幫助為目的。

建議:如果信息化完善,能把所有相關(guān)內(nèi)容全部自動提取并顯示在首頁,和醫(yī)生操作無關(guān),不管多少信息提取都未嘗不可一試;如果每次的填寫還需要醫(yī)生的操作,而這些填寫又沒有對我們的醫(yī)院管理產(chǎn)生實際的價值,那我就不愿走在前列。舉例:不是治療的胃腸鏡是否應(yīng)該入病案?目前尚未統(tǒng)一。在國家沒有明文規(guī)定前,建議先不要增加醫(yī)生負(fù)擔(dān)。離院方式:指患者本次住院出院的方式。分6種:〔1〕醫(yī)囑離院:患者本次治療結(jié)束后,按醫(yī)囑要求出院,回到住地進一步康復(fù)等情況?!?〕醫(yī)囑轉(zhuǎn)院:指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要,將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進一步診治,用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診〞開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確,需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。〔3〕醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院:如接收患者的社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)明確,需

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