微創(chuàng)內(nèi)側(cè)鎖定鋼板結(jié)合中藥治療脛骨粉碎骨折的臨床研究

微創(chuàng)內(nèi)側(cè)鎖定鋼板結(jié)合中藥治療脛骨粉碎骨折的臨床研究

隨著社會(huì)的快速發(fā)展，腿骨骨折在臨床上最為常見。脛骨粉碎骨折多由高能量損傷造成,常同時(shí)伴有嚴(yán)重的軟組織損傷或開放性損傷,延遲愈合及不愈合的機(jī)會(huì)較多,常給臨床治療帶來(lái)很多困難。近年來(lái),微創(chuàng)結(jié)合鎖定鋼板技術(shù)發(fā)展較快,廣泛應(yīng)用治療四肢骨折。我院2005年5月—2010年10月采用微創(chuàng)內(nèi)側(cè)鎖定鋼板結(jié)合中藥治療脛骨粉碎骨折取得了較好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1骨折部位及手術(shù)治療條件我院上述時(shí)期共收治186例脛骨粉碎骨折患者,男98例,女88例;年齡15～67(33.62±10.40)歲。致傷原因:車禍傷82例,跌摔傷57例,砸傷或擊打傷35例,扭轉(zhuǎn)暴力12例。骨折部位:中上段58例,中段62例,中下段66例,伴有腓骨骨折24例;開放骨折102例,閉合骨折84例。所有病例經(jīng)癥狀、體征、X線檢查診斷為脛骨粉碎骨折,并經(jīng)手術(shù)證實(shí),對(duì)伴有以下疾病者予以排除:①患有嚴(yán)重心、腦血管疾病者;②患有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥者;③患有嚴(yán)重的甲亢、糖尿病等代謝性疾病者;④創(chuàng)傷嚴(yán)重,伴有骨筋膜室綜合征需切開減壓者;⑤近關(guān)節(jié)端骨折者。將186例患者隨機(jī)分為2組:A組81例,B組105例,2組的年齡、性別、致傷原因、骨折部位等具有可比性,見表1。1.2微創(chuàng)內(nèi)側(cè)鎖定鋼板固定患者采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻,取仰臥位,患肢抬高,應(yīng)用氣囊加壓止血帶加壓止血。A組:閉合骨折者先在C臂X線機(jī)下行拔伸牽引手法復(fù)位,對(duì)位對(duì)線良好后于骨折近端做2～3cm長(zhǎng)的縱向切口,深達(dá)骨膜外,用骨膜剝離器在皮下深筋膜與骨膜之間向遠(yuǎn)近兩端鈍性分離軟組織,使之形成合適的皮下隧道。將適當(dāng)?shù)腖CP遠(yuǎn)端經(jīng)切口沿皮下隧道跨過(guò)骨折部位,置于脛骨內(nèi)側(cè),先固定近骨折端處的2枚螺釘,C臂X線機(jī)下確定骨折對(duì)位及鋼板長(zhǎng)度后,用同樣的鎖定鋼板做導(dǎo)航,用尖刀切開皮膚約0.5cm,直鉗分離皮下、筋膜,再在鋼板兩端分別固定2～3枚鎖定螺釘,固定完成后再次經(jīng)C臂X線機(jī)透視,確定骨折復(fù)位、鋼板及螺釘位置滿意后,沖洗縫合關(guān)閉切口。伴有腓骨骨折的,部分予以腓骨固定。開放骨折先予以清創(chuàng)處理,再予以微創(chuàng)內(nèi)側(cè)鎖定鋼板固定。術(shù)后抬高患肢,常規(guī)應(yīng)用抗生素及脫水消腫藥物。B組:手術(shù)方法同A組,術(shù)后抬高患肢,常規(guī)應(yīng)用抗生素及脫水消腫藥物的同時(shí)按骨折3期分治原則辨證施治,予以中藥湯劑口服治療,每天1劑,分2次服:初期予以活血化瘀湯方加減著重活血化瘀、消腫止痛、和營(yíng)生新;中期予以壯筋續(xù)骨方加減著重健脾和營(yíng)、補(bǔ)肝壯筋繼骨;后期予以壯筋補(bǔ)骨方加減著重固本培元、補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨。1.3不扶拐能x線片觀察術(shù)后隨訪,隨訪記錄抗生素及脫水消腫藥物的使用時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間等。骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn):①局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛;②局部無(wú)異?；顒?dòng);③X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂,骨折線已模糊;④拆除外固定后,不扶拐能在平地上連續(xù)步行3min,并不少于30步;連續(xù)觀察2周骨折處不變形。患者術(shù)后功能評(píng)價(jià)參考Johner-wruhs標(biāo)準(zhǔn),分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)評(píng)價(jià)等級(jí)。1.4統(tǒng)計(jì)處理計(jì)量資料用配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料做秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2骨折愈合時(shí)間隨訪時(shí)間18～30(15.20±7.60)個(gè)月。隨訪期間2組均未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂,無(wú)骨折復(fù)位丟失、骨折不愈合、延遲愈合、感染等情況發(fā)生,骨折均達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。按Johner-wruhs標(biāo)準(zhǔn),A、B2組的優(yōu)良率分別為97.53%,100%,無(wú)顯著性差異(P>0.05);B組術(shù)后應(yīng)用抗生素時(shí)間、腫脹消退時(shí)間、出院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于A組(P均<0.05)。在6,9,12,15個(gè)月不同時(shí)間觀察,B組愈合速度快,B組在6,9個(gè)月愈合病例數(shù)明顯高于A組。見表2及表3。3小切口微創(chuàng)制劑在骨折愈合中的作用骨折的愈合是復(fù)雜的機(jī)體修復(fù)過(guò)程,除了良好的對(duì)位、對(duì)線,強(qiáng)有力的固定外,還有眾多物質(zhì)參與,而重多物質(zhì)的參與和豐富的血運(yùn)密切相關(guān)。鎖定鋼板為一種螺釘角度固定裝置,通過(guò)螺釘與鋼板形成一定的角度的“交鎖結(jié)構(gòu)”實(shí)現(xiàn)骨與鋼板的穩(wěn)定固定。由于鋼板與骨之間不直接接觸,對(duì)骨膜不產(chǎn)生壓力,從而保護(hù)骨膜的血運(yùn),極大改善了骨折端的血運(yùn),加快了骨膜的生長(zhǎng)和恢復(fù)。螺釘與鋼板存在的角度可形成“微彈性”內(nèi)固定支架,在載荷存在的情況下,“微彈性”可使骨折塊產(chǎn)生應(yīng)力刺激,有利于骨痂形成,從而促進(jìn)骨折愈合。小切口微創(chuàng)技術(shù)不需暴露骨折端,對(duì)軟組織及骨膜破壞較少,能最大限度地保護(hù)骨折端及周圍軟組織的血供,為骨折愈合提供良好的血運(yùn)和營(yíng)養(yǎng)。早期予以活血化瘀和營(yíng)生新方能降低血液黏稠,促進(jìn)新生血管生成,改善缺氧狀態(tài),從而起到消腫、止痛、消炎、抗菌等作用,防止或減少手術(shù)后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。有研究表明,活血化瘀中藥通過(guò)對(duì)血管生成調(diào)節(jié)因子的作用促進(jìn)骨折愈合早期的血管生成,恢復(fù)和改善骨折端的血運(yùn),改善缺氧狀態(tài),促進(jìn)骨痂形成。骨折愈合中期予以補(bǔ)肝益腎、接骨續(xù)筋方劑可以明顯可以增強(qiáng)核心結(jié)合子等基因表達(dá),促進(jìn)骨折愈合。另有研究表明,中藥通過(guò)促進(jìn)骨折部位骨基質(zhì)鈣鹽沉積,提高骨痂質(zhì)量、促進(jìn)生長(zhǎng)激素分泌、調(diào)控骨生長(zhǎng)因子等機(jī)制促進(jìn)骨折愈合。而骨折3期分治原則分別針對(duì)骨折愈合不同時(shí)期的病理變化給予不同的中藥可以促進(jìn)各種骨痂組織VEGF及VEGFmRNA表達(dá),是比較科學(xué)的骨折分期治療方法。本研究顯示B組6個(gè)月、9個(gè)月愈合率均明顯高于A組,愈合