調(diào)肝治法治療psd52例

調(diào)肝治法治療psd52例

中風(fēng)后抑郁（psd）是指在中風(fēng)后的月經(jīng)量表上判斷抑郁是否處于抑郁狀態(tài)，是中風(fēng)的重要并發(fā)癥之一。發(fā)生率為25%~80%,雖然大部分為輕-中度,但須引起我們足夠的重視。卒中病人的活動(dòng)障礙常導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生,而抑郁癥又可影響卒中病人的康復(fù),形成惡性循環(huán)。PSD作為腦卒中后繼發(fā)的一種情感障礙,除可造成情感上的痛苦外,還減慢肢體功能和認(rèn)知功能恢復(fù),并可使病死率升高,嚴(yán)重影響著病人生活質(zhì)量和預(yù)后。目前中西醫(yī)學(xué)工作者對(duì)PSD的發(fā)病機(jī)制和臨床治療都進(jìn)行了系統(tǒng)全面的研究,并取得了顯著進(jìn)展。由于傳統(tǒng)的及目前新型的抗抑郁藥物(西藥)均有不同程度的毒副作用,成癮性,使用療程長(zhǎng)以及禁忌癥等缺陷,嚴(yán)重影響了臨床的治療依從性,因此運(yùn)用中醫(yī)藥治療PSD越來越得到關(guān)注,研究也越來越深入。本研究探討了中醫(yī)肝主疏泄與PSD的關(guān)系,并結(jié)合以往的研究工作基礎(chǔ)上,在本研究中,以肝主疏泄理論為指導(dǎo),運(yùn)用調(diào)肝治法方藥(JWSNS)治療PSD,并進(jìn)一步探討其作用機(jī)理,從而為今后的中藥新藥研發(fā)提供科學(xué)的依據(jù)。1臨床數(shù)據(jù)和方法1.1研究主題1.1.1病例的來源所有病例均來自2003年10月-2006年10月來本院就診的門診和住院患者,共103例。1.1.2i檢查及評(píng)價(jià)(1)首發(fā)腦卒中后2周內(nèi),意識(shí)清楚,無智力障礙,能配合檢查。(2)所有病例均符合中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)1995年全國(guó)第四界腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦出血、腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)1~3次的頭顱CT或MRI檢查確診。符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(6版)中風(fēng)、郁證辨證。(3)所有患者在接受藥物治療前,漢密頓抑郁量表(HAMD)總分>17,神經(jīng)功能缺損評(píng)分(SSS)>16分,日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)價(jià)采用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)表,Barthel指數(shù)<70分。(4)首診1周內(nèi)未服用抗抑郁制劑。2周內(nèi)無使用單胺氧化酶抑制劑,治療中不合并使用其他抗抑郁藥和抗精神病藥。近3個(gè)月內(nèi)無使用過甘草、皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)或類似物。(5)入組前血、尿、糞常規(guī)及肝、腎功能正常,無嚴(yán)重心、肝、腎疾病史,無精神疾病史及癲癇病史,無藥物過敏史;排除老年良性記憶減退、老年性癡呆和神經(jīng)衰弱。1.2組和治療方法1.2.1患者性別、年齡、神經(jīng)功能缺損程度及barthel指數(shù)所有病例均為第一次發(fā)病后1個(gè)月內(nèi),按就診順序采用抽簽法隨機(jī)分為兩組。治療組52例,男32例,女20例,年齡38歲~68歲,平均(40.21±8.57)歲;腦出血28例,腔隙性腦梗死8例,腦栓塞10例,蛛網(wǎng)膜下腔出血6例。對(duì)照組51例,男31例,女20例,年齡37~69歲,平均(41.53±7.92)歲;腦出血27例,腔隙性腦梗死6例,腦栓塞12例,蛛網(wǎng)膜下腔出血6例。治療前經(jīng)HAMD評(píng)分17~30,平均(20.42±1.82)分/17~31分,20.16±2.51;神經(jīng)功能缺損選用神經(jīng)功能缺損評(píng)分16~45分,平均(25.3±4.2)分/16~45分,24.2±5.4;Barthel指數(shù)0~70分,平均(26.1±6.8)分/0~70分,25.1±7.2。兩組年齡、性別、病因、病程、抑郁程度、神經(jīng)功能缺損程度及Barthel指數(shù)均無明顯差異(P>0.05)。另設(shè)健康組50例,均來自醫(yī)院體檢健康人群,男30例,女20例,年齡36歲~67歲,平均(40.44±8.72)歲,在年齡、性別構(gòu)成方面與對(duì)照組和治療組無差異。1.2.2化療、化療方法基礎(chǔ)治療:兩組患者均給予口服甲磺酸雙氫麥角毒堿(喜得鎮(zhèn))1日3次,1次1mg。高血壓、糖尿病患者給予降壓降糖治療。同時(shí)采取以Bobath療法為主的神經(jīng)肌肉促通技術(shù)進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練,每日1次,每次50min。分組治療:兩組分別采用以下治療方法。治療組:采用加味四逆散(JWSNP)為主進(jìn)行治療。JWSNP組成及劑量:柴胡5g,白芍15g,枳殼6g,枸杞子15g,山梔5g,干地黃18g,石決明30g。每日1劑,水煎服,早晚各1次。氣虛明顯者加黃芪、黨參;腎精不足者加何首烏、枸杞子;腎陽虧虛者加巴戟天、淫羊藿;痰熱盛者加制半夏、黃連;陰虛火旺者加知母、丹皮;心神不寧、失眠較重者加合歡花、生龍骨、生牡蠣,瘀血甚者加桃仁、紅花。對(duì)照組:采用鹽酸氟西汀(百憂解,美國(guó)lilly公司生產(chǎn),批號(hào)208151)進(jìn)行治療,每次20mg,每日1次,晨起服。以上兩組均以4周為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。療程結(jié)束后觀察統(tǒng)計(jì)療效。治療前、治療第4、8周末分別查血、小便、大便常規(guī)及肝、腎功能、心電圖。并進(jìn)行HAMD評(píng)分。基礎(chǔ)護(hù)理措施:護(hù)理人員應(yīng)以開朗的情緒與患者交流,觀察患者的言談舉止,洞察患者的心理活動(dòng),加強(qiáng)對(duì)患者行為與思維的監(jiān)控;以積極開朗的情緒去影響患者,喚起患者的興趣,對(duì)患者在感情上予以支持、理解及同情,以獲得患者的信任,引導(dǎo)患者傾吐心中的不滿和郁結(jié),使其內(nèi)心的郁悶得到宣泄;鼓勵(lì)患者戶外活動(dòng),還可開展適宜的娛樂活動(dòng),使患者在活動(dòng)中忘記煩惱;飲食宜清淡且避免過飽,忌肥膩,忌煙酒,宜以玫瑰花、菊花等代茶飲;病區(qū)環(huán)境布置雅靜,可給予輕音樂等。1.3觀察指標(biāo)和治療效果的評(píng)估1.3.1療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考1994年6月國(guó)家中醫(yī)藥管理局公布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。顯效:癥狀消失,情緒正常。有效:癥狀減輕,情緒基本穩(wěn)定。無效:癥狀情緒均無改善。1.3.2hamd、神經(jīng)功能缺損程度及日常生活活動(dòng)能力adl評(píng)分對(duì)兩組患者于治療前和治療后4周、8周后進(jìn)行HAMD、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(SSS)和日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)定(Barthel指數(shù))。(1)臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)選擇24項(xiàng)癥狀與體征按5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分,記錄治療前后兩組患者評(píng)分的變化,結(jié)合《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》,分為臨床治愈、顯效、有效、無效4級(jí)。臨床治愈:HAMD評(píng)分變化大于90%者;顯效:HAMD評(píng)分變化在90%~75%之間;有效:HAMD評(píng)分變化在75%~50%之間;無效:HAMD評(píng)分變化小于50%。(2)神經(jīng)缺損評(píng)分sss參照1995年第四屆腦血管病會(huì)議通過的“卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”。(3)療效判定標(biāo)準(zhǔn)采用Barthel指數(shù)記分法。記錄治療前后評(píng)分的變化按腦血管疾病的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)判定腦血管病的療效。療效標(biāo)準(zhǔn)采用Radit分析,評(píng)分變化采用t檢驗(yàn)。量表評(píng)定由兩名受過訓(xùn)練的醫(yī)師共同評(píng)定,一次性檢驗(yàn)的相關(guān)系數(shù)(r=0.92~0.98)。分別于治療前和治療后第4、第8周評(píng)定療效。1.3.3第二反應(yīng)副反應(yīng)情況采用量表(TESS)評(píng)定,于治療前及治療4周、8周末評(píng)定。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法所有結(jié)果以表示,采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理全部數(shù)據(jù),組間比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn),治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1組療效比較治療組52例,顯效36例(69.23%),有效6例(11.54%),無效10例(19.23%),總有效率80.77%。對(duì)照組51例,顯效27例(52.94%),有效8例(15.69%),無效16例(31.37%),總有效率68.63%。治療組總有效率與對(duì)照組比較有顯著性差異(P<0.05),治療組優(yōu)于對(duì)照組。見表1。2.2量表評(píng)估比較2.2.1治療前后hamd評(píng)分比較治療組與對(duì)照組在治療前HAMD積分基本一致,治療4周與8周后與治療前比較結(jié)果,見表2。從表2中可看出,治療組在服用JWSNS4周和8周后,HAMD評(píng)分較治療前顯著性下降,與治療前比較,差異均有顯著性意義(P<0.01)。兩組HAMD評(píng)分均隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐步下降,提示兩藥均有明顯抗抑郁作用。兩組治療后比較,差異有顯著性意義(P<0.01),治療組優(yōu)于對(duì)照組。2.2.2兩組神經(jīng)功能缺損程度對(duì)比治療組與對(duì)照組在治療前神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分基本一致。治療組治療4周和8周后,神經(jīng)功能缺損評(píng)分與治療前相比明顯下降,而對(duì)照組則下降不明顯,表明加味回逆散可明顯加快神經(jīng)功能缺損程度的改善。結(jié)果見表3。2.2.3加味四逆湯對(duì)adl能力評(píng)分的影響治療組與對(duì)照組在治療前ADL能力評(píng)分基本一致。治療組在治療4周和8周后,ADL能力評(píng)分即明顯提高。而此時(shí)對(duì)照組的ADL能力評(píng)分尚無明顯變化,表明加味四逆湯可以提高患者的日常生活活動(dòng)能力。結(jié)果見表4。2.3tess項(xiàng)次數(shù)的比較兩組藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)均以治療初期的1~2周內(nèi)明顯。兩組間治療后TESS項(xiàng)次數(shù)比較,經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異有顯著性(P<0.01)。兩組病人血、尿和大便常規(guī)以及肝、腎功能,心電圖,心肌酶均無異常變化。3加味四逆散,以疏肝解郁為基本治療法PSD屬中醫(yī)學(xué)“郁證”“中風(fēng)”之合病。就其因果關(guān)系上講,郁證為中風(fēng)之變證,由于情志不舒,氣機(jī)郁滯所引起的一類病證。從臨床辨證分析,筆者認(rèn)為肝氣郁結(jié)為PSD最為核心和最為基本的病理機(jī)制?！端貑枴づe痛論》曰:“余聞百病生于氣也,怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐慌則氣下,思則氣結(jié)?！被颊咧酗L(fēng)后情志不舒,肝失條達(dá),肝失疏泄,而致肝氣郁結(jié)。肝郁氣滯則可致血瘀;肝郁乘脾,脾失健運(yùn),蘊(yùn)濕生痰;痰瘀復(fù)阻氣機(jī),又可致氣郁不舒;肝郁抑脾,耗傷心氣,營(yíng)血漸耗,必失所養(yǎng),神失所藏而心慌不安,心緒低落,言語少,反應(yīng)緩慢等。臨床治療應(yīng)緊緊抓住核心病機(jī),本著《素問·六元正紀(jì)大論》“木郁達(dá)之”和《論治匯補(bǔ)·郁證》所論:“郁病雖多,皆固氣不周流,法當(dāng)順氣為先。”的原則,以疏肝解郁為基本治法,隨證化裁;從病機(jī)演化的趨勢(shì),還須實(shí)施疏肝、柔肝、平肝、清肝等的綜合調(diào)治。筆者在四逆散原方的基礎(chǔ)上化裁出加味四逆散,加味四逆散中去甘草,加入干地黃和枸杞子以配合白芍清熱滋陰養(yǎng)血柔肝;增加梔子清熱以防肝郁化熱(火),加入石決明以清肝平肝。全方體現(xiàn)出疏肝、柔肝、平肝、清肝等綜合調(diào)治的思想。筆者在以往的臨床和實(shí)驗(yàn)研究中得到證實(shí):具有顯著的抗抑郁作用。本研究