質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)分析報(bào)告

XX醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2013年度質(zhì)量與安全主要監(jiān)測指標(biāo)分析報(bào)告根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則（2011版）》和三好一滿意的目標(biāo)要求，我院于2012年底制定并下發(fā)了了我院2013年監(jiān)測指標(biāo)體系。監(jiān)測指標(biāo)體系包括105項(xiàng)。2013年我院從監(jiān)測指標(biāo)105項(xiàng)中重點(diǎn)檢測了30項(xiàng)指標(biāo)，通過一年的運(yùn)行監(jiān)測均達(dá)到了年初制定的目標(biāo)值，具體總結(jié)分析如下。一、重要指標(biāo)的監(jiān)測結(jié)果及分析1.平均住院日2013年度平均住院日為天。其中，第一季度、第二季度、第三季度和第四季度分別是天、天、天、天。各季度平均住院日呈遞增趨勢。從第一季度到第四季度提高了天。原因：醫(yī)保病人期望痊愈后出院；門診未確診，入院后確診時間長；夏秋季節(jié)外出人員增多，導(dǎo)致車禍、工傷、糾紛等期望得到高額補(bǔ)償而長期住院的患者人數(shù)增多。2013年冬季霧霾天氣增多，空氣環(huán)境質(zhì)量下降，加之溫度降低，心血管和呼吸系統(tǒng)疾病等住院患者增多。建議：住院診療期間，實(shí)施多階段病情評估制，落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，確保診療的及時性；完善規(guī)范化診療制度并嚴(yán)格執(zhí)行；規(guī)范診療行為，積極開展臨床路徑診療模式。平均住院日（≤12天）月份指標(biāo)123456789101112平均住院日（天）2.藥品收入占醫(yī)療總收入比例2013年度藥品收入占醫(yī)療總收入比例平均為%，符合低于≤45%的指標(biāo)要求。其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度藥品收入占醫(yī)療總收入比例平均分別為%、%、%、%，均符合低于≤45%的指標(biāo)要求。2013年度月均藥占比（≤45%）月份指標(biāo)123456月均藥占比（%）月份指標(biāo)789101112月均藥占比（%）3.住院單病種管理2013年度，單病種質(zhì)量控制管理平均住院日和住院費(fèi)用均是第四季度最高，分別是天、元；其次是第二季度，分別是天、元；第三季度最低，是天，元。住院單病種管理病種名稱第一季度第二季度第三季度第四季度病種人數(shù)平均住院日住院費(fèi)用人數(shù)平均住院日住院費(fèi)用人數(shù)平均住院日住院費(fèi)用人數(shù)平均住院日住院費(fèi)用急性心肌梗死31384560急性心力衰竭1211377180社區(qū)獲得性肺炎70573242腦梗死STK176223243225髖關(guān)節(jié)置換術(shù)37372022冠狀動脈旁路移植術(shù)12342191156圍術(shù)期預(yù)防感染422386391385社區(qū)獲得性肺炎兒童228197174305總計(jì)108610799781120平均1404.重點(diǎn)疾病指標(biāo)統(tǒng)計(jì)第三季度重點(diǎn)疾病平均住院日為天，重點(diǎn)疾病平均住院費(fèi)用為元。前三個季度，重點(diǎn)疾病平均住院日和平均住院費(fèi)用均是第三季度最高，其次是第一季度，第二季度最低。2013年度重點(diǎn)疾病指標(biāo)統(tǒng)計(jì)季度

指標(biāo)第一季度第二季度第三季度第四季度總例數(shù)1306164715302000死亡例數(shù)1291813死亡比例%%%%15日再住院例數(shù)---3030日再住院例數(shù)---205平均住院日平均住院費(fèi)用5.重點(diǎn)手術(shù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)2013年度重點(diǎn)手術(shù)平均住院日每季度為天，重點(diǎn)手術(shù)平均住院費(fèi)用每季度為元。每季度手術(shù)總例數(shù)平均為1108例，每季度平均死亡例。每季度術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)平均為例。2013年三季度重點(diǎn)手術(shù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)季度指標(biāo)第一季度第二季度第三季度第四季度重點(diǎn)手術(shù)平均住院日重點(diǎn)手術(shù)平均住院費(fèi)用手術(shù)總例數(shù)917100512261283死亡例數(shù)0316死亡比例%%%%術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)例數(shù)0738326.抗生素合理應(yīng)用類指標(biāo)：2013年度Ⅰ接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度、住院患者抗菌藥物使用率、門診抗生素使用率等指標(biāo)均達(dá)到了符合指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。詳細(xì)情況見下表：2013年度抗菌藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)月份123456789101112住院患者抗菌藥物使用率≤60%%%%%%%%%%%%%門診患者抗菌藥物處方比例≤20%%%%%%%%%%%%%接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥30%%%%%%%%%%%%Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30%%%%%%%%%%%%Ⅰ類切口甲級愈合率≥97%%%%%%%%%%%%%Ⅰ類切口感染率≤%%%%%%%%%%%%%抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40DDD六月份，我們針對抗菌藥物使用超標(biāo)問題，我們從醫(yī)務(wù)人員、科室管理、醫(yī)院因素、社會因素四大方面進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)我院可控的因素有適應(yīng)癥把握不嚴(yán)、監(jiān)管不力、培訓(xùn)不足、Ⅰ類切口分類不準(zhǔn)確，我院可以從加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用知識培訓(xùn)、手術(shù)切口分類培訓(xùn)、加強(qiáng)監(jiān)管及出臺相應(yīng)的處罰措施等方面來加強(qiáng)我院抗菌藥物的管理。具體整改措施如下：=1\*GB3①加強(qiáng)學(xué)習(xí)，持續(xù)改進(jìn)。持續(xù)加強(qiáng)對相關(guān)人員的培訓(xùn)，使各級臨床醫(yī)師和藥劑科工作人員了解各種抗菌藥物抗菌譜、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等，以便根據(jù)上述特點(diǎn)，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)正確選用抗菌藥物；=2\*GB3②規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物，掌握預(yù)防用藥的適應(yīng)癥和用藥時間，明確預(yù)防用藥的用藥時間及療程。相關(guān)科室要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理應(yīng)用抗菌藥物，杜絕長期用藥、無適應(yīng)癥用藥、聯(lián)合用藥的不良習(xí)慣；=3\*GB3③盡早確立感染病學(xué)診斷，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。住院患者使用抗菌藥物前應(yīng)盡量作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果出來后應(yīng)認(rèn)真參考試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合臨床合理選用抗菌藥物；=4\*GB3④加強(qiáng)對合理應(yīng)用抗菌藥物的宣傳力度，及時對患者和公眾進(jìn)行合理用藥的教育，以減少抗菌藥物的不合理應(yīng)用。通過以上整改措施，使我院抗生素應(yīng)用基本合理。7.門診與出院診斷符合率11、12月份分別達(dá)到了%、%，達(dá)到了我院的目標(biāo)要求。2013年度入出院診斷符合率（≥90%）月份指標(biāo)123456入出院診斷符合率月份指標(biāo)789101112入出院診斷符合率上半年門診與出院診斷符合率未達(dá)標(biāo)的原因分析如下：=1\*GB3①我院統(tǒng)計(jì)的指標(biāo)主要是通過信息系統(tǒng)中疾病編碼進(jìn)行核對，編碼診斷與傳統(tǒng)的診斷存在不一致現(xiàn)象，因部分醫(yī)務(wù)人員未按照要求選擇正確的疾病診斷；=2\*GB3②部分疾病較疑難，初次診斷較難確定或需要住院后進(jìn)行鑒別診斷；=3\*GB3③門診信息系統(tǒng)中就診的病人，若不填寫診斷就無法開具各種檢查申請，部分醫(yī)務(wù)人員門診診斷填寫不規(guī)范，明確診斷后未及時填寫正確診斷。通過信息管理處和醫(yī)務(wù)處加強(qiáng)督導(dǎo)檢查與培訓(xùn)，2013年11、12月達(dá)到了。8.病床使用率2013年度病床使用率平均為%，在指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值范圍內(nèi)。其中，1月份、2月份、3月份、7月份、9月份、12月份，共計(jì)六個月達(dá)不到指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)要求，1月份、2月份、9月份、12月份低于指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，3月份和7月份高于指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。2013年病床使用率（85%~93%）月份指標(biāo)123456病床使用率月份指標(biāo)789101112病床使用率9.住院患者滿意度2013年全院住院患者滿意度平均%，各月份變化趨勢較為穩(wěn)定。餐飲服務(wù)滿意度平均%，醫(yī)療收費(fèi)滿意度平均%。2013年住院患者滿意度（%）月份滿意度餐飲服務(wù)滿意度醫(yī)療收費(fèi)滿意度一月份——二月份——三月份——四月份——五月份——六月份——七月份八月份九月份82十月份十一月份十二月份平均患者反映的問題：上半年住院患者反映的問題，主要集中在醫(yī)院保潔服務(wù)、醫(yī)師技術(shù)服務(wù)、就醫(yī)環(huán)境、餐廳服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用等方面，分別占50%、7%、15%、14%和14%。下半年住院患者反映的問題主要集中在就醫(yī)環(huán)境、餐廳服務(wù)、衛(wèi)生保潔、溝通宣教等方面，占到了總問題的%。其中，就醫(yī)環(huán)境方面主要反映在2號和3號病房樓：房間床位設(shè)置太多，衛(wèi)生間設(shè)置不夠，無障礙廁所沒有得到較好的使用。另外，部分患者反映門診就醫(yī)秩序較混亂，醫(yī)院停車難。10.門診患者滿意度2013年門診病人滿意度問卷調(diào)查總統(tǒng)計(jì)序號調(diào)查項(xiàng)目1月3月6月7月8月9月10月11月12月全年平均1診療醫(yī)師的服務(wù)態(tài)度%%%%%%%%%%2對醫(yī)師交待病情%%%%%%%%%%3對醫(yī)師的診療技術(shù)和治療效果%%%%%%%%%%4收款掛號服務(wù)態(tài)度%%%%%%%%%%5對藥房人員服務(wù)態(tài)度%%%%%%%%%%6對藥房人員的用藥指導(dǎo)%%%%%%%%%%7對門診護(hù)士的服務(wù)態(tài)度%%%%%%%%%%8醫(yī)療收費(fèi)%%%%%%%%%%9醫(yī)院的總體服務(wù)%%%%%%%%%%10檢驗(yàn)科%%%%%%%%%%11放射科%%%%%%%%%%12CT室%%%%%%%%%%13磁共振室%%%%%%%%%%14超聲科%%%%%%%%%%15心電圖%%%%%%%%%%總體平均滿意度%%%%%%%%%%11.出院患者滿意度出院人數(shù)：1-11月份總出院34724人次，平均每月3157人次；宣教率：1-11月份平均%；滿意率：1-11月份平均%。月份出院人數(shù)宣教率滿意率一月份2961%%二月份2092%%三月份3391%%四月份3294%%五月份3280%%六月份3064%%七月份3607%%八月份3520%%九月份2909%%十月份3309%%十一月份3297%%平均3157%%2013年電話隨訪出院患者反映問題匯總序號反映的問題一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月總計(jì)1服務(wù)態(tài)度86410832685106942醫(yī)護(hù)技術(shù)水平51015214941114663溝通宣教41072382425384衛(wèi)生保潔201120131058335硬件設(shè)施411020656813466責(zé)任心31442394113357每日清單02000130344178餐飲服務(wù)1010000122189醫(yī)院管理311442531302710其他0262217204329總計(jì)301518292715913526505739312.三、四級手術(shù)率2013年度三、四級手術(shù)率平均為%，高于指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。2013年三、四級手術(shù)率（≥20%）月份指標(biāo)123456三、四級手術(shù)率月份指標(biāo)789101112三、四級手術(shù)率13.常規(guī)病理診斷報(bào)告準(zhǔn)確率2013年度常規(guī)病理診斷報(bào)告準(zhǔn)確率平均為%，達(dá)到指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)要求。常規(guī)病理診斷報(bào)告準(zhǔn)確率（≥99%）月份指標(biāo)123456常規(guī)病理診斷報(bào)告準(zhǔn)確率月份指標(biāo)789101112常規(guī)病理診斷報(bào)告準(zhǔn)確率14.術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率2013年度術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率平均為%，達(dá)到指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)要求。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率（≥95%）月份指標(biāo)123456術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率月份指標(biāo)789101112術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率二、不足之處雖然2013年的30項(xiàng)主要監(jiān)測指標(biāo)均達(dá)到了目標(biāo)值，但部分指標(biāo)還有進(jìn)一步的提升空間，如藥占比、平均住院日等；部分指標(biāo)的信息支持還需進(jìn)一步加強(qiáng)，包括準(zhǔn)確度和及時性，如I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率等，建議醫(yī)院完善質(zhì)量管理軟件實(shí)現(xiàn)相應(yīng)指標(biāo)的自動提取，提高結(jié)果的準(zhǔn)確性和及時性；抗生素的合理應(yīng)用方面需進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管，持續(xù)降低住院患者抗生素的使用率等指標(biāo)，確保2014年抗生素的應(yīng)用不反彈。三、2014年重點(diǎn)監(jiān)控的指標(biāo)根據(jù)2013年各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)運(yùn)行、匯總及各個科室達(dá)標(biāo)情況，我院擬對部分指標(biāo)進(jìn)行修訂，同時對部分指標(biāo)目標(biāo)進(jìn)行修訂，如擬刪除部分重復(fù)指標(biāo)，對平均住院日、藥占比提出更高要求等。2014點(diǎn)重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)主要包括，如平均住院日、藥占比、抗菌藥物合理應(yīng)用指標(biāo)、臨床路徑管理、住院單病種管理、重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)手術(shù)、手術(shù)前后診斷符合率、門診出院診斷符合率、病案回收率、滿意度等指標(biāo)的監(jiān)測。質(zhì)量管理辦公室二〇一四年一月四日

XX醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2013年度質(zhì)量與安全主要監(jiān)測指標(biāo)序號指標(biāo)目標(biāo)第一季度第二季度第三季度第四季度1平均住院日≤12天2甲級病案率（無丙級病歷）≥90％100%100100100%3藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％%%%%4住院患者抗菌藥物使用率≤60%%%%%5門診患者抗菌藥物處方比例≤20%%%%%6接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥30%%%%%7抗菌藥物使用強(qiáng)度☆≤40DDD8符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組后完成率≥70%%%9臨床路徑管理病種單病種總費(fèi)用增幅同比下降或合理1226610臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平1191011住院超30天患者病情分析率100%%90%100%12門診與出院診斷符合率≥90％%%%%13門診處方書寫合格率≥95％81%%%96%14醫(yī)院感染發(fā)生率≤10%%%%%15住院單病種管理符合單病種質(zhì)量控制監(jiān)測指標(biāo)符合符合符合符合16大量用血報(bào)批審核率（＞8U）100%100%100%100%100%17門診患者、住院、出院患者滿意度≥90％%%%%1818種重點(diǎn)疾病統(tǒng)計(jì)指標(biāo)正向變化總例數(shù)1306164715302000死亡例數(shù)129181315日和30日再住院例數(shù)0205平均住院日平均住院費(fèi)用19三、四級手術(shù)率≥20%%%%%20擇手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天21非