市級203AEFI監(jiān)測與處理

內(nèi)容提要AEFI定義與分類AEFI監(jiān)測意義AEFI報告與調(diào)查AEFI診斷與鑒定AEFI處理第1頁，共45頁。AEFI定義AdverseEventsFollowingImmunization疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)在預(yù)防接種過程中或接種后發(fā)生的可能造成受種者機體組織器官、功能損害，且懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的反應(yīng)第2頁，共45頁。AEFI按發(fā)生原因分類AEFI一般反應(yīng)異常反應(yīng)疫苗質(zhì)量事故實施差錯事故偶合癥心因性反應(yīng)不明原因反應(yīng)第3頁，共45頁。接種疫苗、疾病與AEFI之間的關(guān)系接種率AEFI發(fā)病爆發(fā)停止使用疫苗①疫苗前期

②接種率升高③可信性下降④可信性恢復(fù)

⑤消滅免疫規(guī)劃的完善→ChenRT等提供,《疫苗》1994;12:542-50第4頁，共45頁。國外AEFI事件麻腮風(fēng)疫苗與自閉癥(Autism)乙肝疫苗與多發(fā)性硬化(MultipleSclerosis，MS)輪狀病毒疫苗與腸套疊(Intussusception)柳硫汞？

SV40？第5頁，共45頁。AlgeriaIndiaTurkey也門1997

實施差錯胰島素瓶疫苗瓶TTDTP胰島素誤作DTP疫苗給70名嬰兒注射，導(dǎo)致21名嬰兒死亡第6頁，共45頁。第7頁，共45頁。我國AEFI事件安徽甲肝疫苗群體心因性反應(yīng)事件內(nèi)蒙麻腮風(fēng)疫苗“過期”事件甘肅乙腦疫苗“群體性病毒性腦炎”事件陜西麻疹疫苗“上呼吸道感染”事件上海、重慶乙肝疫苗“死亡”事件VAPP到京上訪事件第8頁，共45頁。AEFI監(jiān)測意義實施擴大免疫規(guī)劃，疫苗種類和接種數(shù)量增加，AEFI受到廣泛關(guān)注估算AEFI發(fā)生率，正確評價預(yù)防接種的風(fēng)險和利益，為疫苗使用和制定免疫策略提供依據(jù)及時發(fā)現(xiàn)、處理實施差錯事故，提高預(yù)防接種服務(wù)質(zhì)量澄清公眾、媒體對預(yù)防接種安全性的誤解和謠傳，保證預(yù)防接種的正常實施為預(yù)防接種異常反應(yīng)的鑒定和補償提供參考依據(jù)AEFI監(jiān)測是WHO對疫苗國家監(jiān)管職能(NRA)評估的重要內(nèi)容第9頁，共45頁。AEFI監(jiān)測策略AEFI監(jiān)測系統(tǒng)早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、快速反應(yīng)調(diào)查診斷專家組鑒定、補償機制第10頁，共45頁。我國AEFI監(jiān)測歷程1980年國家頒布《預(yù)防接種異常反應(yīng)和事故處理試行辦法》北京、上海、黑龍江、江蘇、廣東等省于1985～2002年先后建立了監(jiān)測系統(tǒng)2005年3～12月采用了WHO的AEFI監(jiān)測理念，在10個省開展AEFI監(jiān)測試點，建立AEFI監(jiān)測信息客戶端報告管理系統(tǒng)2007年建立AEFI監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)直報管理系統(tǒng)第11頁，共45頁。我國2005-2007年AEFI報告情況第12頁，共45頁。我國AEFI監(jiān)測面臨的挑戰(zhàn)敏感性、完整性和準(zhǔn)確性基層AEFI報告顧慮調(diào)查診斷、鑒定與補償AEFI專業(yè)知識與處理技能部門之間溝通與協(xié)調(diào)第二類疫苗接種情況第13頁，共45頁。AEFI報告內(nèi)容姓名性別出生日期兒童監(jiān)護人姓名現(xiàn)住址接種疫苗名稱劑次接種時間發(fā)生反應(yīng)日期發(fā)生人數(shù)主要臨床經(jīng)過就診單位臨床診斷報告單位報告人報告日期第14頁，共45頁。AEFI報告流程醫(yī)療機構(gòu)、接種單位、疫苗生產(chǎn)企業(yè)國家CDC省級CDC市級CDC縣級CDC國家衛(wèi)生部省級衛(wèi)生局市級衛(wèi)生局縣級衛(wèi)生局國家藥監(jiān)局省級藥監(jiān)局市級藥監(jiān)局縣級藥監(jiān)局國家ADR省級ADR市級ADR縣級ADR死亡群體性反應(yīng)公眾高度關(guān)注事件其它AEFI2小時內(nèi)48小時內(nèi)第15頁，共45頁。AEFI調(diào)查內(nèi)容基本情況既往史可疑疫苗情況稀釋液情況注射器情況接種實施情況臨床情況其它有關(guān)情況診斷或鑒定結(jié)論第16頁，共45頁。AEFI調(diào)查流程核實報告現(xiàn)場調(diào)查和資料收集討論分析初步調(diào)查結(jié)果和建議預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組標(biāo)本采集和實驗室檢查撰寫調(diào)查報告死亡群體性反應(yīng)公眾高度關(guān)注事件其它AEFI立即調(diào)查48小時內(nèi)調(diào)查死亡嚴(yán)重殘疾或組織器官損傷群體性反應(yīng)公眾高度關(guān)注事件第17頁，共45頁。AEFI網(wǎng)絡(luò)直報管理AEFI管理第18頁，共45頁。AEFI診斷與異常反應(yīng)鑒定1980年試行辦法新鑒定辦法診斷主管部門縣、市、省級衛(wèi)生行政部門縣、設(shè)區(qū)的市、省級疾病預(yù)防控制機構(gòu)組織名稱預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷小組預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組鑒定主管部門縣、市、省級衛(wèi)生行政部門設(shè)區(qū)的市、省級醫(yī)學(xué)會組織名稱預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷小組預(yù)防接種異常反應(yīng)專家鑒定組第19頁，共45頁。AEFI診斷預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組AEFI接種實施疫苗質(zhì)量不合格合格正確不正確一般反應(yīng)異常反應(yīng)疫苗質(zhì)量事故精神或心理因素引起實施差錯事故心因性反應(yīng)某病處于前驅(qū)期或潛伏期，接種后巧合發(fā)病偶合癥發(fā)生原因不能明確不明原因反應(yīng)疫苗本身因素引起疫苗生產(chǎn)中造成的質(zhì)量問題引起實施差錯引起第20頁，共45頁。異常反應(yīng)鑒定鑒定專家?guī)焐暾埮c受理鑒定鑒定程序第21頁，共45頁。因果關(guān)聯(lián)判定參考原則一致性關(guān)聯(lián)程度特異性時間關(guān)聯(lián)生物學(xué)合理性判定證據(jù)隨機對照臨床試驗、隊列研究或病例對照研究具有明確生物學(xué)標(biāo)志不同人體研究結(jié)果一致存在劑量－反應(yīng)關(guān)系活疫苗發(fā)生的類似自然感染，時間合理疫苗附加物引起的特異性反應(yīng)排除實施差錯、疫苗質(zhì)量問題、心理因素第22頁，共45頁。一般反應(yīng)－全身反應(yīng)臨床表現(xiàn)發(fā)熱頭痛、頭暈、乏力、全身不適等惡心、嘔吐、腹瀉等處置原則發(fā)熱≤37.5℃加強觀察，適當(dāng)休息，多飲水伴其它全身癥狀、異?？摁[等，及時到醫(yī)院診治發(fā)熱＞37.5℃及時到醫(yī)院診治第23頁，共45頁。一般反應(yīng)－局部反應(yīng)臨床表現(xiàn)接種局部紅腫，伴疼痛接種BCG：局部紅腫→化膿或潰瘍→結(jié)痂→疤痕接種吸附疫苗：硬結(jié)處置原則直徑＜15mm一般不需任何處理直徑15～30mm用干凈毛巾熱敷直徑＞30mm及時到醫(yī)院診治BCG局部紅腫不能熱敷第24頁，共45頁。無菌性膿腫臨床表現(xiàn)注射局部紅暈，形成硬結(jié)局部腫脹、疼痛輕者針眼處流膿重者形成潰瘍未破潰前有波動感輕者自行吸收重者破潰排膿，有時深部潰爛形成膿腔，長期不愈處置原則干熱敷，促進膿腫吸收膿腫未破潰：抽膿，不宜切開排膿膿腫破潰或空腔：切開排膿，擴創(chuàng)剔除壞死組織預(yù)防和控制繼發(fā)感染沖洗傷口，引流通暢一刀切第25頁，共45頁。過敏反應(yīng)臨床類型過敏性皮疹蕁麻疹大皰型多形紅斑麻疹/猩紅熱樣皮疹過敏性休克過敏性紫癜血小板減少性紫癜阿瑟氏反應(yīng)血管性水腫處置原則停用可疑、相似疫苗多喝水或輸液，促進致敏物質(zhì)排出抗過敏藥或解毒藥預(yù)防和控制繼發(fā)感染支持療法第26頁，共45頁。過敏性皮疹－蕁麻疹接種后數(shù)h－數(shù)d發(fā)生皮膚瘙癢→水腫性紅斑、風(fēng)疹團皮疹大小不等，色淡紅或深紅，周圍蒼白色，壓之褪色，邊緣不整反復(fù)或成批出現(xiàn)，此起彼伏，速起速退，不留痕跡重者融合成片，奇癢第27頁，共45頁。過敏性皮疹－麻疹/猩紅熱樣皮疹接種后3～7d斑丘疹，隆起皮膚表面，色鮮紅或暗紅耳后、面部、四肢或軀干多少不均，散在或融合成片第28頁，共45頁。過敏性皮疹－大皰型多形紅斑接種后6～8h或24h內(nèi)注射局部及附近皮膚1～數(shù)個丘疹伴發(fā)熱3～5d后疹處出現(xiàn)水皰皰液淡黃、清晰第29頁，共45頁。過敏性休克發(fā)病機理Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)過敏體質(zhì)兒童含有微量雞胚細(xì)胞、小牛血清等致敏原的疫苗周圍循環(huán)衰竭癥侯群臨床經(jīng)過接種后數(shù)min～30min(個別1～2h)全身發(fā)癢、局部或全身皮膚紅疹或蕁麻疹、水腫胸悶、氣急、面色蒼白和呼吸困難喉頭水腫、支氣管平滑肌痙攣四肢發(fā)冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降、昏迷救治不當(dāng)，可致死亡第30頁，共45頁。血管性水腫接種不久或最遲1-2天內(nèi)急性局限性水腫無痛性腫脹皮膚緊張發(fā)亮、瘙癢、灼熱境界不明顯，淡紅色或較蒼白，質(zhì)地軟不可凹陷性水腫逐漸擴大，可至整個上肢眼瞼、口唇、包皮、肢端等部位也常發(fā)生常伴蕁麻疹出現(xiàn)急、消退快不留永久損害，不留痕跡第31頁，共45頁。過敏性紫癜接種疫苗1～7d起病急，接種部位紫癜病理改變皮膚紫癜、消化道癥狀、關(guān)節(jié)炎及腎臟損害皮膚紫癜下肢、臀部多見對稱分布、分批出現(xiàn)初為紅色斑疹或蕁麻疹樣丘疹，大小不等，壓之褪色數(shù)h為深紫色紅斑，中心點狀出血或融成片狀，稍凸出皮膚，壓不褪色，可為出血性皰疹1-4w自然消退，部分?jǐn)?shù)d內(nèi)甚至數(shù)年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)可伴頭面部、手足皮膚血管性水腫第32頁，共45頁。阿瑟氏(Arthus)反應(yīng)重復(fù)多次注射注射局部發(fā)生急性炎癥7-10天局部組織變硬明顯紅腫，輕者直徑5.0cm以上，重者擴展整個上臂一般持續(xù)3-4d，不留痕跡個別重者輕度壞死、深部組織變硬最嚴(yán)重者局部組織、皮膚和肌肉壞死和潰爛第33頁，共45頁。脊灰疫苗相關(guān)病例(VAPP)服苗者VAPP服用活疫苗(多見于首劑服苗)后4～35天內(nèi)發(fā)熱，6～40天出現(xiàn)AFP，無明顯感覺喪失，臨床診斷符合脊灰麻痹后未再服用脊灰活疫苗，糞便標(biāo)本只分離到脊灰疫苗株病毒服苗接觸者VAPP與服脊灰活疫苗者在服苗后35天內(nèi)有密切接觸史，接觸后6～60天出現(xiàn)AFP，符合脊灰的臨床診斷麻痹后未再服脊灰活疫苗，糞便中只分離到脊灰疫苗株病毒第34頁，共45頁。案例分析案例基本情況男，2001年7月23日生2001年10月2日口服OPV1劑臨床表現(xiàn)2001年10月20日麻痹左上肢、右下肢輕微運動左下肢、右上肢正常麻痹前有發(fā)熱、腹瀉、三天內(nèi)注射史有肢體感覺障礙糞便標(biāo)本2001年10月24、25日采集雙份省實驗室分離：脊灰病毒II型國家實驗室鑒定：脊灰病毒II型疫苗株專家診斷臨床檢查雙下肢肌張力低下，肌力左側(cè)I級，右側(cè)II級膝腱反射雙側(cè)消失，跟腱反射左側(cè)消失，右側(cè)活躍左側(cè)足下垂明顯左上肢正常，右上肢肌力II級，肱二頭肌反射、橈骨膜反射亢進臨床診斷非典型性脊髓炎（右側(cè)肢體、左側(cè)下肢橫斷性脊髓炎）疫苗病毒陽性O(shè)PV口服后，腸道排出病毒長達(dá)數(shù)周或更長時間服苗22、23天采集糞便標(biāo)本，仍處于腸道排出病毒期內(nèi)調(diào)查結(jié)論：偶合癥第35頁，共45頁。BCG淋巴結(jié)炎臨床表現(xiàn)接種后2-6個月接種部位同側(cè)或腋下同側(cè)局部淋巴結(jié)腫大超過1cm或發(fā)生膿瘍破潰淋巴結(jié)可一個或數(shù)個腫大抗酸桿菌陽性，BCG株淋巴結(jié)組織檢查呈結(jié)核病變治療淋巴結(jié)腫大口服異煙肼或加用利福平用異煙肼粉末或加利福平涂敷大齡兒童可鏈霉素局部封閉膿瘍破潰趨勢及早切開，對氨基水楊酸油膏紗條或利福平紗條引流膿瘍自發(fā)破潰，用對氨基水楊酸軟膏或利福平粉劑涂敷第36頁，共45頁。癔癥（心因性反應(yīng)）臨床表現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂：頭痛、頭暈、惡心、面色蒼白或潮紅、出冷汗、肢冷、陣發(fā)性腹痛運動障礙：陣發(fā)性抽搐、下肢活動障礙，四肢強直感覺障礙：肢麻、肢痛、喉頭異物感視覺障礙：視覺模糊、一過性復(fù)視或一過性失明精神障礙：翻滾、嚎叫、哭鬧其它：陣發(fā)性嗜睡處置原則一般不需特殊治療如喪失知覺，促其蘇醒蘇醒后酌情給予鎮(zhèn)靜劑暗示治療物理治療盡可能在門診治療發(fā)作頻繁不合作者，請精神神經(jīng)科醫(yī)生會診處理第37頁，共45頁。群發(fā)性癔癥臨床特點急性群體發(fā)病暗示性強發(fā)作短暫反復(fù)發(fā)作主觀癥狀與客觀檢查不符，無陽性體征女性、年長兒童居多同一區(qū)域，同一環(huán)境、同一年齡組、同一精神刺激、同一時間發(fā)作預(yù)后良好防治對策及措施宣傳教育，預(yù)防為主排除干擾，疏散病人避免醫(yī)療行為的刺激疏導(dǎo)為主，暗示治療仔細(xì)觀察，處理適度第38頁，共45頁。案例分析某年6月17日小學(xué)接種甲肝疫苗1名12歲女生接種后2-3min頭暈、胸悶、惡心、面色蒼白、出冷汗、手足麻木等癥狀當(dāng)晚收治相似癥狀學(xué)生23名，7-12歲次日其它學(xué)校住院學(xué)生數(shù)迅速上升頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悸、氣喘、四肢麻木為主部分學(xué)生心率減慢個別學(xué)生四肢抽搐很多學(xué)生心肌血清酶升高調(diào)查結(jié)論：群發(fā)性癔癥第39頁，共45頁。偶合癥常見偶合癥急性傳染病內(nèi)科疾病神經(jīng)精神疾病嬰兒窒息或猝死鑒別與處置接種滅活疫苗，不可能引起相應(yīng)疾病接種活疫苗，需結(jié)合臨床資料、病原學(xué)及其它檢查原因不明或多因素，由調(diào)查診斷專家組進行診斷明確偶合癥診斷后，向受種者耐心解釋第40頁，共45頁。嬰兒猝死綜合征（SIDS）病因病毒感染呼吸系統(tǒng)病變致使呼吸驅(qū)動力下降導(dǎo)致肺泡換氣不足和缺氧呼吸道阻塞，肺表面活性物質(zhì)消耗增加而致肺泡萎縮，通氣換氣障礙心血管系統(tǒng)病變胃食道返流輔酶A脫氧酶缺乏，脂肪代謝異常家族遺傳因素免疫缺陷其它：如母服鴉片、吸煙、分娩時產(chǎn)程短、有窒息或羊水污染及宮內(nèi)感染等臨床特點多見于1月齡至1歲的嬰兒，尤以2～4月齡常見，其中90%死于6月齡前，男性稍多一年四季均可發(fā)生，多見于春、秋末和冬初人工喂養(yǎng)兒多于母乳喂養(yǎng)兒，早產(chǎn)兒多于足月產(chǎn)兒，尤其出生體重＜1900g者病前多有輕度上感，或輕度發(fā)育異常在睡眠中突然死亡，有的病例有呼吸暫停、心動過緩，缺氧等第41頁，共45頁。維生素K缺乏發(fā)病機理與臨床特點發(fā)病機理VitK激活體內(nèi)凝血因子VitK缺乏：凝血障礙、人體出血，顱內(nèi)出血，死亡體內(nèi)凝血酶原降低30%時有出血傾向，減少至20%自發(fā)性出血臨床特點突然發(fā)病，煩躁不安、異常吵鬧，特殊尖叫多有嗜睡、昏迷、嘔吐、全身抽搐顱內(nèi)出血、肌內(nèi)注射部位出血不止可伴皮膚瘀斑、鼻出血、消化道出血、肺出血晚發(fā)性VitK缺乏2周-3月齡，1月齡母乳喂養(yǎng)兒多發(fā)