腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中創(chuàng)面止血方式的選擇

腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中創(chuàng)面止血方式的選擇

子宮內(nèi)膜狹窄是一種常見的疾病?，F(xiàn)在，腹部手術(shù)被認為是卵巢子宮內(nèi)膜塌陷的最佳手術(shù)方法。術(shù)中對卵巢創(chuàng)面止血也有縫合、單極電凝、雙極電凝及噴灑生物止血藥物等多種方式,其中電凝止血快捷簡便為多數(shù)臨床醫(yī)生所采用。隨著腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)的增多,術(shù)后患者卵巢儲備功能下降甚至發(fā)生卵巢早衰的報道也逐漸增多[3~5],成為近來頗受關(guān)注的熱點。我們采用隨機對照研究,就腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中采用創(chuàng)面雙極電凝和鏡下縫合2種止血方式對患者卵巢功能的影響進行對比研究,報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1其他平臺治療隨機選擇2011年1月至2012年12月在東莞東華醫(yī)院婦科因卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫初次住院手術(shù)的患者60例,年齡在24~35歲之間,平均年齡29歲,囊腫直徑均≥5cm,所有入組患者術(shù)前月經(jīng)周期、月經(jīng)量均正常,且術(shù)前至少半年無激素類藥物治療史,無其他內(nèi)分泌及全身性疾病;術(shù)前進行血清腫瘤標(biāo)志物CA125、CA199、AFP及CEA檢測,初步排除卵巢惡性腫瘤。所有患者均自愿選擇腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù),并手術(shù)后經(jīng)標(biāo)本病理檢查證實為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。根據(jù)腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中采用的不同創(chuàng)面止血方式分為2組:雙極電凝止血組、鏡下縫合止血組,每組各30例。兩組患者年齡、月經(jīng)周期及卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的直徑大小、內(nèi)膜異位癥分期[美國生育學(xué)會1985年修訂的內(nèi)異癥分期法(r-AFS)]等比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其中電凝止血組患者囊腫大小為6.1±1.6cm,r-AFS評分為24.6±4.6分;縫合止血組患者囊腫大小為5.9±1.8cm,r-AFS評分為25.3±4.8分。1.2縫合組的確定采用氣管插管全身麻醉,頭低臀高傾斜30°,建立氣腹,腹腔鏡常規(guī)操作?？p合組用3/0(快微喬/美國)可吸收線縫合創(chuàng)面,采用間斷、連續(xù)、鎖邊或“8”字縫合法縫合止血并使卵巢外觀成形。電凝組采用雙極電凝止血,手術(shù)中電凝功率均采用40~50W,電凝時間均為2~4s。1.3抗苗勒管激素檢測血清amh分別于術(shù)前和術(shù)后1個月、6個月月經(jīng)周期的第2~3天空腹抽取肘靜脈血采用電化學(xué)發(fā)光法測定卵泡刺激素(follicle-stimulatinghormone,FSH)、黃體生成素(luteinizinghormone,LH)、雌二醇(estradiol,E2)的濃度。試劑盒由羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司提供,檢測儀器應(yīng)用羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司生產(chǎn)的羅氏全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀,型號E170。取部分當(dāng)日靜脈血,分離血清,-20℃冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆靡詸z測抗苗勒管激素(anti-mullerianhormone,AMH)。血清AMH的檢測應(yīng)用固相夾心法酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA),試劑盒均由美國DSL公司提供,批內(nèi)批間誤差均<5%。檢測方法按照試劑盒提供的說明書進行,主要步驟如下:(1)將樣品加至酶標(biāo)板,37℃溫育2h;(2)甩干,加檢測工作液A,37℃溫育1h;(3)洗板3次,每次浸泡l~2min,甩干;(4)加檢測工作液B,37℃溫育1h;(5)去孔內(nèi)液體,甩干,洗板5次,方法同步驟(3);(6)加底物溶液;37℃避光顯色,加終止溶液;(7)用酶標(biāo)儀在450nm波長處測量各孔的吸光度(A)值。抽血當(dāng)日陰道超聲探測竇狀卵泡數(shù)目(antralfolliclecount,AFC)、患側(cè)卵巢動脈收縮期峰值血流速度(peaksystolicvelocity,PSV)。檢查卵巢動脈血流時測量無干擾的3~6個頻譜波形,求平均值。術(shù)后重復(fù)檢查時,調(diào)取術(shù)前工作站存檔圖片,保證多普勒取樣位置前后一致。1.4卵巢儲備功能FSH>15U/L,或E2>293pmol/L,或FSH/LH>3.6,或患側(cè)卵巢AFC<5作為評價卵巢儲備功能下降的指標(biāo);患側(cè)卵巢AFC5~15為卵巢儲備功能正常;FSH>40U/L,AFC=0為卵巢功能衰退。1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件,計量資料比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,多組間計量資料比較采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1電凝采血組各時間fsh、amh、3g術(shù)前兩組患者FSH、LH、E2及AMH四種激素水平比較無顯著差異,無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);縫合止血組術(shù)后1、6個月FSH稍升高,AMH、E2稍有下降,但與術(shù)前相比均無顯著差異(P>0.05);電凝止血組術(shù)后1、6個月FSH明顯升高,AMH、E2明顯下降,與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后1個月兩組組間比較和術(shù)后6個月兩組組間比較,FSH、AMH、E2差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),LH水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。2.2afc與psv的比較兩組患者術(shù)前AFC、PSV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);縫合止血組術(shù)前與術(shù)后1、6個月AFC、PSV比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);電凝止血組術(shù)后1、6個月與術(shù)前比較AFC、PSV差異均有顯著性,有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、6個月兩組組間比較,AFC、PSV差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。3手術(shù)前后卵巢功能變化腹腔鏡手術(shù)是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的首選治療方式,術(shù)中使用電凝的方法對卵巢創(chuàng)面止血,是否會影響到卵巢的儲備功能,進而影響患者的生育能力甚至造成卵巢早衰,越來越引起人們的重視,但尚無統(tǒng)一的認識[8~13]。目前評估卵巢儲備功能的常用激素指標(biāo)有FSH、E2、LH及P(孕酮)。卵巢功能受損后,E2和P均下降,而FSH和LH表現(xiàn)為上升,FSH上升比LH更顯著。血清AMH可以作為卵巢儲備功能的標(biāo)志物,然而關(guān)于AMH在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)前后評估卵巢功能的研究少有報道。本研究選取60例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者,采用對照方法研究腹腔鏡下剝除術(shù)中縫合和電凝兩種止血方法對卵巢儲備功能的影響。本研究發(fā)現(xiàn)縫合止血組手術(shù)前后性激素水平、AFC及PSV無顯著差異;而電凝止血組術(shù)后1、6個月FSH明顯升高,AFC、PSV、AMH、E2明顯下降,與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。在本研究中,兩組術(shù)后共發(fā)生卵巢儲備功能下降6例,未發(fā)現(xiàn)卵巢早衰。6例卵巢儲備功能下降患者中,縫合組2例(6.7%);電凝組4例(13.3%),無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.74,P>0.05)。以上結(jié)果均提示電凝止血比縫合止血對卵巢功能的影響更大,更容易影響卵巢的儲備功能。因此我們認為腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中采用縫合止血能更好的保護卵巢功能。醫(yī)師提高手術(shù)技巧,并減少對所保留正常卵巢組織的電凝損傷是預(yù)防卵巢功能下降的關(guān)鍵。本研究中AMH在電凝止血組術(shù)前、術(shù)后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義,而縫合組差異無統(tǒng)計學(xué)意義,AMH的下降提示卵巢功能下降,進一步證實縫合止血可以更好的保護卵巢功能,本研究表明AMH可聯(lián)合其他卵巢儲備功能的檢測指標(biāo)評