微創(chuàng)多枚螺釘固定治療股骨頸骨折71例報告

微創(chuàng)多枚螺釘固定治療股骨頸骨折71例報告

股骨頸骨折占全身骨折總數(shù)的3.58%，主要原因是手術(shù)造成的。由于股骨頭頸處血運和生物力學(xué)的特點,股骨頸骨折有較高的股骨頭壞死發(fā)生率。影響股骨頸骨折愈合的因素較多,本文對我院于2008年8月~2010年8月,71例不同骨折類型的股骨頸骨折應(yīng)用微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療,對其骨折復(fù)位質(zhì)量和預(yù)后恢復(fù)情況進行分析,報道如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1回復(fù)性骨折pb本組71例,男30例,女41例,年齡16~80歲,平均62.4歲。跌傷52例,撞傷15例,墜落傷4例。全部為新鮮閉合性骨折。骨折按Garden分型:Ⅰ型8例,Ⅱ型21例,Ⅲ型32例,Ⅳ型10例,其中無移位骨折(GardenⅠ、Ⅱ型)29例,移位骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)42例;頭下型25例,經(jīng)頸型38例,基底型8例;合并Ⅱ型糖尿病13例,骨質(zhì)疏松47例,同時合并其他部位骨折9例。受傷至手術(shù)時間1~6天,平均2.2天。1.2正位上骨小梁角度術(shù)前在骨盆平片健側(cè)位上規(guī)劃出釘位,并測量出釘位進針點與大粗隆頂點的距離及釘位與股骨干之間的夾角,此作為術(shù)中把握進針點的位置及頸干角方向的依據(jù);無移位骨折患者直接置于牽引床上,對于移位骨折患者充分外展位牽引的同時逐漸內(nèi)收并內(nèi)旋下肢復(fù)位,其中13例閉合復(fù)位困難,應(yīng)用經(jīng)皮克氏針翹撥股骨頭幫助復(fù)位,C型臂X線機透視骨折基本解剖復(fù)位。Garden復(fù)位指數(shù):正位上骨小梁角度在155°~175°及側(cè)位達175°~180°,側(cè)方移位小于1/5;對于GardenⅢ、Ⅳ型患者中,其中35例閉合復(fù)位困難,復(fù)位要求在正位達到150°~180°或側(cè)位達175°~185°即可。復(fù)位成功后應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮空心加壓螺釘內(nèi)固定,在股骨大粗隆下2~4cm經(jīng)皮取適當頸干角及前傾角向股骨頸方向置入1枚2.0mm導(dǎo)針,經(jīng)透視導(dǎo)針位置滿意后,同法與該導(dǎo)針平行鉆入另外2枚導(dǎo)針,盡可能使3枚導(dǎo)針呈相互平行及等腰三角形分布,沿各針分別切開1cm皮膚切口,在套筒保護下用空心鉆鉆孔絲錐攻絲,達股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5cm,選擇3枚長度7.3mm空心加壓螺釘通過導(dǎo)針旋入固定,旋入螺釘時用力均勻,在所有釘安放完畢后才可加壓,加壓適度不宜過緊,先加壓下面偏前方的,再加壓下面偏后方的,最后加壓最上方的,以防止有粉碎性骨折時股骨頸后方塌陷骨折,加壓時可略松開牽引以取得較好加壓效果,固定后被動活動髖關(guān)節(jié)無異常表現(xiàn),再次透視正側(cè)位滿意后取出導(dǎo)針,縫合切口,3個1cm長的切口,手術(shù)時間20~50min,平均38min,術(shù)中出血50~100mL,平均70mL。1.3股四頭肌形立位,適時進入床前所有病例術(shù)后患肢不需要輔助牽引,穿矯正鞋患肢保持外展20~30度中立位,在床上主動與被動進行股四頭肌髖關(guān)節(jié)鍛煉,仰臥位可以膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后3個月下地不負重行走,定期復(fù)查X線片,6個月內(nèi)不側(cè)臥,不盤腿,不負重;每4~6周攝片復(fù)查,骨折線完全消失后方可逐漸負重行走鍛煉。1.4骨折類型及位移療效評價包括:1)對末次隨訪的髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評分系統(tǒng)評估;2)對末次X線的骨愈合、骨折復(fù)位的Garden系數(shù)進行評估(GardenⅠ型:不完全性骨折,GardenⅡ型:完全骨折,無移位,GardenⅢ型:有部分移位,GardenⅣ型:完全移位;3)根據(jù)骨折Garden復(fù)位指數(shù)衡量復(fù)位質(zhì)量:即復(fù)位后X線正側(cè)位頸干角度數(shù)分為三組,A組為頸干角為155°<正、側(cè)位指數(shù)<180°,B組為正或側(cè)位指數(shù)一項>180°或<155°,C組為正、側(cè)位指數(shù)均>180°或<155°。應(yīng)用χ2檢驗進行分析比較,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2兩組患者骨折的愈合率所有患者均順利完成手術(shù),手術(shù)時間20~50min平均38min;術(shù)后71例均獲得門診或電話隨訪,隨訪時間14~60月,平均31.5個月,未發(fā)現(xiàn)螺釘松動斷裂及變形。59例患者獲骨性愈合,骨折平均愈合時間為5.1月(3.6~11.3月),愈合率為83%,發(fā)生骨折不愈合并股骨頭缺血性壞死12例,發(fā)生率17%。(圖1~4)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分:71例病人按髖關(guān)節(jié)功能Harris評分進行評價,分值10~100分,優(yōu)35例,良23例,中8例,差5例,優(yōu)良率為84.7%。骨折GardenⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的骨愈合率分別為100%、95.2%、78.1%、60%;根據(jù)骨折的Garden分型,χ2檢驗對骨愈合情況進行分析比較,四型間P=0.025,存在統(tǒng)計學(xué)意義;GardenⅠ、Ⅱ型與GardenⅢ、Ⅳ型兩組間比較P=0.002,存在顯著性統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。根據(jù)術(shù)后復(fù)位的Garden指數(shù),A、B、C組的愈合率分別為92.9%、77.3%、42.9%;應(yīng)用χ2檢驗對骨愈合情況進行分析比較,三組間P=0.008,存在統(tǒng)計學(xué)意義;A組與B+C組進行χ2檢驗,P=0.02,存在統(tǒng)計學(xué)意義;B組與C組進行χ2檢驗,P=0.095(表2)。3微創(chuàng)多懸固定術(shù)應(yīng)用于股骨頸骨折治療的可行性隨著社會老齡化和高速能量損傷患者的增多,股骨頸骨折的發(fā)生率呈升高趨勢。目前條件下股骨頸骨折的治療,內(nèi)固定治療作為首選。人工關(guān)節(jié)難以耐受較大的運動負荷,只有保留一個功能良好的自身股骨頭,才能滿足患者的這一要求。對于中青年患者,骨質(zhì)密度大,對內(nèi)固定螺紋的把持力強,其固定較牢靠,有利于骨折的愈合。從創(chuàng)傷小及降低醫(yī)療費用的角度考慮,內(nèi)固定在治療老年人股骨頸骨折中仍占有重要地位。微創(chuàng)牽引復(fù)位多枚空心加壓螺釘固定的優(yōu)點:1)骨折周圍損傷小,股骨頭血運破壞少,符合BO原則,出血少,手術(shù)操作簡單、安全,感染率低;2)骨折斷端可獲得充分加壓,有利于成骨;3)通過導(dǎo)向器準確定位,螺釘呈等腰三角形平行擰入,使骨折面上各點的應(yīng)力保持一致,有利于骨折的愈合。收緊各螺釘,骨折受均勻加壓,以避免發(fā)生股骨頭傾斜和內(nèi)翻成角;4)3枚加壓螺釘?shù)目辜袅?、抗旋轉(zhuǎn)力,抗壓強度可靠,并能有效防止股骨頭旋轉(zhuǎn)和下沉;5)對骨折復(fù)位尤其為GardenⅡ~Ⅲ型,應(yīng)用骨牽引床能達到解剖復(fù)位效果,Ⅳ型必要時可通過克氏針翹撥股骨頭或于股骨外側(cè)有限切開復(fù)位。股骨頸骨折的分型方法很多,Garden分型是目前應(yīng)用最為廣泛的。本組病例中,Garden分型與股骨頭預(yù)后有著密切關(guān)系,有移位骨折(GardenⅢ、Ⅳ型)的骨折不愈合率明顯高于無移位(GardenⅠ、Ⅱ型)(P<0.01),而GardenⅢ、Ⅳ型之間內(nèi)固定術(shù)后預(yù)后無統(tǒng)計學(xué)意義,與相關(guān)報道結(jié)果相符。因而骨折愈合與采用內(nèi)固定材料治療股骨頸骨折最主要的目標應(yīng)是降低GardenⅡ型骨折移位的風險,維持Ⅲ、Ⅳ型骨折的復(fù)位。股骨頸骨折術(shù)后的復(fù)位對骨折的預(yù)后有密切關(guān)系,要獲得手術(shù)的成功一般要求骨折復(fù)位接近正?；虮M可能達到解剖復(fù)位Garden復(fù)位對線指數(shù)來作為評價復(fù)位的指標。本組病例根據(jù)復(fù)位后前后位X線片上測量位于股骨頭內(nèi)的主壓力骨小梁與股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)之間的夾角評定分組,表示在復(fù)位術(shù)后頸干角為<155°,正、側(cè)位指數(shù)<180°,相對于兩項隨機一項不達標或均不達標,前者骨折愈合率更高;對于移位明顯骨折,應(yīng)經(jīng)量根據(jù)Garden復(fù)位指數(shù)進行復(fù)位,恢復(fù)其解剖復(fù)位,對骨折的愈合有重要的意義。但由于其為非切開復(fù)位,通過手法和牽引床牽拉復(fù)位完成,有報道指出,復(fù)位治療過程中若發(fā)生過度牽引將使股骨頭壞死率升高,Roden等研究表明,未發(fā)生過度牽引者壞死率為27.68%,發(fā)生過度牽引者為42%。因此良好的復(fù)位技術(shù)對手術(shù)的成功具有促進的意義。綜上所述,股骨頸骨折的分型、骨折復(fù)位的情況、內(nèi)固定穩(wěn)定性等原因?qū)晒穷i骨折愈合有著顯著的影響原因。由于在本組病例中股骨頸骨折大多為錯位型骨折及部分復(fù)位條件欠佳的病例,本院行內(nèi)固定治療的愈合率只達83%,但其預(yù)后髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分達到優(yōu)良率84.7%,所以選擇微創(chuàng)內(nèi)固定治療股骨頸骨折仍為首選,應(yīng)用良好的牽引閉合復(fù)位