跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折兩種手術(shù)方法的對比研究

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折兩種手術(shù)方法的對比研究

跟骨是足部所有骨骼中最大的骨，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折復(fù)位難度大，并發(fā)癥多。多年來，他的治療方法一直受到討論。本文通過回顧性分析本院在2003年1月～2010年1月期間分別采用微創(chuàng)手術(shù)以及切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定術(shù)共治療的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折103例,分析對比兩種手術(shù)方法的療效,報告如下:1臨床數(shù)據(jù)1.1微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定組本組103例。致傷原因:高處墜落93例,交通事故10例,其中微創(chuàng)組44例,根據(jù)Sanders分型:Ⅱ型14例,Ⅲ型25例,Ⅳ型5例,其中3例開放性骨折。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組59例,根據(jù)Sanders分型:Ⅱ型21例,Ⅲ型31例,Ⅳ型7例,其中2例為開放性骨折。兩組病例術(shù)前均攝跟骨側(cè)位及軸位X線片及跟骨距下關(guān)節(jié)面垂直位和水平位CT片,以了解距下關(guān)節(jié)面骨折塊移位情況,確定分型,指導(dǎo)治療。1.2空心釘固定1.2.1微創(chuàng)組采用腰麻,患者取仰臥位,在臨時跟骨牽引下,從跟骨內(nèi)外側(cè)用力擠壓,作內(nèi)外翻活動,恢復(fù)跟骨橫徑,糾正其內(nèi)外翻畸形。取1枚斯氏針,于跟骨結(jié)節(jié)后外側(cè)進(jìn)針,達(dá)半月形塌陷骨折塊下方后向上撬撥骨折塊,同時跖屈前足,以復(fù)位骨折塊,恢復(fù)Bohler角。Broden位透視下復(fù)位滿意后可用2～3枚直徑為1.5～2mm克氏針經(jīng)距下關(guān)節(jié)予以交叉固定。若透視下復(fù)位不滿意,可在跟骨外側(cè)骨塊的基底部切一小口,翹起較薄的外側(cè)壁,探查并復(fù)位關(guān)節(jié)面塌陷骨塊,并用空心釘導(dǎo)針從跟骨外側(cè)壁向載距突方向臨時固定,必要時進(jìn)行自體骨植骨。透視滿意后沿導(dǎo)針旋入1、2枚3.5mm空心釘,略微加壓。而后再用2～3枚克氏針從跟骨結(jié)節(jié)經(jīng)距下關(guān)節(jié)固定跟骨體。若跟骨前突骨折移位明顯且跟骰關(guān)節(jié)較難復(fù)位時,可在跟骰關(guān)節(jié)處開窗直視下復(fù)位,并從跟骨結(jié)節(jié)上方,后關(guān)節(jié)面下方穿入2枚克氏針經(jīng)跟骰關(guān)節(jié)固定。拔除臨時跟骨牽引針及撬拔斯氏針。跖屈位石膏外固定。1.2.2切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定組采取腰麻,患者取健側(cè)臥位,取跟骨外側(cè)“L”形切口,自外踝上方沿腓骨后緣與跟腱前緣中點(diǎn)向下弧形轉(zhuǎn)至足底與足背皮膚交界處向前至跟骰關(guān)節(jié)處,切開皮膚并一次性銳性切開直至骨膜,作骨膜下剝離,掀起皮瓣,注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌腱,于距骨前緣、距骨后緣和骰骨分別打入3枚克氏針,以幫助暴露整個跟骨外側(cè)壁、距下后關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié),直視下對塌陷的關(guān)節(jié)面下進(jìn)行撬撥復(fù)位,并以克氏針作臨時固定維持復(fù)位,對骨缺損較大者,均行自體骨植骨,在臨時跟骨牽引下,恢復(fù)Bohler、Gissane角,并從跟骨內(nèi)外側(cè)擠壓恢復(fù)跟骨的寬度,糾正內(nèi)外翻,透視下復(fù)位理想后,緊貼跟骨外側(cè)壁放置跟骨鋼板,選擇無骨折線處旋入螺釘,并確保中間一螺釘通過載距突,沖洗切口,逐層縫合,放置引流皮片,加壓包扎,跖屈位石膏外固定。1.3治療石膏無負(fù)壓兩組病例均術(shù)后應(yīng)用抗炎、消腫、止痛藥物。4周拆除石膏無負(fù)重下行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,6～8周復(fù)查X線片示骨折已愈合后,微創(chuàng)組拔除克氏針,逐步行負(fù)重練習(xí)。3個月內(nèi)勿完全負(fù)重。1.4統(tǒng)計處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理,兩組病例優(yōu)良率采用x2檢驗(yàn),術(shù)前平均天數(shù)、手術(shù)用時及平均住院天數(shù)采用t檢驗(yàn)。2術(shù)后病例手術(shù)處理情況總覽表22組病例手術(shù)均順利,術(shù)后復(fù)查X線片,骨折復(fù)位理想,Bohler、Gissane角顯著改善,內(nèi)固定物位置良好(圖1)。2組病例均獲隨訪,隨訪時間隨訪1～4年,平均25.2個月。微創(chuàng)組手術(shù)時間為傷后2h～7d,平均1.6d,手術(shù)用時平均為45.8min,平均住院時間平均為14.7d。術(shù)后無感染病例,據(jù)Maryland足部評分,優(yōu)19例,良17例,可5例,差3例,總優(yōu)良率81.8%。切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定組手術(shù)時間為傷后2h～15d,平均6.7d,手術(shù)用時平均為108.3min,平均住院天數(shù)為21.6d。術(shù)后4例出現(xiàn)切口感染,其中1例出現(xiàn)皮瓣壞死,1例進(jìn)展為骨髓炎,據(jù)Maryland足部評分,優(yōu)22例,良28例,可6例,差3例,總優(yōu)良率84.7%;兩組優(yōu)良率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表1),但術(shù)前平均天數(shù)、手術(shù)用時以及平均住院天數(shù)具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)(表2)。3微創(chuàng)手術(shù)方法應(yīng)注意使用的問題跟骨骨折多為波及距下關(guān)節(jié)的粉碎性骨折,其在解剖上的異形性和功能上的承重性致使如果治療不當(dāng),并發(fā)癥較多,可造成一定程度的病殘。作者認(rèn)為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療關(guān)鍵在于解剖復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面,恢復(fù)足弓及跟骨的橫徑,堅(jiān)強(qiáng)固定,早期活動。近年來,隨著內(nèi)固定物的發(fā)展,如AO跟骨鈦鋼板組織相容性好,鋼板薄,質(zhì)韌多孔,可根據(jù)跟骨形態(tài)整形,可對跟骨骨折進(jìn)行多點(diǎn)固定等,切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定在治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中應(yīng)用的最為廣泛,可以取得良好的復(fù)位和固定效果。但切開復(fù)位仍有一些無法避免的弊端,其中以皮膚壞死、切口感染最為常見,發(fā)生率為0.4%～32.8%,本研究中,切開復(fù)位組4例出現(xiàn)感染,感染率為6.3%,且1例出現(xiàn)皮瓣壞死,1例進(jìn)展為骨髓炎,極大的影響了其療效。因此,微創(chuàng)手術(shù)方法越來越受到重視。而本研究中微創(chuàng)組所采用的斯氏針經(jīng)皮撬撥、結(jié)合有限切開復(fù)位,可有效地彌補(bǔ)單純撬撥復(fù)位的局限,可取得與切開復(fù)位組近似的復(fù)位效果。而且通過多根克氏針及空心鈦釘從不同角度交叉固定跟骨骨折塊,符合跟骨骨小梁分布結(jié)構(gòu),使其連成一體,并與距、骰骨連在一起,達(dá)到有效可靠固定。最重要的是由于暴露少,軟組織損傷小,對軟組織要求不高,可早期手術(shù),避免了切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定產(chǎn)生的皮膚切口問題。另外,骨膜剝離少,對骨折塊血運(yùn)影響小,利于骨折早期愈合。本研究顯示,微創(chuàng)組與切開復(fù)位組有近似的優(yōu)良率,無統(tǒng)計學(xué)差異。然而在術(shù)前平均天數(shù),手術(shù)用時及平均住院時間上明顯少于切開復(fù)位組,而且微創(chuàng)組無一例出現(xiàn)切口感染情況,因此作者認(rèn)為在C型臂X線機(jī)透視下采用斯氏針經(jīng)皮撬撥結(jié)合有限切開復(fù)位,克氏針與空心釘內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一種微創(chuàng)、操作簡便、臨床效果良好的方法,值得推廣。本法術(shù)中應(yīng)注意的幾個方面:(1)勿反復(fù)撬撥,若復(fù)位不理想,應(yīng)及時行有限切開復(fù)位。復(fù)位后出現(xiàn)的空腔應(yīng)行植骨術(shù)。一方面可以起到支撐作用,有利于骨折復(fù)位后的穩(wěn)定以及骨折愈合,而另一方面可以填補(bǔ)骨缺損形成的空腔,防止血腫的形成,降低感染發(fā)生率;(2)術(shù)中透視復(fù)位情況不能只采用側(cè)位和軸位,進(jìn)行Br