無性別心臟病兒童房性心動過速的電生理學機制及靶點標測

無性別心臟病兒童房性心動過速的電生理學機制及靶點標測

房性心動過速（房速）是室性心動過速異常的種類之一，屬于室性心動過速范疇。小兒房速不少見,約占兒童室上性心動過速的4%～10%。在房速的非藥物治療中,射頻消融已成為首選方法。但由于兒童房速發(fā)生率相對較低,導管消融的難度相對較大,風險相對較高,因而目前國內外僅有少數小樣本成功病例報道。本文通過分析近年來無器質性心臟病兒童房速射頻消融的資料,初步探討其電生理特點及射頻消融效果。數據和方法1.病情感化條款共46例患兒,男30例,女16例,年齡9個月～18歲,平均8.3±4.4歲,經常規(guī)體檢和超聲心動圖(UCG)、心電圖(ECG)、胸部X線攝片等檢查均未發(fā)現器質性心臟病證據。全部患兒臨床均有心動過速反復發(fā)作病史并經ECG證實為房速或室上性心動過速,藥物治療效果不好或不能堅持藥物治療。術前停用抗心律失常藥至少5個半衰期。2.心動過速及激發(fā)學檢查術中選用芬太尼及咪達唑侖靜脈麻醉合并利多卡因局部麻醉。涉及左心導管操作時,靜脈給予肝素25～50u/kg(一次最大量1000u),每小時追加首次劑量的一半。常規(guī)放置希氏束、右心室、高右房、冠狀竇電極導管,必要時放置環(huán)狀電極導管(20級Hallo)至三尖瓣環(huán)。如患兒為竇性心律,行常規(guī)電生理檢查誘發(fā)心動過速并進行標測;如為持續(xù)性心動過速,則直接進行標測。主要標測方法為激動順序標測,以體表心電圖或心內電圖A波最早出現導聯作為參照導聯,標測到最早心房激動點為消融靶點,如患兒條件允許,采用三維電解剖學標測系統(CARTO系統)進行激動順序標測。如判斷為左房房速且進行消融時,少數兒童消融電極導管可經解剖上未閉合的卵圓孔到達左房,如不存在卵圓孔未閉或房間隔缺損,則需穿刺房間隔將消融電極導管送入左房。采用溫控放電消融,預設溫度50～60℃。消融終點判定見文獻和。成功率及并發(fā)癥電生理檢查結果:46例患兒均經電生理檢查證實為局灶性房速,分別表現為短陣自限性、陣發(fā)持續(xù)性和持續(xù)無休止性心動過速,其中19例為自律性房速,27例為非自律性房速,有1例合并房室結折返性心動過速。射頻消融結果:消融成功41例,即刻成功率為89%。成功病例中單一源性房速39例,其中起源于右房27例(終末嵴9例,冠狀竇口8例,右房間隔9例,右心耳1例),起源于左房12例(右上肺靜脈2例、右下肺靜脈1例、左上肺靜脈4例,左下肺靜脈1例,左房間隔3例,左心耳1例);多源房速2例,其中1例位于終末嵴中部和上部,1例分別起源于右房間隔、終末嵴、右心耳和左房后壁。成功靶點A波較體表P波提前30～60ms,消融放電1～22次。未成功5例中,經左右心房標測考慮右心耳1例,左心耳1例,后間隔部位1例,冠狀竇口內1例,右房多源部位(終末嵴和右房間隔)1例。并發(fā)癥和隨訪結果:無嚴重并發(fā)癥出現。成功病例隨訪6個月～8年,3例復發(fā),分別為終末嵴上部、右前間隔和右中間隔各1例,均未再消融,采用藥物可控制。射頻消解房速本研究證實,無器質性心臟病兒童房速的射頻消融的成功率較高,為89%,這與國際上多數電生理中心的結果相近且略高,而且并未增加嚴重并發(fā)癥發(fā)生率,因而射頻消融是治療無器質性心臟病兒童房速的一種安全有效的方法。但是,與其他更常見的快速型心律失常,如房室結折返性心動過速、房室折返性心動過速的射頻消融相比,房速射頻消融的成功率仍然偏低;另外,可能同時涉及右房和左房的導管操作以及房間隔穿刺,手術相對復雜,時間相對較長,射頻次數相對較多,因而應該在有經驗的中心進行,而且仍應嚴格掌握適應證。既往研究發(fā)現,在無器質性心臟病兒童中房速并非少見,但由于部分心律失?？赡茏杂?藥物可能有效,而且兒童心臟及血管徑相對較小,因此會增加射頻消融的操作難度及相關并發(fā)癥發(fā)生率;另外,永久并發(fā)癥對兒童的影響比成年人持久深遠,因而導管射頻消融治療并非兒童快速心律失常的首選治療。只有當藥物治療效果不佳,且房速可能造成嚴重后果,如心臟擴大、心功能不全、血流動力學影響等,導管射頻消融才是最合適的選擇。但是,近期有研究發(fā)現,3歲以上兒童的房速自發(fā)緩解率明顯降低,為16%,且藥物有效率明顯降低,為37%,因而3歲以上的兒童常常需要進行射頻消融治療。目前兒童快速心律失常射頻消融的適應證一般以4歲為界,4歲以下必須嚴格掌握適應證,4歲以上的適應證有所放寬,因此4歲以上的無器質性心臟病兒童的房速可以考慮在有經驗的中心早做射頻消融,以避免心動過速性心肌病、心功能受損等后果的發(fā)生。本研究發(fā)現,無器質性心臟病兒童的房速起源部位多分布于右房,這與多數中心的結果一致。與成人相似,在右房多起源于終末嵴中上部、冠狀竇口和右房間隔,在左房多起源于肺靜脈和左房間隔,少數病例起源于左、右心耳。這再次證實,局灶性房速的病灶并非隨機分布,多集中于心房的某些特殊部位,這些部位多存在各向異性傳導并容易形成微折返,一旦細胞產生異常自律性,也不會被正常的竇性激動所抑制,因而容易成為房速的起源部位。所以,在房速標測時,一方面要根據心電圖體表P波的特點,初步判斷病灶的大致區(qū)域;另一方面,可以快速比較多發(fā)區(qū)域A波的提前程度,迅速鎖定目標區(qū)域進行詳細標測,從而縮短手術時間和X線曝光時間,減少對患兒的可能損害。特殊導管,如Hallo的使用,可以直觀地顯示右心房不同部位A波的提前程度以及較早的激動部位,并作為消融導管標測時的參考導聯。而且,在前述方法的基礎上應用CARTO系統,細標感興趣的區(qū)域及其周圍,而粗標其他區(qū)域,不僅可以快速證實局灶性房速的機制,標記已進行消融的靶點,而且可以縮短X線曝光時間,有助于提高消融成功率。本研究還證實,兒童房速中自律性增高的比例高于成人,少數甚至表現為持續(xù)無休止性房速,容易引起心臟擴大和心動過速性心肌病,且往往藥物治療效果欠佳,因而應對其積極采用射頻消融治療。本研究中2歲以下幼兒的房速均屬于此種類型,但由于幼兒身材小,心臟小,心壁薄,消融損傷相對較大,因此對射頻消融術的技術要求高,導管操作必須輕柔,術中實時監(jiān)測尤為重要。無器質性心臟病兒童房速的射頻消融的總體成功率略低于成人,可能的原因有病灶較為廣泛或存在于心肌相對較厚的部位,如后間隔和左、右心耳,以及特殊部位難以到達(例如在部分幼兒冠狀竇口難以進入)等。但不能因為追求成