卵巢儲(chǔ)備能力預(yù)測(cè)指標(biāo)的研究進(jìn)展

卵巢儲(chǔ)備能力預(yù)測(cè)指標(biāo)的研究進(jìn)展

在人類(lèi)輔助生殖技術(shù)（art）中，正確評(píng)估卵巢的儲(chǔ)備能力以及控制對(duì)超誘導(dǎo)（coh）的反應(yīng)能力，有助于指導(dǎo)育種醫(yī)生制定合理的促排卵計(jì)劃，預(yù)測(cè)體外受精神復(fù)制（ivf-et）的成功率和預(yù)后。傳統(tǒng)的預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備能力的指標(biāo),如卵泡刺激素(folliclestimulatinghormone,FSH)、雌二醇(estradiol,E2)、抑制素B(inhibinB,INHB)、基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)(antralfolliclecount,AFC)等評(píng)估卵巢儲(chǔ)備和ART結(jié)局并不十分令人滿意。近年研究發(fā)現(xiàn),血清抗苗勒管激素(antiMüllerianhormone,AMH)水平作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備能力和ART結(jié)局的指標(biāo),已顯示出極大的優(yōu)越性。因此,本文就AMH在ART中的應(yīng)用做文獻(xiàn)綜述。人類(lèi)amh型受體的生物學(xué)活性AMH也稱(chēng)苗勒抑制物質(zhì)(Müllerianinhibitingsubstance,MIS),是由兩個(gè)相同的70kb亞基組成的二聚體糖蛋白,相對(duì)分子質(zhì)量為140000,屬蛋白質(zhì)激素轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)超家族成員。人類(lèi)AMH基因位于第19號(hào)染色體短臂(19p13.3)上,長(zhǎng)約2.4～2.8kb,編碼560個(gè)氨基酸組成的蛋白前體,其羧基端為活性作用端,只有經(jīng)水解釋放的12kb羧基末端的二聚體才具有促進(jìn)苗勒管的退化及抑制某些腫瘤生長(zhǎng)和分化的生物學(xué)活性。AMH及其他TGF-β家族成員,如抑制素(inhibins)、活化素(activins)、骨形成蛋白(BMPs)、生長(zhǎng)分化因子(GDFs)等均由Ⅰ型和Ⅱ型受體組成,此類(lèi)受體是跨膜絲氨酸-蘇氨酸激酶受體。AMHRI分為兩類(lèi):TGF-β活化素受體樣激酶:ALK1,ALK4和ALK5;BMP受體樣激酶ALK2,ALK3和ALK6。目前已明確的是AMH通過(guò)Ⅱ型受體起作用,人類(lèi)AMHⅡ型受體基因在1994年已被克隆,總長(zhǎng)7.6kb,位于12號(hào)染色體長(zhǎng)臂(12q12～q13)上,有11個(gè)外顯子組成。在雄性,AMH由睪丸未成熟的Stertoli細(xì)胞分泌,在苗勒管退化期、胎兒期、兒童期直至青春早期AMH的分泌保持較高水平,峰值出現(xiàn)在生后4～12個(gè)月,青春期后迅速減少,成年后AMH分泌保持低水平;在雌性,胎兒期卵巢顆粒細(xì)胞通常不表達(dá)AMH,只有出生后生成卵泡的卵巢顆粒細(xì)胞分泌極少量的AMH,分泌高峰在青春期和成年。血清AMH水平在健康婦女整個(gè)月經(jīng)周期中相對(duì)較為穩(wěn)定,若以出現(xiàn)LH峰日定義為第0天,第-14～-12天即月經(jīng)期的AMH水平為(3.8±1.2)μg/L,分泌高峰和低谷分別在第-12天和第14天,分別為(3.9±1.3)μg/L和(3.4±1.1)μg/L。目前,大多研究均提示與INHB,E2,FSH和AFC相比,在不同月經(jīng)周期或同一月經(jīng)周期的不同時(shí)期,AMH水平均和基礎(chǔ)FSH呈相關(guān)性,波動(dòng)范圍最小,保持相對(duì)穩(wěn)定。AMH的主要生理作用是抑制苗勒管的發(fā)育和調(diào)節(jié)生殖細(xì)胞、性腺的發(fā)育,另外還具有抗增殖、抑制肺表面活性物質(zhì)積聚等作用。干預(yù)運(yùn)動(dòng)對(duì)pmh的影響一、amh蛋白的變化在ART過(guò)程中垂體降調(diào)節(jié)主要是通過(guò)使用促性腺激素釋放激素(GnRH)類(lèi)似物使垂體細(xì)胞發(fā)生去敏感,使受體不能與GnRH結(jié)合,且受體數(shù)目減少,抑制垂體的分泌功能。GnRH類(lèi)似物主要包括GnRH激動(dòng)劑(GnRHa)和GnRH拮抗劑(GnRHA)。在降調(diào)節(jié)過(guò)程中,注射GnRHa達(dá)必佳12h內(nèi),FSH和LH分別增加5倍和10倍,主要是因?yàn)榘l(fā)生所謂的“flare-up”效應(yīng),但同時(shí)是否引起及如何引起卵泡募集和發(fā)育的改變尚不清楚。AMH蛋白主要定位于初級(jí)卵泡及原始卵泡及其顆粒細(xì)胞上,在原始卵泡向次級(jí)卵泡發(fā)育及卵泡激活方面起著重要作用。因此可以建立該假說(shuō):若垂體降調(diào)節(jié)影響卵泡的募集和發(fā)育可能導(dǎo)致血清和卵泡液中AMH水平變化。使用GnRHa刺激試驗(yàn)證實(shí),注射達(dá)必佳0.1mg24h內(nèi)血清AMH水平無(wú)明顯變化,FSH,E2和INHB水平明顯升高,說(shuō)明在短期內(nèi)AMH的分泌不受GnRHa的影響。但在ART中常常需要長(zhǎng)期使用GnRH類(lèi)似物,AMH的分泌是否同樣不受影響尚需研究證實(shí)。Mohamed等認(rèn)為,在使用長(zhǎng)效GnRHa諾雷德4周和8周后AMH水平無(wú)明顯變化,說(shuō)明生長(zhǎng)卵泡池的數(shù)量并無(wú)明顯改變,降調(diào)節(jié)并不影響基礎(chǔ)卵泡的數(shù)量。相反,另有研究收集未進(jìn)入超排卵周期的基礎(chǔ)血清和經(jīng)過(guò)GnRHa降調(diào)14d后的血清,發(fā)現(xiàn)降調(diào)14d后卵巢體積和卵巢血流均明顯減小,但小的竇卵泡數(shù)(AFC)未見(jiàn)明顯改變;和基礎(chǔ)AMH水平相比,降調(diào)14d后的AMH約增加32%,INHB,FSH,LH和E2約降低40%～50%。小的竇卵泡數(shù)目未見(jiàn)明顯改變可能是垂體降調(diào)節(jié)限制小卵泡的募集過(guò)程;AMH水平在降調(diào)節(jié)后增加可能是由于早卵泡期單個(gè)竇卵泡分泌AMH增多或者由于竇卵泡增大引起的,但具體機(jī)制尚不清楚。二、外源性fsh和自然周期及coh周期中amh分布的變化在IVF/胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)-ET過(guò)程中,大量使用促排卵藥物可能會(huì)造成AMH分泌規(guī)律的改變,和自然周期相比,COH過(guò)程可成為研究卵巢顆粒細(xì)胞分泌的AMH對(duì)大量外源性促性腺激素(Gn)反應(yīng)的較好模型。Wachs等在卵泡期給予FSH150IU,監(jiān)測(cè)FSH注射前和注射后1,2,3,4,6,8,10,12,16,20,24h的FSH,E2和AMH水平的變化,發(fā)現(xiàn)注射FSH后24h內(nèi)AMH分泌無(wú)明顯變化,而FSH呈下降趨勢(shì),E2先上升后呈下降趨勢(shì),提示在短期內(nèi)急劇變化的FSH水平并未影響AMH的分泌。比較自然周期和COH周期中血清AMH水平的變化,認(rèn)為兩組間月經(jīng)第2天的AMH水平相似;但在自然周期中月經(jīng)第2～6天的AMH水平無(wú)明顯改變,而在外源性FSH治療周期中月經(jīng)第2～6天的AMH水平呈顯著下降趨勢(shì)。在自然周期中早卵泡期的血清AMH水平并無(wú)改變,而在外源性FSH治療周期中早卵泡期的血清AMH水平下降,可能是由于外源性的FSH促進(jìn)了卵泡的生長(zhǎng)而引起。Fanchin等動(dòng)態(tài)觀察在COH過(guò)程中血清AMH水平的變化,發(fā)現(xiàn)隨著COH的進(jìn)行AMH的分泌量逐漸減少,可能是由于小的竇卵泡數(shù)減少引起的;在COH中AMH水平和早期竇卵泡數(shù)目、INHB、人絨毛膜促性腺激素(hCG)注射日E2、獲卵數(shù)目呈穩(wěn)定的正相關(guān)性,沒(méi)有觀察到AMH水平和E2(除hCG注射日)、孕酮、Gn使用量、生長(zhǎng)卵泡數(shù)(≥12mm)、可利用胚胎數(shù)目呈相關(guān)性。Fanchin等進(jìn)一步動(dòng)態(tài)觀察COH中hCG注射日后AMH水平的變化,發(fā)現(xiàn)AMH在注射hCG后最初呈下降趨勢(shì),可能是由于受卵泡黃素化的影響;隨后在黃體中期呈上升趨勢(shì),目前該機(jī)制尚不清楚,但和隨后發(fā)育的小卵泡數(shù)目呈正相關(guān)性,和黃體期的E2和孕酮無(wú)相關(guān)性,推測(cè)可能是受黃體中晚期提前募集的小卵泡的影響。ash對(duì)海南島儲(chǔ)存功能和art結(jié)局的評(píng)估一、amh預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備能力和周期取消風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素分析卵巢儲(chǔ)備能力指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育和形成可受精卵泡的能力。隨著年齡增加,卵巢儲(chǔ)備能力逐漸下降,主要影響COH過(guò)程中卵巢的反應(yīng)性。目前,普遍認(rèn)為卵巢低反應(yīng)性是指在常規(guī)COH方案下,發(fā)育至成熟階段的卵泡數(shù)≤3～4個(gè)或獲卵數(shù)≤3～4個(gè)以及排卵前E2峰值<300～500ng/mL,其發(fā)生率約占所有IVF周期的9%～24%,影響因素主要包括FSH升高、年齡≥35歲和上周期卵巢反應(yīng)低下等。針對(duì)可能發(fā)生的卵巢低反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)因素,一般采用短方案COH和使用大劑量Gn來(lái)增加獲卵數(shù)。但即使采取上述方法,仍有部分患者對(duì)COH無(wú)反應(yīng),須取消周期,不僅浪費(fèi)大量時(shí)間和財(cái)力,而且使患者遭受巨大痛苦,因此如何預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備能力和周期取消風(fēng)險(xiǎn)尤為重要。評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備能力的指標(biāo)主要包括FSH,E2,INHB,AMH及AFC。vanRooij等經(jīng)過(guò)4年時(shí)間隨訪81例健康婦女的FSH,E2,INHB,AMH及AFC變化,認(rèn)為AMH,AFC,FSH和INHB均和年齡呈相關(guān)性,且相關(guān)系數(shù)依次減低;E2水平和年齡無(wú)相關(guān)性,提示血清AMH可能成為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備能力的新指標(biāo)。Fanchin等和vanRooij等分別收集不孕癥患者降調(diào)前月經(jīng)第3天血清及陰式超聲下計(jì)數(shù)AFC,認(rèn)為和INHB,E2和FSH相比,月經(jīng)第3天血清AMH水平與AFC更具相關(guān)性,AMH≤1.26μg/L用于預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備能力降低的敏感性可達(dá)97%,證實(shí)AMH可作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備能力的新指標(biāo)。McIlveen等系統(tǒng)評(píng)價(jià)IVF-ET中預(yù)測(cè)取消風(fēng)險(xiǎn)的各項(xiàng)指標(biāo),如各種內(nèi)分泌指標(biāo)FSH,INHB,AMH及超聲測(cè)量AFC。認(rèn)為基礎(chǔ)AMH水平是其中最好的指標(biāo)。Muttukrishna等同樣認(rèn)為早卵泡期血清AMH和獲卵數(shù)目呈顯著相關(guān)性,是預(yù)測(cè)卵巢對(duì)控制性卵巢刺激反應(yīng)的最好單一指標(biāo),并進(jìn)一步提出FSH,INHB和AMH若能聯(lián)合運(yùn)用較單一AMH預(yù)測(cè)更準(zhǔn)確。目前,眾多研究已證實(shí)AMH可用于預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性,但采用不同時(shí)期的AMH預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的敏感性尚有爭(zhēng)議。多元線性回歸分析年齡<38歲的婦女行IVF-ET中降調(diào)前卵泡早期血清AMH水平,提示基礎(chǔ)血清AMH水平能夠較好預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性,但有部分研究認(rèn)為年齡≤35歲的不孕婦女行第一周期IVF治療時(shí),降調(diào)后月經(jīng)第2天或第3天的AMH與卵巢反應(yīng)性呈顯著相關(guān)性;比較基礎(chǔ)FSH和基礎(chǔ)、降調(diào)后月經(jīng)第3天和取卵日的AMH水平,認(rèn)為降調(diào)后月經(jīng)第3天AMH水平與排卵前期卵泡(直徑>11mm)、獲卵數(shù)更具相關(guān)性;經(jīng)過(guò)垂體降調(diào)節(jié)和應(yīng)用Gn治療后月經(jīng)第5天AMH水平較基礎(chǔ)日更能預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性和更早決定周期取消,避免更多不必要的花費(fèi)和治療。因此,選用何時(shí)的AMH預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的敏感性最高仍需進(jìn)一步、大樣本的研究。二、amh與妊娠和妊娠發(fā)展的相關(guān)性AMH水平隨著年齡增長(zhǎng)而下降,而獲卵數(shù)目、卵子質(zhì)量和胚胎質(zhì)量也隨著年齡的增長(zhǎng)而改變,因此推測(cè)兩者可能存在某種相關(guān)性。Ebner等研究認(rèn)為,月經(jīng)第3天的基礎(chǔ)AMH水平與獲卵數(shù)、卵子質(zhì)量呈相關(guān)性,但與受精率、卵裂率和囊胚形成率無(wú)相關(guān)性,推測(cè)AMH水平較FSH更能預(yù)測(cè)獲卵數(shù)目及卵子質(zhì)量。Gustofson等認(rèn)為,月經(jīng)第3天基礎(chǔ)AMH水平不僅能夠預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性和取卵數(shù),而且能夠預(yù)測(cè)胚胎形態(tài)學(xué)和囊胚形成率。研究認(rèn)為取卵日卵泡液中的AMH與胚胎種植率呈正相關(guān)性,而基礎(chǔ)或取卵日血清AMH水平卻與此無(wú)相關(guān)性,提示卵泡液中AMH可以成為預(yù)測(cè)IVF-ET后胚胎發(fā)育和種植潛能的指標(biāo)。相反,另有研究卻認(rèn)為AMH雖與卵巢反應(yīng)呈相關(guān)性,但與胚胎質(zhì)量無(wú)相關(guān)性。LieFong等將年齡≤37歲行IVF-ET助孕的患者隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)或微刺激超排卵組,收集月經(jīng)第3天和注射hCG日的血清,通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)檢測(cè)血清AMH的水平,根據(jù)胚胎形態(tài)學(xué)進(jìn)行胚胎評(píng)分及進(jìn)行植入前染色體非整倍體篩查,在兩組中月經(jīng)第3天AMH水平均和取卵數(shù)呈顯著相關(guān)性;在微刺激組中AMH和胚胎形態(tài)學(xué)評(píng)分呈相關(guān)性,但在常規(guī)方案組中兩者無(wú)相關(guān)性;AMH和胚胎染色體無(wú)顯著相關(guān)性。該研究證實(shí)血清AMH可以預(yù)測(cè)卵巢對(duì)COH的反應(yīng)性,但尚無(wú)證據(jù)說(shuō)明AMH與胚胎形態(tài)學(xué)及其染色體非整倍性呈相關(guān)性,即血清AMH水平尚不能成為評(píng)價(jià)胚胎質(zhì)量的標(biāo)志。目前多數(shù)研究已證實(shí),血清AMH和妊娠結(jié)局無(wú)相關(guān)性,尚不能用來(lái)預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局,但少數(shù)研究卻提出年齡<42歲不孕癥患者月經(jīng)第3天的血清AMH水平與成熟卵子數(shù)、胚胎數(shù)、臨床妊娠率等具有顯著正相關(guān)性,和目前常用的預(yù)測(cè)ART結(jié)局的指標(biāo),如FSH,INH-B和E2相比,血清AMH可能更具有預(yù)測(cè)ART結(jié)局的價(jià)值。hbv、gnrha和amh水平PCOS是不孕癥的主要病因之一,該類(lèi)患者卵巢內(nèi)的竇前卵泡數(shù)是正常排卵婦女的6倍,其中初級(jí)卵泡增加2～7倍、次級(jí)卵泡增加1～8倍,竇卵泡約增加2倍,月經(jīng)第3天的血清AMH水平明顯高于正常排卵婦女。Das等收集常規(guī)腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)中未經(jīng)過(guò)卵巢超排卵刺激的4～8mm竇卵泡中卵泡液,認(rèn)為排卵異常的PCOS患者卵泡液中AMH水平顯著高于正常排卵的對(duì)照組,和血清中AMH水平呈顯著相關(guān)性,而在正常對(duì)照組中兩者卻無(wú)相關(guān)性,推測(cè)單個(gè)卵泡分泌AMH水平增多可能是PCOS患者卵泡液中AMH升高的部分原因,進(jìn)而導(dǎo)致循環(huán)中AMH水平的升高,而不是簡(jiǎn)單的因?yàn)楦]卵泡數(shù)目增多導(dǎo)致AMH水平增加。PCOS患者卵泡數(shù)量增加的原因不是卵泡閉鎖或凋亡下降,也不是始基卵泡募集數(shù)量的增加,而是始基卵泡、初級(jí)和次級(jí)卵泡過(guò)度生長(zhǎng),該階段卵泡的發(fā)育不依賴(lài)FSH,但依賴(lài)卵巢局部的生長(zhǎng)因子系統(tǒng),PCOS可能是原發(fā)于卵巢的卵泡功能性疾病,AMH可能在PCOS的卵泡起源異常中起重要作用。Eldar-Geva等發(fā)現(xiàn),PCOS患者不僅AMH水平較正常排卵組高,而且高雄激素往往伴有較高的AMH水平,提出高雄激素可能通過(guò)影響AMH的某種分泌途徑導(dǎo)致卵泡生長(zhǎng)異常的假說(shuō)。伴有高雄激素的PCOS患者經(jīng)二甲雙胍治療6個(gè)月后血清AMH水平、早期竇卵泡數(shù)目和卵巢體積均明顯下降,血清AMH水平可能成為評(píng)估卵巢年齡、診斷PCOS及評(píng)估治療效果的有效指標(biāo)。PCOS患者和正常排卵婦女經(jīng)GnRHa降調(diào)后AMH分別升高0.5μg/L(P=0.12)和0.7μg/mL(P<0