射頻消融術治療快速心律失常的臨床分析

射頻消融術治療快速心律失常的臨床分析

自1987年首次用于臨床治療以來，高頻碎石機的操作技術逐漸成熟?，F(xiàn)在，它是一種有效的治療快速心律失常的安全和方法。本文回顧分析我院近3年射頻消融術(RFCA)治療快速心律失常臨床資料,其目的旨在總結(jié)經(jīng)驗,進一步拓寬RFCA治療快速性心律失常的適應證,提高RFCA的臨床療效與安全性。1數(shù)據(jù)和方法1.1快速心律失?；颊?008年9月-2011年8月共對232例快速性心律失?；颊哌M行RFCA治療,其中男性113例,女性119例,年齡平均(40.45±15.72)歲(13~92歲)。其中房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)83例、房室折返性心動過速(AVRT)104例、房性心動過速(房速)3例、心房撲動(房撲)3例、心房顫動(房顫)9例、室性心動過速(室速)5例、頻發(fā)室性早搏(室早)16例。另外左側(cè)雙旁道2例、左右側(cè)雙旁道3例、房速合并AVNRT2例、AVNRT合并右側(cè)旁道及房速1例、左側(cè)旁道合并房顫1例。所有患者均有快速心律失常反復發(fā)作史,并有心電圖、動態(tài)心電圖及經(jīng)食道心電生理檢查結(jié)果等證據(jù)。術前經(jīng)常規(guī)化驗、X線胸片、心臟超聲或冠脈造影等檢查,發(fā)現(xiàn)232例中5例(2.2%)合并器質(zhì)性心臟病,包括:冠心病3例,心臟瓣膜病1例,心肌病1例。1.2診斷和治療1.2.1電極圖和關鍵圖像經(jīng)皮穿刺右側(cè)股靜脈和左側(cè)鎖骨下靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈插入電極導管,同步記錄高位右房(HRA)、希氏束(HBE)、冠狀靜脈竇(CS)電圖和體表心電圖。經(jīng)HRA和右室心尖部程控刺激完成電生理檢查確定心動過速類型和消融靶點。1.2.2消極電導放電左側(cè)旁道經(jīng)CS標測確定旁道大致部位,然后經(jīng)右股動脈插管至左室二尖瓣環(huán)標測消融旁道。右側(cè)旁道則經(jīng)股靜脈插管至三尖瓣環(huán)右房側(cè)消融。左側(cè)旁道放電功率25~35W,右側(cè)旁道消融功率15~50W。首次放電10s,有效靶點連續(xù)放電30~60s。完全阻斷旁道為RFCA成功標準。1.2.3波且無h波靶點放電消解確定房室結(jié)(AVN)雙徑和AVNRT誘發(fā)區(qū),在HBE和CS口之間尋找A波小于V波且無H波的靶點放電消融,每次放電功率15~30W,持續(xù)15~30s,出現(xiàn)交界性心律(逸搏)為有效放電,鞏固180s。RFCA終點:AVN雙徑消失,不再誘發(fā)AVNRT或術中未能誘發(fā)AVNRT,術后靜脈滴注異丙腎上腺素后仍不能誘發(fā)。1.2.4動點動點經(jīng)右股靜脈置入大頭電極于右房,移動標測確定最早激動點為消融靶點。放電功率25~50W,首次放電10s,有效靶點連續(xù)放電30~60s。放電中心動過速終止,重復心房刺激不再誘發(fā)房速為RF-CA成功。1.2.5室速放電造成的消極影響左室室速在誘發(fā)室速時標測定位,尋找心室最早激動點為消融靶點。右室室速采用起搏法標測,即先記錄室速發(fā)作時12導聯(lián)心電圖,而后終止室速,并在心室起搏下記錄12導聯(lián)心電圖,若起搏心電圖中有11導聯(lián)的QRS波圖形與室速時一致即可放電消融。輸出功率10~30W,消融終點為經(jīng)靜脈應用異丙腎上腺素后心室刺激仍不能誘發(fā)室速。室早標測消融方法與室速類似。1.2.6房側(cè)放電結(jié)果先Halo電極放置于三尖瓣環(huán),于冠狀竇口及低位右房進行刺激,并標測峽部傳導順序,而后在三尖瓣環(huán)最低點心房側(cè)仔細標測,記錄到小A波、大V波后放電,輸出功率10~15W,每點放電30s,以每次移動0.3~0.5cm的距離向下腔靜脈入口處移動消融導管,作“線性”消融。若放電后房撲突然終止,則延長放電至60s。成功標準為放電過程中房撲突然終止,且反復心房刺激均不再誘發(fā)房撲,或者出現(xiàn)完全性峽部雙向傳導阻滯。1.2.7右上下肺靜脈模型9例房顫,其中永久性房顫2例,陣發(fā)性房顫7例先誘發(fā)房顫。應用CARTO三維標測系統(tǒng),先構建左房及左右上下肺靜脈模型,利用冷鹽水消融導管沿肺靜脈前庭環(huán)形消融,輸出功率10~30W,溫度43℃;最后利用Lasso電極標測肺靜脈電位進行節(jié)段性補充消融。成功標準為放電過程中房顫突然終止,或肺靜脈電位消失后房顫未終止進行經(jīng)胸電復律。術后口服胺碘酮3個月,并觀察Q-T間期、甲狀腺功能及肺部CT情況。1.3術后護理2結(jié)果2.1rica對快速心力衰竭的治療2.1.1旁道復發(fā)部位房室折返性心動過速(AVRT)104例,其中左側(cè)旁道68例(65.4%),右側(cè)旁道36例(34.6%);另外左側(cè)雙旁道2例、左右側(cè)雙旁道3例、AVNRT合并右側(cè)旁道及房速1例、左側(cè)旁道合并房顫1例。其中左右側(cè)雙旁道1例患者于術后3月復發(fā),來院行2次消融發(fā)現(xiàn)為右側(cè)旁道復發(fā),消融后目前觀察半年未見復發(fā)。AVNRT合并右側(cè)旁道及房速1例患者于術后2個月復發(fā),2次手術術中檢查為右側(cè)旁道復發(fā),再次消融成功,隨訪近1年未見復發(fā)。1例左側(cè)顯性旁道合并房顫患者為高齡92歲,單行左側(cè)旁道消融未行房顫消融。旁道一次消融總成功率為98.2%。2.1.2接枝藥物接受慢徑消解及誘發(fā)avnrt房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)83例、房速合并AVNRT2例、AVNRT合并右側(cè)旁道及房速1例。所有AVNRT均接受慢徑消融。60例患者消融前有清楚的AVN雙徑區(qū)和AVNRT誘發(fā)區(qū)(雙徑組),26例消融前無AVN雙徑區(qū)但可誘發(fā)AVNRT(無雙徑組)。雙徑組消融后56例AVN雙徑和AVNRT均消失,其4例靜脈滴注異丙腎上腺素后仍有AVN雙徑但未誘發(fā)出AVNRT。無雙徑組26例消融后均不能誘發(fā)AVNRT,靜脈滴注異丙腎上腺素后也不能誘發(fā)?？傄淮蜗诔晒β蕿?00%。2.1.3房撲結(jié)構及心動過速房性心動過速(房速)3例、房速合并AVNRT2例、AVNRT合并右側(cè)旁道及房速1例、心房撲動(房撲)3例。6例房速經(jīng)心房激動順序標測其心動過速位于HRA側(cè)壁(2例)、右側(cè)中前壁(2例)、右房下前壁(1例)和右心耳(l例)。3例右房房撲經(jīng)三尖瓣峽部消融后均達到雙向阻滯。9例患者隨訪2~34個月不等,均未見復發(fā)。因例數(shù)較少統(tǒng)計意義不大。2.1.4室早患者手術處理室性心動過速(室速)5例、頻發(fā)室性早搏(室早)16例。1例室早患者經(jīng)冠狀動脈造影未見異常,心臟超聲證實有左室間隔部室壁瘤,考慮為心肌病,術中發(fā)現(xiàn)兩種室早均進行消融,但術后1個月左右復發(fā),未再次手術,予藥物治療。2.1.5實左房增大者9例房顫,其中永久性房顫2例,陣發(fā)性房顫7例;心臟彩超證實左房增大者6例。2例患者(1例永久性房顫、1例陣發(fā)性房顫)于術后半年左右復發(fā),但自覺發(fā)作頻率降低,癥狀輕微,均未進行2次消融,予藥物控制?？傄淮蜗诔晒β蕿?7.8%。2.2avnrt患者穿刺前后積極開展232例患者1例發(fā)生心包填塞(0.4%),考慮為CS破裂所致,予心包穿刺引流,3d后自行吸收。1例AVNRT患者出現(xiàn)Ⅱ度房室傳導阻滯,因心率尚可患者無特殊不適,故未行心臟起搏器安置。2例發(fā)生穿刺針誤入鎖骨下動脈(0.8%),拔針后無不良后果,后改用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺。1例發(fā)生左側(cè)氣胸(0.4%),為鎖骨下靜脈穿刺損傷所致,未作特殊處理自行吸收。3環(huán)房功能的應用我院自2008年9月普遍開展射頻消融治療快速心律失常,截止2011年9月已完成232例,其中227例獲得一次成功,總成功率97.8%;5例復發(fā),隨訪6~30個月,總復發(fā)率2.16%。AVRT消融復發(fā)率為1.8%(2/111),1例發(fā)生心包填塞;單純AVNRT消融復發(fā)率0,1例發(fā)生永久性Ⅱ度AVB。成功率方面高于文獻報道,可能與開展RFCA較早期的病例未納入統(tǒng)計,另外部分病例隨訪時間較短有關。目前RFCA已成為公認最有效的根治PSVT措施。精確的標測定位是旁道消融成功的關鍵。左側(cè)旁道由于有冠狀竇電極作為路標,所以其消融較易獲得成功。我們左側(cè)旁道消融的總成功率為100%,其中對于8例患者,我們采用經(jīng)大頭電極心室逆行二尖瓣上標測,心內(nèi)電圖特征是大A小V波,或大A大V波。8例患者通過此種途徑均成功消融旁道。提示該方法可能是常規(guī)方法的一種補充,其機制可能與旁道行走方向與房室環(huán)之間有一定的夾角,心房、心室兩個插入端分別以不同的角度與心房與心室心肌組織相連接,旁道的行程較長,造成兩個插入端在二尖瓣環(huán)投影上有一定的斜向距離,從而造成消融上的特殊性。而對于右側(cè)旁道,其難點是右側(cè)旁道無消融參照物,大頭電極貼靠三尖瓣環(huán)困難,穩(wěn)定性差,采用加硬電極并使其電極頭端彎成倒U型,倒貼在三尖瓣環(huán)房側(cè),可增加消融電極的穩(wěn)定性,但我們右側(cè)旁道消融的成功率達到94.4%,這可能與我們同時進行房顫、室速等復雜心律失常射頻,有豐富操作導管經(jīng)驗有關;如遇大頭電極貼靠不穩(wěn)等情況,我們及時應用Swartz長鞘,增加了消融電極的穩(wěn)定性。RFCA改良房室結(jié)慢徑是根治AVNRT最好的治療策略,通過阻斷慢徑傳導功能,保留快徑的功能,可以阻斷AVNRT的折返環(huán),從而達到根治效果,同時使AV傳導功能不受明顯的影響。我們多采用下位時間遞增法,該法簡潔易控,安全性較好。術中我們尋找小A、大V,其間沒有希氏束電圖的部位為靶點,在竇性心律下放電,以時間間斷遞增消融功率(15~25W),始終保持大頭消融導管不移位,以交界性心律為成功征兆,最后以不能誘發(fā)SVT為消融終點。國內(nèi)外文獻報道房室結(jié)雙徑路改良術成功率在95%~98%。我們此篇文中報道單純AVNRT消融成功率為100%,與我們經(jīng)驗的不斷積累,術中嚴密配合有關。注意快速交界性心動過速及房室分離是發(fā)生Ⅲ度房室傳導阻滯前兆的特征性心電圖改變。1例患者術中出現(xiàn)房室分離立即停止放電,并應用糖皮質(zhì)激素等,1周后仍遺留永久性Ⅱ度房室傳導阻滯。因此我們目前總結(jié)AVNRT術中采用間斷式消融,一旦出現(xiàn)快速交界性心動過速立即停止放電,保持大頭消融導管不移位,等待竇性心律恢復后再鞏固消融,這樣可以大大減少Ⅲ度房室傳導阻滯的發(fā)生。對于頻發(fā)室早患者,先采取藥物保守治療,部分患者能取得較好療效,室早明顯減少,癥狀明顯改善。若患者藥物治療效果不佳,癥狀明顯,有強烈根治愿望,且心電圖及動態(tài)心電圖均證實為頻發(fā)單形性室早,圖形穩(wěn)定,24小時同一形態(tài)室早通常超過1萬次以上者,才予射頻消融術。由于病例選擇適當,多為無器質(zhì)性心臟病的特發(fā)室早,RFCA一次消融成功率高。本文統(tǒng)計只有1例室早患者經(jīng)冠狀動脈造影未見異常,心臟超聲證實有左室間隔部室壁瘤,考慮為心肌病,術中發(fā)現(xiàn)兩種室早均進行消融,但術后1月左右復發(fā),未再次手術,予藥物治療。臨床所見多數(shù)室性心動過速患者合并有器質(zhì)性心臟病,仍以藥物治療為首選,無效者可考慮植入ICD,行射頻消融多數(shù)效果并不理想。文中統(tǒng)計2例室性心動過速患者,年齡輕,無器質(zhì)性心臟病,均為單形性右室流出道室速,故射頻消融治療效果好。目前在心臟三維標測系統(tǒng)幫助下,室早、室速的適應癥及消融成功率都在擴大。臨床房性心動過速多合并有肺部疾患,或被臨床醫(yī)師誤認為竇性心動過速及陣發(fā)性室上速,本文統(tǒng)計的6例患者中有4例都是考慮為普通陣發(fā)性室上速,于術中電生理檢查證實為房性心動過速。因此需提高臨床醫(yī)師閱讀心電圖能力,對于藥物治療無效患者,射頻消融創(chuàng)傷小治愈率高。典型右房房撲并不多見,文中3例均為峽部依賴性房撲,利用Halo電極標測三尖瓣環(huán),行右側(cè)峽部線性消融成功率高。房顫是最常見的持續(xù)性房性心律失常,發(fā)病率高、并發(fā)癥多。近十余年來隨著心臟三維標測系統(tǒng)在臨床的廣泛應用,房顫射頻消融術成功率在不斷增加,有經(jīng)驗的心臟中心陣發(fā)性房顫治愈率已達90%以上,持續(xù)性房顫的成功率也有80%左右。至筆者發(fā)稿時,我們房顫消融的病例已遠遠超過9例,因隨訪時間較短故未做統(tǒng)計。文中9例房顫,其中永久性房顫2例,陣發(fā)性房顫7例;均采用環(huán)肺靜脈前庭消融術+節(jié)段性肺靜脈電位補充消融,總一次消融成功率為77.8%,與文獻報道相差無幾。臨床大量房顫患者并未得到合理治療,沒有給患者恢復竇性心律的機會,沒有合適的藥物選擇,更不知道導管射頻消融術,尤其對于地市級以下基層醫(yī)院患者。因此我們要積極開展地市級醫(yī)院房顫射頻消融術,合理運用心臟三維標測系統(tǒng),幾種消融術式如環(huán)肺靜脈前庭消融術、節(jié)段性肺靜脈補充消融、心房峽部線性消融、左房頂部消融及心房碎裂電位消融的相互配合,努力提高房顫消融一次成功率。RFCA涉及血管穿刺、血管及心腔內(nèi)導管操作、直接消融損傷心肌,減少手術并發(fā)癥是RFCA中應該盡力避免的,嚴重的并發(fā)癥直接影響這項工作的開展。232例患者左鎖骨下穿刺,2例發(fā)生穿刺針誤入鎖骨下動脈(0.8%),拔針后無不良后果,后改用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺。1例發(fā)生左側(cè)氣胸(0.4%),術中無不適,術后胸片發(fā)現(xiàn)氣胸,考慮為鎖骨下靜脈穿刺損傷所致,因量較少,未作特殊處理。故掌握頸內(nèi)靜脈穿刺技術非常重要,對于年齡大合并慢性阻塞性肺部疾病患者建議直接行頸內(nèi)靜脈穿刺,可避免血氣胸及誤穿鎖骨下動脈。其中1例嚴重并發(fā)癥是發(fā)生心包填塞(0.4%),考慮為CS破裂所致,予心包穿刺引流,3d后自行吸收。心包填塞的原因多為肺靜脈、CS、右心室及左右心房破裂;術中應嚴密觀察患者反應,盡早發(fā)現(xiàn),早做心包引流多可避免外科手術。另1例AVN-RT患者出現(xiàn)Ⅱ度房室傳導阻滯,因心率尚可患者無特殊不適,故未行心臟起搏器安置。RFCA導致房室傳導阻滯,多發(fā)生于房室結(jié)慢徑及右前或中間隔旁道消融時,因消融靶點距離希氏束近,因此術中需嚴密觀察心內(nèi)電圖,逐漸增加消融能量及由低位向高位逐漸移動消融電極可減少房室傳