a型主動脈夾層圍手術(shù)期血壓控制在目標(biāo)值的護(hù)理體會

a型主動脈夾層圍手術(shù)期血壓控制在目標(biāo)值的護(hù)理體會

動脈轉(zhuǎn)移是動脈疾病中最常見的災(zāi)難。A型急性主動脈夾層是指發(fā)病在14d之內(nèi),夾層累及升主動脈、弓部、降主動脈、腹主動脈及其遠(yuǎn)端的廣泛主動脈夾層。高血壓是影響急性主動脈夾層自然史和預(yù)后的最重要危險因素之一,因血壓升高將進(jìn)一步擴大夾層撕裂范圍和增加假腔破裂出血的危險性?；颊呷朐汉笤跊Q定是否手術(shù)前,迅速有效地控制血壓,能使患者獲取手術(shù)時機。有文獻(xiàn)報道,未經(jīng)治療的A型急性主動脈夾層患者,1~3d內(nèi)病死率每小時為1%~2%,約50%以上患者1周內(nèi)死亡。我院自2012年1月至2013年4月,對29例復(fù)雜A型主動脈夾層患者進(jìn)行了圍手術(shù)期血壓調(diào)控。圍手術(shù)期是指以手術(shù)為中心,從確定手術(shù)治療之時起,至與這次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束為止的一段時間,包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個階段?，F(xiàn)將血壓調(diào)控護(hù)理措施報告如下。1手術(shù)治療及住院時間本組29例,男23例,女6例,年齡22~76歲。有21例患者入院時血壓為170~240/100~120mmHg(上肢)(1mmHg=0.133kPa),上下肢測壓壓差為10~35mmHg。有19例患者疼痛劇烈。有1例患者入院1h后死亡。其他28例均得以手術(shù)治療。ICU治療時間為3~7d;術(shù)后帶呼吸機時間為6~96h,術(shù)后住院時間為7~14d。均順利出院。升主動脈及全弓替換加支架象鼻術(shù)11例,主動脈根部替換及全弓替換9例,升主動脈及部分主動脈弓替換2例,升主動脈替換5例,單純主動脈根部替換1例。應(yīng)用深低溫停循環(huán)+選擇性腦灌注16例,右腋動脈插管體外循環(huán)和選擇性腦灌注3例,體外循環(huán)+深低溫停循環(huán)10例。體外循環(huán)時間90~136min;心肌阻斷時間55~80min;停循環(huán)時間19~40min。輔助循環(huán)時間15~42min。2血壓調(diào)節(jié)要點2.1術(shù)前血壓調(diào)節(jié)2.1.1硝普鈉泵入后流經(jīng)并管80%的主動脈夾層患者合并高血壓。有資料顯示,主動脈破裂在血壓控制不良患者中的發(fā)生率是血壓控制良好患者的10倍?；颊呷朐汉笱杆俳祲菏强滩蝗菥彽墓ぷ?。有效的控制血壓、心率,減少血壓波動幅度,適當(dāng)抑制心肌收縮是治療的關(guān)鍵。本組有21例患者入院時血壓為170~240/100~120mmHg(上肢),上下肢測壓壓差為10~35mmHg。遵醫(yī)囑采取β受體阻滯劑與硝普鈉聯(lián)合應(yīng)用,倍他樂克50mg每日2次口服或倍他樂克每5min靜脈注射5mg,以不超過15mg為宜。硝普鈉采取靜脈泵入,以20μg/min開始,根據(jù)血壓的監(jiān)測情況緩慢遞增至80μg/min。大劑量或使用時間長時注意觀察患者有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、房顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng),防止氰化物蓄積中毒。對于此方法降壓效果不明顯的5例患者,采取硝普鈉、鹽酸尼卡地平、丙泊酚聯(lián)合微量泵泵入。主動脈夾層患者起病急,疼痛劇烈,容易產(chǎn)生較明顯的強烈心理應(yīng)激反應(yīng),出現(xiàn)緊張恐懼等心理變化。護(hù)理要點:(1)入院后對患者進(jìn)行安撫,告知家屬注意事項和疾病的發(fā)展過程,取得家屬配合。(2)在實施淺靜脈應(yīng)用硝普鈉泵入前,向患者及家屬交待淺靜脈泵入血管活性藥的危險,簽署知情同意書。對于循環(huán)不穩(wěn)定的患者,征得其家屬同意后行深靜脈置管進(jìn)行有創(chuàng)血壓測量。(3)床旁心電監(jiān)護(hù):監(jiān)測心率、血壓、意識狀態(tài)。藥物泵入后,每5min觀察1次血壓和心率情況,根據(jù)血壓數(shù)值和患者疼痛緩解情況調(diào)節(jié)泵入速度。(4)對于硝普鈉泵入超過24h者,密切觀察有無氰化物中毒現(xiàn)象。停用硝普鈉時逐漸減量停用。本組有2例患者微量泵泵入硝普鈉4~6μg/(kg·min)超過后48h出現(xiàn)了譫妄癥狀,停止泵入后癥狀消失。5例患者單獨應(yīng)用硝普鈉2h后降壓效果不明顯,聯(lián)合泵入佩爾、丙泊酚1h后收縮壓均降至目標(biāo)值100~120mmHg,心率降至目標(biāo)值60~80次/min。當(dāng)患者血壓降至100~140/70~90mmHg(上肢)時,胸背部疼痛癥狀得以緩解。根據(jù)血壓變化隨時調(diào)整泵入藥物劑量及速度,直至患者進(jìn)入手術(shù)室。2.1.2術(shù)后處理與護(hù)理疼痛是主動脈夾層分離擴展的指標(biāo)之一。而疼痛可以加重患者的高血壓和心動過速,增加心臟的后負(fù)荷,增加主動脈破裂的危險。本組患者有19例疼痛劇烈,劇烈的疼痛迫使患者痛苦地翻身,并采取咳嗽、屏氣等活動來緩解疼痛,這不僅增加組織代謝和心肌耗氧量,還加大血流對主動脈的沖擊力,加重內(nèi)膜破裂或?qū)е卤趦?nèi)血腫破裂而危及生命。本組患者均在晚間入睡前給予地西泮片5~7.5mg口服。護(hù)理要點:(1)囑患者絕對臥床休息,禁食禁水。給予制動。避免用力翻身。(2)密切觀察患者的血壓、呼吸、意識,防止發(fā)生藥物中毒。(3)觀察患者疼痛緩解情況:嗎啡靜脈注射后20min產(chǎn)生最大作用,肌內(nèi)注射后經(jīng)15~30min起效,持續(xù)約4h。2.1.3夾層動脈剝離及觀察要點主動脈夾層發(fā)生后,部分患者會出現(xiàn)雙上肢或雙下肢血壓差異現(xiàn)象,當(dāng)一側(cè)肢體血壓明顯高于另一側(cè)肢體血壓時,以測得血壓高的肢體血壓為準(zhǔn),而且測量血壓時患者采取平臥位。術(shù)前使用監(jiān)護(hù)儀測患者四肢血壓。有4例左上肢血壓高于左下肢血壓,有2例足背動脈搏動消失,2例足背動脈搏動減弱,進(jìn)一步的主動脈CT檢查發(fā)現(xiàn),患者夾層動脈剝離至髂動脈處。觀察要點:(1)監(jiān)測血壓同時注意檢查四肢和頸動脈、橈動脈、足背動脈搏動情況,觀察雙側(cè)是否對稱,在搏動明顯處用油筆做好標(biāo)記,方便每班對比雙側(cè)肢體的皮膚溫度和色澤,了解分支血管通暢情況。(2)注意患者疼痛的放射部位,以便判斷夾層有無向遠(yuǎn)端剝離。(3)觀察并記錄患者尿量。注意患者有無血尿和無尿等夾層累及腎動脈表現(xiàn)。觀察患者有無呼吸困難、胸痛、胸悶、心電圖S-T段有無抬高等夾層累及冠狀動脈開口等表現(xiàn)。觀察患者有無腹痛、腹脹等夾層累及腸系膜上下動脈的表現(xiàn)。本組有2例嚴(yán)重低血壓的患者,其中1例在未測四肢血壓前測左上肢血壓80/50mmHg,測四肢血壓發(fā)現(xiàn)右上肢血壓130/80mmHg。主動脈CT檢查發(fā)現(xiàn)夾層累及頭臂血管;另1例接診時測四肢血壓最高為90/60mmHg,床旁超聲排除心包填塞,立即靜脈滴注多巴胺維持血壓和輸液擴容,急行術(shù)前準(zhǔn)備過程中,患者突然感到劇烈疼痛,繼而出現(xiàn)呼吸、心跳停止?？紤]主動脈外膜破裂引起大出血導(dǎo)致低血容量休克而死亡。2.2穿刺測壓護(hù)理術(shù)中建立上下動脈通路,采取橈動脈和足背動脈穿刺測壓或橈動脈、股動脈穿刺測壓,監(jiān)測中心靜脈壓和動脈壓。護(hù)理要點:(1)保持兩套測壓裝置抗凝和通暢,兩套裝置規(guī)格相同。(2)連續(xù)對有創(chuàng)血壓做動態(tài)觀察。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果,體外循環(huán)組隨時利用體外循環(huán)機進(jìn)行循環(huán)調(diào)控。2.3主動脈術(shù)后護(hù)理由于手術(shù)創(chuàng)傷大,血管吻合口多,根據(jù)術(shù)前血壓和病情,控制血壓在90~110/60~70mmHg,防止吻合口破裂出血。維持理想的血壓,最大限度地降低血壓波動是大血管手術(shù)術(shù)后護(hù)理難點。主動脈術(shù)后高血壓的常見病因包括疼痛和焦慮、低氧血癥、高碳酸血癥、體溫過低或過高。本組病例術(shù)后未出現(xiàn)低血壓。2.3.1血壓監(jiān)測和術(shù)后管理2.3.2術(shù)后血氧飽和度護(hù)理要點:(1)帶呼吸機期間每4h監(jiān)測血氣分析1次,根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù),必要時加用呼氣末正壓。(2)注意聽診呼吸音,及時清除痰液,使血氧飽和度在95%~100%。本組有3例患者術(shù)后血氧飽和度為85%~90%,收縮壓為150~168mmHg。血氣分析結(jié)果顯示,PCO2在52~58mmHg,經(jīng)保暖、增加呼吸頻率后,1例血氧飽和度上升至正常值,另1例升高不明顯,經(jīng)加用呼氣末正壓5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)并輔助呼吸30min后,血氧飽和度上升至100%,血壓也逐漸降至目標(biāo)值。2.3.3會計工藝的護(hù)理受體外循環(huán)中深低溫和復(fù)溫的影響,術(shù)后返回監(jiān)護(hù)室后有10例患者肛溫低于36℃,其中有4例上肢收縮壓為140~170mmHg。護(hù)理要點:(1)足部保暖。將水囊加溫至30~40℃后用治療巾包裹放于足部和床擋板之間。(2)加溫毯的使用。對于需深低溫停循環(huán)的患者,術(shù)前備床時即將加溫毯放于床褥下,患者返回ICU接診完畢即打開加溫毯,每15min檢查1次床鋪溫度和患者末梢皮溫情況,隨時監(jiān)測肛溫變化。1~2h患者肛溫均上升至36~37.5℃,隨著末梢循環(huán)的改善,血壓也隨之降至目標(biāo)值。2.4術(shù)后血壓監(jiān)測和測量結(jié)果主動脈夾層的發(fā)生與高血壓有著密切的關(guān)系,高血壓是首位病因。因此,控制血壓在術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)及提高生存質(zhì)量方面很關(guān)鍵。多數(shù)患者應(yīng)當(dāng)終身嚴(yán)格控制血壓?；颊呷朐汉?有關(guān)血壓監(jiān)測情況、用藥控制情況及術(shù)后血壓控制數(shù)值區(qū)間的記錄、帶瓣人工管道主動脈根部替換術(shù)術(shù)后患者的華法林應(yīng)用等抗凝記錄,隨同相關(guān)疾病知識小冊子在患者出院前3d交給患者或家屬。囑家屬自購符合國家標(biāo)準(zhǔn)的上臂式全自動或半自動電子血壓計,教會患者或家屬自測血壓,并將患者自購的血壓測量計測量結(jié)果與護(hù)士所測結(jié)果進(jìn)行對比,請設(shè)備處校對。校對合格后,告知患者每天同一時間測量血壓脈搏并記錄在健康檔案上,出院1個月復(fù)查時以備醫(yī)生參考。3術(shù)后患者的血壓控制本組病例中,72%的患者伴有高血壓。對主動脈夾層患者的血壓控制涉及到急診科、影像科、手術(shù)室麻醉科、體外循環(huán)組等,護(hù)理人員與這些科室人員的溝通對患者血壓控制尤為重要,便于了解患者對藥物的敏感程度和血流動力學(xué)變化情況。主動脈夾層合并高血壓患者中常見難治性高血壓,盡管在充分應(yīng)用β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上廣泛采用了聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物,目前的血壓控制狀況仍有很大的提高空間。提高高血壓的早期知曉率、早期治療率和控制率,對于預(yù)防主動脈夾層等并發(fā)癥至關(guān)重要。由于控制血壓對預(yù)防術(shù)后夾層復(fù)發(fā)的重要性,對術(shù)后患者的血壓控制干預(yù)勢在必行。術(shù)