鼓脹?。ǜ斡不顾?～3級）中醫(yī)臨床路徑（2017年版）

鼓脹病（肝硬化腹水2～3級）中醫(yī)臨床路徑（2017年版）一、鼓脹?。ǜ斡不顾?～3級）中醫(yī)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象1.中醫(yī)診斷：第一診斷為鼓脹?。═CD編碼：BNG050）。2.西醫(yī)診斷：第一診斷為肝硬化腹水（2～3級）（ICD-10編碼：K74＋R18）。（二）診斷依據1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標準：參考中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會發(fā)布《\t"22:10000/pc/mcp/_blank"肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見》（2015）、中國中西醫(yī)結合學會消化疾病專業(yè)委員會發(fā)布《\t"22:10000/pc/mcp/_blank"肝硬化腹水的中西醫(yī)結合診療共識意見》（2011）。（2）西醫(yī)診斷標準：參考《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內科學（第14版）》（復旦大學上海醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社）及《\t"22:10000/pc/mcp/_blank"2012年美國肝病學會成人肝硬化腹水指南》《\t"22:10000/pc/mcp/_blank"2010年歐洲肝病研究學會臨床實踐指南：肝硬化腹水、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征處理》等。2.證候診斷參考國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“鼓脹病（肝硬化腹水）中醫(yī)診療方案（2017年版）”。鼓脹?。ǜ斡不顾┡R床常見證候：氣滯水停證濕熱蘊結證肝脾血瘀證氣虛血瘀證肝腎陰虛證脾腎陽虛證（三）治療方案的選擇參考國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“鼓脹?。ǜ斡不顾┲嗅t(yī)診療方案（2017年版）”。1.診斷明確，第一診斷為鼓脹病（肝硬化腹水）。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標準住院日為≤21天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合鼓脹病（肝硬化腹水）的患者。2.慢性酒精中毒、病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、化學毒物或藥物損傷、長期膽汁瘀積以及隱源性等引起或演變的肝硬化腹水，分級屬于（2～3級）者，進入本路徑。3.其它原因如腹膜疾病、腎臟疾病、心臟疾病、營養(yǎng)障礙疾病及其它疾病，如：腹腔惡性淋巴瘤、甲狀腺功能減退、胰腺疾病等，所引起的腹腔積液患者，不進入本路徑。4.患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）中醫(yī)證候學觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈等特點。注意證候的動態(tài)變化。（七）入院檢查項目1.必需的檢查項目肝功能、肝膽脾超聲、凝血功能、血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、腎功能、電解質、乙肝兩對半、丙肝抗體、血腫瘤標志物甲胎蛋白（AFP）、血糖；心電圖、胸部X線片。2.可選擇的檢查項目：根據病情需要而定，如血氨、HBV-DNA或HCV-RNA定量、肝膽脾CT或MRI平掃+增強等；根據病情需要可行腹腔穿刺術，對腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位，并選擇腹水常規(guī)、生化、腹水細胞培養(yǎng)及病理檢查等。（八）治療方法1.辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥（1）氣滯水停證：疏肝理氣，行水散滿。（2）濕熱蘊結證：清熱利濕，攻下逐水。（3）肝脾血瘀證：活血祛瘀，行氣利水。（4）氣虛血瘀證：補中益氣，活血祛瘀。（5）肝腎陰虛證：滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水。（6）脾腎陽虛證：溫補脾腎，化氣利水。2.中醫(yī)特色療法（1）針刺療法（2）中藥臍敷療法（3）耳穴療法3.護理調攝要點（九）出院標準1.患者病情相對穩(wěn)定，一般情況良好，腹脹癥狀緩解。2.腹圍減小，B超示腹水減少。3.無嚴重電解質紊亂。（十）變異及原因分析1.病情加重，需要延長住院時間，增加住院費用。2.合并有心腦血管疾病、呼吸道疾病、內分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導致住院時間延長、費用增加或轉入相應路徑，或退出本路徑。3.出現(xiàn)肝性腦病、消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、肝性胸水、慢性重型肝炎等并發(fā)癥者，退出本路徑或轉入相應路徑。4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、鼓脹?。ǜ斡不顾?～3級）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對象：第一診斷鼓脹病（肝硬化腹水）（TCD編碼：BNG050、ICD-10編碼：K74＋R18）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

發(fā)病時間：

年

月

日

時

分

住院日期：

年

月

日

出院日期：

年

月

日標準住院日≤21天

實際住院日：

天時間

年

月

日（第1天）

年

月

日（第2～3天）主要診療工作□詢問病史、體格檢查□下達醫(yī)囑、開出各項檢查單□采集中醫(yī)四診信息□進行初步中醫(yī)證候判斷□完成首次病程記錄及入院記錄□制定初步的中醫(yī)治療方案□與患者或家屬溝通，交代病情及注意事項□密切觀察、防治并發(fā)癥，必要時監(jiān)護□實施和匯總各項實驗室檢查和影像學檢查

□完成三級醫(yī)師查房，明確辨證分型、中醫(yī)診斷，給出治療方藥□明確中醫(yī)診療計劃，確定是否應用外治法□評估嚴重并發(fā)癥的危險性，確定干預措施□完成上級醫(yī)師查房記錄，完善鑒別診斷□向患者及家屬交代病情，并簽署病情知情書及特殊檢查知情同意書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□內科護理常規(guī)□分級護理□低鹽飲食□記24小時出入量□測體重或腹圍1次/日□中醫(yī)辨證□中藥湯劑、中成藥□其他中醫(yī)療法□西藥治療□病因治療（□抗病毒

□戒酒

□其他

）□利尿劑□人血白蛋白(必要時)□保肝治療(必要時)臨時醫(yī)囑：□完善入院檢查□血常規(guī)+血型□尿常規(guī)□便常規(guī)+潛血□凝血功能□肝功能、腎功能、電解質、血糖□乙肝兩對半、丙肝抗體□血AFP□心電圖□胸部X線片□肝膽脾B超其他檢查□腹腔穿刺放腹水（必要時）長期醫(yī)囑：□內科護理常規(guī)□分級護理□低鹽飲食□記24小時出入量□測體重或腹圍1次/日□中醫(yī)辨證□中藥湯劑□中成藥□其他中醫(yī)療法□西醫(yī)治療□病因治療（□抗病毒

□戒酒

□其他

）□利尿劑（□原劑量

□劑量增加

□劑量減少）□人血白蛋白（□原劑量

□劑量增加

□劑量減少）□保肝治療（□原劑量

□劑量增加

□劑量減少）臨時醫(yī)囑：□完善入院檢查□腹腔穿刺術及相關檢查（必要時）□腹腔穿刺放腹水（必要時）□對癥處理主要護理工作□按入院流程做入院介紹□入院中醫(yī)健康教育□介紹入院各項檢查前注意事項□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療辨證護理措施，完成護理記錄□記錄入院時患者體重、腹圍、意識狀態(tài)、詢問和觀察大便顏色□按照初步中醫(yī)辨證分型制定辨證護理方案□按照初步中醫(yī)辨證分型向患者提供膳食和肝病養(yǎng)生建議□靜脈抽血□基本生活和心理護理□完成各項入院檢查的護理操作□根據醫(yī)囑執(zhí)行腹腔穿刺術術前準備□腹腔穿刺術前和術后監(jiān)測患者病情變化：神志、血壓、心率；觀察腹腔穿刺術后并發(fā)癥□向患者交代口服中藥和外用中藥的正確方法及注意事項□執(zhí)行醫(yī)囑，依據三級醫(yī)師查房確定的診療措施調整辨證施護病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.責任護士簽名

醫(yī)師簽名

時間

年

月

日（第4～7天）

年

月

日（第8～20天）

年

月

日（第21天，出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房與診療評估，根據病情調整治療方案（如會診、加用抗感染治療等）□完成上級醫(yī)師查房記錄□采集中醫(yī)四診信息□進行中醫(yī)證候判斷□防治并發(fā)癥□治療效果、危險性和預后評估□上級醫(yī)師查房與診療評估，明確出院時間□完成上級醫(yī)師查房記錄□采集中醫(yī)四診信息□進行中醫(yī)證候判斷□中醫(yī)養(yǎng)生康復指導□并發(fā)癥危險因素評估□確定并發(fā)癥個體化預防方案□中醫(yī)療效評估、預后判斷和出院評估□健康宣教□形成養(yǎng)生康復和并發(fā)癥預防方案，將“出院總結”交給患者□指導出院后養(yǎng)生康復□交代出院注意事項、復查日期□開具出院診斷書□完成出院記錄□通知出院□若者不能出院，病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內科護理常規(guī)□分級護理□低鹽飲食□記24小時出入量□測體重或腹圍1次/日□中醫(yī)辨證□中藥湯劑、中成藥□其他中醫(yī)療法□西醫(yī)治療□病因治療（□抗病毒

□戒酒

□其他

）□利尿劑（□原劑量

□劑量增加

□劑量減少）□人血白蛋白（□原劑量

□劑量增加

□劑量減少）□保肝治療（□原劑量

□劑量增加

□劑量減少）臨時醫(yī)囑：□根據病情需要下達□復查異常指標□腹腔穿刺放腹水（必要時）長期醫(yī)囑：□內科護理常規(guī)□分級護理□低鹽飲食□記24小時出入量□測體重或腹圍1次/日□中醫(yī)辨證□中藥湯劑、中成藥□其他中醫(yī)療法□西醫(yī)治療□病因治療（□抗病毒

□戒酒

□其他

）□利尿劑（□原劑量

□劑量增加

□劑量減少）□人血白蛋白（□原劑量

□劑量增加

□劑量減少）

□保肝治療（□原劑量

□劑量增加

□劑量減少）臨時醫(yī)囑□根據病情需要下達□復查異常指標□腹腔