副鼻竇螺旋c多平面重組技術(shù)對面神經(jīng)管的診斷價值

副鼻竇螺旋c多平面重組技術(shù)對面神經(jīng)管的診斷價值

面神經(jīng)是人體中最長的神經(jīng)，也是最常見的運動神經(jīng)麻痹。臨床上，約90%的面神經(jīng)麻痹是由骨內(nèi)疾病引起的。所以研究顳骨內(nèi)面神經(jīng)行程及其與周圍結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系對面癱定位、定性診斷和治療具有重要的指導(dǎo)意義。本研究采用16層螺旋CT多平面重組(multi-planarreconstruction,MPR)技術(shù)分別對成人及兒童的面神經(jīng)管及其與周圍結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系進行了研究,并予以量化測量,旨在為探尋能夠清晰顯示面神經(jīng)管與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系的CT后處理方法,從而為面神經(jīng)病變的早期診斷提供幫助,為耳科某些手術(shù)的成功進行提供可靠信息。1數(shù)據(jù)和方法1.1成人患者病例選擇自2006年3月至2006年9月在我院進行副鼻竇螺旋CT檢查的患者,屬于下列情況之一被排除在外:(1)兒童患者<2歲或>6歲;(2)成人患者>70歲;(3)有耳科疾病病史(包括顳骨畸形、腫瘤史、外傷史、眩暈史、面神經(jīng)麻痹及聽力下降等)。符合本研究病例共70例:(1)成人50例(100耳),年齡18～68歲,平均38.8歲;其中男25例,平均年齡40.6歲,女25例,平均年齡37.1歲;(2)兒童20例(40耳),年齡2～6歲,平均3.4歲;其中男13例,平均3.8歲,女7例,平均2.7歲。1.2面神經(jīng)管mpr及曲面重組掃描及重組方法:采用GELightSpeed16全身CT掃描儀,受檢者取仰臥位,均行副鼻竇橫斷面螺旋CT掃描,電壓120kV,電流200mA,準(zhǔn)直器寬0.625mm,層厚0.625mm/16i,床速5.625mm/s,螺距0.562,矩陣512×512,FOV18cm×18cm,骨算法重組成像。將掃描數(shù)據(jù)傳至Advantage4.1圖像后處理工作站,分別行面神經(jīng)管MPR及曲面重組(curved-planarreconstruction,CPR)。重組層厚0.625mm,重組層距0.3mm;圖像窗寬4000HU,窗位700HU。斜矢狀面及斜橫斷面重組圖像見圖1、2。面神經(jīng)管乳突段與周圍結(jié)構(gòu)距離的觀察與測量:(1)在橫斷面耳蝸下緣層面,測量面神經(jīng)管乳突段前緣與外耳道后壁之間的垂直距離(圖3)。(2)在橫斷面圓窗龕層面測量乳突段后緣與乙狀竇前緣之間的距離(圖4)。(3)在冠狀面乳突段顯示最完全層面測量乳突段內(nèi)壁與頸靜脈窩外緣最突出點之間的垂直距離(圖5)。(4)在橫斷面圓窗龕層面測量乳突段前緣與圓窗龕后外緣、鼓岬外緣最突出點之間的垂直距離(圖6、7)。面神經(jīng)管鼓室段與周圍結(jié)構(gòu)距離的觀察與測量:(1)在冠狀面前庭窗層面統(tǒng)計鼓室段下緣與前庭窗下緣之間的位置關(guān)系,并同時測量鼓室段內(nèi)緣與前庭窗上、下緣之間的垂直距離。(2)在冠狀面前庭窗層面測量鼓室段下緣與鼓岬外緣最突出點垂直距離(圖8)。(3)在冠狀面圓窗龕層面測量鼓室段下緣與圓窗龕后下緣之間垂直距離(圖9)。1.3統(tǒng)計學(xué)處理方法采用SPSSforWindows11.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理。對于計量資料進行組間比較前,首先對資料進行正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗,若符合正態(tài)分布、總體方差具有齊性,則采用t檢驗及方差分析,計算均值(xˉxˉ)及標(biāo)準(zhǔn)差(s)。對于計數(shù)資料采用卡方檢驗進行數(shù)據(jù)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1mpr斜橫斷面神經(jīng)管形態(tài)MPR斜矢狀面面神經(jīng)管形態(tài):MPR斜矢狀面同時與鼓室段及乳突段所在平面平行,從前向后依次顯示鼓室段、后膝部、乳突段及莖乳孔,表現(xiàn)為彎曲的管狀低密度影(圖1)。鼓室段上方為與之平行的水平半規(guī)管,下方為鼓室腔,兩者之間可見鼓室段下壁的菲薄骨質(zhì),當(dāng)鼓室段下壁骨壁裂缺時,面神經(jīng)則直接暴露在鼓室腔內(nèi)。鼓室段向后延續(xù)為后膝部及乳突段,乳突段呈斜向后下方走行,被乳突氣房所包圍,止于莖乳孔。MPR斜橫斷面面神經(jīng)管形態(tài):MPR斜橫斷面同時與迷路段及鼓室段所在平面平行,可以同時顯示面神經(jīng)管迷路段、第一膝及鼓室段(圖2)。迷路段始于內(nèi)耳道底部,呈管狀低密度影,行向外側(cè)略偏前方,幾乎與顳骨巖部長軸垂直,并形成一輕度向外突出的弧度,介于耳蝸與前庭之間,止于面神經(jīng)管的第一彎曲處即膝神經(jīng)節(jié)窩,此處有膝狀神經(jīng)節(jié)存在。然后向后外側(cè)沿鼓室內(nèi)側(cè)壁的上緣由前內(nèi)向后外走行,移行為鼓室段。2.2余測量項目左右側(cè)別配對t檢驗結(jié)果表明,乳突段距頸靜脈窩外壁距離在側(cè)別之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),右側(cè)小于左側(cè);余測量項目左右側(cè)別之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),結(jié)果見表1。兩獨立樣本t檢驗結(jié)果表明,各測量項目性別之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),結(jié)果見表2。2.3統(tǒng)計學(xué)學(xué)處理配對t檢驗結(jié)果表明,乳突段距頸靜脈窩外壁距離在側(cè)別之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);余測量項目左右側(cè)別之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),結(jié)果見表3。兩獨立樣本t檢驗結(jié)果表明,各測量項目性別之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),結(jié)果見表4。2.4不同年齡組靜脈窩外壁距離不同年齡組之間比較兩獨立樣本t檢驗結(jié)果表明,乳突段距乙狀竇前壁、頸靜脈窩外壁距離不同年齡組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兒童小于成人;余測量項目不同年齡組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),結(jié)果見表5。2.5通過研究鼓室部分的低緣和前庭窗的低緣位置關(guān)系，觀察了表63討論3.1與周圍結(jié)構(gòu)的測量雖然國內(nèi)外關(guān)于面神經(jīng)管解剖徑線的測量已經(jīng)有很多報道,但是研究多集中在對成人面神經(jīng)管的測量,對面神經(jīng)管與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系的測量則鮮見報道,且多是對標(biāo)本的測量。但是,臨床上某些手術(shù)多是在兒童患者當(dāng)中實施的,例如人工耳蝸植入術(shù)、外耳道成形術(shù)等,所以研究兒童面神經(jīng)管影像解剖尤為重要,可在術(shù)前為臨床醫(yī)師提供可靠依據(jù),減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。故本研究同時對成人及兒童面神經(jīng)管及其與周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系分別進行了觀察與測量。3.2面神經(jīng)管ct成像技術(shù)面神經(jīng)管結(jié)構(gòu)細微,行程極為復(fù)雜,傳統(tǒng)X線平片無法顯示。高分辨率CT(HRCT)目前已成為顳骨影像檢查的首選方法。常規(guī)行橫斷面、冠狀面掃描,根據(jù)需要可以直接行斜矢狀面掃描。掃描需選擇不同角度,橫斷面多采用聽眶上線為基線,冠狀面多采用聽眶下線的垂線為基線,采用薄層靶掃描以及骨算法重組,可清楚顯示面神經(jīng)管。但是難以保證準(zhǔn)確的掃描角度,尤其是直接斜矢狀面掃描實際操作起來比較困難。無論是橫斷面、冠狀面還是直接斜矢狀面掃描,在每一層面中都只能顯示面神經(jīng)管局部,無法直觀顯示全程,難以為臨床醫(yī)師提供全面可靠的信息。多層螺旋CT,由于Z軸方向的空間分辨率提高,基本實現(xiàn)了各向同性成像,使得各種重組技術(shù)逐漸完善,克服了傳統(tǒng)CT成像平面的單一性,并可以實現(xiàn)更薄層厚的重組處理,對于細微的面神經(jīng)管顯示更加清楚,有利于對其解剖徑線進行較準(zhǔn)確測量。陳青華等應(yīng)用雙斜位MPR技術(shù)重組出面神經(jīng)管斜矢狀面圖像,可同時顯示鼓室段、后膝部及乳突段。本研究將該方法擴展,利用其原理可再重組出斜橫斷面圖像,可同時顯示面神經(jīng)管迷路段、前膝部及鼓室段,從而得以全面、直觀地觀察面神經(jīng)管行程、管徑及毗鄰。3.3面神經(jīng)快速切除的原因本研究結(jié)果表明,乳突段內(nèi)緣與頸靜脈窩外緣最突出點的距離左、右側(cè)別之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),右側(cè)距離為(5.44±2.24)mm,左側(cè)距離為(6.52±2.86)mm,右側(cè)距離小于左側(cè),考慮與頸靜脈窩大小有關(guān)。劉筠等研究結(jié)果表明頸靜脈窩雙側(cè)大小不同,通常右側(cè)大于左側(cè),其原因可能是右側(cè)頸內(nèi)靜脈移行為較短的無名靜脈,受右心房舒張時造成的負壓吸引力較大,在頸靜脈孔處形成較大的渦流對頸靜脈孔沖擊較大所致。所以這也是導(dǎo)致面神經(jīng)管乳突段與頸靜脈窩的距離右側(cè)小于左側(cè)的原因。在行乳突段面神經(jīng)減壓術(shù)或面神經(jīng)瘤切除術(shù)時,應(yīng)考慮到此差異的存在,避免損傷頸靜脈窩。本研究顯示乳突段后緣距乙狀竇前緣距離、乳突段內(nèi)緣距頸靜脈窩外緣的距離在成人和兒童之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。乳突段后緣距乙狀竇前緣距離成人測值為(9.89±2.15)mm,兒童測值為(7.36±1.62)mm,成人測值大于兒童(P<0.05);乳突段內(nèi)緣距頸靜脈窩外緣的距離成人測值為(5.44±2.24)mm,兒童測值為(4.04±2.16)mm,成人測值大于兒童(P<0.05)?？紤]與乳突氣房發(fā)育有關(guān),兒童乳突氣房未完全發(fā)育,則導(dǎo)致乙狀竇前移,頸靜脈窩變深,與面神經(jīng)管乳突段的距離較成人縮短,在對兒童患者行中耳乳突手術(shù)時要考慮到此差異的存在,避免損傷乙狀竇、頸靜脈窩等重要結(jié)構(gòu)。3.4外耳道后壁距、距成人面神經(jīng)管垂直距離2.耳科手術(shù)中面神經(jīng)受損率達4%～10%,是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,而面神經(jīng)管解剖變異的存在,更增加了其受損概率。面神經(jīng)管解剖變異包括骨壁裂缺、行程異常、雙支變異、長度及直徑的變異等。行程異常是一種常見的面神經(jīng)畸形,從臨床醫(yī)師的角度來看,行程異常比骨壁裂缺更為重要,因為前者在術(shù)中難于預(yù)料,而后者在術(shù)中易于識別。先天性外耳道閉鎖患者常伴面神經(jīng)走行異常,包括面神經(jīng)管鼓室段低位和乳突段前移。面神經(jīng)管鼓室段低位常導(dǎo)致遮蓋前庭窗,使術(shù)中無法判斷前庭窗大小或是否存在。本研究對正常耳測量結(jié)果顯示面神經(jīng)管鼓室段下緣位于前庭窗下緣水平上方者占33.57%,位于其下方者占19.29%,與該水平平行者占47.14%,說明在正常耳中也存在著一定的鼓室段遮蓋前庭窗的概率,所以判定外耳道骨性閉鎖患者的鼓室段是否低位僅以是否遮蓋前庭窗為判定標(biāo)準(zhǔn)是不夠的。筆者在日常工作中發(fā)現(xiàn)部分外耳道骨性閉鎖患者不僅存在著鼓室段低位,同時存在著不同程度的向內(nèi)移位,所以本研究測量了鼓室段內(nèi)緣距前庭窗上、下緣的垂直距離,以期進一步闡明鼓室段與前庭窗的正常位置關(guān)系,為臨床判斷是否存在鼓室段低位畸形提供正常影像解剖學(xué)數(shù)據(jù)。研究結(jié)果表明,鼓室段內(nèi)緣距前庭窗上緣的垂直距離在成人為(1.24±0.26)mm,在兒童為(1.16±0.14)mm;鼓室段內(nèi)緣距前庭窗下緣的垂直距離在成人為(1.96±0.27)mm,在兒童為(1.99±0.16)mm,上述測值在成人和兒童之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。故可認為當(dāng)鼓室段下緣位于前庭窗下緣水平或位于該水平下方時,同時鼓室段內(nèi)緣距前庭窗上緣垂直距離<1.0mm、距前庭窗下緣垂直距離<1.7mm時,可以認為鼓室段低位畸形存在,這對手術(shù)方案的設(shè)計很重要。對于面神經(jīng)管鼓室段嚴(yán)重遮蓋前庭窗者,可以考慮行水平半規(guī)管開窗術(shù),以使患者獲得聽力。目前對先天性外耳道骨性閉鎖患者行外耳道聽力重組主要有經(jīng)乳突和乳突前徑路兩種術(shù)式,異位的面神經(jīng)管有時會位于手術(shù)徑路中,因此術(shù)前判斷面神經(jīng)管乳突段的位置對避免損傷面神經(jīng)具有重要意義。研究結(jié)果表明,乳突段前緣距外耳道后壁距離成人為(4.19±0.73)mm,兒童為(4.52±0.77)mm;乳突段前緣距圓窗龕后外緣垂直距離成人為(3.22±0.76)mm,兒童為(2.92±0.58)mm;乳突段前緣距鼓岬外緣最突出點垂直距離成人為(4.24±0.87)mm,兒童為(3.89±0.51)mm;上述測值在成人與兒童之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。若患者面神經(jīng)管乳突段發(fā)生前后移位,則與外耳道后壁、圓窗龕、鼓岬以及乙狀竇之間的距離就會發(fā)生改變。外耳道后壁與乳突外表面交點距乳突段外緣距離在成人為(16.39±2.21)mm,兒童為(13.57±2.01)mm,成人測值大于兒童,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明兒童面神經(jīng)管乳突段距乳突表面的位置更表淺,考慮與兒童乳突氣房未完全發(fā)育有關(guān)。若患者面神經(jīng)管乳突段向外偏移,則從乳突表面到面神經(jīng)的深度明顯變淺,削低橋部時容易損傷乳突段面神經(jīng),所以了解上述正常影像解剖數(shù)據(jù)對手術(shù)徑路的選擇及手術(shù)方案的設(shè)計極為重要。人工耳蝸植入是針對重度、極重度感音性耳聾患者最有效的康復(fù)方法,經(jīng)乳突后鼓室徑路行人工耳蝸植入是國內(nèi)外常用的術(shù)式。在人工耳蝸植入術(shù)中,耳蝸切開部位有圓窗、卵圓窗、鼓岬及耳蝸頂回,而圓窗和鼓岬是國內(nèi)外最常采用的切開部位,即通過圓窗膜或間接通過鼓岬進入鼓階。該術(shù)式的關(guān)鍵在于打開面隱窩,暴露后鼓室,找到圓窗龕,鉆開鼓階,將電極無損傷地插入耳蝸鼓階。但面隱窩解剖結(jié)構(gòu)細小復(fù)雜,其后界為面神經(jīng)管乳突段,術(shù)中容易損傷面神經(jīng)和鼓索神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。國內(nèi)外關(guān)于人工耳蝸植入相關(guān)的解剖學(xué)研究多集中在大體解剖上,而關(guān)于影像解剖的報道非常少見。本研究結(jié)果表明,乳突段前緣距圓窗龕后外緣垂直距離成人為(3.22±0.76)mm,兒童為(2.92±0.58)mm;乳突段前緣距鼓岬外緣最突出點垂直距離成人為(4.24±0.87)mm,兒童為(3.89±0.51)mm;鼓室段下緣距鼓岬外緣最突出點垂直距離在成人為(2.20±0.38)mm,兒童為(2.00±0.43)mm;鼓室段下緣距圓窗龕后下緣垂直距離在成人為(2.39±0.48)mm,兒童為(2.17±0.37)mm;上述測值在成人與兒童之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。鼓岬外緣最突出點距圓窗中點、圓窗龕后外緣、錐隆起頂點、面隱窩后緣、面隱窩前外緣頂點的距離在成人測值分別為