2013年廣州地區(qū)登革熱病例臨床特征分析

2013年廣州地區(qū)登革熱病例臨床特征分析

發(fā)燒是由病毒引起的急性昆蟲傳播的。它在100多個熱帶和亞熱帶國家和地區(qū)得到廣泛流行。受氣候變暖、人口流動性增大、蚊蟲控制困難等因素影響,登革熱報告病例數(shù)在過去50年急劇上升。據(jù)統(tǒng)計,近十年來登革熱在全世界的發(fā)病率提高了近30倍,每年可導(dǎo)致0.51億人感染和2.5萬人死亡,已經(jīng)成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。廣州地處亞熱帶地區(qū),幾乎每年都有登革熱病例發(fā)生,且以輸入性病例或輸入性病例引起的本地病例為主。2013年7-12月廣州地區(qū)發(fā)生1次登革熱局部暴發(fā)流行,廣東省中醫(yī)院急診科共收治登革熱病例257例,通過早期、全程的中醫(yī)藥干預(yù)治療,取得了較好的療效,無1例轉(zhuǎn)化為重癥登革熱。筆者對257例登革熱病例的發(fā)病特點、臨床特征等進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)總結(jié)如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1血清登革熱抗體檢測結(jié)果所選病例西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2008年制定的《登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn)》:有突發(fā)高熱、疲乏、骨骼肌肉酸痛、皮疹等癥狀體征,實驗室檢查提示白細(xì)胞或血小板減少,血清登革熱抗體IgM陽性、抗體IgG滴度升高4倍以上、體外分離到DENV或RT-PCR法DENV陽性。所有病例均來自2013年7~12月在廣東省中醫(yī)院急診科診斷為登革熱者,經(jīng)廣州市CDC檢測證實登革熱IgM抗體和(或)IgG抗體陽性,共257例。其中男性148例(57.59%),女性109例(42.41%);年齡10~84歲,平均(40.67±11.7)歲。1.2資料來源及主要內(nèi)容根據(jù)研究目的設(shè)計回顧性病例調(diào)查表,對確診登革熱患者的病歷資料進(jìn)行信息提取,內(nèi)容主要包括:主要癥狀、體征、實驗室檢查指標(biāo)(三大常規(guī)、心酶、凝血功能及肝腎功能、胸片、腹部B超等檢查)、治療方案及預(yù)后等。1.3統(tǒng)計處理應(yīng)用SPSS19.0建立數(shù)據(jù)庫,采用描述性統(tǒng)計分析所有病例的發(fā)病特征、臨床特征及治療信息等情況。2結(jié)果2.1病年齡分析見表1。結(jié)果示21~40歲人群發(fā)病最多,提示本年度登革熱發(fā)病以青年、中年人群為主。2.2年生時的時間結(jié)果示首例病例出現(xiàn)于2013年7月23日,末例出現(xiàn)于2013年12月25日,其中7月1例;8月11例;9月4例;10月165例,其中上旬10例,中旬86例,下旬69例;11月73例,上旬39例,中旬26例,下旬8例;12月3例。2.32試驗結(jié)果及討論體征出現(xiàn)頻率見表2。并發(fā)癥情況:并發(fā)癥中單獨出現(xiàn)中毒性肝炎23例,肺炎17例,心肌炎5例,心包積液1例,消化道出血3例,鼻衄3例,月經(jīng)過多1例;中毒性肝炎合并肺炎2例。2.4實驗室和影像檢查的異常情況2.5257例感冒患者的肝功能檢查及體溫增加見表4。結(jié)果示肝功能提示ALT>80U/L者共27例,在不同體溫階段的病例中所占比例不同。2.6運六氣中的中藥及成藥問題對于登革熱的治療,目前尚無特效藥物。所有病例經(jīng)篩查確診后,囑臥床休息,清淡飲食,集中隔離于防蚊設(shè)備的病房中治療直至完全退熱;同時予抗病毒、降溫、維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療;對血小板減少者嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒布的《臨床輸血技術(shù)指南》予輸注血小板治療(共7例,2.72%),其中有3例皮下注射重組人白介素-11(巨和粒)輔助提升血小板;對粒細(xì)胞缺乏或白細(xì)胞計數(shù)≤1.0×109/L者,予皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(欣粒生、特爾津等)提升白細(xì)胞(106例,41.25%),對粒細(xì)胞減少或白細(xì)胞計數(shù)1.0~2.0×109/L者,予口服升白藥(地榆升白片49例、利君生28例、鯊肝醇7例)提升白細(xì)胞(84例,32.68%);肝功能受損嚴(yán)重者予護(hù)肝治療;繼發(fā)感染者予抗菌素治療;注意防止并發(fā)癥發(fā)生;結(jié)合五運六氣早期、全程中醫(yī)藥辨證治療,中醫(yī)證型主要為衛(wèi)氣同病78例(30.35%)、氣分熱盛56例(21.79%)、暑濕中阻(襲表)51例(19.84%)、氣血兩燔37例(14.40%),邪伏膜原20例(7.78%),瘀毒交結(jié)12例(4.67%),其他3例(1.17%)。其中應(yīng)用中成藥有234例(91.05%),主要有熱毒寧、喜炎平、清開靈、抗病毒口服液、新雪片、清感九味丸、羚羊角滴丸等。應(yīng)用中藥湯劑有225例(87.55%),選方按采用率依次為銀翹散、柴葛解肌湯、敗毒散、新加香薷飲、三仁湯、清瘟敗毒飲、三仁湯、白虎湯、犀角地黃湯、藿樸夏苓湯、小柴胡湯梔子豉湯、竹葉石膏湯、血府逐瘀湯等。2.7并發(fā)癥及死亡病例分析257例登革熱病例全部經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療,早期、全程中醫(yī)藥干預(yù)后,全部病例血、尿常規(guī)及肝功能等均恢復(fù)正常,治愈并解除隔離,病程4~15d,無1例轉(zhuǎn)化為重癥病例,無死亡病例。3討論3.1病例分析結(jié)果登革熱具有流行性和地方性,曾多次在廣州市發(fā)生大規(guī)模流行,嚴(yán)重威脅著人類健康,已成為重要的公共衛(wèi)生問題。任何年齡組的人群對DV普遍易感,本組病例分析結(jié)果提示2013年廣州市區(qū)登革熱發(fā)病主要以中青年為主,20~40歲138例(53.7%)與相關(guān)報道高發(fā)年齡組多在10~40歲相近。就其原因,可能與該年齡層人群比例較高、活動接觸交流范圍較大及免疫應(yīng)答能力較強(qiáng)等有關(guān)。另外,本研究納入病例有64.2%的患者集中于10月發(fā)病,與既往文獻(xiàn)報道的廣州市登革熱流行時間特點相符,與廣州氣候及傳播媒介蚊蟲的繁殖習(xí)性有關(guān)。3.2登革熱的臨床表現(xiàn)本組病例中,臨床癥狀均為輕型或典型登革熱,未發(fā)生登革出血熱和登革休克綜合征,即重癥登革熱。本組資料顯示,登革熱的典型臨床表現(xiàn)依次為發(fā)熱、頭痛、皮疹、肌肉骨骼關(guān)節(jié)痛、消化系統(tǒng)癥狀、咳嗽、淋巴結(jié)腫大、腔道出血等,這些表現(xiàn)總體缺乏特異性,尤其是早期,容易誤診,如急性上呼吸道感染。因此,臨床醫(yī)生要熟悉登革熱的各種臨床表現(xiàn),在流行季節(jié)的病史采集中,尤其注意患者是否到過疫區(qū)、有無蚊蟲叮咬史,再結(jié)合臨床表現(xiàn)及實驗室檢查亦不難作出早期診斷。3.3dv感染肝臟功能損害情況登革熱是由DV引起以蚊蟲為媒介導(dǎo)致的急性傳染病,登革熱病毒有4種血清毒株,均屬于黃病毒屬。流行病學(xué)調(diào)查顯示,廣州市4種登革熱毒株均有流行,其中登革Ⅰ型病毒流行年份最多,其次為Ⅱ型和Ⅲ型,Ⅳ型最少。經(jīng)廣州市CDC檢測本年度的登革熱病毒血清毒株主要為Ⅰ型。登革熱發(fā)病時常伴有血液、肝臟、心臟、肺臟、腎臟及胃腸道等器官的損害。本組病例多數(shù)出現(xiàn)外周血白細(xì)胞和血小板的減少,嚴(yán)重者比例不多;其中白細(xì)胞減少占93.4%,考慮與毒素直接損傷血細(xì)胞有關(guān);血小板減少占80.5%,其發(fā)生主要因為DV進(jìn)入人體后形成病毒-抗體復(fù)合物,激活補(bǔ)體系統(tǒng),進(jìn)而導(dǎo)致血小板破壞,同時考慮與骨髓抑制、病毒直接損傷亦有關(guān)。本組病例中臟器受損中,血液系統(tǒng)受累最多240例(93.39%),其次是肝臟118例(45.91%),其他依次為胃腸88例(34.24%)、心臟69例(26.85%)、肺臟29例(11.28%)、腎臟21例(8.17%),未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損。本病的嚴(yán)重程度與受累臟器的多少相關(guān)。肝臟的損害主要與兩方面相關(guān),一是DV對肝臟的直接侵犯,二是病毒-抗體復(fù)合物引起的變態(tài)反應(yīng)。其他臟器受損的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確,可能與DV的直接侵犯、激活補(bǔ)體系統(tǒng)及引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征等因素有關(guān)。在所有發(fā)熱病例中,不同發(fā)熱程度伴有肝功能異常(ALT>80U/L)者的比例有較大差距,超高溫組病例伴有ALT>80U/L的比例(72.73%)明顯高于其他3組,考慮可能與導(dǎo)致肝臟受損的抗原-抗體反應(yīng)、肝臟嚴(yán)重時的無菌性壞死物質(zhì)的吸收有關(guān)。3.4健康監(jiān)測功能登革熱屬自限性疾病,DV進(jìn)化中,其核苷酸的變異會導(dǎo)致病毒毒力的變化,侵入宿主后,宿主能減慢病毒的合成速度,進(jìn)而降低發(fā)生病毒血癥的可能性,診治及時病死率低。目前治療登革熱尚無特效的藥物,多采用對癥治療及中醫(yī)藥配合治療。需要注意的是對有基礎(chǔ)疾病的患者,除一般措施外,還要積極治療基礎(chǔ)病,監(jiān)測各器官的功能,如肝功能、消化道出血以及心肺功能的情況;避免插胃管、導(dǎo)尿管等有創(chuàng)性診斷治療,不用乙酰水楊酸(阿司匹林)及布洛芬等非甾體抗炎藥降溫,以盡量避免誘發(fā)出血。登革熱的中醫(yī)治療方面,多采用衛(wèi)氣營血辨證治療,病因多為暑濕疫毒,病機(jī)多為衛(wèi)氣同病(氣分為主),且多夾濕,少數(shù)兼有營血分證,治療上以辛