發(fā)熱常見疾病的診斷與鑒別診斷匯總

發(fā)熱疾病的診斷與鑒別診斷一．發(fā)熱相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)性回顧： 高級(jí)中樞：視前區(qū)下丘腦前部（POTH）（一）體溫調(diào)節(jié)中樞 次級(jí)中樞：延髓，脊髓 大腦皮層也參與體溫的行為性調(diào)節(jié)稽留熱：體溫持續(xù)在39－400C，達(dá)數(shù)天或數(shù)周之久，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)不超過(guò)10C持張熱：體溫在24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)達(dá)20C間歇熱：體溫突然上升達(dá)到390C以上，往往伴有惡寒或寒戰(zhàn)，歷數(shù)小時(shí)后又下降至正常，大汗淋漓，經(jīng)一至數(shù)天后又再突然升高，如此反復(fù)發(fā)作。（二）常見熱型波狀熱：體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸上升至高峰，然后逐漸下降至常溫或微熱狀態(tài)，不久又再發(fā)熱，呈波浪狀起伏?？梢娪诓剪斁　盒粤馨土觥⒅ぱ住⒅芷跓岬?。再發(fā)熱：又稱回歸熱，熱型特點(diǎn)是高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)若干天，周期地互相交替?？梢娪诨貧w熱、鼠咬熱等。不規(guī)則熱：發(fā)熱持續(xù)時(shí)間不定，變動(dòng)無(wú)規(guī)律?？梢娪诹鞲?、支氣管性肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、惡性瘧、風(fēng)濕熱等。雙峰熱：體溫曲線在24小時(shí)內(nèi)有兩次高熱波峰，形成雙峰?？梢娪诤跓岵?。惡性瘧、大腸埃希菌敗血癥、銅綠假單胞菌敗血癥等。雙相熱：第一次熱程持續(xù)數(shù)天，然后經(jīng)一至數(shù)天的解熱，又突然發(fā)生第二次熱程，持續(xù)數(shù)天而完全解熱。此型可見于某些病毒感染，如脊髓灰質(zhì)炎、淋巴細(xì)胞脈絡(luò)從腦膜炎、登革熱、麻疹以及病毒性肝炎等。注意：1．臨床上熱型由于受很多因素（抗生素、激素、體質(zhì)等）的影響而不具有典型性。2．分析熱型時(shí)還應(yīng)注意到兩種或兩種以上熱型同時(shí)存在或先后出現(xiàn)的現(xiàn)象。如肺炎鏈球菌性肺炎合并膿胸或敗血癥時(shí)，熱型可由稽留熱轉(zhuǎn)為馳張熱，故臨床上對(duì)此種現(xiàn)象應(yīng)加以注意。3．也有學(xué)者將波狀熱與再發(fā)熱歸為反復(fù)發(fā)熱。4．后發(fā)熱：此型與雙相熱較難區(qū)分一般是指某些感染性疾病在退熱后一至數(shù)天后再次出現(xiàn)發(fā)熱。有學(xué)者提出分析后發(fā)熱與第二次發(fā)熱時(shí)應(yīng)該考慮到以下幾種情況：=1\*GB3①其他感染性疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，但不徹底，停藥復(fù)發(fā)。=2\*GB3②細(xì)菌感染疾病抗菌顯效，但病原菌并未完全消滅而轉(zhuǎn)為L(zhǎng)型細(xì)菌再次發(fā)熱。=3\*GB3③在原發(fā)病用藥控制退熱后，一直未停藥，隨后再發(fā)熱應(yīng)想到藥物熱。=4\*GB3④反復(fù)發(fā)熱疾病的第二次發(fā)熱。=5\*GB3⑤在原發(fā)病已經(jīng)好轉(zhuǎn)、控制的情況下，并發(fā)有關(guān)或無(wú)關(guān)的新并發(fā)癥。＜1個(gè)月為短熱程：這部分患者發(fā)熱的原因多因感染性疾病所致，病原體可為病毒、支原體、衣原體、立克次體、細(xì)菌、真菌等。臨床上最常見的是病毒感染引起的感冒、流行性感冒、上呼吸道感染等，大多以突發(fā)畏寒、高熱起病，伴或不伴有流涕、鼻塞、打噴嚏、咽痛等癥狀，可有頭痛、全身肌肉酸痛等，輔助檢查可發(fā)現(xiàn)血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?。此外，一些傳染性病毒感染性疾病，也多以上呼吸道癥狀為首發(fā)。例如：流行性腮腺炎、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹。流行性出血熱、傳染性單核細(xì)胞增多癥等。診斷時(shí)應(yīng)注意發(fā)病的季節(jié)、患者的生活、工作環(huán)境，是否有類似病源及疫區(qū)的接觸史。一般病毒感染所引起的感冒及上呼吸道感染的熱程多在1周內(nèi)可恢復(fù)，少數(shù)可達(dá)1周以上，其他疾病發(fā)熱一般亦布超過(guò)2周，如發(fā)熱2周以上仍未退則應(yīng)警惕是否在原發(fā)病基礎(chǔ)上合并并發(fā)癥或原診斷是否正確。非感染性疾病出現(xiàn)短熱程的也并不少見，也可表現(xiàn)為不同的熱度。手術(shù)后的短程發(fā)熱，在不超過(guò)38。C的情況下，多被認(rèn)為是局部吸收所致。近年來(lái)對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)逐漸提高，發(fā)現(xiàn)在肺栓塞的患者中有43％可有一過(guò)性低熱，其中有7％的患者可伴有高熱，并有血常規(guī)的增高。心肌梗死及其他組織臟器血管栓塞的疾病也有同樣類似表現(xiàn)。此外，部分與自身免疫機(jī)制有關(guān)的疾病也可表現(xiàn)為短熱程，如：亞急性甲狀腺炎、強(qiáng)直性脊柱炎、Reiter綜合癥等。（三）熱程1－3個(gè)月為中熱程：1．感染性疾病：多見于原發(fā)疾病基礎(chǔ)上合并其他感染，或原發(fā)疾病隱匿或遷延未愈。(前者可見于病毒、支原體、衣原體基礎(chǔ)上的細(xì)菌感染或在一般細(xì)菌感染基礎(chǔ)上，由于機(jī)體抵抗力下降，藥物治療－——長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、激素等因素引起條件致病菌、耐藥菌或真菌的感染。后者多見于一般性細(xì)菌的隱匿性感染，如：隱源性病灶所致的感染，往往由于臨床上查找病灶困難，致使病程遷延。此類病灶可隱匿于泌尿、肝膽、盆腔生殖系統(tǒng)等部位，在熱型上可表現(xiàn)為低、中或高熱，或反復(fù)交替出現(xiàn)。在特異性感染中，最常見的是結(jié)核菌感染。病灶可位于肺內(nèi)或肺外，患者可表現(xiàn)為長(zhǎng)期午后低熱，甚至反復(fù)查找而不能明確病位，在行試驗(yàn)性抗結(jié)核治療下，體溫才緩慢下降。其他病原體及原蟲感染所致的中熱程可見于：螺旋體、蠕蟲、鞭毛蟲、弓形蟲、阿米巴原蟲、血吸蟲等。2．結(jié)締組織病：這部分疾病侵犯多器官，以皮膚、漿膜腔、肝、腎損害為表現(xiàn)，熱型可表現(xiàn)為多樣性，有時(shí)常與合并癥同時(shí)出現(xiàn)，加之有些結(jié)締組織病有一定的自限性，而易被臨床忽視，造成漏診或誤診，使熱程延長(zhǎng)。在診斷這部分疾病時(shí)應(yīng)注意發(fā)熱只是其疾病活動(dòng)的一種征象，往往還同時(shí)伴有關(guān)節(jié)痛、肌痛、皮疹、脫發(fā)等全身表現(xiàn)。3．惡性腫瘤：均可由腫瘤本身引起發(fā)熱，成為中長(zhǎng)熱程。熱型多樣化，臨床上更多見于合并感染所致的發(fā)熱。＞3個(gè)月為長(zhǎng)熱程：此型需注意患者的發(fā)熱癥狀可有反復(fù)，并非是發(fā)熱持續(xù)達(dá)3個(gè)月以上，在這部分疾患中，以免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤為多見，感染性疾病相對(duì)少見，此外，也可有少數(shù)患者可有神經(jīng)功能性發(fā)熱。長(zhǎng)熱程：1.感染性：最常見的可導(dǎo)致長(zhǎng)熱程的感染性疾病是結(jié)核桿菌感染，并以肺外結(jié)核多見，如脊柱結(jié)核、肝結(jié)核、腎結(jié)核、盆腔結(jié)核等，此類患者病灶多隱匿，臨床癥狀不典型，近年來(lái)耐藥結(jié)核菌株的出現(xiàn)也成為難治結(jié)核的原因之一。隨著抗生素的不斷進(jìn)展，普通細(xì)菌感染所致的長(zhǎng)熱程在臨床上已較少見，但臨床上仍應(yīng)警惕隱源性感染灶所致的發(fā)熱。此外，臨床上不可忽視AIDS患者的存在，該病可分為四期，最初在急性感染期可有高熱及類似流感樣癥狀，淋巴結(jié)腫大，2周后癥狀消失，進(jìn)入無(wú)癥狀期。發(fā)展到艾滋病相關(guān)綜合癥期患者可再度發(fā)熱，此時(shí)多為不規(guī)則低熱呈中長(zhǎng)熱程，伴消瘦、腹瀉、貧血等癥狀。進(jìn)入艾滋病期，患者可合并各種病原體感染難以控制，表現(xiàn)出持續(xù)或間歇的各種熱型。2．惡性腫瘤：機(jī)制尚不明確，但有報(bào)道長(zhǎng)期發(fā)熱中惡性腫瘤占7％－31％，位居第二。其中各型血液系統(tǒng)惡性病變均可導(dǎo)致長(zhǎng)期發(fā)熱，其中尤以淋巴瘤和惡性組織細(xì)胞增生癥為突出，熱度多為高熱，熱型多樣性。實(shí)體瘤中以原發(fā)或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細(xì)胞癌、甲狀腺轉(zhuǎn)移癌多見，尤其在腫瘤的中晚期，可表現(xiàn)為不規(guī)則低熱、馳張熱等熱型，這部分患者對(duì)抗生素治療不敏感，但對(duì)萘普生和激素治療敏感。3．結(jié)締組織病:各種結(jié)締組織病均可出現(xiàn)長(zhǎng)熱程的臨床表現(xiàn)，尤以SLE、RA、風(fēng)濕熱、成人Still病、PM和DM等多見，這部分患者的發(fā)熱癥狀可經(jīng)治療或自行緩解，而后反復(fù)發(fā)作。其中，SLE活動(dòng)時(shí)發(fā)熱伴漿膜炎、腎炎、關(guān)節(jié)炎。RA發(fā)熱多為低熱，偶有高熱，可伴有關(guān)節(jié)痛和肌痛。持續(xù)高熱常是PM和DM的首發(fā)癥狀，可伴有肌痛和肌無(wú)力。成人Still病則以高熱、外周血Rt中WBC增多，皮疹、關(guān)節(jié)疼痛為表現(xiàn)。同時(shí)仍不能忽視結(jié)締組織病也同樣存在合并感染的問題。4．其他：在長(zhǎng)熱程中還可由重度貧血。甲狀腺功能亢進(jìn)，手術(shù)后低熱、感染后低熱、功能性低熱的原因引起，重度貧血所致的發(fā)熱多為低熱，很少有高熱出現(xiàn)，感染后低熱多發(fā)生于病毒感染后，表現(xiàn)為高熱后遺留低熱，伴有乏力、食欲減退等癥狀，但體格檢查及輔助檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。功能性低熱中以神經(jīng)功能性低熱為主，多見于女性，夏季好發(fā)，體溫一般不超過(guò)380C注意：熱程的含義并非是指發(fā)熱不退所持續(xù)的時(shí)間，而是更多意義上講發(fā)熱疾病的病程，包括某些反復(fù)發(fā)熱的過(guò)程。在臨床上熱程的提出有助于疾病的診斷。 ＜380C低熱：多見于病情較輕者 38.10C-390（四）熱度39.10C-41 ＞410C注意：臨床上不應(yīng)以熱度來(lái)衡量疾病的輕重，在某種意義上熱度的高低反應(yīng)了機(jī)體的防御應(yīng)急能力。但熱度過(guò)高可對(duì)集體產(chǎn)生不良影響，特別是體溫＞42oC時(shí)，往往提示患者病情嚴(yán)重，應(yīng)積極采取措施，以避免高熱對(duì)組織造成的損傷。二．發(fā)熱機(jī)制：（一）什么是發(fā)熱：1.診斷學(xué)上的定義是當(dāng)機(jī)體在pyrogen作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。2．病理生理學(xué)上的定義是當(dāng)由于pyrogen作用使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高（超過(guò)0.5oC）時(shí)，就稱之為發(fā)熱。3．其他參考書上指出發(fā)熱是指身體因某種原因而使體溫調(diào)節(jié)中樞機(jī)能失常產(chǎn)生的高體溫。有的還指出：發(fā)熱是指病理性的體溫升高，是人體對(duì)治病因子的一種全身性反應(yīng)。 月經(jīng)前期生理性體溫升高劇烈運(yùn)動(dòng) 應(yīng)激（二）體溫升高發(fā)熱（調(diào)節(jié)性體溫升高，與SP相適應(yīng)） 病理性體溫升高過(guò)熱（被動(dòng)性體溫升高，超過(guò)SP水平）（三）發(fā)熱是由發(fā)熱激活物/EP誘導(dǎo)物作用于機(jī)體，激活產(chǎn)內(nèi)生致熱源細(xì)胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)生致熱源（EP）,再經(jīng)一些后繼環(huán)節(jié)引起體溫升高。1.細(xì)菌—①G+菌：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、白喉?xiàng)U菌和枯草桿菌等。這類細(xì)菌除了全菌體致熱外，其代謝產(chǎn)物也是重要的致熱物質(zhì)，如葡萄球菌釋放的可溶性外毒素、A族鏈球菌產(chǎn)生的致熱外毒素、以及白喉?xiàng)U菌釋放的白喉毒素。②G-菌：典型菌群有大腸桿菌、傷寒桿菌、淋球菌、腦膜炎球菌、致賀菌屬等。這類菌群的致熱性除了全菌體和胞壁中之外③分枝桿菌：典型菌群為結(jié)核桿菌。2．病毒：常見的有流感病毒、SARS病毒、麻疹病毒、柯薩奇病毒等。外致熱源3．真菌：如白色念珠菌感染所致的鵝口瘡、肺炎、腦膜炎、深部真菌感染以及新型隱球菌所致的腦膜炎等。4．螺旋體：常見的有鉤端螺旋體，回歸熱螺旋體和梅毒螺旋體。鉤端螺旋體內(nèi)含有溶血素和細(xì)胞毒因子等。5．瘧原蟲：潛隱子→紅細(xì)胞→裂殖子＋代謝產(chǎn)物（瘧色素）入血。體內(nèi)產(chǎn)物：1.抗原抗體復(fù)合物2.類固醇白細(xì)胞介素-1:IL-1是由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、星狀細(xì)胞、角質(zhì)細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞等多種細(xì)胞在發(fā)熱激活物的作用下所產(chǎn)生的多肽類物質(zhì)，IL-1受體廣泛分布于腦內(nèi)，但密度最大的區(qū)域位于最靠近體溫調(diào)節(jié)中樞的下丘腦外測(cè)。EP腫瘤壞死因子：據(jù)報(bào)道：葡萄球菌、鏈球菌等都可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等產(chǎn)生和釋放TNF。干擾素：是一種具有抗病毒、抗腫瘤作用的蛋白質(zhì)，主要由白細(xì)胞產(chǎn)生。白細(xì)胞介素-6：是由單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞等分泌的細(xì)胞因子，ET、病毒、IL-1、TNF、PDGF等都可誘導(dǎo)其產(chǎn)生和釋放。 PGE：也有學(xué)者提出作為PGE的前體的花生四烯酸比PGE更有可能是發(fā)熱介質(zhì)Na+/Ca+比值 正調(diào)節(jié)介質(zhì)cAMP CRH ON發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)AVP:是由下丘腦神經(jīng)元合成的神經(jīng)垂體肽類激素，也是一種與多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能（如血管中樞和學(xué)習(xí)記憶功能）有負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)。黑素細(xì)胞刺激素(α-MSH):是由腺垂體分泌的多肽類激素。膜聯(lián)蛋白A1：是一種鈣依賴性磷脂結(jié)合蛋白。在體內(nèi)分布十分廣泛，但主要存在于腦、肺等器官之中。發(fā)熱發(fā)病學(xué)示意圖體溫↑（發(fā)熱）發(fā)熱激活物體溫↑（發(fā)熱）發(fā)熱激活物散熱↓產(chǎn)熱↑產(chǎn)EP細(xì)胞散熱↓產(chǎn)熱↑產(chǎn)EP細(xì)胞皮膚血管收縮骨骼肌緊張、寒戰(zhàn)EPs 皮膚血管收縮骨骼肌緊張、寒戰(zhàn)EPs體溫調(diào)節(jié)中樞PGEAVPNa+/Ca體溫調(diào)節(jié)中樞PGEAVPNa+/Ca+α-MSHcAMPannexinA1CRH CRHON ON運(yùn)動(dòng)神經(jīng)交感神經(jīng)調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)定點(diǎn)上移三．發(fā)熱患者的診斷程序（一）詢問病史：臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)詢問病人一天中體溫的波動(dòng)情況，了解近期內(nèi)體溫的走行趨勢(shì)，從而為判定體溫的形態(tài)提供依據(jù)。應(yīng)著重從以下幾點(diǎn)有針對(duì)性的詢問：1．發(fā)熱類型：2．發(fā)熱時(shí)間：3．伴隨癥狀：高熱伴咳嗽、咳痰者應(yīng)考慮肺炎、肺膿腫、膿胸等呼吸系統(tǒng)疾病，伴低熱、盜汗和乏力多見于結(jié)核，伴胸痛可能為胸膜疾病和肺部病變?nèi)绶窝?、肺癌、以及空洞性肺結(jié)核，伴咯血時(shí)應(yīng)排外肺癌、肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張以及肺栓塞和肺血管炎。高熱伴頭痛，意識(shí)障礙應(yīng)考慮中樞系統(tǒng)感染，如流行性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎。伴尿頻。尿急應(yīng)排外泌尿系感染。4．年齡、性別：青少年應(yīng)考慮感染性疾病，男性40歲以上吸煙者應(yīng)考慮支氣管肺癌繼發(fā)感染、慢性支氣管炎急性發(fā)作；青少年女性長(zhǎng)期發(fā)熱伴咳嗽應(yīng)注意支氣管內(nèi)膜結(jié)核等，女性長(zhǎng)期發(fā)熱應(yīng)除外結(jié)締組織病。5．流行病學(xué)和個(gè)人史：診斷發(fā)熱性疾病必須有流行病學(xué)背景，因?yàn)椴煌牡貐^(qū)、季節(jié)，其感染性疾病譜各異。最近居住地、旅行飲食、接觸家畜、野生動(dòng)物和鳥，以前是否有急性感染性疾病，是否接觸過(guò)肺結(jié)核患者等都可以提供感染的線索。（二）物理檢查：應(yīng)著重檢查皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、淋巴結(jié)有無(wú)腫大。肺部有無(wú)羅音，心臟有無(wú)雜音，肝脾有無(wú)腫大，腹部有無(wú)腫塊，男性應(yīng)注意睪丸的檢查。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：1．血液學(xué)檢查：發(fā)熱患者血液檢查常有異常，貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少或形態(tài)異常提示血液系統(tǒng)疾病，白細(xì)胞增高，或出現(xiàn)分類異常，及中毒顆粒提示感染。血培養(yǎng)陽(yáng)性提示敗血癥或膿毒血癥。各種血清抗體檢查可診斷相應(yīng)病原體的感染。2．免疫指標(biāo)和免疫功能檢查：有助于結(jié)締組織病和肺部特殊感染所致的發(fā)熱診斷，如艾滋病、SLE、DM和各種血管炎。3．腦脊液檢查：根據(jù)腰穿時(shí)腦脊液壓力、蛋白量及細(xì)胞數(shù)和病原體檢查，有助于診斷流行性腦膜炎和結(jié)核性腦膜炎或病毒性腦膜炎。4．尿便常規(guī)：5．痰液檢查：了解痰的量、色、氣味及性質(zhì)具有診斷價(jià)值，如大量膿痰多見于支擴(kuò)、膿腫。同時(shí)進(jìn)一步行痰細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和痰涂片尋找結(jié)核桿菌、癌細(xì)胞、肺吸蟲卵、阿米巴滋養(yǎng)體等具有重要診斷意義。（四）特殊檢查1．X線胸片及CT檢查2．骨髓活檢3．肝穿刺活檢4．淋巴結(jié)活檢5．診斷性治療四．發(fā)熱診斷方案的具體步驟高熱伴頭痛意識(shí)障礙行腰穿高熱伴頭痛意識(shí)障礙行腰穿長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者如出現(xiàn)不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱應(yīng)除外深部真菌病長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者如出現(xiàn)不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱應(yīng)除外深部真菌病反復(fù)低熱，合并乏力、盜汗等全身中毒癥狀時(shí)查血沉、PPD試驗(yàn)結(jié)核胸片除外結(jié)核病反復(fù)低熱，合并乏力、盜汗等全身中毒癥狀時(shí)查血沉、PPD試驗(yàn)結(jié)核胸片除外結(jié)核病發(fā)熱伴全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛，皮疹及多系統(tǒng)損害，可進(jìn)行病毒系列和免疫學(xué)指標(biāo)檢測(cè)（如ANA、RF、ANCA、Ig、各種病毒抗體），除外病毒感染和自身免疫疾病。發(fā)熱伴全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛，皮疹及多系統(tǒng)損害，可進(jìn)行病毒系列和免疫學(xué)指標(biāo)檢測(cè)（如ANA、RF、ANCA、Ig、各種病毒抗體），除外病毒感染和自身免疫疾病。發(fā)熱伴咳嗽痰多胸痛氣短胸片正常者或者陳舊病灶或無(wú)關(guān)改變（肺炎的機(jī)化痕跡），進(jìn)入下一步檢查。血尿常規(guī)胸片檢查將其分為急性與慢性詳細(xì)詢問病史及查體發(fā)熱伴咳嗽痰多胸痛氣短胸片正常者或者陳舊病灶或無(wú)關(guān)改變（肺炎的機(jī)化痕跡），進(jìn)入下一步檢查。血尿常規(guī)胸片檢查將其分為急性與慢性詳細(xì)詢問病史及查體胸片顯示斑片、片狀或大片實(shí)變陰影懷疑細(xì)菌感染、結(jié)核時(shí)查血象、PPD、痰涂片、痰培養(yǎng)以及痰找腫瘤細(xì)胞、結(jié)核菌，必要時(shí)做支氣管鏡及CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胸片顯示斑片、片狀或大片實(shí)變陰影懷疑細(xì)菌感染、結(jié)核時(shí)查血象、PPD、痰涂片、痰培養(yǎng)以及痰找腫瘤細(xì)胞、結(jié)核菌，必要時(shí)做支氣管鏡及CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胸片提示雙肺彌漫性病變應(yīng)查肺彌散功能高分辨CT或超聲心動(dòng)圖或纖支鏡及肺泡灌洗胸片提示雙肺彌漫性病變應(yīng)查肺彌散功能高分辨CT或超聲心動(dòng)圖或纖支鏡及肺泡灌洗發(fā)熱伴腰部疼痛或肝脾大時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腹部B超除外膽囊炎、膽石癥、腎輸尿管結(jié)石、肝腎囊腫和膈下及盆腔囊腫必要時(shí)行腹部CT發(fā)熱伴腰部疼痛或肝脾大時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腹部B超除外膽囊炎、膽石癥、腎輸尿管結(jié)石、肝腎囊腫和膈下及盆腔囊腫必要時(shí)行腹部CT長(zhǎng)期發(fā)熱伴貧血或肝脾、全身淋巴結(jié)腫大，多種檢查尚未明確病因者，可考慮行淋巴結(jié)活檢和肝穿活檢長(zhǎng)期發(fā)熱伴貧血或肝脾、全身淋巴結(jié)腫大，多種檢查尚未明確病因者，可考慮行淋巴結(jié)活檢和肝穿活檢如不能排除發(fā)熱為藥物引起或伴隨其他藥物過(guò)敏的表現(xiàn)包括皮疹、白細(xì)胞減少、溶血性貧血、嗜酸性粒細(xì)胞增加或血小板減少，可在停用相關(guān)或所有藥物后密切觀察體溫變化如不能排除發(fā)熱為藥物引起或伴隨其他藥物過(guò)敏的表現(xiàn)包括皮疹、白細(xì)胞減少、溶血性貧血、嗜酸性粒細(xì)胞增加或血小板減少，可在停用相關(guān)或所有藥物后密切觀察體溫變化試驗(yàn)性治療：應(yīng)盡量做到有針對(duì)性，相對(duì)來(lái)說(shuō)，用抗生素治療幾乎很少成功，用非甾體類抗炎藥對(duì)減少癥狀可能有效，但應(yīng)小心使用，僅用于結(jié)締組織病可能性大，并且盡量肯定排除肉芽腫、感染、癌癥的患者。長(zhǎng)期發(fā)熱如不能明確病因而不排外結(jié)核時(shí)，可行診斷性抗結(jié)核治療。試驗(yàn)性治療：應(yīng)盡量做到有針對(duì)性，相對(duì)來(lái)說(shuō)，用抗生素治療幾乎很少成功，用非甾體類抗炎藥對(duì)減少癥狀可能有效，但應(yīng)小心使用，僅用于結(jié)締組織病可能性大，并且盡量肯定排除肉芽腫、感染、癌癥的患者。長(zhǎng)期發(fā)熱如不能明確病因而不排外結(jié)核時(shí)，可行診斷性抗結(jié)核治療。換藥的秘密

換藥對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是最普通的事，然而也是最容易疏忽的事。一個(gè)無(wú)菌切口可以因?yàn)閾Q藥不當(dāng)而感染；因酒精的刺激而使皮瓣壞死；更頭疼的是一些皮膚壞死的創(chuàng)面，要經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的換藥才能愈合；而骨外露往往要通過(guò)皮瓣才能搞定。換藥確有很多講究，恰到好處的換藥往往能化腐朽為神奇。本人親眼目睹過(guò)內(nèi)固定手術(shù)后由于皮膚壞死至鋼板及骨外露的患者，經(jīng)中醫(yī)祖?zhèn)髅胤綋Q藥，不到一個(gè)月，奇跡般的痊愈了。還有一例是指骨開放性骨折，交叉克氏針術(shù)后，皮膚由于搓傷而壞死，導(dǎo)致伸肌腱外露，兩周中藥換藥后痊愈。它的意義在于：“石頭上能長(zhǎng)草”。從此對(duì)換藥愈加重視，對(duì)祖國(guó)醫(yī)學(xué)的博大精深而折服。現(xiàn)在我們看看各大門派的換藥技巧。

原則是：無(wú)菌。清潔。清除失活壞死、組織。保持、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。防止創(chuàng)面裸露及覆蓋裸露創(chuàng)面。促進(jìn)傷口愈合。

至于生理鹽水一般用在血供豐富，感染機(jī)會(huì)小，且感覺敏銳的粘膜。

葡萄糖和胰島素合用有刺激肉芽生長(zhǎng)的作用。

而高滲鹽水可能有抑制肉芽生長(zhǎng)的作用

首先我講碘伏和酒精的應(yīng)用的更適應(yīng)的范圍。碘伏是絡(luò)合碘，對(duì)油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位無(wú)效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能夠脫脂，能夠更好的固定細(xì)菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以會(huì)應(yīng)用在頭皮的創(chuàng)口周圍。不過(guò)上述這兩種因?yàn)橛幸欢ǖ拇碳ば?。所以開放創(chuàng)口不能應(yīng)用。

生理鹽水的應(yīng)用主要是為了沖注和濕化，因?yàn)檫@可能是一個(gè)面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，希望沖注能夠去處一些雜質(zhì)和感染物。

胰島素主要應(yīng)用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。

高滲鹽的目的是創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達(dá)到局部脫水作用，和有的講蜂蜜的作用一樣。

還有局部放慶大霉素針等主要是已經(jīng)感染的創(chuàng)口。

談不上是原則吧。就像以前還有用新潔而滅一樣?？赡軐?duì)碘伏的效力不是很有信心的緣故。緊要關(guān)頭還是要應(yīng)用碘酒、酒精的。

1、外科換藥首先要遵循無(wú)菌操作原則。從開始取料時(shí)直到換藥結(jié)束都應(yīng)遵守。

2、什么時(shí)候該用酒精，什么時(shí)候該用凡士林紗條，這都是有學(xué)問的。必須熟悉生理鹽水，酒精，碘伏，黃紗條以及凡士林紗條的作用機(jī)制，這樣在處理不同的傷口時(shí)就可以適當(dāng)選擇。

3、敷料的選擇。有些人喜歡用大量的敷料，以為這樣就可以很好的保持無(wú)菌狀態(tài)；也有些人只用少數(shù)幾層，認(rèn)為可以節(jié)約成本。其實(shí)敷料多選少選都是不合適的。敷料選擇多少合適呢？這得從傷口的生長(zhǎng)說(shuō)起，在開始幾天傷口的生長(zhǎng)主要是肉芽組織的生長(zhǎng)，它需要的是比較濕潤(rùn)的環(huán)境，所以開始幾天敷料可以多用幾層，保持創(chuàng)面的相對(duì)濕潤(rùn)。而到了后期，傷口的生長(zhǎng)主要是角質(zhì)的生長(zhǎng)，此時(shí)創(chuàng)面需要相對(duì)干燥的環(huán)境，所以敷料就應(yīng)該在起到隔離作用的前提下盡可能薄。為什么有些人后期總是不見創(chuàng)口角質(zhì)層愈合，我想與上面這個(gè)有關(guān)系的。

要記?。何覀冞M(jìn)行外科換藥的目的是：兩個(gè)提供。

即：

1、為創(chuàng)面提供一個(gè)相對(duì)無(wú)菌的環(huán)境，以免再次受到攻擊。

2、為創(chuàng)面提供一個(gè)相對(duì)利于生長(zhǎng)，愈合的環(huán)境，使其盡早愈合。

換藥的目的主要是：1.觀察傷口2.去除壞死組織3.清潔創(chuàng)面4.引流通暢5.促進(jìn)組織生長(zhǎng)。

3，對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面有時(shí)單純沖洗要做到清潔創(chuàng)面比較難，可以采用“泡澡”的方法，雖然文獻(xiàn)上報(bào)道有使感染擴(kuò)散的可能，但我覺得多更換幾次“洗澡水”感染擴(kuò)散的可能幾乎不可能。

研究表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長(zhǎng)，這就是我們平時(shí)喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因，同時(shí)生理鹽水紗布還有通暢引流的作用，但由于潮濕的環(huán)境也是細(xì)菌生長(zhǎng)的溫床，細(xì)菌在6-8小時(shí)就會(huì)進(jìn)入對(duì)數(shù)增殖期，故對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好3-4次/日），很多人喜歡創(chuàng)面同時(shí)加用慶大霉素濕敷，頭1-2次效果是非常好的，長(zhǎng)期效果不佳，且易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。

凡士林紗布可以提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)，并可以減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血，但對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面要慎用，因其易因?yàn)橐鞑粫?，常加重感染?/p>

高滲葡萄糖為一種脫水藥,能增強(qiáng)血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用,對(duì)于感染性創(chuàng)口局部營(yíng)養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無(wú)效者,下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者,淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細(xì)菌細(xì)胞脫水,細(xì)菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機(jī)體局部細(xì)胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時(shí)能形成保護(hù)膜,防止細(xì)胞繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合。

化膿創(chuàng)口的處理。一般如果創(chuàng)口化膿有膿液流出或可觸及波動(dòng)感，就要及時(shí)敞開引流，千萬(wàn)不要抱著僥幸的心理，期待它會(huì)吸收，引流是最好的方法，敞開以后須盡量將創(chuàng)口里的壞死組織徹底清楚，如果一次性無(wú)法全部清處，可以在以后的換藥時(shí)逐步清除。然后填賽稀釋的PVP-I紗條，充分引流，不宜填賽過(guò)緊影響血供且不利引流。當(dāng)然也可以用生理鹽水紗條?；蛘咄夥罂股兀缜嗝顾?，慶大等。

我們一期閉合創(chuàng)口用酒精和強(qiáng)力消毒碘

開放創(chuàng)口用生理鹽水和強(qiáng)力消毒碘

高滲鹽水用在創(chuàng)面水腫較重時(shí)用

葡萄糖和胰島素多用在創(chuàng)面營(yíng)養(yǎng)不良生長(zhǎng)較慢時(shí)用

換藥原則1無(wú)菌2保護(hù)創(chuàng)面3促進(jìn)生長(zhǎng)

換藥的時(shí)候可以適當(dāng)刮除表面的水腫或欠新鮮的肉芽，再用糜蛋白酶濕敷，這樣可以促進(jìn)局部組織愈合

感染傷口或者術(shù)后脂肪液化傷口，應(yīng)及時(shí)間斷拆線引流，用碘酒、酒精消毒傷口周圍后，用手將傷口內(nèi)膿汁盡量擠出，并用20ml注射器抽取慶大霉素（輕者）或萬(wàn)古霉素（重者）去掉針頭直接鈍性扎引流口直接沖洗并回抽沖洗液?？刹环偶啿家鳁l，一般兩三次就可去除感染、封口。

在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化,我們的經(jīng)驗(yàn)是廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開),培養(yǎng)+藥敏,加強(qiáng)換藥.若培養(yǎng)陽(yáng)性就是感染嘍.

大家都知道這樣的切口要換好長(zhǎng)時(shí)間,我們?yōu)榱丝s短時(shí)間,減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),我們?cè)诔跗谙竞笤诰植康钠は伦⑸鋺c大霉素,@@@@@向切口中放置葡萄糖粉@@@@@.每天換藥,待創(chuàng)口滲出少后油紗刺激肉芽生長(zhǎng).新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合即可.我們做了對(duì)照,明顯縮短了時(shí)間.

談?wù)勏轮}管炎截肢術(shù)后，切口不愈合在換藥方面的一點(diǎn)體會(huì)：

一般這樣的患者由于皮膚血運(yùn)情況很差，雖然疼痛、壞死的肢體被截掉，但截肢后的切口仍是很難愈合，而且常易伴發(fā)感染！

這樣的切口換藥是很重要的，首先換藥時(shí)要密切觀察切口情況，如果化膿，一定要馬上剪開化膿處的縫線，去除壞死組織，敞開切口，通暢引流，一般放一個(gè)小引流條就可！

另外，對(duì)化膿的切口換藥時(shí)，不要嫌棄惡臭，一定要仔細(xì)擦掉切口處的膿苔，且不能因?yàn)榛颊叩奶弁炊桓遗銮锌?，膿苔除去后要有輕微的血絲滲出，這樣才有助于切口早日愈合！

開放性創(chuàng)口換藥時(shí)最好不要讓酒精滲入傷口，酒精對(duì)傷口的愈合不利（這是我實(shí)習(xí)時(shí)我那博士代教的觀點(diǎn)）

另碘2酒3是經(jīng)典的骨科消毒方法，剛到骨科時(shí)我們領(lǐng)導(dǎo)要求我們新人門診清創(chuàng)時(shí)必須嚴(yán)格遵守。

對(duì)污染性油性傷口，我們這用松節(jié)油洗去油漬

對(duì)于陳舊性肉芽創(chuàng)面：此種肉芽組織再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時(shí)呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮高（此為中醫(yī)去腐生肌之說(shuō)，西醫(yī)則將以雙氧水沖洗達(dá)到去腐的目的）

如有膿液，應(yīng)注意觀察有無(wú)膿腔或竇道，注意患者體溫變化。

對(duì)于綠膿桿菌感染的傷口：

特點(diǎn)是膿液為淡綠色，有一種特殊的甜腥臭味，如果創(chuàng)面結(jié)痂，痂下積膿，有壞死組織的，要清除痂皮、膿液和壞死組織。燒傷創(chuàng)面早期綠膿感染可削痂植皮。也可用1%~2%苯氧乙醇濕敷，或用0.1%慶大霉素、1%磺胺嘧啶銀、10%甲磺米隆等溶液濕敷。創(chuàng)面如較小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液濕敷。

1.酒精：褥瘡防護(hù)（50％的）、皮膚及器械消毒（70％的）

2.雙氧水（3％）：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。

3.慶大霉素溶液（0.2-0.5％）：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。

4.鹽水（0.9％）：創(chuàng)口的洗滌濕敷。

5.呋喃西林（0.02％）溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。

6.氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。

7.紅汞（2％）：皮膚黏膜的消毒，鄉(xiāng)下還在使用。

8.魚肝油：局部涂敷，用于促進(jìn)創(chuàng)面的上皮形成。

9.醋酸（0.5-2％）：燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面。

10.洗必太（0.05％）：創(chuàng)面、傷口沖洗。

11.硫酸鎂（50％）溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷。

12.硼酸軟膏（5％）：燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。

13.創(chuàng)可貼：貼于小傷口。

對(duì)于骨髓炎有骨外露時(shí)的換藥首先要勤，因?yàn)闈B出很多，可以QD，且敷料要多，在換藥過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)清除壞死組織（很重要?。?，髓腔內(nèi)可以放置（油）紗條。我的經(jīng)驗(yàn)是先用鹽水沖洗創(chuàng)面，再用0.1%碘伏沖洗，再用雙氧水沖洗，最后用慶大紗布濕敷，敷料覆蓋。當(dāng)創(chuàng)面肉芽新鮮，滲出較少時(shí)，行手術(shù)清除死骨、硬化骨，采用合適的肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延長(zhǎng)。不過(guò)，有時(shí)可能要多次手術(shù)才能達(dá)到治療目的。

對(duì)于難愈性竇道如腦部手術(shù)后，心臟搭橋術(shù)后或慢性骨髓炎引起的竇道，通常早期用八二丹或九一丹+紅油膏，提腐去膿，后期用生肌散+紅油膏收口，效果很好，即使是綠膿桿菌或耐藥金葡菌感染都能很好治愈。

再植手術(shù)或吻合血管的皮瓣手術(shù)最好能用與體溫相近的呋喃西林溶液換藥，用酒精換藥可要挨罵了；手指換藥紗布應(yīng)避免環(huán)形包扎，局部最好用碎紗布填充。

關(guān)于油紗條使用1.用于膿腫切開后起到引流作用,同時(shí)對(duì)剛切開的膿腫有壓迫止血作用.2它可以直接放在傷口上以利于肉芽生長(zhǎng).3它的更換周期視傷口情況而定,如傷口滲出較多應(yīng)每日更換,滲出少可視情況定.4植皮區(qū)打包固定的應(yīng)5---7天更換第一次,以后視情況定.5油紗條與傷口不沾從而保護(hù)生長(zhǎng)不牢的皮片不被揭掉.

總結(jié)：

換藥：延期處理的開放性創(chuàng)傷、軟組織感染切開引流、手術(shù)切口感染等，由于局部組織病理反應(yīng)，使創(chuàng)面出現(xiàn)滲液、化膿、壞死或組織缺損等，應(yīng)予適當(dāng)處理。這種處理包括檢查創(chuàng)面，清除膿液及壞死組織，放置或去除引流物更換敷料和包扎等，這一過(guò)程稱為換藥，也稱為更換敷料或上藥。

目的：1.觀察傷口；2.去除壞死組織；3.清潔創(chuàng)面；4.引流通暢；5.促進(jìn)組織生長(zhǎng)；

原則：1.無(wú)菌原則；2.清除失活壞死組織；3.保持、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)；4.促進(jìn)傷口愈合；

換藥的基本技術(shù)：1.樹立無(wú)菌觀念；2.解除敷料的方法；3.換藥物品的傳遞方法；4.創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒方法；5.包扎固定方法；6.污物敷料的處理；

一、換藥前準(zhǔn)備

1.充分了解傷口，創(chuàng)面的部位大小深淺，傷腔內(nèi)填塞紗布的數(shù)量，引流物有無(wú)及是否拔除或更換，是否需要擴(kuò)創(chuàng)或沖洗，是否需要拆線或縫合等。對(duì)所需的敷料器械藥品等先檢查是否齊備，特殊用品應(yīng)制備齊全，如配置傷面涂用的抗生素溶液，擴(kuò)創(chuàng)所需的局部麻醉藥刀片，深傷口所用的長(zhǎng)血管鉗探針，置換恥骨上膀胱造瘺的特殊引流管等。對(duì)病人精神狀態(tài)，全身狀況及換藥過(guò)程中可能發(fā)生的情況，均應(yīng)詳細(xì)了解充分準(zhǔn)備。

2.無(wú)菌準(zhǔn)備：一般換藥要求在晨間護(hù)理或換藥室清潔工作后半小時(shí)進(jìn)行，最好能在換藥室換藥。戴好口罩帽子，把患者請(qǐng)到換藥室，觀察傷口情況（揭開紗布要順著傷口方向揭，垂直揭開易使傷口再裂開），評(píng)估需要的器械，和敷料的數(shù)量，種類，然后去洗手后，準(zhǔn)備換藥的物品。一般需要兩個(gè)無(wú)菌彎盤，兩把鑷子，酒精棉球等，夾拿器械時(shí)，鑷子一定要頭朝下，不可以翹起來(lái)，夾順序先夾鑷子，放彎盤中間，夾紗布蓋在上面，碘酒，酒精分放在彎盤兩邊，先夾碘酒棉球后夾酒精棉球（如果先夾酒精，殘存鑷子的酒精夾碘酒棉球就稀釋了碘酒，影響消毒效果）。

3.操作：手取外輔料，再用鑷子取內(nèi)層，若粘住用鹽水棉球濕潤(rùn)后揭開。兩把鑷子，一把接觸皮膚，一把接觸輔料（兩把始終不要碰觸）。消毒順傷口及縫線口輕輕的沾一下，然后（清潔的傷口）由內(nèi)向外回字型消，酒精兩遍以上，范圍要超過(guò)蓋的紗布。蓋紗布光面朝下，蓋八層紗布以上（一般一塊紗布?jí)K四層）。粘膠布要順皮紋方向且垂直紗布粘，一般三條，兩邊壓邊粘，中間一條。最后洗手（保護(hù)自己）。

4.順序：先干凈后污染，先簡(jiǎn)單后復(fù)雜。一個(gè)病人多個(gè)傷口也是如此。

二、換藥頻率

原則上輔料濕透即應(yīng)換藥

1.一般傷口：首次24h內(nèi)，以后每2-3天/次；2.特殊傷口：乳房術(shù)后，3-5天/次；3.植皮術(shù)后：7-9天/次；4.消化道瘺：2-3天/次；5.夏天，每天換，敷酒精紗；

三、敷料選擇多少合適？在開始幾天傷口的生長(zhǎng)主要是肉芽組織的生長(zhǎng)，它需要的是比較濕潤(rùn)的環(huán)境，所以開始幾天敷料可以多用幾層，保持創(chuàng)面的相對(duì)濕潤(rùn)。而到了后期，傷口的生長(zhǎng)主要是角質(zhì)的生長(zhǎng)，此時(shí)創(chuàng)面需要相對(duì)干燥的環(huán)境，所以敷料就應(yīng)該在起到隔離作用的前提下盡可能薄。敷料除了保護(hù)創(chuàng)口不受外界污染的作用外，還具有一定的引流作用，所以換藥時(shí)應(yīng)保證敷料與創(chuàng)口緊密貼附，尤其是在創(chuàng)口較周圍低凹的時(shí)候。

四、常用敷料選擇

1.酒精：褥瘡防護(hù)（50％的）、皮膚及器械消毒（70％的）。表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能用酒精了，一般選用碘伏。經(jīng)典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。

2、碘伏：對(duì)粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無(wú)腐蝕作用，且毒性低。碘伏無(wú)論是應(yīng)用范圍（粘膜，皮膚等），還是消毒效果均優(yōu)于碘酒（較少過(guò)敏反應(yīng)），不過(guò)也有適用范圍，出血多的傷口，效果不好，創(chuàng)面過(guò)大也不宜應(yīng)用。有些醫(yī)院已經(jīng)淘汰碘酒，因?yàn)檫^(guò)敏反應(yīng)多，需要脫碘，有腐蝕作用。

碘伏和酒精的應(yīng)用的更適應(yīng)的范圍。碘伏是絡(luò)合碘，對(duì)油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位無(wú)效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能夠脫脂，能夠更好的固定細(xì)菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以會(huì)應(yīng)用在頭皮的創(chuàng)口周圍。

3.生理鹽水（0.9％）：創(chuàng)口的洗滌濕敷。一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機(jī)會(huì)小，且感覺敏銳的粘膜。生理鹽水的應(yīng)用主要是為了沖注和濕化，因?yàn)閷?duì)于一個(gè)面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，沖注能夠去處一些雜質(zhì)和感染物。

4.高滲鹽水：用在創(chuàng)面水腫較重時(shí)。高滲鹽的目的是創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達(dá)到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長(zhǎng)，在臨床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。

5.高滲葡萄糖：為一種脫水藥,能增強(qiáng)血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用,對(duì)于感染性創(chuàng)口局部營(yíng)養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無(wú)效者,下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者,淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細(xì)菌細(xì)胞脫水,細(xì)菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機(jī)體局部細(xì)胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時(shí)能形成保護(hù)膜,防止細(xì)胞繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合。

6.雙氧水（3％）：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。

7.慶大霉素溶液（0.2-0.5％）：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。

8.呋喃西林（0.02％）溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。

9.氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。

10.胰島素主要應(yīng)用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。

11.紅汞（2％）：皮膚黏膜的消毒，皮膚檫傷紅汞最好,涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎

12.魚肝油：局部涂敷，用于促進(jìn)創(chuàng)面的上皮形成。

13.醋酸（0.5-2％）：燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面。

14.洗必太（0.05％）：創(chuàng)面、傷口沖洗。

15.利凡諾：收縮創(chuàng)口效果最好(直接濕覆)。

16.硫酸鎂（50％）溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷。

17.硼酸軟膏（5％）：燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。用硼酸溶液濕覆去腐直到肉芽新鮮.使用生肌散粉末可以促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。

18.表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長(zhǎng)，這就是我們平時(shí)喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因，同時(shí)生理鹽水紗布還有通暢引流的作用，但由于潮濕的環(huán)境也是細(xì)菌生長(zhǎng)的溫床，細(xì)菌在6-8小時(shí)就會(huì)進(jìn)入對(duì)數(shù)增殖期，故對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好3-4次/日），很多人喜歡創(chuàng)面同時(shí)加用慶大霉素濕敷，頭1-2次效果是非常好的，長(zhǎng)期效果不佳，且易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。

19.凡士林紗布可以提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)，并可以減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血，但對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面要慎用，因其易因?yàn)橐鞑粫?，常加重感染?/p>

五、常見傷口的處理

1.清潔傷口用碘伏消毒，刺激小，效果好；對(duì)于清潔、新生肉芽創(chuàng)面，還可加用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時(shí)患者的痛苦，并減少組織液滲出、丟失。

2.血供豐富，感染機(jī)會(huì)小的傷口可用生理鹽水簡(jiǎn)單濕潤(rùn)一下，無(wú)菌輔料包扎即可。

3.對(duì)于有皮膚缺損的傷口，缺損區(qū)用鹽水反復(fù)沖洗，周圍可用碘伏常規(guī)消毒，消毒后，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮，干燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)。

4.感染或污染傷口原則是引流排膿，必要時(shí)坼開縫線，擴(kuò)大傷口，徹底引流，傷口內(nèi)用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，有壞死組織的應(yīng)給于清創(chuàng)，也可以用抗生素紗布填塞傷口內(nèi)，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。當(dāng)然感染傷口換藥要做到每天一換。

另外，對(duì)化膿的切口換藥時(shí)，不要嫌棄惡臭，一定要仔細(xì)擦掉切口處的膿苔，且不能因?yàn)榛颊叩奶弁炊桓遗銮锌?，膿苔除去后要有輕微的血絲滲出，這樣才有助于切口早日愈合！

5.褥瘡、化膿性骨髓炎等感染傷口：碘伏消毒創(chuàng)口周圍，而創(chuàng)口以雙氧水、生理鹽水沖洗，慶大霉素敷料覆蓋。

6.對(duì)于骨髓炎有骨外露時(shí)的換藥首先要勤，因?yàn)闈B出很多，且敷料要多。在換藥過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)清除壞死組織，髓腔內(nèi)可以放置紗條。經(jīng)驗(yàn)方法是先用鹽水沖洗創(chuàng)面，再用0.1%碘伏沖洗，再用雙氧水沖洗，最后用慶大紗布濕敷，敷料覆蓋。當(dāng)創(chuàng)面肉芽新鮮，滲出較少時(shí)，行手術(shù)清除死骨、硬化骨，采用合適的肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延長(zhǎng)。

7.開放性骨折行外固定的患者換藥遵循的是首先碘伏消毒（同時(shí)清理切除壞死組織），其次使用雙氧水消毒，然后生理鹽水沖洗，最后呋喃西林填塞覆蓋創(chuàng)面。等待其肉芽生長(zhǎng)，行游離皮瓣覆蓋。

8.切口的脂肪液化：在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化，此時(shí)廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開)，培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)換藥。這樣的切口要換好長(zhǎng)時(shí)間，為了縮短時(shí)間，在初期消毒后在局部的皮下注射慶大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天換藥，待創(chuàng)口滲出少后油紗刺激肉芽生長(zhǎng)，新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合。

9.久潰不愈的傷口，要采用中藥換藥。中醫(yī)換藥有其獨(dú)到之處，但通常沒有什么無(wú)菌觀念。例如：對(duì)于難愈性竇道（如腦部手術(shù)后，心臟搭橋術(shù)后或慢性骨髓炎引起的竇道，通常早期用八二丹或九一丹+紅油膏，提腐去膿，后期用生肌散+紅油膏收口，效果很好，即使是綠膿桿菌或耐藥金葡菌感染都能很好治愈。

10.對(duì)污染性油性傷口，我們這用松節(jié)油洗去油漬。

11.對(duì)于陳舊性肉芽創(chuàng)面：此種肉芽組織再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時(shí)呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮膏（此為中醫(yī)去腐生肌之說(shuō)，西醫(yī)則將以雙氧水沖洗達(dá)到去腐的目的）。如有膿液，應(yīng)注意觀察有無(wú)膿腔或竇道，注意患者體溫變化。

12.對(duì)于綠膿桿菌感染的傷口：特點(diǎn)是膿液為淡綠色，有一種特殊的甜腥臭味，如果創(chuàng)面結(jié)痂，痂下積膿，有壞死組織的，要清除痂皮、膿液和壞死組織。燒傷創(chuàng)面早期綠膿感染可削痂植皮。也可用1%~2%苯氧乙醇濕敷，或用0.1%慶大霉素、1%磺胺嘧啶銀、10%甲磺米隆等溶液濕敷。創(chuàng)面如較小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液濕敷。

六、注意事項(xiàng)

1.無(wú)菌一期傷口換藥一般在24小時(shí)、72小時(shí)常規(guī)觀察局部腫脹滲出情況。

2.開放傷術(shù)后爭(zhēng)取24、48、72小時(shí)連續(xù)三天換藥,特別注意容易出現(xiàn)血腫或引流情況及時(shí)排除險(xiǎn)情比較關(guān)鍵。

3.骨科創(chuàng)面較多見感染創(chuàng)面就是皮膚壞死、褥瘡創(chuàng)面，高滲鹽水一般在某一時(shí)期，用在感染重、滲出較多的創(chuàng)面，可以快速減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，減少滲出。

4.再植手術(shù)或吻合血管的皮瓣手術(shù)最好能用與體溫相近的呋喃西林溶液換藥，手指換藥紗布應(yīng)避免環(huán)形包扎，局部最好用碎紗布填充。

5.對(duì)于大面積創(chuàng)面，首先注意清創(chuàng)，對(duì)于已經(jīng)壞死的組織包括壞死的肌腱及血管組織不要姑息，爭(zhēng)取在幾次換藥中，界線一旦明顯則果斷切除。勉強(qiáng)留下，只會(huì)延緩肉芽生長(zhǎng)，甚至造成感染。

6.對(duì)于已清除大部分壞死組織的創(chuàng)口，要注意愛護(hù)肉芽的生長(zhǎng)，肉芽組織本身有抗感染的能力，如果沒有明顯滲出，則不要用抗生素或其他藥水換藥，只用碘伏消毒創(chuàng)緣皮膚，用濕鹽水紗布覆蓋即可。

7.油紗條不要放到創(chuàng)面上，應(yīng)該在鹽水紗布上，防止鹽水過(guò)快的揮發(fā)。

8.有感染的創(chuàng)面注意先做一個(gè)細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏再換藥，以免以后被動(dòng)。

換藥常用藥品

1．鹽水

有增進(jìn)肉芽組織營(yíng)養(yǎng)及吸附刨面分泌物的作用，對(duì)肉芽組織無(wú)不良刺激。等滲鹽水棉球及紗布用于清潔創(chuàng)面，創(chuàng)面濕敷，充填膿腔；等滲鹽水溶液用于沖洗創(chuàng)腔；3%～10%鹽水具有較強(qiáng)脫水作用，用于肉芽水腫明顯的創(chuàng)面。

2．3%雙氧水

與組織接觸后分解釋放出氧，具有殺菌作用。用于沖洗外傷傷口、***或惡臭的傷口，尤其適用于厭氧菌感染的傷口。

3．0.02%高錳酸鉀溶液

分解釋放氧緩慢，但作用持久，具有清潔，除臭，防腐和殺菌作用。用于洗滌腐爛惡臭、感染的傷口，尤其適用于疑有厭氧菌感染、肛門和會(huì)陰部傷口。臨床上常采用1:5000溶液進(jìn)行濕敷。

4．0.1%雷佛奴爾<黃紗條>、0.02%呋喃西林溶液

有抗菌和殺菌作用。用于感染創(chuàng)面的清洗和濕敷。

5．攸瑣（漂白粉、硼酸）溶液

具有殺菌，防腐除臭，溶解壞死組織的作用。用于膿液及腐死組織多、惡臭的傷口清洗和濕敷。本制劑應(yīng)密閉避光保存，不能久置，放置時(shí)間不宜超過(guò)一周。大面積傷口不宜應(yīng)用，以免吸收過(guò)多氯離子。

6．聚乙烯吡酮碘（PVP-I）

為新型殺菌劑，對(duì)細(xì)菌、真菌、芽胞均有效。0.05%～0.15%溶液用于粘膜、創(chuàng)面、膿腔沖洗；1%溶液用于敷蓋無(wú)菌切口；1%～2%溶液用于濕敷感染創(chuàng)面，最適用于慢性下肢潰瘍和癌性潰瘍。

7．抗生素溶液

常用有0.5%新霉素溶液、0.16%慶大霉素、0.5%金霉素、2%桿菌肽、2%～5%春雷霉素等溶液，用于等待二期縫合的污染傷口、較大創(chuàng)面（