第五章-保險(xiǎn)理賠管理

保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)與管理2010-2011學(xué)年第二學(xué)期金融學(xué)雙學(xué)位第五章保險(xiǎn)理賠管理教學(xué)目的：通過本章教學(xué)，掌握理賠的意義和原則，熟悉理賠工作的重要環(huán)節(jié)，以及明確如何做好理賠管理。第一節(jié)保險(xiǎn)理賠的功能與任務(wù)保險(xiǎn)理賠即處理賠案,是指保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的自然災(zāi)害和意外事故造成損失時(shí),保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同的規(guī)定,對(duì)被保險(xiǎn)人提出的索賠進(jìn)行處理的過程.一、保險(xiǎn)理賠的功能理賠使保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償職能最終實(shí)現(xiàn)；可以積累損失理賠數(shù)據(jù)、分析損失發(fā)生的原因，為將來類似標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、保費(fèi)厘定積累基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；可以對(duì)承保業(yè)務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)管理的質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)條款、保險(xiǎn)費(fèi)率的制定和防災(zāi)防損工作中存在的問題和漏洞，為提高或改進(jìn)上述工作的質(zhì)量提供依據(jù)；保險(xiǎn)理賠可以提高保險(xiǎn)公司的信譽(yù)，擴(kuò)大保險(xiǎn)在社會(huì)上的影響，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展。反之則反是。二、保險(xiǎn)理賠的任務(wù)確定造成保險(xiǎn)標(biāo)的損失的真正原因；確定標(biāo)的的損失是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任；確定保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度；確定被保險(xiǎn)人應(yīng)得的賠償金額。第二節(jié)保險(xiǎn)理賠的宗旨與原則一、保險(xiǎn)理賠的宗旨“質(zhì)量第一、信譽(yù)至上、依法有據(jù)、公平合理”質(zhì)量第一、信譽(yù)至上：高品質(zhì)的、及時(shí)、準(zhǔn)確地理賠服務(wù)；依法有據(jù)、公平合理：依據(jù)保險(xiǎn)合同和保險(xiǎn)法，不多賠不少賠。二、保險(xiǎn)理賠的基本原則重合同、守信譽(yù)、實(shí)事求是、主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理實(shí)際可能是：“會(huì)哭的孩子有奶吃”三、保險(xiǎn)理賠的特殊原則實(shí)際現(xiàn)金價(jià)值原則（即損失補(bǔ)償原則）重復(fù)保險(xiǎn)的分?jǐn)傇瓌t適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的賠償，不適用于死亡保險(xiǎn)金和殘廢保險(xiǎn)金的給付。實(shí)際也是貫徹?fù)p失補(bǔ)償原則。代位追償原則適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的賠償，不適用于死亡保險(xiǎn)金和殘廢保險(xiǎn)金的給付。通融賠付原則權(quán)衡利弊、放寬賠付責(zé)任的靈活處理原則。第三節(jié)保險(xiǎn)理賠的基本程序登記立案單證審核損失賠償計(jì)算與賠付責(zé)任審定現(xiàn)場(chǎng)勘查損余物資的處理結(jié)案代位求償一、登記立案損失通知：保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人、人身保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)及時(shí)通過電話（傳真）報(bào)案、上門報(bào)案或向代理人或經(jīng)紀(jì)人報(bào)案三種方式，將事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因及其他有關(guān)情況及時(shí)通知保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人或保險(xiǎn)代理人。登記立案：保險(xiǎn)公司一般都設(shè)有24小時(shí)的報(bào)損中心，專門接受被保險(xiǎn)人的損失通知。保險(xiǎn)公司在接到損失通知或報(bào)案后，請(qǐng)被保險(xiǎn)人填寫出險(xiǎn)通知書。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的出險(xiǎn)通知書包括：被保險(xiǎn)人的姓名、地址、保單號(hào)碼、出險(xiǎn)日期、出險(xiǎn)原因、受損財(cái)產(chǎn)的項(xiàng)目和金額等。提供索賠單證：被保險(xiǎn)人或受益人向保險(xiǎn)人提供索賠必須的各種單證。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)：如保險(xiǎn)單原件、損失報(bào)告、施救報(bào)告等；意外傷害保險(xiǎn)中的殘廢保險(xiǎn)金的索賠單證：保險(xiǎn)單原件、被保險(xiǎn)人的身份證明、指定機(jī)構(gòu)開具的被保險(xiǎn)人身體傷殘程度鑒定書（如為工傷，須提供勞動(dòng)部門工傷事故調(diào)查報(bào)告）。醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)：保險(xiǎn)單原件診斷書、治療費(fèi)用結(jié)算明細(xì)表、治療費(fèi)用原始收據(jù)、門診、急診病歷等?！侗ｋU(xiǎn)法》關(guān)于索賠的規(guī)定：第22、23、42條規(guī)定，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人必須履行以下義務(wù)：及時(shí)通知保險(xiǎn)人；依照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求賠償或者給付保險(xiǎn)金；提出賠償或給付請(qǐng)求的同時(shí)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料；當(dāng)保險(xiǎn)人依照保險(xiǎn)合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整并通知投保人、被保險(xiǎn)人或受益人補(bǔ)充有關(guān)的證明和資料時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充提供證明和資料；被保險(xiǎn)人有責(zé)任盡力采取必要的措施，防止或者減少損失。個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)條款：第十條保險(xiǎn)事故的通知投保人、被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)在知道或應(yīng)該知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起五日內(nèi)通知本公司（遇節(jié)假日順延），否則由于通知遲延致使本公司增加的查勘、檢驗(yàn)等項(xiàng)費(fèi)用，應(yīng)由投保人、被保險(xiǎn)人或受益人承擔(dān)。因不可抗力導(dǎo)致的遲延除外。第十一條保險(xiǎn)金的申請(qǐng)與給付一、被保險(xiǎn)人身故，由身故保險(xiǎn)金受益人作為申請(qǐng)人填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，并憑下列證明和資料向本公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金：1、保險(xiǎn)單或其它保險(xiǎn)憑證；2、受益人戶籍證明或身份證明；3、公安部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的被保險(xiǎn)人死亡證明書；4、如被保險(xiǎn)人因意外事故宣告死亡，受益人須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件；5、被保險(xiǎn)人戶籍注銷證明；6、受益人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其它證明和資料。二、被保險(xiǎn)人殘疾的，由被保險(xiǎn)人作為申請(qǐng)人填寫保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書，并憑下列證明和資料向本公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金：1、保險(xiǎn)單或其它保險(xiǎn)證明；2、被保險(xiǎn)人戶籍證明或身份證明；3、由本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師出具的被保險(xiǎn)人殘疾程度鑒定書；4、被保險(xiǎn)人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其它證明和資料。三、本公司收到申請(qǐng)人的保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)書和本條第一款或第二款所列證明和資料后，對(duì)確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與申請(qǐng)人達(dá)成有關(guān)給付保險(xiǎn)金數(shù)額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)。對(duì)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，向申請(qǐng)人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書。人保機(jī)動(dòng)車輛損失險(xiǎn)條款：第十九條被保險(xiǎn)人索賠時(shí)，應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)單、損失清單、有關(guān)費(fèi)用單據(jù)、保險(xiǎn)車輛行駛證和發(fā)生事故時(shí)駕駛?cè)藛T的駕駛證。屬于道路交通事故的，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)提供公安交通管理部門或法院等機(jī)構(gòu)出具的事故證明、有關(guān)的法律文書（裁定書、裁決書、調(diào)解書、判決書等）。屬于非道路交通事故或公安交通管理部門不進(jìn)行處理的事故的，應(yīng)提供相關(guān)的事故證明。二、單證審核保險(xiǎn)人收到損失通知、索賠單證后，內(nèi)勤人員進(jìn)行單證審核，以決定是否有必要全面開展理賠工作，審核內(nèi)容包括：審核保險(xiǎn)單的有效性

被保險(xiǎn)人可能過了寬限期仍未繳費(fèi)，保單已失效；審核損失是否由保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的原因造成的審核索賠人在索賠當(dāng)時(shí)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的有無保險(xiǎn)利益有無可保利益決定著索賠人是否有權(quán)取得賠償。審核有關(guān)單證的有效性檢查身份證、死亡證明等，防范騙賠；損失的財(cái)產(chǎn)否為保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)損失發(fā)生是否在保險(xiǎn)的有效期內(nèi)滿足上述各項(xiàng)條件后，可初步確定保險(xiǎn)公司可能確實(shí)要賠償了，保險(xiǎn)公司著手現(xiàn)場(chǎng)勘查。三、現(xiàn)場(chǎng)勘查查明出險(xiǎn)時(shí)間和地點(diǎn)；調(diào)查核實(shí)出險(xiǎn)的原因；涉及技術(shù)性較強(qiáng)的、雙方爭(zhēng)議較大的理賠問題，可聘請(qǐng)保險(xiǎn)公估機(jī)構(gòu)提供損失理算服務(wù)；對(duì)火災(zāi)損失和交通事故一般由公安消防部門和交通管理部門調(diào)查損失原因并提供損失的書面證明。查清受損標(biāo)的的名稱、數(shù)量和施救過程；妥善處理受損的保險(xiǎn)標(biāo)的，處理受損標(biāo)的的損余物資；現(xiàn)場(chǎng)勘查后，保險(xiǎn)理賠人員要作出保險(xiǎn)事故勘查報(bào)告。四、責(zé)任審定根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查報(bào)告或保險(xiǎn)公估報(bào)告，審定損失責(zé)任。五、損失賠償計(jì)算和賠付確定屬于保險(xiǎn)賠償責(zé)任范圍后，根據(jù)保險(xiǎn)條款中的賠償方式、損失金額、施救費(fèi)用、損余收回、免賠額計(jì)算最終賠款。然后賠償或給付。賠償內(nèi)容與賠償方式：（一）賠償內(nèi)容保險(xiǎn)條款的規(guī)定：以人保財(cái)險(xiǎn)“金鎖”家庭財(cái)產(chǎn)綜合保險(xiǎn)為例：第四條

由于下列原因造成保險(xiǎn)標(biāo)的的損失，保險(xiǎn)人依照本條款約定負(fù)責(zé)賠償：一、火災(zāi)、爆炸；

二、雷擊、臺(tái)風(fēng)、龍卷風(fēng)、暴風(fēng)、暴雨、洪水、雪災(zāi)、雹災(zāi)、冰凌、泥石流、崖崩、突發(fā)性滑坡、地面突然下陷；

三、飛行物體及其他空中運(yùn)行物體墜落，外來不屬于被保險(xiǎn)人所有或使用的建筑物和其他固定物體的倒塌。

第五條

下列損失和費(fèi)用，保險(xiǎn)人也負(fù)責(zé)賠償：

一、在發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，為搶救保險(xiǎn)標(biāo)的或防止災(zāi)害蔓延，采取合理的、必要的措施而造成保險(xiǎn)標(biāo)的的損失。

二、保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人為防止或者減少保險(xiǎn)標(biāo)的的損失所支付的必要的、合理的費(fèi)用，由保險(xiǎn)人承擔(dān)。

保險(xiǎn)法的規(guī)定：第四十二條保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人有責(zé)任盡力采取必要的措施，防止或者減少損失。

保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人為防止或者減少保險(xiǎn)標(biāo)的的損失所支付的必要的、合理的費(fèi)用，由保險(xiǎn)人承擔(dān)；保險(xiǎn)人所承擔(dān)的數(shù)額在保險(xiǎn)標(biāo)的損失賠償金額以外另行計(jì)算，最高不超過保險(xiǎn)金額的數(shù)額。

第四十九條保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人為查明和確定保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因和保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度所支付的必要的、合理的費(fèi)用，由保險(xiǎn)人承擔(dān)。

第五十一條責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人因給第三者造成損害的保險(xiǎn)事故而被提起仲裁或者訴訟的，除合同另有約定外，由被保險(xiǎn)人支付的仲裁或者訴訟費(fèi)用以及其他必要的、合理的費(fèi)用，由保險(xiǎn)人承擔(dān)。

（二）財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)賠償方式定值保險(xiǎn)的賠償方式若發(fā)生全損，不管損失時(shí)的標(biāo)的實(shí)際價(jià)值如何，賠款=保險(xiǎn)金額；若部分損失，按損失程度（損失成數(shù)）賠償：比例責(zé)任賠償方式對(duì)于不定值保險(xiǎn)單，只列明保險(xiǎn)金額作為賠償最高限額，但保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)際價(jià)值在保險(xiǎn)期間是波動(dòng)的，所以可能成為不足額保險(xiǎn)，此時(shí)就按比例賠償方式賠償：另外，對(duì)于合理的施救費(fèi)用，同樣按照比例責(zé)任賠償方式計(jì)算賠償。人保機(jī)動(dòng)車輛損失險(xiǎn)條款：第二十二條保險(xiǎn)人按下列方式賠償：（一）按投保時(shí)保險(xiǎn)車輛的新車購(gòu)置價(jià)確定保險(xiǎn)金額的：1、發(fā)生全部損失時(shí)，在保險(xiǎn)金額內(nèi)計(jì)算賠償，保險(xiǎn)金額高于保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)保險(xiǎn)車輛實(shí)際價(jià)值的，按保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)保險(xiǎn)車輛的實(shí)際價(jià)值計(jì)算賠償。2、發(fā)生部分損失時(shí)，按實(shí)際修理費(fèi)用計(jì)算賠償，但不得超過保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)保險(xiǎn)車輛的實(shí)際價(jià)值。（二）按投保時(shí)保險(xiǎn)車輛的實(shí)際價(jià)值確定保險(xiǎn)金額或協(xié)商確定保險(xiǎn)金額的：1、發(fā)生全部損失時(shí)，保險(xiǎn)金額高于保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)保險(xiǎn)車輛實(shí)際價(jià)值的，以保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)保險(xiǎn)車輛的實(shí)際價(jià)值計(jì)算賠償；保險(xiǎn)金額等于或低于保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)保險(xiǎn)車輛實(shí)際價(jià)值的，按保險(xiǎn)金額計(jì)算賠償。

2、發(fā)生部分損失時(shí)，按保險(xiǎn)金額與投保時(shí)保險(xiǎn)車輛的新車購(gòu)置價(jià)的比例計(jì)算賠償，但不得超過保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)保險(xiǎn)車輛的實(shí)際價(jià)值。（三）施救費(fèi)用的賠償方式同本條（一）、（二），在保險(xiǎn)車輛損失賠償金額以外另行計(jì)算，最高不超過保險(xiǎn)金額的數(shù)額。被施救的財(cái)產(chǎn)中，含有本保險(xiǎn)合同未承保財(cái)產(chǎn)的，按保險(xiǎn)車輛與被施救財(cái)產(chǎn)價(jià)值的比例分?jǐn)偸┚荣M(fèi)用。第一危險(xiǎn)責(zé)任賠償方式也稱第一損失賠償方式第一損失：小于或等于保險(xiǎn)金額的損失第二損失：大于保險(xiǎn)金額的損失；保險(xiǎn)人金賠償?shù)谝粨p失，第二損失由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)。也就是說，只要損失金額在保險(xiǎn)金額的限度內(nèi)，保險(xiǎn)人就按實(shí)際損失給予賠償。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便處理，適合于信譽(yù)好的投保人、老客戶、或標(biāo)的較小的如家庭財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)。限額賠償方式就是設(shè)定了賠償限額。免責(zé)限度賠償方式就是保單中有免責(zé)條款。共同保險(xiǎn)賠償方式比例分?jǐn)傎r償方式在重復(fù)保險(xiǎn)情況下，各家保險(xiǎn)公司按比例分?jǐn)偙ｋU(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的損失，分?jǐn)偡绞接袃煞N：比例責(zé)任分?jǐn)偡ㄏ揞~責(zé)任分?jǐn)偡ㄈ吮C(jī)動(dòng)車輛損失險(xiǎn)條款：第二十七條保險(xiǎn)車輛重復(fù)保險(xiǎn)的，本保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)金額與各保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)金額的總和的比例承擔(dān)賠償責(zé)任。其他保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)的賠償金額，本保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)墊付。（三）人身保險(xiǎn)賠償方式人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)傳統(tǒng)壽險(xiǎn)：按合同約定的保險(xiǎn)金額給付；投資型壽險(xiǎn)：給付不低于基本保額，增加部分按照投資收益情況確定。人身意外傷害險(xiǎn)業(yè)務(wù)因意外事故死亡；或雙目失明；或兩肢永久完全殘廢；或一目永久完全失明，同時(shí)一肢永久完全殘廢的：給付保險(xiǎn)金額全數(shù)。因意外事故以致一目永久完全失明，或一肢永久完全殘廢的：給付保險(xiǎn)金額半數(shù)。因意外事故以致完全喪失勞動(dòng)能力、身體機(jī)能，或永久喪失部分勞動(dòng)能力、身體機(jī)能的：按照喪失勞動(dòng)能力和傷殘的程度給付保險(xiǎn)金。六、損余物資的處理七、結(jié)案八、代位求償?shù)谒墓?jié)保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)管理理賠風(fēng)險(xiǎn)是由于保險(xiǎn)公司在理賠過程中缺少有效的核賠手段和對(duì)各種騙賠行為的鑒別手段而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。一、保險(xiǎn)理賠風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因（一）內(nèi)部理賠風(fēng)險(xiǎn)首先，由于保險(xiǎn)公司缺乏健全的理賠制度，核賠核損由一人說了算，為虛假理賠和以賠謀私提供了機(jī)會(huì)。其次，保險(xiǎn)理賠人員素質(zhì)不高，不負(fù)責(zé)任，接到損失通知未及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)勘查損失原因和損失程度，致使有利證據(jù)喪失，為保險(xiǎn)理賠工作帶來困難，也為道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生提供有利條件。再次，理賠人員缺乏相關(guān)的保險(xiǎn)、法律、會(huì)計(jì)、金融、醫(yī)學(xué)、建筑工程、汽車等專業(yè)知識(shí)，不能科學(xué)定損和準(zhǔn)確理算賠償金額而給保險(xiǎn)公司帶來不必要的損失。最后，盲目賠付、通融賠付、人情賠付現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，通融賠付雖然在某些情況下有一定的合理因素，但會(huì)增加保險(xiǎn)公司的成本風(fēng)險(xiǎn)，危害性不容低估。（二）保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)欺詐是投保人、被保險(xiǎn)人、受益人以欺詐手段偽造損失或夸大損失獲取不合理的保險(xiǎn)賠款的違法行為。保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的主要原因是保險(xiǎn)公司內(nèi)部管理混亂，缺乏有效的核保核賠機(jī)制，使保險(xiǎn)欺詐有機(jī)可乘。有虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的的騙賠，有先出險(xiǎn)后投保的騙賠，有惡意超額保險(xiǎn)和重復(fù)保險(xiǎn)騙賠，有故意制造保險(xiǎn)事故騙賠，有偽造與保險(xiǎn)事故有關(guān)的證明材料騙賠；有保險(xiǎn)從業(yè)人員與不法分子相互勾結(jié)合謀共騙等；有些騙賠案件還利用高科技手段，增加隱蔽性和危害性。二