中醫(yī)治療冠心病臨床辨證及治療經(jīng)驗

中醫(yī)治療冠心病臨床辨證及治療經(jīng)驗《中國心血管健康與疾病報告2020》已發(fā)布，中國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段。目前，據(jù)推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)約3.3億，其中，冠心病患者占到了1139萬，而高血壓患者則高達2.45億。心血管病死亡占據(jù)了我國城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，其中又以冠心病為首，而且，近年來更有年輕化的趨勢。心悸，指的心律失常發(fā)生的心跳，心慌的一種病癥。悸，《說文》訓(xùn)為“內(nèi)動”，心悸，也就是心內(nèi)動。有的醫(yī)書也叫“心筑惕”，筑、形容心悸猶如物檮之狀，惕、則指悸動而心神不安。心，是有節(jié)律搏動的一個臟器，而在人的不知不覺中進行，乃屬于生理正常范圍，而不以病論。“心悸”的搏動，乃是失常的，沒有節(jié)律可言的，它使人有明顯心跳、心慌的感覺，并往往伴有胸滿、氣短等證，所以，屬于病態(tài)反應(yīng)。心臟支架手術(shù)并非萬能隨著冠心病介入治療技術(shù)的迅速發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對冠心病的療效有所改善，然而，心臟支架手術(shù)并非萬能。據(jù)一項歷時7年，針對穩(wěn)定型冠心病患者的大型臨床研究顯示，與藥物治療相比，心臟支架手術(shù)并不能有效降低病人的死亡率和復(fù)發(fā)率。心臟支架手術(shù)只是治療本病的緊急措施之一，并非所有冠心病病人都需要進行支架手術(shù)，并且不能根治本病，放了支架絕非一勞永逸。如何防止術(shù)后復(fù)發(fā)、改善心臟和血管功能更加重要。中醫(yī)能治療冠心病嗎？冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”病的范疇，據(jù)歷代醫(yī)學(xué)文獻記載，中醫(yī)對治療本病累積了豐富的臨床經(jīng)驗。早到《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已經(jīng)記載了冠心病急性心肌梗死的情況，中醫(yī)稱之為'真心痛’。漢代的《金匱要略》也設(shè)有專篇討論冠心病，對本病的病因、病機、診斷和治療進行了系統(tǒng)的論述，其中治療心絞痛的方藥至今仍然常用而有效。歷代中醫(yī)學(xué)家對本病補充了更多治療法，并累積了豐富的臨床經(jīng)驗。2014年香港浸會大學(xué)發(fā)表了一項臨床研究報告，顯示中醫(yī)藥治療冠心病，能有效降低冠狀動脈狹窄程度達五成，78%的患者于6個月內(nèi)降低動脈狹窄程度，其中50%的患者則于3個月內(nèi)達致該療效。中醫(yī)論治冠心病中醫(yī)學(xué)認為冠心病的病理特點是本虛標實，在心臟機能減弱，氣血陰陽不足的基礎(chǔ)上，加上痰濁、瘀血、寒凝等病變積聚，導(dǎo)致心臟血脈不通而形成本病。當(dāng)心脈不通達到一定程度就有機會引發(fā)心絞痛，嚴重者部分心脈突然閉塞，氣血運行中斷而發(fā)為真心痛，即急性心肌梗死。中醫(yī)學(xué)角度，造成本病的主要病因包括：1.臟腑功能減退：中年以后，臟腑機能逐漸減弱，尤其心、腎二臟與本病關(guān)系密切；2.飲食不節(jié)：過食肥膩甜滯之品，損傷脾胃，聚濕成痰，阻滯血脈；3.情志所傷：過度憂慮、憤怒等情緒會影響臟腑氣機運行，氣滯則血瘀；4.勞逸失調(diào)：長期缺乏運動，久臥傷氣，導(dǎo)致氣血運行不暢；過度勞累，缺乏休息，耗傷心神。冠心病的臨床表現(xiàn)及辨證論治一、心絞痛（胸痹心痛）心絞痛是冠心病的特徵性表現(xiàn)，其臨床特點如下：【疼痛性質(zhì)】典型表現(xiàn)為壓榨緊縮、壓迫窒息、沉重脹悶性疼痛，少數(shù)可表現(xiàn)為燒灼感或緊張感【疼痛部位】常位于胸骨或附近，可反射至左肩、下頜等；不典型者可表現(xiàn)為牙痛、咽痛、上腹隱痛等【伴隨癥狀】呼吸短促，嚴重者可伴有汗出、惡心、呼吸困難【持續(xù)時間】1-15分鐘，常為3-5分鐘【誘發(fā)因素】以體力勞累為主要誘因，其次為情緒激動。飽餐后運動、用力大便、暴露于寒冷環(huán)境、飲食過冷等均可誘發(fā)本病【方藥舉例】中醫(yī)診治冠心病的要點在于辨虛實，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、脈象、氣息、體質(zhì)等判斷其病機的虛實輕重。適當(dāng)采用寬胸化痰、活血化瘀的方法，所用藥物如瓜蔞、薤白、半夏、丹參、三七、桃仁等；或采用溫陽散寒、補益氣血、調(diào)補陰陽之法，所用藥物諸如人參、附子、桂枝、麥冬、五味子等。此外，還有一些可以立刻應(yīng)對心絞痛發(fā)作的中成藥丸劑，例如速效救心丸，與硝酸甘油相比，更加安全無副作用。針灸治療亦能起到一定程度的即時止痛效果，對于輕度心絞痛，穴位按摩亦有一定程度的舒緩作用，常用穴位包括心俞、膈俞、內(nèi)關(guān)、三陰交、心前區(qū)壓痛點等。二、急性心肌梗死（真心痛）急性心肌梗死是冠心病致死的主要原因，其臨床特點如下：【疼痛】性質(zhì)與心絞痛相似但更劇烈【持續(xù)時間】較長，可達數(shù)小時至數(shù)天，休息亦難以緩解【伴隨癥狀】發(fā)作時焦慮不安，汗出肢冷，面色蒼白，全身軟弱，部分可表現(xiàn)為猝死，屬于急癥范疇【急救措施】在發(fā)作期，速效救心丸只能起到緩解癥狀的作用。傳統(tǒng)治療冠心病最好的藥是蘇合香丸，李可老中醫(yī)的經(jīng)驗便是馬上服用這個藥丸，配合放血、針刺治療。除了對病機和治法的認識，還有一個是藥物劑量夠不夠的問題，會直接影響治療效果。漢古中醫(yī)始終秉持“回歸古中醫(yī)”的宗旨，一直沿用張仲景的方子，在治療冠心病方面取得了不錯的效果！對于不同階段的冠心病患者，無論是否接受過心臟支架或搭橋手術(shù)，中醫(yī)藥治療均能發(fā)揮一定療效，改善病情，減輕臨床癥狀，提升整體機能。心悸的原因，西醫(yī)說法很多，從中醫(yī)角度來講，主要分為心虛失養(yǎng)與心被邪干的兩類。今不揣膚淺，分述如下，敬請同道們批評指正。一、心虛失養(yǎng)心悸(一）心陽虛類1.陽虛作悸：《素問·六節(jié)臟象論》說：“心者，生之本，神之變也。……為陽中之太陽，通于夏氣?！边@段話是說心為生命的根本，而主宰神明的變化。心有這種功能也非偶然的，乃是它的陽氣功能而決定的。大家知道，心屬火臟，而又上居于胸；胸為陽，火亦陽，兩陽相合，故心獲“陽中之太陽”的稱號。由于陽氣主動，陰氣主靜，故心臟能不息的搏動，從生到死，莫不以陽氣而為先決條件。基于此，則心主血脈與神志，也無不與陽氣的主導(dǎo)作用有關(guān)。如果離開了陽氣，則心就停止了搏動，而血脈不流，神志消滅，也是不言而喻。為此，凡是由于各種原因，而傷了心的陽氣，例如：治療上的發(fā)汗過多；或者過服苦寒之品，而內(nèi)戕陽氣；或因年老陽虛，以及稟賦素弱等等，皆可發(fā)生心陽虛的心悸證。心陽虛的心悸的特點，則是患者兩手交叉按其心上，就是仲景說的“心下悸，欲得按者”。根據(jù)中醫(yī)理論“喜按為虛，拒按為實”，今望其喜按之象，則心虛之證一目了然，而無復(fù)可疑。同時，此證還往往伴有嘔吐，體疲無力，少氣懶言等現(xiàn)象。其脈緩軟無力，有時也呈結(jié)象，而舌荅薄白，舌質(zhì)淡嫩，則與其證相應(yīng)。治當(dāng)甘溫扶虛，以補心胸陽氣，方用桂枝甘草湯。桂枝甘草湯方：桂枝12克、炙甘草6克。本方桂枝色赤又氣味辛溫，故能上補心陽之虛，而溫養(yǎng)血脈之寒；佐用甘草，意在桂甘相合，使其辛甘化陽，益氣暖胸，溫暢血脈，俾心肌得養(yǎng)，則心悸自安。此方妙在藥味單捷，又要一次服完，則藥力專一，而直達病所，發(fā)揮療效。附醫(yī)案之一：《印機草》載馬元儀治一婦，病經(jīng)一月，而脈虛浮，自汗惡風(fēng)，此衛(wèi)虛而陽弱也。與黃耆建中湯一劑汗遂止?！揭辉拢≌卟媸肿悦靶拈g，脈之虛濡特甚。此汗出過多而心陽受傷也。仲景云：發(fā)汗過多，病人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之。與一劑良已。2.陽虛心悸煩躁：若以上陽虛心悸，而又兼見煩躁不安等證，乃是陽虛而心神不潛斂的反映。治應(yīng)補心斂陽，鎮(zhèn)靜神氣，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯。桂枝甘草龍骨牡蠣湯方：桂枝6克，炙甘草6克，龍骨12克，牡蠣12克。本方用桂枝、甘草溫補心陽之虛；龍骨，牡蠣潛斂神氣而鎮(zhèn)靜安心。附醫(yī)案之二：宋君與余同居一院，時相切磋醫(yī)學(xué)。一日宋忽病心悸，悸甚而神不寧，坐立不安，乃邀余診。其脈弦緩無力，舌淡而苔白。余曰：君深夜寫作不輟，而不知休息，日月相繼，內(nèi)耗其心，心陽虛浮，則神氣不斂，故病心悸、煩躁。應(yīng)摒棄筆硯之勞，而服甘溫之藥方保無慮。乃書桂枝9克，炙甘草6克，龍骨12克，牡蠣12克，僅服三劑而病愈。3.心悸煩躁，手足厥冷：夫陽虛之心悸，若下使腎陽亦虛，兼見煩躁而手足厥冷，脈沉而舌淡者，則少陰上下皆虛，治當(dāng)心腎同溫，上下兼顧，方用茯苓四逆湯。茯苓四逆湯方：茯苓12克，人參6克，炙甘草6克，附子12克、干姜6克。本方用茯苓、人參以補心氣；附子、干姜、炙甘草（即四逆湯）以溫腎陽。務(wù)使心腎之氣內(nèi)充，而水火既濟，則心悸煩躁手足厥冷等證自已。余在臨床，治心陽虛而陰邪滋盛，證見手足發(fā)冷，胸滿氣短，尤以入夜為甚而窘急萬分，則非氧氣而不能解者，每于上方加桂枝9克、生姜9克，大棗7枚，減去干姜，服之多效。4.心悸氣沖胸咽：上述之陽虛心悸，亦可兼見氣從少腹而上沖胸咽，面翕熱如酒醉狀，頭目為之眩暈的，則為陽虛于上，陰乘于下所致。其脈馭而帶結(jié)、按之無力，舌則淡嫩水白。治當(dāng)溫補心陽，納氣歸根，方用苓桂味甘湯。苓桂味甘湯方：茯苓12克，桂枝10克，五味子10克，炙甘草6克。本方桂枝配甘草則溫補心陽；桂枝配茯苓則下氣消陰；桂枝配五味子則潛陽于下，而使龍歸大海，其氣自斂。附醫(yī)案之三：在昌黎縣曾治一例風(fēng)濕性心臟病患者，住XX醫(yī)院，男性，年已六十余。其證為心悸頭暈，面紅如醉，自覺少腹有氣上沖胸咽，沖時心悸與頭目眩暈為甚，并且手足發(fā)冷，而治療無效。時屆年末，臘鼓頻催，思鄉(xiāng)之情油然而生?；颊哂鲈夯丶疫^年，然病情不減，心殊焦急。友人嚴君浼余診治，其脈弦而結(jié)、舌質(zhì)淡嫩，苔則薄白。此證為心陽上虛，導(dǎo)致氣沖于上，反映了心腎陽虛而氣不得潛藏。然脈弦為陰，易動水飲；傳為陽虛，反使陰上，此亦病情之常而勢所必然。治法必以扶陽消陰，而后氣方可平。為疏：桂枝10克，肉桂3克，茯苓12克，炙甘草6克，五味子10克，紫石英10克，人參6克。此方共服八劑，則所患諸證有明顯好轉(zhuǎn)，乃出院返家。云：心悸呃逆；陽虛的心悸，亦可伴發(fā)呃逆之證。這種呃逆，為心腎兩虛，腎氣不潛之所致。然呃逆之發(fā)，有的氣從下來，沖口作聲而出；亦有氣呃至半及胸而還，不能沖口而出，這時則使人憋悶殊甚，痛苦莫可言喻。治應(yīng)心腎兩溫、納氣歸根，方用都氣湯。都氣湯方：熟地30克，山萸肉10克，山藥10克，丹皮6克，澤瀉6克，茯苓6克，肉桂6克，五味子6克。本方用六味地黃湯以滋腎水；加肉桂與水中補火，以溫陽氣之虛；加五味子酸收，則斂氣歸根，以攝氣沖。附醫(yī)案之四：劉XX，女，23歲。證為心悸而脈結(jié)，不時作呃。如氣能呃出，則心胸為快，如不呃出，或及半而罷，則憋悶難忍。辨為心陽虛作悸之證，初投苓桂劑類，有效而不鞏固，乃改用都氣湯（指醫(yī)宗金鑒方），另加人參扶虛養(yǎng)氣，定悸安心。服至第三劑則呃止，六劑而悸平，后以苓桂味甘湯鞏固。(二）心陰虛類1.陰虛作悸：患此證者，每因青燈憤讀，勞神少寐；或用心不息，而陽用過極；或因情志之火內(nèi)傷其陰，則心失陰血之養(yǎng)。陰不制陽，陽氣浮動，血脈不調(diào)，心律不齊，而發(fā)生心悸。本證表現(xiàn)：心悸而煩，失眠少寐，口舌生瘡，脈來細數(shù)，舌紅少苔。治當(dāng)滋補心陰，涼血清熱，方用補心湯。補心湯方：生地12克、玄參10克、丹參10克、天冬6克、麥冬10克、柏子仁10克、當(dāng)歸10克、酸棗仁10克、遠志6克、茯神10克、黨參10克、桔梗3克、朱砂粉1克（另包分沖）五味子3克。本方用生地、玄參、天冬、麥冬以滋心陰之虛；丹參涼血清心；柏子仁潤心定志；茯神、遠志安神養(yǎng)心；酸棗仁、五味子斂陰潛陽；當(dāng)歸補血、黨參益氣；朱砂鎮(zhèn)心而有靈；桔梗載藥以滋心陰。附醫(yī)案之五：李XX，女，21歲，因考大學(xué)，溫習(xí)功課，日夜相繼，孜孜不息。一日心悸殊甚，而心煩意亂，夜不能寐，未幾則口舌爛赤，乃求余診。其脈細數(shù)、舌光紅無苔，問其月事，稱先期而至。余辨為心陰虛而火動。先以黃連阿膠雞子黃湯，瀉南補北，以殺心火之炎；續(xù)用補心湯滋養(yǎng)心陰，約十余劑而獲愈。2.陰虛陽亢：若陰虛之心悸，而續(xù)發(fā)厥陰心包風(fēng)陽發(fā)動，則證見心中懵上大動，頭目眩暈，行路不穩(wěn)，耳鳴如蟬，肢顫手麻，心煩少寐，脈細而弦，或帶結(jié)象，舌則光紅似錦，無苔可言。治當(dāng)滋陰補血，平熄風(fēng)陽，方用三甲復(fù)脈湯。三甲復(fù)脈湯方：龜板15克、牡蠣15克、鱉甲15克、麥冬30克、生地30克、阿膠10克、白芍12克、炙甘草12克、麻子仁10克。本方用了大隊有情之品，對滋陰熄風(fēng)、功大力專。其中如阿膠之甘；龜板、鱉甲、牡蠣之咸，直走肝腎峻補其陰；又配以麥冬、生地、白芍大滋心肝之陰；麻仁潤燥以通幽，甘草扶虛而化赤，諸藥配合，相須相成，共奏息風(fēng)定悸與抽坎填離之功。附醫(yī)案之六：湖北鄭XX，男，58歲，素有高血壓病史，一日因搓干辣椒，辣氣透鼻，既覺頭甚暈，繼而心悸不休，從此，不敢在田埂上行，不敢靠近床邊睡，違之，則有跌倒之虞。切其脈弦細而結(jié)，視其舌紅絳而無苔。從其脈證分析，辨為心陰虛，陽動化風(fēng)之證，則已非補心湯所能已。為疏三甲復(fù)脈湯而加芍藥，坤草，牛膝等血分藥，服至廿余劑，其病方瘳。(三）心之氣血陰陽兩虛類1.心脾氣血兩虛：此病由于思慮過度，或在亡血之余，心脾氣血兩虛，不能奉養(yǎng)心主，則發(fā)為心悸。并伴有周身無力，飲食不馨，精神恍惚、甚或健忘等證。其脈濡緩無力，面、舌色白，而天然不澤。治當(dāng)溫補心脾，氣血兩顧，方用歸脾湯。歸脾湯方：白術(shù)10克、人參10克、黃耆10克、炙甘草10克、當(dāng)歸10克、茯神10克、遠志6克、炒棗仁12克、龍眼肉12克、木香3克、生姜3片、大棗3枚。本方用白術(shù)、人參、黃芪、甘草補心脾之氣；當(dāng)歸、龍眼肉補心脾之血；茯神、遠志而有寧心之妙；炒棗仁則補肝安魂，有治失眠之功；所奇者用一味木香，既可補而不滯，又可通脾奉心，以發(fā)揮諸藥之療效。附醫(yī)案之六：許XX，女，32歲。其父因病逝世，悲慟之余，又慮家庭生活，心緒萬千，因而患心悸。終日癡坐，兩目直視，而夜不成寐，飲食俱廢，延遲一月有余，形消骨立，臥床不起。切其脈弦出寸口，舌荅薄白，而默默不言，辨為肝氣抑郁而脾氣不和之證。乃書逍遙散原方加香附、郁金與服，藥后神情轉(zhuǎn)佳，飲食有進、唯苦不成寐，心悸不安，乃改用歸脾湯加白芍，蒺藜于土中伐木，服至十?dāng)?shù)劑，心悸不發(fā)，夜已能睡，逐漸康復(fù)。2.心之陰陽兩虛心陰陽兩虛證，每續(xù)發(fā)于各種心臟病中；亦可發(fā)于虛人受邪，內(nèi)震心宮，而脈來結(jié)代，心臟動悸不安?；蛞娚贇猓蟊忝亟Y(jié)，心神慌亂，不能自主等象。考心悸之病，其脈未必皆結(jié)，惟心陰陽兩虛證，脈必見結(jié)代為驗。如脈不結(jié)代，則又另當(dāng)別論。治當(dāng)益氣養(yǎng)血，陰陽雙補，方用炙甘草湯。炙甘草湯方：炙甘草15克，人參10克，麥冬30克，生地30克，桂枝10克，生姜10克，大棗15枚，阿膠10克（烊化），麻子仁10克。用清酒與水各半，濃煎分三次服，令一日盡。本方炙甘草、桂枝以補心陽；麥冬、生地以滋心陰；人參補臟以復(fù)脈；阿膠育陰而滋血；麻仁潤燥以緩胃腸；姜、棗和中而調(diào)榮衛(wèi)。從其藥物組成分析，雖云陰陽兩補，但補陰之力大于補陽，不可不知。附醫(yī)案之七：余曾在徐水縣門診，治一張姓農(nóng)民，患風(fēng)心病，已數(shù)年久，最近心慌、心跳，悸動不安。切其脈結(jié)，視其舌苔薄白。辨為陰陽兩虛證，書炙甘草湯原方與服。未幾余由河北返京，此事忘于腦后。值春節(jié)前，該患者竟來北京，覓余住處，叩門求見，始知患者共服炙甘草湯一百余劑，不但心慌、心跳得愈，而風(fēng)心病也大有改進云云。二、心被邪擾作悸心被邪擾作悸，大致有四種情況可以發(fā)生:1.因驚作悸：《素問·靈蘭秘典論》說：“心者，君主之官也，神明出焉。”據(jù)王冰注：“任治于物故為君主之官，清凈棲靈故曰神明出焉”。若一旦突然受驚，則神浮氣亂，心主不能自持，因而產(chǎn)生心悸之證。此證的特點，心悸不安，膽小善畏，睡則做惡夢，驚叫而醒，身出虛汗，六脈弦而小數(shù)，或見動脈之候，舌苔薄白而潤。治當(dāng)安神定驚悸，補心養(yǎng)正為允，方用朱砂安神湯。朱砂安神湯方：人參9克、龍齒12克、珍珠母30克、茯神10克、遠志6克、炙甘草6克、當(dāng)歸10克、另研朱砂粉1克（分沖）。本方用人參、當(dāng)歸以補正安魂；龍齒、珍珠母潛斂心神內(nèi)返；茯神、遠志有寧心安神之功；炙甘草補心脾而和血脈；朱砂鎮(zhèn)驚定悸而使神清夢穩(wěn)。附醫(yī)案之八：陳學(xué)生，年十一歲，讀書不用功，貪玩耍而又淘氣。一日觸動父怒，訶責(zé)之余，又加打罵，因而受驚，心慌神亂，每睡不久便從夢中驚叫而醒，見人則兩手抱持不放，兩眼發(fā)直，觀其癥狀使人為之焦急。切其脈弦而馭，印堂呈青色，肌肉時顫，余知驚而傷神之證。乃用小劑朱砂安神湯，又吞服牛黃鎮(zhèn)驚丸而愈。2.痰熱擾心作悸：此證每因氣郁不暢，積久化熱生痰，痰熱相因，則犯膽擾心，發(fā)為心悸之變。癥狀：有口苦、嘔吐、心悸且煩，膽小善畏；或兼見“三幻”癥狀（即幻見、幻聞、幻覺），脈弦而舌苔白膩為驗。治當(dāng)清熱化痰，以定驚悸，方用溫膽湯。溫膽湯方：半夏12克、茯苓12克、竹茹12克、生姜12克、枳實9克、橘皮9克、甘草6克。本方半夏、竹茹清化痰熱之邪；橘皮、枳實利氣行津，以散痞結(jié)；茯苓寧心利水以消生痰之源；生姜健胃止嘔，以散水飲之結(jié)；甘草扶正而和諸藥。附醫(yī)案之九：李X，36歲，患心悸易悲、失眠而多驚、口苦、時欲嘔吐，頭目眩暈，心胸發(fā)悶、問其月經(jīng)則先后不定期，切其脈弦而滑，視其舌紅而苔膩。綜合以上諸證，辨為氣郁生痰，痰熱擾心之證，為疏柴芩溫膽湯，凡廿余劑始安。3.膈飲犯心作悸：此證因膈間停飲，飲為陰邪，必來搏陽，故有心悸不安，與心下痞滿、嘔吐頭目眩暈等證。則脈弦舌水，亦勢必然矣。治當(dāng)滲飲于下，滌痰于中，方用小半夏加茯苓湯。小半夏加茯苓湯方：半夏15克，生姜20克，茯苓30克。本方以小半夏湯溫滌痰飲而治嘔吐；茯苓淡滲利水，以消膈間之飲，使邪從小便去。附醫(yī)案之十：王XX，男，26歲。心悸頭眩，重則嘔吐，曾服中藥數(shù)十劑不效。余見其舌水滑欲滴，脈又弦責(zé)以直，乃辨為膈間水飲作悸之證。與小半夏加茯苓湯，而不增減一味。服藥后則小便暢通，形如肥皂沫高出尿液面，亦云奇矣，然其病竟愈。4.水氣凌心作悸：水氣凌心的悸證，是水陰之邪，上犯心陽的一種病變。其證的特點是氣從心下，上沖心胸，而心悸胸滿，短氣作咳，頭目眩暈。脈則沉弦，舌苔水白，而質(zhì)則淡嫩。治當(dāng)溫養(yǎng)陽氣之虛，以下陰寒之邪氣，方用苓桂術(shù)甘湯。苓桂術(shù)甘湯方：茯苓15克、桂枝10克，白術(shù)6克，炙甘草6克。本方桂枝配甘草以補心陽；桂枝配茯苓則利水，通陽，下氣；茯苓配白術(shù)，則利水消飲；茯苓配甘草，則扶虛寧心；甘草配白術(shù)則又有崇土制水，扶正去邪之美。藥只四味，變化萬端，相須相使，以盡治療之長。附醫(yī)案之十一：陸XX，男，42歲。因患冠心病心肌梗塞住院。經(jīng)治兩月，病情未減。癥狀為心前區(qū)疼痛，心悸、憋氣，自覺有氣上沖咽喉，則氣窒殊甚，周身出冷汗：脈弦而結(jié)，舌淡苔白。證為水氣凌心，則心悸而動，故脈弦而結(jié)；陰霾上布，陽氣受病，故頭暈而胸滿憋氣也。乃用苓桂術(shù)甘湯，并間服真武湯，使降沖利水，與驅(qū)寒消陰相互為用，僅服十余劑，則其病轉(zhuǎn)安因而出院。辨標本虛實，治宜通補對于冠心病的辨證論治，首先要辨明標本虛實。本病多發(fā)于中老年人，皆因臟腑虛損，陰陽氣血失調(diào)所致，其病理改變多由于氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等引起脈絡(luò)痹阻不通：病為本虛而標實。臨癥時辨清標本十分關(guān)鍵，所謂“知標本者，萬舉萬當(dāng)；不知標本，是為妄行?！狈稣c祛邪是治療本病的兩大法則。一般治本宜補，治標宜通?；颊咝慕g痛發(fā)作頻繁時，當(dāng)“急則治其標”，多用通法止痛，即氣滯宜調(diào)，血瘀宜逐，痰濁宜豁，寒凝宜溫。當(dāng)病情穩(wěn)定時，“緩則治其本”，多用扶正培本的補法，即氣虛者補氣，陰虛者滋陰，陽虛者溫陽，其中又以補脾、補腎為主。初病及年輕體壯者，宜通宜散，久病及年老體弱者，宜補宜和。根據(jù)辨證論治的原則，運用先通后補或先補后通，或多通少補，或多補少通，通補兼施，標本兼顧的方法，靈活運用，精心選藥。做到溫而不燥，活而不破，補而不滯，滋而不膩。這樣，才能祛除病因，調(diào)和氣血，暢達血脈，恢復(fù)臟腑功能，從而解除病痛。調(diào)達氣血，貫穿始終人之一身，不離氣血，氣血不調(diào)，則百病叢生，故氣血為臨證之一大綱要。《內(nèi)經(jīng)》云：“心痛者，脈不通”。不通是引起心絞痛的主要原因。因為正氣內(nèi)虛，加上六淫、七情內(nèi)傷，飲食勞倦等因素影響，使氣滯血瘀，痰濁瘀阻，心陽不振，而致心脈痹阻不通，發(fā)為心痛。痛則不通，氣血壅滯也，通則不痛，氣血調(diào)和也。”欲止痛，先要解除不通，故用活血化瘀法。但“活血不忘氣”，因此須同時結(jié)合調(diào)氣法治療，即“疏其氣血，令其調(diào)達，而致和平?！?活血化瘀法無論本虛或標實，均可影響氣血的運行，產(chǎn)生氣滯血瘀引起心絞痛。臨床上病人均有不同程度的舌質(zhì)暗紫或瘀血點、瘀斑等表現(xiàn)，說明血瘀為冠心病的基本病理。心絞痛之特點多為壓榨性或刺痛，痛在定處，突發(fā)突止，并多伴有胸悶憋氣等癥狀，治宜活血化瘀。用藥根據(jù)病情輕重，選用養(yǎng)血、活血、破血化瘀三法。當(dāng)患者癥狀不明顯，僅有心電圖輕度缺血改變時（臨床所謂“隱性冠心病”），用養(yǎng)血化瘀法，其作用和緩，適用于瘀血較輕者。方用四物湯加減；藥物選丹參、當(dāng)歸、芍藥、雞血藤等。若心絞痛發(fā)作頻繁，心電圖有明顯缺血改變者，用活血化瘀法其作用較強，適用于瘀血較重者。方用血府逐瘀湯加減；藥物選川芎、桃仁、紅花、生蒲黃等。而破血逐瘀法，因其作用峻猛，最易傷及氣血，臨床上除見瘀血凝滯甚重（如心絞痛用以上化瘀法則無效，或冠心病患者合并心衰、心源性肝硬化者），非用此法不能攻逐，多不選用。藥物選三棱、莪術(shù)、水蛭、虻蟲等。2行氣活血法“氣行則血行，氣滯血亦滯”，氣滯與血瘀?；橐蚬?，同時并見，治宜行氣活血，在活血化瘀藥中加上行氣藥，寓行氣于化瘀之中。方用手拈散加減。因行氣藥有臟腑病位的不同選擇，臨癥須酌情加減運用。以胸悶憋氣為主者，選用行胸中之氣的佛手、香櫞；以心痛為主者，選用行心臟之氣的檀香、降香；以兩脅脹滿、心煩、太息為主者，選用行肝膽之氣的川楝、枳殼；以脘腹脹滿、納呆為主者，選用行脾胃之氣的砂仁、蔻仁。具體運用活血與行氣藥時，還當(dāng)因人而異，側(cè)重不同。以疼痛為主，痛有定處，舌暗有瘀血點或瘀斑，即以血瘀為主的，用藥比例以七活血三分行氣為度。以胸悶憋氣為主，疼痛不重者，即以氣滯為主的，用藥比例以七分行氣三分活血為度。因氣不行血不流，用活血藥時一定加用行氣藥。只要運用得當(dāng)，有時僅用一味藥，亦能達到氣血并行的目的。值得注意的是，由于行氣藥性多溫燥，易耗氣傷陰，一般瘦弱體虛者少用；尤其對厚樸、枳實類破氣的藥物，除非病人有腹部脹滿、大便燥結(jié)、舌苔厚膩等實證者，方才選用。3益氣活血法“氣為血帥，血為氣母”，當(dāng)氣虛運血無力時則形成血瘀。其心絞痛特點為隱隱作痛，時輕時重，多伴有心悸氣短，倦息汗出，勞累及活動后加重，舌暗淡、體胖有齒痕，脈沉細無力，宜益氣活血，須在活血藥中加入補氣的藥物，通補兼施，寓補氣于化瘀之中。方用保元湯加減，藥選黃芪、黨參、玉竹、炙甘草等，取其保護氣血及使活血藥補而不滯；使元氣健旺，更鼓舞活血藥祛瘀止痛且不傷正之優(yōu)點。在補氣藥中，黨參作用較強，最易滿中膩膈，所以用量一般不超過10g為宜；若必須大量以補虛時，可配以砂仁、陳皮等一、二味行氣健脾除滿的藥物，即防氣滯又可加強活血之功效。調(diào)達氣血是治療冠心病的宗旨，并貫穿于治療的始終。臨床上常用的代表方劑有丹參飲。方中丹參入心經(jīng)，活血止痛，有“一味丹參功兼四物之長”的說法。檀香、砂仁行氣止痛，又有養(yǎng)胃氣的功效。三藥相伍，氣血并調(diào)，通不傷正，無論對何證、何法均可選用，并無禁忌之慮。知常達變，隨證用藥由于引起氣血不通的原因很多，除以上調(diào)達氣血之法，應(yīng)該強調(diào)的是，由于人的稟賦不同，病情變化多端，故在遣方用藥時要知常達變，切忌生搬硬套。臨床常用的法則有以下四法。01宣痹活絡(luò)法用于因胸陽不振，痰濁瘀滯而痹阻脈絡(luò)者，癥以胸悶憋氣為主?？蛇x方用瓜蔞薤白半夏湯加活血藥。若胸悶伴有煩熱或心絞痛、熱痛、灼熱痛者，用小陷胸湯加活血藥。02溫通活絡(luò)法血有遇寒則凝，得溫則行的特點，故此法適用于因寒邪痹阻經(jīng)脈或遇寒則發(fā)心痛者，癥狀為痛與肢冷、惡寒、心悸、氣短、脈來沉遲等并見。臨床上用桂枝湯加活血藥。健脾益胃活絡(luò)法，用于因脾虛失健運，不能化生精微，而生痰濁痹阻血脈者。癥以胸悶憋氣，脘腹脹滿，惡心納呆，舌苔白滑或膩，飯后易誘發(fā)心絞痛者，方用香砂六君子湯加活血藥。此乃心胃同治，通補兼施之法。03益腎活絡(luò)法腎為五臟之本，陰陽之根，主人體的生長發(fā)育與衰老。臨床上，本病多見于40歲以后中老年人以及絕經(jīng)后的婦女，并隨年齡增長發(fā)病逐年增高，說明本病與腎的關(guān)系密切。故冠心病，“其位在心，其本在腎”，補腎培本亦為治療本病的重要法則。此法可用于心絞痛緩解期，年老體弱，或似痛非痛者，用多種法則治療不能緩解者。治療時視腎陰或腎陽虛損情況，在補陰或補陽的基礎(chǔ)上加活血藥，以助氣血之運行，往往可以收到較好的效果。腎陰不足者用六味地黃湯加減，藥物可選生地、山萸肉、枸杞子、女貞子、山藥等。腎陽不足者用金匱腎氣丸加減，藥物可選仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉、肉桂、附子等。但無論滋陰還是溫陽，都要注意陰虛補陰，而必兼顧其陽，陽虛補陽，而必兼顧其陰，達到陰陽平衡的目的。短氣未必都是虛，胸痹半表半里實60年代有了心電圖機，冠心病診斷漸漸明確，以中西醫(yī)結(jié)合探討其臨床經(jīng)驗論著逐漸增多。對冠心病多有胸悶、胸痛，認為是痰飲瘀血阻滯的病因病機，這一認識頗為一致。而怎樣從整體上看待冠心病是虛還是實上存有分歧。其中有不少人提出：根據(jù)患者多有短氣、四逆、末梢血循環(huán)不好，心電圖提示供血不足、心肌梗塞等，冠心病患者多屬虛證，其治療則應(yīng)以益氣活血為主。胡老認為，冠心病多屬于中醫(yī)胸痹心痛范疇，在《金匱要略·胸痹心痛短氣病》第2條曰：“平人無寒熱，短氣不足以息者，實也?！闭钦f冠心?。ㄐ乇孕耐矗┒嘁娦皩嵵C。胡老從六經(jīng)辨證及辨方證上研究，常用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療，認為本病以實證多見，今以治驗病例分析之。例1李某，男，67歲，病案號159790。初診日期1965年5月28日：氣短、胸痛、胸悶一月余。4月23日某醫(yī)院診斷為“心肌梗塞（愈合期）”，曾服復(fù)方硝酸甘油、氨茶堿等無效。又找中醫(yī)治療，以益氣活血，化痰通絡(luò)（白人參、黃芪、瓜蔞、赤芍、降香、桃仁、薤白、郁金等）治療近月，未見明顯療效。近癥以左胸灼熱痛，氣短，動則明顯，時寒時熱，心下堵，口苦，時頭脹，失眠，大便微干，舌苔黃，脈弦滑。胡老與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加味：柴胡12g，半夏9g，黃芩9g，白芍9g，枳實9g，生姜9g，大棗4枚，桂枝9g，茯苓12g，桃仁9g，大黃6g，生石膏30g，炙甘草3g。二診：6月1日：上藥服三劑，各癥均已，唯感夜間憋氣，食后燒心，大便干，舌苔黃，脈弦滑略數(shù)。上方增大黃為9g。三診：12月23日：上藥服二劑夜間憋氣已，外出活動仍感氣短，但休息后癥狀漸漸消失，未再來診。今咳一周而來診，與半夏厚樸湯加味。按：本例在前后治療過程中，都用了活血理氣藥，但前醫(yī)無效，而胡老治療療效明顯，其關(guān)鍵是：前醫(yī)未注意患者的寒熱虛實，而胡老首先認清是實熱，并定位在半表半里，再進一步辨出是大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證，故效如桴鼓。類似這一治驗是不勝枚舉的，這里僅再看胡老回憶的一個病例，更可了解胡老治冠心病的特點和辨方證的準確。1950年冬，一個叫做齊興華的東北人，時年50歲，平時有心臟病，常心悸，胸悶，兩手膚色不同，一紫一白。一日起床時突然發(fā)作胸悶心痛，其痛如刀割，并大汗淋漓，不敢挪動，時時哀叫，其妻給服鴉片而不見效。請西醫(yī)馬大夫急診，注射強心劑不效。胡老至，診脈細弱而有神，因謂不要緊。馬大夫聞言提起診包欲走，被家屬挽留，謂：“不是外人，不要見怪”。馬大夫乃問道：“君何以言不要緊？”胡老答曰：“中醫(yī)看脈象尚有神?！瘪R大夫請胡老診治，胡老處方與大柴胡湯合桃仁承氣湯一劑，立即煎服，不久痛已。續(xù)服前方兩劑，兩手膚色變?yōu)橐粯?，心絞痛未再作。本例因是回憶病例，當(dāng)時無心電圖可證，但據(jù)患者心區(qū)痛甚，并伴見大汗淋漓，很難排除心肌梗塞。但無論是否，胡老把這些癥辨為實證、大柴胡湯合桃仁承氣湯方證，是獨具慧眼的。痰飲瘀血阻胸陽，祛痰活血理應(yīng)當(dāng)冠心病常有血液循環(huán)不好，而出現(xiàn)四肢發(fā)涼、胸悶氣短、面色蒼白、疲乏無力等，中醫(yī)辨證當(dāng)屬陽虛，但進一步分析，這種陽虛是標，而痰飲瘀血阻滯是本，胸陽被阻使陽氣失運。即這種冠心病也是邪實之證。胡老也常治療這類病證。例2安某，女，74歲，病案號162346。初診日期1965年6月14日：患心絞痛一年多，常胸前劇痛，每發(fā)作則不能平臥，呼吸困難，經(jīng)常服用硝酸甘油、氨茶堿等，大汗出，口干不思飲，大便干，舌苔白厚，脈弦細。證屬痰飲阻胸，瘀血阻絡(luò)，治以化痰通陽，祛瘀通脈，與瓜蔞薤白半夏湯加味：瓜蔞45g，薤白27g，半夏75g，白酒2兩，桂枝9g，枳實9g，桃仁9g，陳皮30g，白芍12g。結(jié)果：上藥服三劑，痛減，但小勞則發(fā)心區(qū)痛。上方加茯苓2g，繼服六劑，胸痛時作時休，仍以上方加減，服一月后，胸痛不再發(fā)作。按：本例與例1都是痰飲瘀血阻胸，治療都用了祛痰活血的藥，但例1標熱明顯，而本例標寒顯著，故治療用方明顯不同。胡老在瓜蔞薤白半夏湯方解中講道：瓜蔞開胸逐痰止嗽，薤白散結(jié)止痛，合以為方，故治胸痹痛而喘息咳唾者。煎以白酒，更使藥力暢行無阻也。而用大量半夏，是因飲逆較甚之故。由兩治療驗例可看出，祛除痰飲是治療冠心病的重要之法。在《金匱要略·胸痹心痛短氣病》第1條就提出：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也?！本褪钦f上焦陽虛，下焦的寒飲盛，寒飲上逆，故使胸痹而心痛也。說明中醫(yī)早已認識到這一病因病理，也進一步說明冠心病以邪實多見。故治療冠心病多以祛邪為主，這是胡老治療該病的特點。房室傳導(dǎo)有阻滯，活血祛瘀可調(diào)理一般而論，脈結(jié)代見于外感病后期，由于汗、下、吐等治療而津血枯燥所致。治療多用炙甘草湯加減，但胡老不默守常規(guī)，而是辨方證用藥。例3朱某，男，48歲，病案號134621。初診日期1964年8月12日：近半年來心慌不適，在某醫(yī)院以補氣養(yǎng)血治療，曾用炙甘草湯、柏子養(yǎng)心丹、天王補心丹等方加減，多治無效，反出現(xiàn)惡熱、喜冷、失眠等癥。經(jīng)做心電圖提示：房室傳導(dǎo)阻滯、心肌勞損?，F(xiàn)在癥狀：心慌，失眠，納差，胃脘疼，心區(qū)隱痛，手腳麻木，口苦澀，小便黃，大便干，舌苔白膩，脈結(jié)代。與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生龍牡：柴胡12g，半夏9g，黃芩9g，桂枝9g，茯苓9g，白芍9g，枳實9g，桃仁9g，紅花6g，大棗4枚，生姜9g，大黃6g，生龍骨15g，生牡蠣15g。結(jié)果：上藥服三劑，胃脘疼已，納增，手腳麻木已，眠好轉(zhuǎn)，上方去紅花，加丹皮三錢。服六劑，胸痛減，眠佳，心慌不明顯，脈結(jié)代已。按：病有常有變，欲知其變，當(dāng)細審其證。該患者有心慌、納差、手腳麻木、脈結(jié)代等，似是虛證，初用炙甘草湯加減等補益無可厚非。但治療后出現(xiàn)口苦澀、小便黃、大便干、心區(qū)隱痛等，證屬少陽陽明合病挾瘀，故用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加龍骨牡蠣和解少陽陽明，活血祛瘀，佐以安神，因藥已對證，不久均安。痰飲停久致心衰，溫陽利水本應(yīng)該長期的冠心病往往發(fā)生心功能不全，出現(xiàn)心悸、浮腫等癥，已示正氣明顯虛時，也要據(jù)證用補，胡老也用理中湯、真武湯等方治療?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病》第5條：“胸痹，心中痞，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之?！焙献⒔獾溃骸靶南缕?，指心中痞塞氣不通之意。氣結(jié)在胸，謂氣結(jié)于胸中而胸滿悶也。脅下逆搶心，謂自覺有氣自脅下而逆于心胸感。枳實薤白桂枝湯，功能降逆行氣以消脹滿，故主之。而人參湯亦主之者，以中氣大虛，飲自下乘，亦可能有氣結(jié)胸滿的類似證候，但虛實不同耳。”可見胡老在治療冠心病，遇到中寒氣虛證時也用溫補中氣之法，而同時仍要祛除痰飲，因“中氣大虛飲自下乘”。冠心病病久心衰，更易出現(xiàn)這些證候。例4賀某，男，62歲。初診日期1965年10月15日：雙下肢浮腫、胸悶、喘滿2月。有冠心病、心肌勞損已5年，近兩月來胸悶、心悸加重，動則喘滿，且出現(xiàn)雙下肢浮腫。西醫(yī)給服強心利尿藥，未見明顯療效。又服中藥10余劑，癥亦不見好轉(zhuǎn)，更感頭暈、心悸明顯，而找胡老治療。近癥：胸悶，心悸，頭暈，氣短，心下痞滿，口唇紫紺，口干，大便干，小便少，雙下肢浮腫明顯，舌苔白膩，舌暗紫，脈沉弦細。胡老與木防己去石膏加茯苓芒硝湯：木防己12g，桂枝9g，黨參18g，茯苓18g，芒硝12g（分二次）。結(jié)果：上藥服三劑，下肢浮腫明顯消退，頭暈、喘滿、心下痞滿明顯減輕。上方去芒硝，加生石膏一兩,服六劑，浮腫已，胸悶、心悸各癥亦不明顯。按：本例是中氣虛寒非常明顯的冠心病，因此以黨參、桂枝溫補中氣。因中虛寒甚而飲邪上逆，故見胸悶、喘滿、心悸等癥。又因飲邪盛溢于下，故見雙下肢浮腫。此時應(yīng)溫陽利水，用溫補中氣藥理所當(dāng)然，但痰飲停久，常易化熱，乘虛上逆，治本應(yīng)降逆，一些人常忽略于此，卻囿于黃芪為補氣之長，于此用其溫補中氣，使氣升不降，飲邪亦隨上逆，故使胸悶加重，更出現(xiàn)頭暈等癥。胡老辨證為木防己去石膏加茯苓芒硝湯，是因本患者不但中氣虛甚，而且氣逆水盛也明顯，同時又有心下痞滿、二便不利、口干明顯等癥，因此，以黨參溫補中氣為君，以桂枝溫中降逆為臣，以防己茯苓利水化飲為佐，并使以芒硝清熱除堅滿，標本兼治，故見效迅速。這里更強調(diào)的是桂枝降沖逆的作用，是與黃芪升提正相反，一味之差，療效迥異。關(guān)于桂枝的降逆作用，胡老反復(fù)強調(diào)，熟讀桂枝湯諸方證可自明。以上是胡老治療冠心病最常用的方法，冠心病輕重不一，變癥多端，其治療方法、所用方藥也變化萬千，用經(jīng)方治療該病也有許多方藥，據(jù)證用藥，當(dāng)是定法。心悸案李某，女，60歲，漢族，2017年6月14日初診。自訴素體虛弱、時汗出、乏力、心悸、遇勞則氣不足以息、心中惕惕然等。心電圖提示“心肌缺血”。刻診：癥如上述，伴形體消瘦、少氣懶言、乏力、精神欠佳等。舌質(zhì)紅、口干、舌體瘦小、舌苔薄黃、舌前部無苔、脈虛弱無力。診斷：心悸（氣陰兩虛）。治法：益氣養(yǎng)陰，鎮(zhèn)重安神。處方：山茱萸25g，龍骨30g（先煎），牡蠣30g（先煎），白芍15g，生山藥30g，炒酸棗仁25g，柏子仁15g，五味子10g，淮小麥60g，生黃芪30g，升麻10g，炙甘草10g，5劑。每劑水煎，早晚服。5日后二診：藥盡5劑，諸癥大減，汗出消失，心神得安，氣已足息。原方藥味、藥量略于增減，藥進15劑，諸癥若失，后以膳食善其后。盜汗案陳某，女，58歲，漢族，2017年12月18日初診。自訴：睡中汗出，醒則汗止，時汗?jié)褚卤?，五心煩熱，心煩，睡眠欠佳。其疾綿綿，數(shù)月不愈，某醫(yī)院診為“植物神經(jīng)功能紊亂”，服中西藥物治療，收效甚微，今日來本科就診?？淘\：癥如所述。形體消瘦、舌質(zhì)紅、舌體瘦小、口干、少苔、脈沉細數(shù)。診斷：盜汗（陰虛內(nèi)熱）。治法：滋陰清熱，斂汗安神。處方：山茱萸25g，龍骨30g（先煎），牡蠣30g（先煎），生山藥30g，白芍15g，地骨皮20g，麻黃根20g，浮小麥60g，炒棗仁25g，柏子仁15g，五味子10g，炙甘草10g，7劑，每劑水煎早晚服。囑禁生冷油膩辛辣之味。服藥后該患未來復(fù)診。2周后因患有他疾來院就診，問其盜汗、睡眠舊疾?；颊咴疲核幒蟊I汗頓消，睡眠得以酣暢，煩熱消退，諸癥若失。胸痹案齊某，男，66歲，漢族，2018年8月13日初診。自訴：患有冠心病史7年余，近日胸部刺痛，痛處固定不移，入夜尤甚。心悸、胸悶氣短，時感氣不足以息，口干。曾去過幾家醫(yī)院就診，確診為“冠心病心絞痛”，經(jīng)在某醫(yī)院住院治療，癥狀得以緩解。其癥反復(fù)發(fā)作，平素服用西藥片劑治療，得求癥狀緩解，移時復(fù)作，今日來院求服中藥治療?？淘\：舌質(zhì)紫暗、舌下脈絡(luò)呈珠狀、無苔，脈沉澀等。診斷：胸痹（心血瘀阻）。治法：益氣養(yǎng)心、通絡(luò)化瘀。處方：山茱萸25g，龍骨30g（先煎），牡蠣30g（先煎），生山藥30g，白芍15g，炒棗仁30g，柏子仁15g，五味子10g，川芎15g，丹參25g，乳香10g，沒藥10g，郁金15g，炙甘草10g，5劑，每劑水煎早晚服。囑其調(diào)情志，戒煙酒。藥盡5劑后二診：胸悶及胸部疼痛緩解，心悸、氣短大減，夜間已能入睡。原方略有增減，先后用藥30劑，其病得安。按：來復(fù)湯是一首益氣養(yǎng)陰，收斂固脫，安魂定魄之劑。方中重用山茱萸，以收斂得脫之陰陽氣血；龍骨、牡蠣“收斂元氣，鎮(zhèn)安精神，固澀滑脫”。二者合用，更有安魂定魄之功效；生山藥滋陰益腎，固攝氣化，滋潤血脈；白芍滋陰養(yǎng)血，退熱除煩，更能瀉肝膽之熱。本文心悸案，加炒棗仁、柏子仁、五味子、淮小麥養(yǎng)血安神；黃芪、升麻補氣升陽；炙甘草安中宮調(diào)和諸藥。盜汗案中加地骨皮、麻黃根、浮小麥清熱涼血，固表止汗；胸痛案中加川芎、丹參、乳香、沒藥、郁金，活血通絡(luò)，祛瘀行氣止痛。上例三案，病證不同，病名各異，而其病機皆為氣血陰陽虛損所致。然方隨法變，藥因癥異，靈活運用，有的放矢，故可收異曲同工之效。尋求止痛劑，加強療效冠心病的主要癥狀之一為心絞痛，故尋求中醫(yī)中藥中有效止痛劑，是為要策。在多年臨床診治中，余逐漸摸索出一些止痛效果較好的藥物。1單味藥1.蓽茇溫中散寒，行氣止痛，對遇寒則痛者效殊。常用量6g，但其味辛辣，久服易升火，有實熱郁火者慎用。2.麝香此藥香竄，止各型心絞痛療效至佳。常用量0.15g至0.3g，裝入膠囊吞服。唯此藥奇缺，多為贗品，可用蘇合香丸代之。3.三七專走血分，善行瘀血止疼痛，適用于各型心絞痛，常用量3g，研末分沖。2藥對1.元胡合冰片元胡3g，冰片1g，研末沖服。元胡辛溫，利氣止痛，活血化瘀。古人謂：“心痛欲死，急覓元胡索”。冰片辛苦微寒，通竅止心腹痛，患者服后覺涼入心脾，殊感舒快。2.蒲黃合五靈脂此為失笑散（生蒲黃12g，五靈脂6-10g），用于以瘀血為主的久痛不止者。李時珍曰“蒲黃與五靈脂同用，能治一切心腹諸痛”。3.佛手合香櫞此均為行氣止痛之藥，適用于氣滯之心痛。自覺胸中悶脹，善太息、噯氣則舒者，常用量10-12g。4.乳香合沒藥此均為樹脂，取其香竄入心經(jīng)，為氣中之血藥，止痛效果頗好。常用量6-9g。5.蜈蚣合蝎子蜈蚣1條，蝎子3g研末分沖。此為止痙散，用于難治性心絞痛，療效較佳。6.檀香合丹參張錫純曾用丹參合降香治療心痛。余臨證時將降香改為檀香，其止痛之效更佳，蓋檀香調(diào)整膈上諸氣，較降香為優(yōu)。常用量各10g，丹參用量可根據(jù)病情需要酌情加大。冠心病是由于人體正氣內(nèi)虛，加上勞逸不當(dāng)，恣食膏粱厚味，或七情內(nèi)傷，以致痰瘀痹阻心絡(luò)而成?！C為本虛標實，痰淤相關(guān)。本虛主要為心陰心陽虛，標實主要為痰與瘀。因心主火，為陽中之陽，故陽氣虛是主要方面?！浴多囪F濤醫(yī)案與研究》國醫(yī)釋讀冠心病是一種常見的心臟病，一般表現(xiàn)為胸腔中央發(fā)生壓榨性疼痛，嚴重的還可以遷延到脖子、下巴、手臂乃至胃部。它與心絞痛的間歇性疼痛不同，即使患者停止運動或在緊張情緒消失后也會存在。在其發(fā)作時，還可能伴有眩暈、氣促、出汗、寒戰(zhàn)、惡心及昏厥等癥狀，嚴重的還可能因心力衰竭而死亡。對于冠心病，鄧老具有多年的臨床經(jīng)驗，他針對南方人多為氣虛痰阻的病理特點，提出了“正虛為本，邪實為標”、“五臟相通，心脾相關(guān)”、“痰瘀相關(guān)，以痰為主”的冠心病三大論斷。在治療上他主張益氣除痰祛瘀，喜歡用溫膽湯加參（黨參、丹參），被同行推為“鄧氏溫膽湯”?！窘M成】竹茹10克，枳殼6克，橘紅6克，法夏或膽南星10克，云苓12克，甘草6克，丹參12克，黨參15克（若口干，改黨參為太子參30克）。【用法】水煎服。與原“溫膽湯”相比，“鄧氏溫膽湯”以橘紅易陳皮可加強寬胸之力；輕用竹茹意在除煩寧心，降逆消痞；枳殼代枳實，寬中又不破氣傷正；黨參補氣扶正，且用量以15～18克為宜，多用反而不利豁痰通瘀，或用太子參30克活血化瘀。在臨床上，它除了用于治療冠心病外，還可用于治療心衰及各種內(nèi)科雜癥。在具體治療時，可以以治痰為主兼活血，也可以以活血為主兼祛痰。另外，氣陰兩虛者合生脈散；血瘀胸痛甚者加田七末、豨薟草或失笑散；氣虛甚者合用四君子湯或重用黃芪。血壓高加草決明、代赭石、鉤藤、牛膝；血脂高加山楂、布渣葉、草決明、何首烏。程XX，女，53歲，山西省孝義市人，門診號13971。初診于2015年4月2日?；颊咭蛐孛洝⑿貝?、氣短反復(fù)發(fā)作來就診，每次發(fā)作時總感覺有一股氣從左脅下向左乳內(nèi)牽拉，有瀕死感，心悸，失眠、汗出。心電圖示：心肌缺血。舌淡苔白膩，脈弦而滑。中醫(yī)診斷為胸痹。具體方藥如下：全栝樓30g，枳實15g，薤白10g，川樸15g，桂枝10g。三劑，水煎至400ml，分早晚早空心服，隔日一劑。服第一劑第一煎后，患者腸鳴腹瀉，便黃溏便3次，所便之物燒灼肛門，服第三劑第二煎后又便下黃溏便，突然胸脹、胸悶、氣短消失，從左脅下向左乳內(nèi)牽拉的感覺也消失。二診于2015年4月8日。為鞏固療效來復(fù)診。胸痹心痛是心脈攣急或滯澀引起的，以膻中部位及左胸膺部疼痛，甚則胸痛徹背、喘息不得臥為主癥的一類病證。西醫(yī)學(xué)中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病之心絞痛、冠心病心肌梗死以及心包炎等疾病，可參