消化科急性胰腺炎診療規(guī)范2022版

急性胰腺炎診療規(guī)范2022版急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）是胰腺的急性炎癥和細(xì)胞損害過(guò)程，在不同程度上波及鄰近組織和其他臟器系統(tǒng)。其臨床表現(xiàn)為腹痛、惡心及嘔吐，伴有血淀粉酶、脂肪酶升高和/或伴有胰腺炎癥、水腫或壞死的影像學(xué)表現(xiàn)?！玖餍胁W(xué)】AP的年發(fā)生率為（13-45）/10萬(wàn)。近年來(lái)AP發(fā)病呈逐年增加趨勢(shì)，與膽石癥、飲酒、高脂飲食增加有關(guān)。CT、超聲內(nèi)鏡和ERCP等檢查手段的廣泛使用也使AP的診斷率更高。【病因與發(fā)病機(jī)制】（一）病因分類(lèi)常見(jiàn)病因膽石癥、酒精仍是最常見(jiàn)病因，占70%以上。隨著我國(guó)人民生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改變，由高脂血癥誘發(fā)的AP逐年增多，占10%左右,在妊娠婦女中甚至高達(dá)50%。其他病因約占10%,包括自身免疫性、先天性、醫(yī)源性、感染性、代謝性、壞死性、梗阻性、中毒性、創(chuàng)傷性、血管源性等。特發(fā)性指經(jīng)各項(xiàng)檢查仍不能確定病因者。（二）發(fā)病機(jī)制共同通道梗阻見(jiàn)圖15-9-1-1。十二指腸液反流十二指腸內(nèi)壓力異常增高（嘔吐、腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征）或感染等因素引起肝胰壺腹括約肌松弛,可致十二指腸液反流,通過(guò)與前述類(lèi)似的機(jī)制誘發(fā)AP。酗酒長(zhǎng)期飲酒可明顯增強(qiáng)胰腺對(duì)膽堿能和促胰酶素的反應(yīng)，引起富含酶的胰液分泌增加。同時(shí)，長(zhǎng)期飲酒者胰腺溶酶體的脆性增加,溶酶體酶可激活胰蛋白酶。胰管梗阻結(jié)石、蟲(chóng)卵、腫瘤使胰管發(fā)生完全或不完全阻塞,胰液分泌物不能通過(guò)胰管及時(shí)排泄，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力增高而脹破胰管，胰液反流入胰實(shí)質(zhì)破壞胰腺。高脂血癥高脂血癥性胰腺炎的發(fā)生與血清膽固醇無(wú)關(guān)，而與甘油三酯密切相關(guān)。胰腺毛細(xì)血管床中的脂肪酶作用于血清中高水平的甘油三酯，產(chǎn)生有毒性的游離脂肪酸，損傷胰腺小血管內(nèi)皮，產(chǎn)生炎癥細(xì)胞和血栓。該型胰腺炎血清淀粉酶可不升高，但脂肪酶升高。【病理】(—)間質(zhì)水腫性胰腺炎(interstitialedematouspancreatitis)多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起彌漫性或局限性胰腺腫大。顯微鏡下見(jiàn)胰腺間質(zhì)充血、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)為主,可見(jiàn)少量腺泡壞死，血管變化常不明顯，內(nèi)外分泌腺無(wú)損傷表現(xiàn)。CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，胰周脂肪間隙模糊，可伴有胰周積液。壞死性胰腺炎(necrotizingpancreatitis)少數(shù)AP患者伴有胰腺實(shí)質(zhì)和/或胰周組織壞死。基本病變?yōu)?①胰實(shí)質(zhì)壞死;②血管損害引起水腫、出血和血栓形成;③脂肪壞死;④伴隨的炎癥反應(yīng)。胰腺灌注損傷和胰周壞死的演變需要數(shù)天，早期增強(qiáng)CT有可能低估胰腺及胰周壞死程度，起病1周后的增強(qiáng)CT更有價(jià)值?！九R床表現(xiàn)】(―)癥狀腹痛95%的AP患者有腹痛，多呈突然發(fā)作,與飽餐和酗酒有關(guān)。腹痛為持續(xù)性刀割樣，也可為束帶樣，多位于中上腹,其次可見(jiàn)于右上或左上腹。50%的腹痛可向左背部放射,呈“一”字樣分布;蜷曲體位和前傾體位可使疼痛緩解。腹痛通?？沙掷m(xù)48小時(shí)，偶可超過(guò)1周。發(fā)熱多為中度發(fā)熱，少數(shù)為高熱，一般持續(xù)3~5天。如發(fā)熱不退或逐日升高，尤其持續(xù)2周以上者,要警惕胰腺膿腫可能。發(fā)熱由膽道感染或胰腺炎癥、壞死組織吸收等引起。惡心、嘔吐多數(shù)患者有惡心、嘔吐。酒精性胰腺炎患者的嘔吐常于腹痛時(shí)出現(xiàn),膽源性胰腺炎患者的嘔吐常于腹痛發(fā)生后出現(xiàn)。嘔吐物為胃內(nèi)容物，重者可混有膽汁，甚至血液。嘔吐后患者無(wú)舒適感。黃疸病情較輕的AP患者可無(wú)黃疸。下列原因可引起黃疸:①膽道感染、膽石癥引起膽總管梗阻;②腫大的胰頭壓迫膽總管;③合并胰腺膿腫或胰腺假囊腫壓迫膽總管;④合并肝臟損害等情況。(二)體征腹脹伴腸鳴音減弱輕者有上腹部或全腹部的輕壓痛;重者可出現(xiàn)肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激三聯(lián)征。少數(shù)重癥者還可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音陽(yáng)性的腹水體征。腹部包塊10%-20%的患者可在上腹部捫及塊狀物。塊狀物常為急性胰腺假囊腫或胰腺膿腫,一般見(jiàn)于起病4周以后。皮下瘀斑少數(shù)重癥患者可出現(xiàn)皮下青紫表現(xiàn)，出現(xiàn)在兩肋部者，稱(chēng)為Grey-Tuner征；出現(xiàn)在臍部者，稱(chēng)為Cullen征。Grey-Tuner征是由于血性液體從腎旁間隙后面滲透至腰方肌后緣，然后再通過(guò)肋腹部筋膜流到皮下;Cullen征是由于后腹膜出血滲入鐮狀韌帶，隨后由覆蓋于韌帶復(fù)合體周?chē)慕Y(jié)締組織進(jìn)入皮下。其他氣急、胸腔積液、手足搐搦等?！静l(fā)癥】(一)局部并發(fā)癥急性胰周液體積聚(acuteperipancreaticfluidcollections,APFC)發(fā)生于病程早期,表現(xiàn)為胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚,缺乏完整包膜,可單發(fā)或多發(fā)。急性壞死物積聚(acutenecroticcollections,ANC)發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為混合有液體和壞死組織的積聚,壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織。在此基礎(chǔ)上可發(fā)生繼發(fā)感染胰腺假性囊腫(pancreaticpseudocyst)起病4周后，隨著時(shí)間的推移，持續(xù)存在的急性胰周液體積聚形成囊壁，有完整的非上皮性包膜包裹。包裹性壞死(walled-offnecroses,WON)是一種包含胰腺和/或胰周壞死組織且具有清晰界限炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu),多發(fā)生于起病4周后。(二)全身并發(fā)癥全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)SIRS是AP最常見(jiàn)的全身并發(fā)癥，多發(fā)生于中重癥和重癥急性胰腺炎。AP時(shí)符合以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)及以上，可以診斷為SIRS：①心率＞90次/min；②體溫＜36七或〉38T;③血白細(xì)胞＜4x109/L或＞12x109/L；④呼吸頻率＞20次/min或PCO2＜32mmHg(lmmHg=0.133kPa)。SIRS持續(xù)存在將會(huì)增加AP發(fā)生器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。器官功能衰竭AP相關(guān)器官衰竭主要為呼吸、循環(huán)和腎臟衰竭，是AP最嚴(yán)重的全身并發(fā)癥，也是重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)致死的主要原因。腸道功能衰竭在SAP中也可以發(fā)生，但目前其定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。腹腔內(nèi)高壓(intra-abdominalhypertension,IAH)和腹腔間室綜合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)在SAP中,嚴(yán)重的腸道屏障功能障礙和高內(nèi)毒素水平可引起IAH和ACS,促炎反應(yīng)引起了積液、腹水及后腹膜水腫，也可因過(guò)度的補(bǔ)液治療導(dǎo)致IAH。ACS會(huì)導(dǎo)致腹腔和腹腔外重要的臟器發(fā)生功能障礙，病死率明顯升高。4.胰性腦病(pancreaticencephalopathy,PE)發(fā)生率為5.9%~11.9%,表現(xiàn)為神經(jīng)精神異常，定向力缺乏，精神錯(cuò)亂，伴有幻想、幻覺(jué)、躁狂狀態(tài)等。常為一過(guò)性，可完全恢復(fù)，也可留有精神異常?！緦?shí)驗(yàn)室及輔助檢查】(-)實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿淀粉酶急性胰腺炎起病6小時(shí)后，血淀粉酶＞500U/L(Somogyi單位)或12小時(shí)后尿淀粉酶〉1000U/L(Somogyi單位)可作為參考。血清酶活性高低與病情嚴(yán)重程度無(wú)相關(guān)性。血脂肪酶急性胰腺炎時(shí)血清脂肪酶水平增高與淀粉酶平行。但脂肪酶增高持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，有助于發(fā)作后胰腺炎的診斷。在巨淀粉酶血癥和腮腺炎時(shí)脂肪酶水平正常。血清標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白(CRP)發(fā)病72小時(shí)后〉150mg/L提示胰腺組織壞死，動(dòng)態(tài)測(cè)定IL-6水平增高均提示預(yù)后不良。血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)與分類(lèi)均增高，重者有血細(xì)胞比容降低。甘油三酯當(dāng)甘油三酯＞11.3mmo]/L,或甘油三酯雖為5.65~11.3mmol/L,如血清呈乳糜狀的胰腺炎,亦稱(chēng)為高甘油三酯血癥急性胰腺炎。血清甘油三酯在1.7~5.65mmol/L的胰腺炎，則稱(chēng)為伴有高甘油三酯血癥急性胰腺炎。所有患者都應(yīng)測(cè)定血清甘油三酯的水平，還須由此分析血清淀粉酶不增高的現(xiàn)象。酗酒者甘油三酯多呈中度暫時(shí)增高，因此可能只是胰腺炎的表象而非真正的病因。血鈣血鈣值的明顯下降提示胰腺有廣泛脂肪壞死，血鈣＜1.75mmol/L(7mg/dl)提示預(yù)后不良。其他約半數(shù)病例可見(jiàn)血清膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶的水平增高，與胰腺發(fā)炎壓迫膽總管，或病變嚴(yán)重時(shí)伴隨非梗阻性膽汁淤積有關(guān)。白蛋白從腹膜后炎癥區(qū)和腹膜表面外滲,可使血清中白蛋白水平減低。(-)輔助檢查胸、腹部X線片對(duì)發(fā)現(xiàn)有無(wú)胸腔積液、腸梗阻有幫助。B超輕型AP時(shí)，可見(jiàn)胰腺?gòu)浡?、均勻地增大，外形飽滿(mǎn)，界限模糊，內(nèi)部回聲減弱，但比較均勻，也可有胰腺局部腫大。SAP時(shí),胰腺實(shí)質(zhì)腫脹，失去正常形態(tài)，內(nèi)部回聲不規(guī)則，可表現(xiàn)為回聲減弱或增強(qiáng)，或出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)，回聲的改變?nèi)Q于胰腺壞死和內(nèi)出血的情況。B超還可用于判斷有無(wú)膽道結(jié)石和胰腺水腫、壞死。CT掃描胰腺CT平掃有助于AP起病初期明確診斷,胰腺增強(qiáng)CT可精確判斷胰腺壞死和滲出的范圍，并判斷胰腺外并發(fā)癥是否存在,通常建議起病5~7天后進(jìn)行。改良的CT嚴(yán)重指數(shù)(modifiedCTseverityindex,MCTSI)評(píng)分(表15-9-1-1)常用于炎癥反應(yīng)及壞死程度的判斷，輕癥AP的MCTSI評(píng)分＜4分,中重癥及重癥急性胰腺炎的MCTSI評(píng)分24分。表15-9-1-1改良的CT嚴(yán)重指數(shù)(MCTSI)評(píng)分特征評(píng)分胰腺炎癥反應(yīng)正常胰腺0胰腺和/或胰周炎癥改變2單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或胰周脂肪壞死4胰腺壞死無(wú)胰腺壞死0壞死范圍W30%2壞死范圍＞30%4胰腺外并發(fā)癥，包括胸腔積液、腹水、血管或胃腸道受累等2注:MCTSI評(píng)分為炎癥反應(yīng)與壞死評(píng)分之和。MRIMRI檢查對(duì)于胰腺炎的診斷價(jià)值并不優(yōu)于CT?？赏ㄟ^(guò)磁共振胰膽管造影(MRCP)判斷有無(wú)膽胰管梗阻。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)和超聲內(nèi)鏡(EUS)對(duì)AP的診治均有重要作用。EUS主要用于診斷，尤其對(duì)于鑒別診斷惡性腫瘤和癌前病變(如壺腹部腫瘤、胰腺囊性腫瘤、微小結(jié)石病等)有重要意義。ERCP主要用于治療，但對(duì)于一些少見(jiàn)病因(如Oddi括約肌功能障礙等)有幫助診斷作用。【診斷】(一)診斷任何有上腹疼痛，難以解釋的休克或血尿淀粉酶增高的患者，均應(yīng)考慮急性胰腺炎的可能。急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①與急性胰腺炎相符合的腹痛癥狀;②血清淀粉酶和/或脂肪酶至少高于正常上限3倍;③腹部影像學(xué)檢查符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。具有上述3項(xiàng)的2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可診斷急性胰腺炎。當(dāng)急性胰腺炎有以下表現(xiàn)時(shí)即可診斷為急性膽源性胰腺炎(acutebiliarypancreatitis):①B超檢查見(jiàn)膽總管內(nèi)結(jié)石或膽總管擴(kuò)張＞4mm(膽囊切除者膽總管擴(kuò)張＞8mm);②血清膽紅素＞40|xmol/L；③膽囊結(jié)石伴ALP和/或ALT高于正常上限的3倍。(二)嚴(yán)重程度分級(jí)多數(shù)急性胰腺炎為輕癥，且多為自限性,僅需短期住院治療。重癥急性胰腺炎占15%-20%,根據(jù)是否出現(xiàn)持續(xù)的器官衰竭(＞48小時(shí))，可分為中重癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎。同時(shí)根據(jù)APACHEII評(píng)分、Ranson評(píng)分、BISAP評(píng)分等動(dòng)態(tài)評(píng)估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度及其預(yù)后。輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)占急性胰腺炎的多數(shù)，不伴有器官功能衰竭及全身并發(fā)癥,通常在1~2周內(nèi)恢復(fù),病死率極低。Ranson評(píng)分＜3分,APACHEU評(píng)分＜8分,BISAP評(píng)分＜3分.MCTSI評(píng)分＜4分。中重癥急性胰腺炎(moderateandsevereacutepancreatitis,MSAP)伴有一過(guò)性(W48小時(shí))的器官功能障礙,或伴有局部或全身并發(fā)癥而無(wú)持續(xù)器官功能衰竭。早期病死率低，后期如壞死組織合并感染，病死率增高。Ranson評(píng)分23分,APACHEII評(píng)分28分,BISAP評(píng)分m3分,MCTSI評(píng)分M4分。重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)占急性胰腺炎的5%-10%，伴有持續(xù)(＞48小時(shí))的器官功能衰竭。重癥急性胰腺炎早期病死率高，如后期合并感染則病死率更高。器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良Marshall評(píng)分系統(tǒng),任何器官評(píng)分M2分均可定義為存在器官功能衰竭(表15-9-1-2)。表15-9-1-2改良Marshall評(píng)分系統(tǒng)項(xiàng)目評(píng)分01234呼吸(PaO2/FiO2)>400301~400201-300101-200W101心血管(收縮壓/mmHg)$90＜90,輸液有應(yīng)答＜90,輸液無(wú)應(yīng)答<90,pH<7.3<90,pH<7.2腎臟[血肌SF/((xmol-L"1)]<134134-169170-310311-439>439注:Pa。？為動(dòng)脈血氧分壓,RO?為吸入氣氧濃度。非機(jī)械通氣患者中，室內(nèi)空氣(FKb為21%),吸氧2I/min,FiO2為25%；4L/min,FiO2為30%;6~8L/min,FiO2為40%;9~10L/min,Fi02為50%。既往有慢性腎衰竭患者的評(píng)分依據(jù)基線腎功能進(jìn)一步惡化的程度而定。評(píng)估系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)輕癥急性胰腺炎限定分?jǐn)?shù)中重癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎限定分?jǐn)?shù)Ranson入院時(shí)年齡＞55歲血白細(xì)胞＞16x109/L血糖＞11.lmmol/L谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)＞250U/LLDH(乳酸脫氫酶)＞350U/L入院后48小時(shí)血細(xì)胞比容下降＞10%液體隔離＞6L血鈣離子＜2.0mmol/L動(dòng)脈血氧分壓＜60mmHg血尿素氮上升＞1.79mmol/L堿缺失＞4mmol/L總評(píng)分＜3分總評(píng)分M3分BISAP血尿素氮〉&93mmol/L精神障礙存在全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)年齡＞60歲胸腔積液總評(píng)分＜3分總評(píng)分M3分APACHEII多項(xiàng)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)總評(píng)分＜8分總評(píng)分M8分表15-9-1-3急性胰腺炎嚴(yán)重程度的評(píng)估系統(tǒng)Ranson標(biāo)準(zhǔn)是最為人熟知的重癥胰腺炎的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(表15-9-1-3)，包括11項(xiàng)特征。BISAP系統(tǒng)可用于住院48小時(shí)內(nèi)的任何時(shí)間,雖僅有5個(gè)參數(shù)，但對(duì)預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確性與Ranson標(biāo)準(zhǔn)相似。急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)H(APACHED)系統(tǒng)釆用14項(xiàng)常規(guī)檢查指標(biāo)，較復(fù)雜，多用于重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)?！局委煛?一)輕癥急性胰腺炎以?xún)?nèi)科治療為主,但對(duì)于有膽囊結(jié)石的輕癥急性胰腺炎患者，在病情控制后應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù);膽源性輕癥急性胰腺炎在治療過(guò)程中出現(xiàn)病情進(jìn)展，可行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopicsphincterotomy,EST)o支持治療對(duì)于急性胰腺炎的早期處理，液體復(fù)蘇預(yù)防血容量不足或器官灌注不足已成為核心措施。早期足量的靜脈水化，給予每小時(shí)250-500ml的等滲晶體液(首選乳酸林格液)，除非患者存在心血管或腎臟疾病等禁忌證。抑制胰腺分泌禁食及胃腸減壓:可減少胰腺分泌。輕癥急性胰腺炎待惡心嘔吐和腹痛消失，即可逐步開(kāi)放進(jìn)食，可先給予少量無(wú)脂流質(zhì)，逐步過(guò)渡到低脂固體飲食。若有復(fù)發(fā)表現(xiàn)，需再度禁食。比受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑:抑制胃酸以保護(hù)胃黏膜及減少胰腺分泌。生長(zhǎng)抑素及類(lèi)似物:具有多種內(nèi)分泌活性，如抑制胃酸分泌，抑制胰腺外分泌，使胰液量、碳酸氫鹽、消化酶分泌減少，抑制胰島素、胰高血糖素、縮膽囊素等，被認(rèn)為對(duì)胰腺細(xì)胞有保護(hù)作用,可阻止急性胰腺炎的進(jìn)展。早期應(yīng)用能迅速控制病情、緩解臨床癥狀,使血淀粉酶快速下降并減少并發(fā)癥,提高治愈率。生長(zhǎng)抑素的劑量為首劑250隅加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液20ml中緩慢靜脈推注(3~5分鐘)，繼而3~6mg加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液500ml靜脈滴注維持12-24小時(shí)。奧曲肽首劑為0.lmg加入生理鹽水20ml緩慢靜脈推注，繼而0.6mg加入生理鹽水500ml靜脈滴注維持治療12-24小時(shí)。奧曲肽也可以皮下注射，每日2~3次，每次O.lmg。抑制胰酶活性，減少胰酶合成抑肽酶:抑制腸肽酶，中斷瀑布效應(yīng)，應(yīng)早用,劑量宜大。參考劑量:第1天50000U/h,總量100000~250000U,隨后20000-40000U/d,療程1~2周。加貝酯:為一種非肽類(lèi)蛋白分解酶抑制劑,對(duì)胰蛋白酶、血管舒緩素、磷脂酶A2等均有極強(qiáng)的抑制作用，并有松弛肝胰壺腹部(Oddi)括約肌作用。用法:100mg加入250ml液體內(nèi),3次/<1,靜脈滴注3天，癥狀減輕后100mg,l次/d,靜脈滴注，療程7~10天,滴速為lmg/(kg?h),不宜>2.5m附(kg-h)o用藥期間要注意皮疹及過(guò)敏性休克。烏司他丁:為一種蛋白酶抑制劑，可抑制胰蛋白酶等各種胰酶,還可穩(wěn)定溶酶體膜、抑制溶酶體酶釋放、抑制心肌抑制因子產(chǎn)生和炎癥介質(zhì)釋放。用法：100000U+液體500ml,靜脈滴注,1~2小時(shí)內(nèi)滴完,1~3次/d?？股氐膽?yīng)用膽源性急性胰腺炎可選用唾諾酮類(lèi)、頭抱菌素、碳青霉烯類(lèi)及甲硝哩等抗菌藥物，其他病因的輕型急性胰腺炎不推薦靜脈使用抗生素預(yù)防感染。鎮(zhèn)痛急性重癥胰腺炎患者常有明顯疼痛，甚至可導(dǎo)致休克，因此鎮(zhèn)痛非常重要。常用的有鹽酸布桂嗪、哌替睫肌內(nèi)注射，一般不用嗎啡和膽堿能受體抑制劑。(二)中重癥急性胰腺炎及重癥急性胰腺炎內(nèi)科治療禁食和胃腸減壓:可減少胰腺分泌，減少胃酸的刺激及減輕脹氣和腸麻痹。營(yíng)養(yǎng)支持:營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)保護(hù)腸黏膜屏障功能、降低感染等并發(fā)癥十分重要，應(yīng)貫穿中重癥急性胰腺炎及重癥急性胰腺炎的整個(gè)治療。在血流動(dòng)力學(xué)和心臟功能穩(wěn)定情況下，應(yīng)早期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,初期主要是腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)，但應(yīng)盡早(發(fā)病48小時(shí)內(nèi))過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition,EN)O重癥急性胰腺炎患者胃腸功能一旦恢復(fù)即應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，建議留置空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。液體復(fù)蘇:早期液體復(fù)蘇目的是改善有效循環(huán)血容量和器官灌注不足,建議采用“目標(biāo)導(dǎo)向治療”策略。輸液種類(lèi)包括膠體物質(zhì)(天然膠體如新鮮血漿、人血白蛋白)、0.9%NaCl溶液(生理鹽水)和平衡液(乳酸林格液)。擴(kuò)容時(shí)應(yīng)注意晶體與膠體的比例(推薦初始比例為晶體:膠體=2：1),并控制輸液速度[在快速擴(kuò)容階段可達(dá)5~10ml/(kg?h)]o復(fù)蘇成功的指標(biāo)包括：尿量>0.5ml/(kg?h)、平均動(dòng)脈壓(MAP)>65mmHg、心率<120次/min、血尿素氮(BUN)<7.14mmol/L(如果BUN>7.14mmol/L,在24小時(shí)內(nèi)下降至少1.79mmol/L)、血細(xì)胞比容在35%~44%。入院后的24-48小時(shí),應(yīng)每隔4~6小時(shí)評(píng)估液體需求。在達(dá)到復(fù)蘇指標(biāo)后應(yīng)控制液體輸注速度和輸液量，并可小劑量應(yīng)用利尿劑避免組織水腫。廣譜高效抗生素的應(yīng)用:伴有感染的中重癥及重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。推薦方案為碳青霉烯類(lèi)、第三代頭抱菌素聯(lián)合抗厭氧菌藥物、青霉素聯(lián)合內(nèi)酰胺酶抑制劑。療程14天,可根據(jù)病情延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間。臨床上無(wú)法用細(xì)菌感染來(lái)解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。糖皮質(zhì)激素:一般不用,除非岀現(xiàn)重要臟器嚴(yán)重并發(fā)癥，常用甲潑尼松龍,40~80mg/d,靜脈滴注，每天1~2次。中藥:中醫(yī)中藥治療可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及胰腺炎癥的吸收，包括理氣攻下的中藥內(nèi)服、外敷或灌腸等。常用清胰湯、大承氣湯和生大黃。用法：生大黃25~30g/d,開(kāi)水100-200ml浸泡15~30分鐘,去渣分3次服用。降脂治療:對(duì)高脂血癥患者常用非諾貝特或他汀類(lèi)降血脂藥物。非胰島素依賴(lài)的糖尿病患者應(yīng)用小劑量胰島素和肝素治療,肝素可刺激脂蛋白酶的活化，加速甘油三酯的降解，還可改善微循環(huán)和防止中性粒細(xì)胞激活作用。用胰島素應(yīng)將血糖控制在11.lmmol/L,從而達(dá)到緩解病情的目的。血漿置換:如有嚴(yán)重高脂血癥,