醫(yī)院績效的測量比較

醫(yī)院績效的測量比較摘要：領(lǐng)先的醫(yī)療保健提供組織現(xiàn)在使用的績效指標(biāo)“平衡記分卡“，擴(kuò)大了管理水平，包括財務(wù)，客戶，內(nèi)部性能信息，以及提供了一個學(xué)習(xí)和成長的機會，提供更好的戰(zhàn)略指導(dǎo)和審查的資料。這種方法，成功地被其他行業(yè)使用，使用競爭對手的數(shù)據(jù)和基準(zhǔn)來確定改善使命成就的機會。本文評估九個多方面的醫(yī)院績效指標(biāo)，從保健醫(yī)療報告得出（現(xiàn)金流量，資產(chǎn)周轉(zhuǎn)，死亡率，并發(fā)癥，住院天數(shù)，每宗個案，入住費用，入住率的變化，從門診收入的百分比）。該研究考察了內(nèi)容的有效性、可靠性和敏感性，比較有效、獨立，并得出結(jié)論，該九項指標(biāo)中獨立和概括的七個（除了兩個入住的測量）代表了多數(shù)美國醫(yī)院的評價可能使用的設(shè)置。這組反映服務(wù)相似的大眾的醫(yī)院之間的績效的可修正的差額，也就是說，這些指標(biāo)反映相對的績效和認(rèn)知機會讓組織變成更成功。關(guān)鍵詞：績效管理；醫(yī)院；平衡計分卡1引言為了更好達(dá)到自身的使命，增強自身的競爭地位，一些醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)采用多維績效評估系統(tǒng)（周等人，1998；格里菲斯，1998；澤爾曼等，1999）。在這樣的系統(tǒng)，管理層次的決策者以更廣泛的角度尋求該公司的強項和弱點，并利用這些信息來規(guī)劃更成功的策略。這組擴(kuò)展性能指標(biāo)的框架通常被稱為平衡計分卡（BSC），該系統(tǒng)在企業(yè)部門中被領(lǐng)導(dǎo)組織所采用（卡普蘭和諾頓1996）。平衡計分卡方法要求的績效測量指標(biāo)是對競爭對手和行業(yè)進(jìn)行比較，以及對照組織的基準(zhǔn)建立相對有效和認(rèn)知的領(lǐng)域及找出可改善的指標(biāo)（西蒙1997年）。定義和實施可靠有效的有關(guān)組織整體業(yè)績的相對指標(biāo)，是發(fā)展平衡計分卡系統(tǒng)的關(guān)鍵挑戰(zhàn)。這些措施包括建立一個廣泛使用的平衡計分卡制度，直觀、易于構(gòu)建，可以明顯的反映組織績效，可以合理的管理控制，而且小心地根據(jù)他們的測量特性評估。本文的目的是評估從保健醫(yī)療報告得出的九個以經(jīng)驗為主的醫(yī)院績效指標(biāo)其中的一個。公認(rèn)的指標(biāo)將對重要目標(biāo)指示相對績效，并且可以由醫(yī)院的管理層用以確定需要改進(jìn)的領(lǐng)域和醫(yī)院等級提升。2背景平衡計分卡的方法受到越來越多的領(lǐng)先的美國工業(yè)組織的歡迎，因為他們認(rèn)為它提供了一個更廣泛、更有效的對如何達(dá)到使命的認(rèn)識（西蒙斯，2010；蒂斯、皮薩諾和船，1997年；科利斯和蒙哥馬利，1998年；蒂奇和查然，1995年；考德威爾，1996；斯圖爾特，1997年）。多維測量的概念是嵌在美國波多里奇國家質(zhì)量獎（國家標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)研究所2010年），并得到越來越多的公司記錄。羅伯特卡普蘭總結(jié)了觀念的重要性：平衡計分卡長期成功的四個主要關(guān)鍵方面（西蒙斯，2010；卡普蘭和諾頓，1996）：

1.金融--財務(wù)業(yè)績和資源的管理（包括無形資產(chǎn)例如員工的能力和供應(yīng)商之間的關(guān)系）；2.內(nèi)部業(yè)務(wù)流程--成本，質(zhì)量，效率，以及貨物或服務(wù)的其他特點的；3.顧客--滿意度，市場份額和競爭地位；4.學(xué)習(xí)與成長—對技術(shù)改變的適應(yīng)能力，客戶的態(tài)度和經(jīng)濟(jì)環(huán)境。一些醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)報道成功使用該方法以指導(dǎo)整個組織的戰(zhàn)略（卡瑞欒特，斯托爾普-史密斯和易迪奧，2010；卡斯塔涅達(dá)-門德斯，曼和拉韋呂，1998；福希奧里，1997年；戈登等人，1998年）。這種方法適合不以營利為目的復(fù)雜性和避免過分強調(diào)財務(wù)的指標(biāo)，這將是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對人們越來越多關(guān)于質(zhì)量和滿意度的需求做出的至關(guān)重要回應(yīng)（國際移民組織，1999年；跨越質(zhì)量鴻溝，國際移民組織2011年；跨越式集團(tuán)，2011）。每一個具體指標(biāo)要在平衡計分卡的執(zhí)行規(guī)定范圍內(nèi)的實施。一個很好的指標(biāo)必須揭示了公司的績效可以改正的重要的不足之處。許多指標(biāo)在顯示一個單一的企業(yè)發(fā)展趨勢是有用的，但是用作企業(yè)間比較的，指標(biāo)也必須是一貫的定義明確而且要準(zhǔn)確的收集有代表性的資料。最后，他們也必須為了企業(yè)外部的控制因素調(diào)整。一個更廣泛的數(shù)據(jù)庫，涵蓋了國家或許多地區(qū)，提供了一個更好的機會找到真正的最佳做法，但它包含許多不同的不易比較和潛在的誤導(dǎo)性的環(huán)境。3數(shù)據(jù)與方法本文從醫(yī)療評估報告中得出他們對醫(yī)院績效比較和指導(dǎo)戰(zhàn)略制定過程中實用性方面的指標(biāo)。我們對平衡計分卡方法所提出的需要考慮的指標(biāo)進(jìn)行審查（安東尼和戈文達(dá)拉揚，2010年）：1.選定指標(biāo)的內(nèi)容效度，也就是衡量是否評估了大多數(shù)醫(yī)院的使命的組成部分；2.可靠性和靈敏度的指標(biāo)，即是否由觀察一個典型醫(yī)院的排名水平的差異而可能顯示一個更正的過程；3.有效性的比較，即醫(yī)院是否觀察到因為資料遺漏的差異，或未能調(diào)整超出了醫(yī)院控制的因素；

4.獨立的指標(biāo)，即是否對增加了新的信息有具體指標(biāo)。

如果指標(biāo)通過這些測試，他們就創(chuàng)造出與大多數(shù)醫(yī)院的重要使命元素相匹配的相對指標(biāo)。如果一個或多個測試失敗，他們可能沒有透露改進(jìn)的有用的機會，或在最壞的情況下，可能會導(dǎo)致?lián)p害真正使命的完成。3.1數(shù)據(jù)沒有國家的報告制度涵蓋了所有病人的平衡計分卡指標(biāo)，只有少數(shù)國家有申報系統(tǒng)是包括所有患者的。關(guān)于債權(quán)和財務(wù)的保健醫(yī)療數(shù)據(jù)是最普遍的。本人從沙羅赫特的保健醫(yī)療數(shù)據(jù)選擇了已經(jīng)完善的一套指標(biāo)（原著：斯雅-薩克斯）。表1總結(jié)了測量方法、理由，以及目前國家標(biāo)準(zhǔn)化的平衡計分卡的指標(biāo)的替代指標(biāo)?，F(xiàn)金流和資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率是被廣泛接受的財務(wù)業(yè)績指標(biāo)（克利弗利，1997年）。死亡率指數(shù)，并發(fā)癥指數(shù)和每宗個案成本評估的內(nèi)部流程的效率和質(zhì)量。占用率和占用變化率是競爭地位的指標(biāo)和為顧客服務(wù)指標(biāo)的組成部分。住院時間長短和門診活動是學(xué)習(xí)與成長的指標(biāo)，也就是組織在護(hù)理環(huán)境變化的適應(yīng)能力。作者們提供了更廣泛的定義討論和調(diào)整指標(biāo)（斯雅和默瑟，1998年；陳等人，1999；約翰遜，1992年）。相關(guān)機構(gòu)對1996年至1998年現(xiàn)有指標(biāo)進(jìn)行了綜述。一年一度的數(shù)據(jù)集由大約3000家公立醫(yī)院每一年在申報機構(gòu)變化的數(shù)據(jù)組成。這些數(shù)據(jù)在美國醫(yī)院協(xié)會的年度調(diào)查中使用醫(yī)療識別號碼（美國心臟協(xié)會2011年）報告醫(yī)院特性，并與人口規(guī)模，收入和醫(yī)院位于的區(qū)域的教育特色相聯(lián)系（美國人口普查局，2011年）。美國心臟協(xié)會的數(shù)據(jù)包括了所有醫(yī)院至少一年的數(shù)據(jù)。案件的檢驗標(biāo)準(zhǔn)來源于數(shù)個知名的醫(yī)療機構(gòu)從幾個變量的平均值中得到的六個標(biāo)準(zhǔn)偏差。這些數(shù)值均假定不是偶然的，因此只有超過六個平均值的標(biāo)準(zhǔn)偏差的數(shù)據(jù)要被刪除。任何一年，有不到百分之一的數(shù)據(jù)要被刪除。增效指標(biāo)所產(chǎn)生的需要刪除的案件數(shù)量最多，其他的指標(biāo)，產(chǎn)生了只有百分之一異常值一半的數(shù)量。3.2方法為了評價內(nèi)容的有效性，作者回顧這些指標(biāo)的定義以確保它們和被普遍接受的概念相一致。經(jīng)過調(diào)整后的指標(biāo)與普遍接受的指標(biāo)相比，兩者是相似的。例如，每例醫(yī)療費用應(yīng)該與??應(yīng)用保健醫(yī)療中的定義相似，并應(yīng)作為一個普遍接受的醫(yī)院外部控制的因素，如本地工資和病例組合。為了評估指標(biāo)的可靠性和敏感度，要對平均值、方差以及一系列指標(biāo)的變化幅度進(jìn)行了評估。如果數(shù)據(jù)在整整三年要使用（2300例），那么年與年之間的相關(guān)性指標(biāo)之間要進(jìn)行審查。兩個為期兩年的均線和三年平均值提高了被構(gòu)建的評估系統(tǒng)的可靠性。為了評估等級秩序的穩(wěn)定??，將個別機構(gòu)的Z評分的指標(biāo)和排名順序進(jìn)行了比較。Z評分和T評分（下），都是證明該測試概率出現(xiàn)任何差異是由于不同的機會，而不是一個真正的標(biāo)準(zhǔn)值。對于整整三年2,300例數(shù)據(jù)中年與年之間的平均值，與一個單一的改變指標(biāo)進(jìn)行了代表性平均值和方差的比較，以確保在個別機構(gòu)并不產(chǎn)生隨機效果的分布情況。為了評估當(dāng)?shù)氐墓芾砜刂仆獾囊蛩爻霈F(xiàn)變化的可能性，要對評分和一些制度、當(dāng)?shù)氐墓娞匦灾g的關(guān)系使用普通的最小二乘回歸法進(jìn)行測試。這兩個質(zhì)量的指標(biāo)--死亡率和并發(fā)癥率，是對其他指標(biāo)進(jìn)行回歸分析，看看是否對其他指標(biāo)實現(xiàn)存在高影響。為了評估比較的有效性，比較t檢驗值，包括醫(yī)院的一套措施，要將美國心臟協(xié)會年度調(diào)查從大多數(shù)報告的數(shù)據(jù)排除。要對每個自主和所有權(quán)自有（政府，私人不以營利為目的和營利性）國家參與的比例進(jìn)行了審查、評估設(shè)置基準(zhǔn)或最佳實踐的損失以及價值觀所產(chǎn)生可能造成的影響。評估報告的指標(biāo)是否因為受到超出了醫(yī)院的控制的特性而變化，美國心臟協(xié)會的調(diào)查報告的價值觀產(chǎn)生不利的體制特性（如大小，所有制和人員編制）。皮爾遜相關(guān)系數(shù)計算的程度與這些指標(biāo)是相互獨立的。4結(jié)論這研究評估了一個商業(yè)來源的多元衡量的全球醫(yī)院績效。我們的目標(biāo)是建立內(nèi)容效度，可靠性和靈敏度，以及排序比較的有效性。內(nèi)容效度的問題可以提出以兩個占用為基礎(chǔ)的措施。其中一個，入住率的變化，似乎在內(nèi)容效度，信度，對比效度上令人懷疑。住院時間和門診收入這兩個適應(yīng)性措施，在20世紀(jì)90年代是有效的，但他們可能在未來受到短期住宿及日間護(hù)理服務(wù)成為普遍化的挑戰(zhàn)。資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率，現(xiàn)金流量，死亡率，并發(fā)癥以及每宗個案的措施的費用將為大部分醫(yī)院的醫(yī)院績效提供重要的對比數(shù)據(jù)。MeasuringComparativeHospitalPerformanceAbstract

:Leadinghealthcareproviderorganizationsnowusea"balancedscorecard"ofperformancemeasures,expandinginformationreviewedatthegovernanceleveltoincludefinancial,customer,andinternalperformanceinformation,aswellasprovidinganopportunitytolearnandgrowtoprovidebetterstrategicguidance.Theapproach,successfullyusedbyotherindustries,usescompetitordataandbenchmarkstoidentifyopportunitiesforimprovedmissionachievement.ThisarticleevaluatesonesetofninemultidimensionalhospitalperformancemeasuresderivedfromMedicarereports(cashflow,assetturnover,mortality,complications,lengthofinpatientstay,costpercase,occupancy,changeinoccupancy,andpercentofrevenuefromoutpatientcare).Thestudyexaminesthecontentvalidity,reliabilityandsensitivity,validityofcomparison,andindependenceandconcludesthatsevenoftheninemeasures(allbutthetwooccupancymeasures)representapotentiallyusefulsetforevaluatingmostU.S.hospitals.Thissetreflectscorrectabledifferencesinperformancebetweenhospitalsservingsimilarpopulations,thatis,themeasuresreflectrelativeperformanceandidentifyopportunitiestomaketheorganizationmoresuccessful.Keyword:

Theperformancemanages;Hospital;BalancedScorecard1INTRODUCTIONToimproveachievementoftheirmissionsandenhancetheircompetitivepositions,somehealthcareprovidershavemovedtoadoptmultidimensionalperformanceassessmentsystems(Chowetal.1998;Griffith1998;Zelmanetal.1999).Insuchsystems,governance-leveldecisionmakersseekabroaderperspectiveofthefirm'sstrengthsandweaknesses,andusetheinformationtocraftmoresuccessfulstrategies.Theframeworkoftheexpandedsetofperformanceindicatorsisoftentermedthebalancedscorecard(BSC),asystemadoptedfromleadingorganizationsinthecorporatesector(KaplanandNorton1996).TheBSCapproachrequiresperformancemeasuresthatcanbecomparedagainstbothcompetitorsandindustry,aswellasagainstorganizationalbenchmarkstoestablishrelativeeffectivenessandidentifyareasforimprovement(Simon1997).DefiningandimplementingvalidandreliablecomparativemeasuresofoverallorganizationalperformanceisakeychallengeindevelopingaBSCsystem.ThemeasurescomprisingthefoundationofaBSCsystemshouldbewidelyavailable,intuitive,simpletoconstruct,broadlyreflectiveoforganizationalperformance,reasonablywithinmanagementcontrol,andcarefullyevaluatedintermsoftheirmeasurementproperties.ThegoalofthisarticleistoevaluateempiricallyonesetofninehospitalperformancemeasuresderivedfromMedicarereports.Acceptedmeasureswillindicaterelativeperformanceonimportantobjectives,andcanbeusedbyhospitalgoverningboardstoidentifyandrankareasforimprovement.2BACKGROUNDTheBSCapproachisincreasinglypopularwithleadingindustrialorganizationsintheUnitedStatesbecausetheybelieveitprovidesgovernancewithabroader,moreeffectiveunderstandingoftheissuesinvolvedinmissionachievement(Simons2010;Teece,Pisano,andShuen1997;CollisandMontgomery1998;TichyandCharan,1995;Caldwell1996;Stewart1997).Themulti-dimensionalmeasurementconceptisimbeddedintheMalcolmBaldrigeNationalQualityAward(NationalInstituteofStandardsandTechnology2010),anddocumentedinagrowingnumberofcompanies.RobertKaplansummarizedtheimportanceoftheconcept:Fourmajorscorecarddimensionshavegainedacceptanceascriticaltolong-termsuccess(Simons2010;KaplanandNorton1996):1.Financial--financialperformanceandmanagementofresources(includingintangibleresourcessuchasworkforcecapabilityandsupplierrelations);2.Internalbusinessprocesses--cost,quality,efficiency,andothercharacteristicsofgoodsorservices;3.Customer--measuresofsatisfaction,marketshare,andcompetitiveposition;4.Learningandgrowth--measuresoftheabilitytorespondtochangesintechnology,customerattitudes,andeconomicenvironment.Anumberofhealthcareorganizationshavealreadyreportedsuccessusingtheapproachtoguideoverallorganizationalstrategy(Curtright,Stolp-Smith,andEdell2010;Castaneda-Mendez,Mangan,andLavery1998;Forgione1997;Gordonetal.1998).Theapproachfitsthecomplexityofnot-for-profitmissionsandavoidsoveremphasisonfinancialmeasures,whichwillbeessentialasthehealthcaresystemrespondstotheincreasingdemandforqualityandsatisfactionreflectedinToErrisHuman(IOM1999),CrossingtheQualityChasm(IOM2011)andtheLeapfrogGroup(2011).SpecificmeasureswithineachofthedimensionsimplementtheBSC.Agoodmeasuremustrevealimportant,correctabledeficienciesinthefirm'sperformance.Manymeasuresareusefultoshowtrendswithinasinglefirm,buttobeusedforinterfirmcomparison,measuresmustalsobeconsistentlydefinedandaccuratelycollectedoverrepresentativedatabases.Finally,theymustalsobeadjustedforfactorsoutsidethefirm'scontrol.Abroaderdatabase,coveringthenationormanystates,offersabetterchancetofindtruebestpractices,butitincludesmanydifferentenvironmentsthatmakecomparisondifficultandpotentiallymisleading.3DATAANDMETHODSThisarticleevaluatesmeasuresderivedfromMedicarereportsintermsoftheirutilityforcomparinghospitalperformanceandguidingastrategy-settingprocess.WereviewthemeasuresagainsttheneedssuggestedbyBSCapproachesbyconsidering(AnthonyandGovindarajan2010):1.Contentvalidityofthemeasuresselected,thatis,whetherthemeasureevaluatesacomponentofmosthospitals'missions;2.Reliabilityandsensitivityofthemeasures,thatis,whetheradifferenceintherankorderlevelsobservedbyatypicalhospitalislikelytoindicateacorrectableprocess;3.Validityofthecomparison,thatis,whetherahospitalmightobserveadifferencebecauseofomissionsfromthedataset,orfailuretoadjustforfactorsbeyondthehospital'scontrol;4.Independenceofthemeasures,thatis,whetheraspecificmeasureaddsnewinformation.Ifthemeasurespassthesetests,theycreateaprofileofrelativeperformanceagainstimportantmissionelementsformosthospitals.Iftheyfailoneormoretests,theymaynotrevealusefulopportunitiesforimprovement,orintheworstcase,couldleadtoeffortsthatdamagerealmissionachievement.3.1DataNonationalreportingsystemcoverstheBSCdimensionsforallpatients,andonlyafewstateshavereportingsystemscoveringallpatients.TheMedicaredatasetsonclaimsandfinancearethemostuniversal.TheauthorsselectedasetofmeasurespreparedfromtheMedicaredatabasebySolucient(formerlyHCIA-Sachs).Table1summarizesthemeasurementapproach,justification,andcurrentalternativesfornationallystandardizedBSCdimensions.Cashflowandassetturnoverarebroadlyacceptedmeasuresoffinancialperformance(Cleverley,1997).Mortalityindex,complicationsindex,andcostpercaseevaluateinternalprocessefficiencyandquality.Occupancyandchangeofoccupancyaremeasuresofcompetitiveposition,acomponentofcustomerservice.Lengthofstayandoutpatientactivityaremeasuresoflearningandgrowth,thatis,theorganization'sabilitytoadaptasthecareenvironmentchanges.Moreextensivediscussionofdefinitionsandadjustmentstothemeasuresisavailablefromtheauthors(HCIAandMercer1998;Chenetal.1999;Johnson1992).Themeasuresavailablefortheyears1996to1998arereviewed.Theannualdatasetsconsistofabout3,000communityhospitalseachyear,withvariationinthereportinginstitutions.ThedatawerelinkedwithhospitalcharacteristicsreportedintheAmericanHospitalAssociationannualsurvey(AHA2011)usingtheMedicareidentificationnumber,andwithpopulationsize,income,andeducationcharacteristicsofthecountyinwhichthehospitalislocated(U.S.CensusBureau2011).Allhospitalswithatleastoneyear'sAHAdatawereincluded.InspectionofcasesshowedseveralinstitutionswithrecurringMedicarevaluesuptosixstandarddeviationsfromthemeanonseveralvariables.Thesevalueswereassumednottobeaccidental,andthereforeonlyoutlierswithvaluesmorethansixstandarddeviationsfromthemeanwereremoved.Lessthanonepercentofthedatawereremovedinanyyear.Efficiencymeasuresgeneratedthelargestnumberofremovedcases;othermeasuresgeneratedonlyaboutone-halfofonepercentoutliers.3.2MethodsToevaluatethecontentvalidity,theauthorsreviewedthedefinitionsofthemeasurestomakesuretheycorrespondedwithgenerallyacceptedconcepts.Theadjustmentswerereviewedincomparisontoacceptedpracticeforsimilarmeasures.Forexample,costpercaseshouldparallelthedefinitionusedinMedicareapplications,andshouldbeadjustedforaseriesoffactorsgenerallyacceptedasoutsidehospitalcontrol,suchaslocalwagesandcasemix.Toevaluatethereliabilityandsensitivityofthemeasures,themeans,variance,andrangeofthemeasureswereevaluated.Wheredatawereavailableforallthreeyears(2,300cases),year-to-yearcorrelationbetweenthemeasureswereexamined.Twotwo-yearmovingaveragesandthethree-yearaveragewereconstructedtoassesstheimprovementinreliability.Toevaluatethestabilityofrankorder,zscoresofindividualinstitutionmeasureswerecomparedtotherankorder.Zscoresandtscores(below)arestandardizedvaluesthattesttheprobabilitythatanydifferencesthatappearareattributabletochanceratherthanarealdifference.Forthe2,300caseswiththreeyearsofdata,year-to-yearmeansandvariancewithinasingleinstitutionwerecomparedtocross-sectionalmeansandvariancetoensurethatrandomeffectsinindividualinstitutionsdidnotgeneratethecomparativedistribution.Toevaluatethelikelihoodthatvariationarisesfromfactorsoutsidelocalmanagementcontrol,therelationshipbetweenthescoresandseveralinstitutionalandlocalcommunitycharacteristicswastestedusingordinaryleast-squaresregression.Thetwoqualitymeasures--mortality,andcomplications--wereregressedagainstotherdimensionstoseewhetherhighqualitywasattainedatacostindeteriorationofothermeasures.Toevaluatethevalidityofcomparisons,ttests