外科護理學精簡考試課件

二十一、門脈高壓門脈高壓〔portalhypertension〕：是由于門靜脈血流受阻，血液淤滯而致門靜脈壓力增高繼而引起脾大及脾功能亢進、食管和胃底黏膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列病癥的一組病理綜合征正常門靜脈壓力：13-24cmH2O，平均壓力18cmH2O門脈高壓：門靜脈系統(tǒng)壓力持續(xù)大于24cmH2O門靜脈與腔靜脈系之間存有四個交通支：胃底，食管下段交通支：胃冠狀靜脈、食道下端、奇靜脈與上腔靜脈相通直腸下端，肛管交通支：直腸靜脈與下腔靜脈相通前腹壁交通支：臍靜脈、腹壁上靜脈、下靜脈與下腔靜脈相通腹膜后交通支：腹膜后靜脈叢和下腔靜脈相通【病因和病理】門脈高壓肝前型←血栓、畸形、壓迫肝內(nèi)型肝后型竇前阻塞←血吸蟲肝硬變肝竇和竇后阻塞←

肝炎后肝硬變巴德-吉利亞綜合征縮窄性心包炎最常見【病理改變】脾大與脾功能亢進：脾大可伴脾功能亢進。表現(xiàn)有白細胞、血小板減少和增生性貧血，肝硬化病人約1/4伴脾功能亢進。與肝硬化引起的脾大常較顯著和質(zhì)地一般較硬嘔血和便血：出血量常較大，可伴發(fā)休克，常反復出血，難以自止腹水和肝病體征：〔頑固性〕腹水——肝功能嚴重損害的表現(xiàn)。原因：低蛋白血癥血漿膠體滲透壓降低門靜脈壓升高，門脈血液漏出增加肝功能損害醛固酮抗利尿激素在體內(nèi)增加等，致水鈉潴留，產(chǎn)生腹水【輔助檢查】1、常規(guī)檢查：血象：三系減少2、肝功能檢查：白蛋白異常3、影像學檢查：食管吞鋇、X線檢查：查知有無食管靜脈曲張及曲張程度和范圍內(nèi)鏡檢查：查知有無食管靜脈曲張及曲張程度和范圍，明確嘔血者出血部位、鑒別出血原因B超：脾大小、肝硬化、腹水【處理原那么1】1、食管胃底曲張靜脈破裂出血非手術(shù)治療1〕緊急處理：臥休、建靜通、保持呼通、觀察obs2〕藥物止血：積極輸入新鮮血液及VK、凝血酶原復合物及其他止血藥等，以恢復機體的凝血機制3〕內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡下注射硬化劑和曲張靜脈套扎療法4〕三腔管壓迫治療5〕介入放射治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)〔TIPS〕：經(jīng)頸內(nèi)靜脈通路在肝內(nèi)肝靜脈分支向與門靜脈分支穿刺，用氣囊導管擴張肝實質(zhì)通道，然后置入支架，實現(xiàn)門-體分流手術(shù)治療分流術(shù):在門、體靜脈間建立永久性的分流口，以降低門靜脈壓而制止出血斷流術(shù)，通過直接截斷門奇靜脈間的側(cè)支循環(huán)控制出血，如：賁門周圍血管離斷術(shù)肝移植【處理原那么2】2、脾大和脾功能亢進：脾切除術(shù)3、腹水內(nèi)科治療為主：如增加營養(yǎng)、改善貧血、限制鹽食、利尿藥以增加腹水排泄外科治療：腹水頸內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)、分流術(shù)、TIPS、肝移植等4、肝移植：終末期肝病伴有靜脈曲張出血、難治性腹水、肝性腦病、肝合成功能低下者【護理措施】1、預防上消化道出血：飲食、休息、防止腹壓升高2、減少腹水形成和積聚：臥休，限鈉、液體的攝入，利尿，測腹圍和體重3、預防和控制出血：術(shù)前：輸全血，補VB、C、K及凝血因子術(shù)后：觀察BP、P、呼吸及有無傷口、引流管和消化道出血，分流術(shù)者1W內(nèi)不下床，取平臥/低坡半臥位4、預防和處理靜脈血栓：脾切除術(shù)后2W內(nèi)隔天查血小板觀察有無腹痛、腹脹、便血等腸系膜血栓形成跡象5、保肝，預防肝性腦病急性出血及時糾正休克，吸氧、保肝藥去除腸道內(nèi)積血，防止其分解產(chǎn)生氨口服MgSO4導瀉/酸性液〔忌堿性液〕灌腸，減少氨形成；應用腸道殺菌劑擇期術(shù)前休息、營養(yǎng)，給保肝藥物，防止肝損藥物〔巴比妥類、紅霉素、鹽酸氯丙嗪等〕腸道準備：術(shù)前2d口服腸道殺菌劑，術(shù)前晚灌腸，防止術(shù)后肝性腦病術(shù)后觀察：血氨濃度，黃疸是否加深，發(fā)熱，性格異常飲食：門腔分流術(shù)后限pro腸道準備：非腸道吸收抗菌藥，緩瀉劑導瀉/NS灌腸，保持便通【健康教育】1〕飲食指導：高熱量、維生素、適量pro，腹水者限水鈉，防止粗糙、干硬、刺激性飲食，戒煙酒2〕注意休息3〕防止引起腹壓增高的因素4〕保持樂觀、穩(wěn)定的心理狀態(tài)5〕注意自身防護：軟毛牙刷，防止外傷6〕出血先兆及出血后的根本處理方法7〕定時復診的重要性，大出血時緊急就診的途徑及方法二十二、肝疾病一、原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌：發(fā)生于肝細胞肝內(nèi)膽管上皮細胞的癌大體類型：結(jié)節(jié)型〔多見〕、塊狀型、彌漫型、小肝癌型組織學分型：肝細胞型〔多見〕、膽管細胞型、混合型轉(zhuǎn)移途徑：先有肝內(nèi)播散，肝外轉(zhuǎn)移多為血行轉(zhuǎn)移，多見于肺【臨床表現(xiàn)】病癥肝區(qū)疼痛：最常見、最主要，間歇性/持續(xù)性鈍痛/刺痛消化道：食欲減退、惡心嘔吐、腹脹腹瀉全身病癥：持續(xù)性低熱/不規(guī)那么發(fā)熱，消瘦、乏力、惡病質(zhì)體征：肝進行性腫大，脾大，晚期可有黃疸、腹水其他癌旁綜合征：癌腫本身代謝異常導致內(nèi)分泌/代謝方面的癥候群，如低血糖、RBC增多、高膽固醇血癥等轉(zhuǎn)移灶病癥肺轉(zhuǎn)移：咳嗽、咯血胸轉(zhuǎn)移：胸痛、血性胸水骨轉(zhuǎn)移：局部疼痛、病理性骨折脊柱轉(zhuǎn)移/壓迫脊髓：局部疼痛、截癱實驗室檢查：甲胎蛋白〔AFP〕測定、B超處理原那么：手術(shù)為主的綜合治療經(jīng)導管肝動脈栓塞化療術(shù)〔TACE〕不能手術(shù)者首選，經(jīng)股A至肝A插管并注入栓塞、抗癌藥物術(shù)前：備皮、碘過敏試驗、術(shù)前4h禁食水、術(shù)前半小時肌注安定、準備化療藥術(shù)后1-2d嚴密觀察obs、給氧不良反響護理：惡心嘔吐、腹痛腹脹等預防感染拔管護理：加壓包扎，患肢制動6h，平臥24h并發(fā)癥的預防及護理：局部血腫、假性動脈瘤、急性血栓性靜脈炎【護理措施】心理支持、緩解疼痛、維持體液平衡改善營養(yǎng)狀況：術(shù)前三高飲食，術(shù)后禁食、胃腸減壓、靜滴GS/營養(yǎng)支持維持體液平衡介入治療護理預防出血：術(shù)后平臥，穿刺處加壓包扎1h，穿刺側(cè)肢體制動6h，觀察穿刺側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動導管護理妥善固定、維護無菌原那么防止逆行性感染注藥后用肝素稀釋液沖洗防止堵塞栓塞后綜合征：發(fā)熱：栓塞的癌腫細胞壞死吸收，一般低熱肝區(qū)疼痛：栓塞部位缺血壞死、肝體積增大、包膜緊張惡心、嘔吐：藥物反響并發(fā)癥防治出血術(shù)前：改善凝血功能〔術(shù)前3d肌注VK1〕，防止癌腫破裂出血〔防腹壓驟升〕術(shù)后：嚴密觀察obs，引流液觀察，體位與活動〔24h內(nèi)臥休，防止劇咳〕肝性腦病觀察有無意識變化吸氧：間歇吸氧3~4d禁肥皂水灌腸口服腸道不吸收抗生素〔新霉素、卡那霉素〕、降氨藥物〔谷氨酸鉀、谷氨酸鈉〕、富含支鏈aa制劑防止誘因：上消出血、高pro飲食、感染、便秘、麻醉劑、鎮(zhèn)靜催眠劑肝性腦病者限pro便秘者口服乳果糖以促使腸道內(nèi)氨排出膈下積液/積膿：引流觀察護理，形成膿腫后及時切開引流，合理應用抗菌藥二十三、膽道疾病【解剖及生理概述】膽汁由肝細胞分泌，97%是水，其他主要成分有膽汁酸鹽、膽固醇、卵磷脂、膽色素、脂肪酸和無機鹽等，比重1.011、pH值6.0～8.8。分泌總量約800-1200ml/d膽汁的功能排泄各種肝代謝產(chǎn)物乳化脂肪，激活和刺激胰脂肪酶分泌，水解吸取食品中的脂類促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸取中和胃酸刺激腸蠕動抑制腸道內(nèi)致病細菌的生殖膽囊功能：濃縮、貯存和排出膽汁【膽道疾病的特殊檢查】B超：首選，常規(guī)禁食8h以上，檢查前一天晚餐進清淡飲食經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)B超監(jiān)視下經(jīng)穿刺針將膽道造影劑注入肝內(nèi)膽管目的：了解膽管病變部位、范圍、性質(zhì)和程度，必要時置管引流膽汁禁忌：急性膽道感染、心功能不全、凝血時間異常注意：檢查前4-6h禁食，評估凝血時間、血小板等協(xié)助安排體位，囑病人防止深呼吸和屏氣，觀察obs檢查后禁食2h，平臥4-6h，臥床休息24h，觀察obs、腹部體征及有無出血的病癥超聲內(nèi)鏡〔EUS〕：了解膽總管病變部位和大小，判斷膽道梗阻的部位及原因經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影〔ERCP〕通過纖維十二指腸鏡直視下通過十二指腸乳頭開口處插管至膽管或胰管內(nèi)進行造影檢查前6-8h禁食，檢查前半小時肌注安定檢查中囑病人深呼吸并保持呼通，觀察obs，處理造影過程中不良反響檢查后禁食，待淀粉酶正常前方可進食行鼻膽管引流(ENBD)或括約肌切開術(shù)〔EST〕膽石病膽石的分類膽固醇結(jié)石：含膽固醇為主，多在膽囊內(nèi)膽色素性結(jié)石：膽紅素為主，多為泥沙樣，多在肝內(nèi)外膽管混合性結(jié)石：由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。多在膽囊內(nèi)亦可見于膽管中，X線常顯影膽囊結(jié)石癥征：腹痛：突發(fā)右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，多于飽餐后/進食油膩后發(fā)生，陣發(fā)性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角區(qū)消化系統(tǒng)：惡嘔、厭食、腹脹右上腹壓痛，Murphy征陽性，Mirrizzi綜合征膽囊積液白膽汁處理：腹腔鏡膽囊切除術(shù)〔LC〕護理控制疼痛LC需將CO2注入腹腔，可積聚于膈下產(chǎn)生碳酸引起腰背部、肩部不適/疼痛膽管結(jié)石癥征〔Charcot三聯(lián)癥〕：腹痛：劍突下/右上腹部陣發(fā)性絞痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸處理：手術(shù)為主護理控制疼痛：臥休，禁食、胃腸減壓，深呼吸，用藥降溫、營養(yǎng)支持、皮膚護理〔黃疸引起瘙癢，引流管周圍皮膚護理〕防治感染體位：半坐/斜坡臥位以利于引流、防止腹腔內(nèi)滲液積聚于膈下引發(fā)感染皮膚、引流管護理【T管護理】目的：引流膽汁、剩余結(jié)石，支撐膽道，T管造影、T管沖洗妥善固定，保持引流通暢，保護引流管口皮膚觀察記錄膽汁量及性狀：術(shù)后24h內(nèi)引流量約300~500ml，色清亮，黃色或黃綠色，后減少至200ml/d左右觀察病人全身情況：黃疸消退情況，有無發(fā)熱及腹痛，了解有無發(fā)生膽汁性腹膜炎拔T管指征時間在1M左右膽管與十二指腸完全通暢，包括：膽汁引流量日漸減少，糞便色正常抬高或夾閉T管無腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸加重等經(jīng)T管逆行膽道造影證明膽道十二指腸間通暢、無剩余結(jié)石膽汁檢查清亮、無膿球、紅細胞和蟲卵等急性梗阻性化膿性膽管炎〔AOSC〕臨表：〔Reynolds五聯(lián)癥〕：腹痛，寒戰(zhàn)、高熱，黃疸，神志改變，休克表現(xiàn)胃腸道：惡嘔腹部壓痛/腹膜刺激征處理非手術(shù)治療〔治療手段+手術(shù)治療前準備〕禁食、持續(xù)胃腸減壓、解痙止痛抗休克：補液擴容，及時應用AD、血管活性藥物，糾正平衡抗感染、吸氧、降溫、支持治療引流：膽管減壓引流，如PTCD手術(shù)治療：膽總管切開減壓加T管引流術(shù)二十六、周圍血管疾病原發(fā)性下肢靜脈曲張下肢淺靜脈大隱靜脈：足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)→下肢內(nèi)側(cè)上行→腹股溝韌帶下→股總靜脈小隱靜脈：足背靜脈網(wǎng)外側(cè)→外踝前方上行→小腿背側(cè)中線→腘靜脈下肢靜脈血流對抗重力向心流動原因：靜脈瓣膜向心單向開放肌關(guān)節(jié)泵動力作用心臟搏動、胸腔內(nèi)負壓病因先天因素：靜脈瓣膜缺陷、靜脈壁薄弱后天因素：下肢血柱壓力增加、循環(huán)血量超負荷，如長期站立、慢性咳嗽、便秘【臨表】早期：長期站立后患肢沉重、酸脹、乏力、疼痛后期：踝部輕度腫脹足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)不良：皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結(jié)并發(fā)癥血栓性淺靜脈炎→局部硬結(jié)反復發(fā)作的濕疹/潰瘍曲張靜脈破裂出血：皮下淤血、皮膚破潰出血【特殊檢查】大隱靜脈瓣膜功能試驗〔Trendelenburgtest〕：平臥→抬高低肢排空靜脈→大腿部阻斷大隱靜脈→站立10s放開止

血帶深靜脈通暢試驗〔Perthestest〕：止血帶阻斷大腿淺靜脈主干→連續(xù)用力踢腿/下蹲活動10次使淺V血排向深V→活動后淺V曲張加重→深靜脈不通暢交通靜脈瓣膜功能試驗〔Pratttest〕→決定手術(shù)部位V逆向充盈→瓣膜功能不全放止血帶前止血帶下方A30s內(nèi)充盈→交通V關(guān)閉不全決定手術(shù)部位決定能否手術(shù)【護理措施】促進下肢靜脈回流，改善活動能力穿彈力襪：抬高患肢、排空曲張靜脈內(nèi)血液后再穿縛扎彈力繃帶：自下而上包扎，不應阻礙關(guān)節(jié)活動，保持適宜松緊度，術(shù)后需維持2W后撤除適宜體位：抬高患肢防止腹壓增高/靜脈壓增高因素：大便通暢，防止長時間站立，適當減肥，防止過緊腰帶和緊身衣物防治感染觀察：患肢遠端皮膚溫度、顏色，是否有腫脹、滲出、足背A搏動加強下肢皮膚護理：防治并發(fā)癥術(shù)后早期活動：臥床期間足部伸屈、旋轉(zhuǎn)，術(shù)后24h下床保護患肢：防止外傷引起曲張靜脈破裂出血深靜脈血栓形成〔DVT〕DVT：血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)、阻塞管腔，導致靜脈回流障礙病因：靜脈壁損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)臨表〔下肢深靜脈血栓形成〕中央型：髂-股靜脈，急驟，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)疼痛、壓痛，下肢明顯腫脹，皮溫、體溫升高周圍型：股靜脈：大腿腫痛小腿深靜脈：小腿劇痛，行走加重，小腿關(guān)節(jié)過度背屈試驗時小腿劇痛〔Homans征陽性〕混合型：全下肢DVT→全下肢明顯腫脹、劇痛、蒼白〔股白腫〕、壓痛，體溫升高、脈率增加，活動后加劇→動脈受壓→足背、脛后動脈搏動消失→足背、小腿水皰，皮溫降低呈青紫色〔股青腫〕→壞疽【護理措施】緩解疼痛觀察記錄：疼痛部位、程度、動脈搏動、皮溫、色澤、感覺、患肢周徑抬高患肢，合理用藥〔疼痛劇烈/術(shù)后〕防治并發(fā)癥出血：觀察抗凝狀況、出血傾向、緊急處理〔遵囑停藥，給硫酸魚精蛋白拮抗、靜注VK1，輸全血prn〕栓塞臥休：絕對臥床10~14d，禁按摩患肢肺動脈栓塞：胸痛、呼吸困難、BP下降→平臥、避深呼吸、咳嗽、翻動，高濃度給氧飲食：低脂、高纖血栓閉塞性脈管炎Buerger'sdisease：一種累及血管的炎癥性、節(jié)段性、周期性發(fā)作的慢性閉塞性疾病，主要侵及四肢小動脈，男性>女性特點與吸煙、寒冷、潮濕、慢性損傷及感染有關(guān)與自身免疫功能紊亂、性激素、前列腺素失調(diào)及遺傳有關(guān)臨表Ⅰ期：不明顯，患肢麻木、發(fā)涼、刺痛等感覺異常，皮溫稍低，足背、脛后動脈搏動減弱Ⅱ期：間歇性跛行，患肢皮溫降低、蒼白、枯燥，小腿肌萎縮，足背、脛后動脈搏動消失Ⅲ期：缺血性靜息痛，指趾腹部暗紅、肢體遠端浮腫，患肢持續(xù)劇痛IV期：指趾端發(fā)黑、壞疽、潰瘍〕【處理原那么】非手術(shù)戒煙防止受潮和外傷，肢體保暖〔禁加溫〕適度患肢鍛煉，促進側(cè)支循環(huán)形成〔Buerger運動〕平臥位：抬高患肢45°以上，維持2~3min坐位：雙足自然下垂2~5min，做足背屈、跖屈和旋轉(zhuǎn)運動患肢平放休息2min，重復練習5次，每日數(shù)次手術(shù)靜脈術(shù)后抬高患肢30°，制動1W動脈術(shù)后患肢平放，制動2W二十七、顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓〔ICP〕：正常成人0.69~1.96KPa〔70~200mmH2O〕兒童0.49~0.98〔50~100mmH2O〕，持續(xù)高于1.96KPa〔200mmH2O〕，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫為顱內(nèi)高壓顱腔容積：1400~1500ml顱腔內(nèi)容物：腦組織、腦脊液〔顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)主要因素〕、血液生理改變：腦血流量減少/形成腦疝臨表頭痛：清晨、晚間多見，前額、顳部，持續(xù)性頭痛、陣發(fā)性加劇嘔吐：噴射狀，迷走神經(jīng)受激惹，嘔吐后頭痛緩解視盤水腫：視神經(jīng)受壓、眼底靜脈回流受阻，乳頭周圍火焰狀水腫意障、obs變化：慢性〔神志冷淡、反響遲鈍〕，急性〔明顯進行性意障〕，cushing綜合征輔檢：頭顱X線、CT、MRI、腦血管造影、DSA〔數(shù)字減影血管造影〕、腰穿〔明顯ICP增高者可引發(fā)腦疝，禁忌〕處理脫水治療：20%甘露醇250mL，15~30min內(nèi)滴完糖激：穩(wěn)定血-腦屏障、預防和緩解腦水腫，地塞米松5~10mg靜脈/肌注、氫化可的松100mg靜注，潑尼松5~10mg口服抗感染過度換氣：增加血液中氧分壓、排出CO2，使腦血管收縮、減少腦血流量冬眠低溫治療：降低腦耗氧量、代謝率、減少腦血流，改善細胞膜通透性、增加腦對缺血缺氧耐受，防止腦水腫，降顱內(nèi)壓腦室引流降低顱內(nèi)壓，維持腦組織正常灌注一般護理：體位〔抬高床頭15°~30°〕、給氧、適當限液〔維持尿量600ml/d〕、維持正常體溫、防治感染防止顱內(nèi)壓驟升：休息、便通〔忌高壓灌腸〕、呼通、避劇咳，控制癲癇發(fā)作，合理處理躁動藥物治療護理脫水藥物：防止反跳，定時、反復使用，逐漸減量/延長給藥間隔時間激素：觀察有無誘發(fā)應激性潰瘍出血、感染等輔助過度通氣護理副作用減少腦血流、加重腦缺氧定時血氣分析，持續(xù)時間<24h，維持PaO290~100mmHg、PaCO225~30mmHg【護理1】【冬眠低溫治療護理】環(huán)境準備：單間、光線宜暗、室溫18~20℃降溫方法冬眠Ⅱ號合劑〔哌替啶、異丙嗪、氫化麥角堿〕靜滴自主神經(jīng)充分阻滯后物理降溫降溫1℃/h，降至肛溫32~34℃、腋溫31~33℃密觀病情：P>100次/分、收壓<100mmHg、呼吸次數(shù)減少/不規(guī)那么時停止冬眠療法/更換冬眠藥物緩慢復溫：先停物理降溫，再逐步減少藥物劑量，不可過快，24h提升1~2℃，使體溫自然上升【腦室引流護理】引流管位置引流管開口高于側(cè)腦平面10~15cm，以維持正常顱內(nèi)壓，搬動病人時夾閉引流速度及量：慢→快，<500ml/d，顱內(nèi)感染者可適當增加，注意補液保持引流通暢：不可受壓、扭曲、折疊，適當限制頭部活動范圍，管內(nèi)液面隨呼吸、脈搏等上下波動表示通暢。無引流液流出時查明原因顱內(nèi)壓低于120~150mmHg：引流瓶降低檢查引流管放入腦室過深過長，在腦室盤曲呈角管口吸附于腦室壁：輕旋被小凝血塊/挫碎腦組織阻塞：無菌注射器輕抽觀察記錄腦脊液量、色、性質(zhì)：正常無色、透明。術(shù)后1~2d血性→橙黃色嚴格無菌拔管：開顱術(shù)后3~4d，拔管前一天試行抬高引流袋24h【護理2】維持正常體液容量做好嘔吐護理：及時清理防誤吸，觀察記錄嘔吐物量、色、性脫水治療護理：適當補充電解質(zhì)觀察記錄24h出入量緩解疼痛遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑：禁嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸中樞防止加重頭痛因素：咳嗽、打噴嚏、彎腰、低頭等密觀病情變化：意識狀態(tài)、obs、瞳孔變化、顱內(nèi)壓監(jiān)測〔零點位于外耳水平，<1W〕急性腦疝腦疝：當顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時，該分腔壓力高于臨近分腔，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動，局部腦組織被擠入顱腔生理空間/裂隙，產(chǎn)生相應的臨床癥征小腦幕切跡疝顱內(nèi)壓增高病癥：劇烈頭痛、進行性加重，躁動、頻繁嘔吐進行性意障瞳孔改變：患側(cè)瞳孔縮小〔患側(cè)動眼神經(jīng)受刺激〕→散大〔動眼神經(jīng)麻痹〕，直接、間接對光反射消失，上瞼下垂、眼球外斜運動障礙：對側(cè)肢體肌力減弱/麻痹，病理征陽性枕骨大孔疝進行性顱內(nèi)壓增高、劇烈頭痛、頻繁嘔吐，頸項強直obs紊亂較早、意障較遲，早期可突發(fā)呼吸驟停二十八、顱腦損傷頭皮損傷顱骨骨折【腦脊液漏護理】預防感染，促進漏口早日閉合半坐位，頭偏患側(cè)，至停止漏液后3~5d保持局部清潔：清潔局部bid，棉球不可過濕；勸告病人勿挖鼻、摳耳，不可堵塞鼻腔防止顱內(nèi)壓驟升鼻漏者不可經(jīng)鼻腔進行護理操作，禁忌腰穿觀察有無顱內(nèi)感染征象〔頭痛、發(fā)熱等〕，遵囑應用抗菌藥及TAT病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)處理并發(fā)癥明確是否腦脊液漏：尿糖試紙〔腦脊液含糖〕，觀察是否經(jīng)常有吞咽動作準確估計腦脊液外漏量觀察有無顱內(nèi)繼發(fā)性損傷：癲癇、顱內(nèi)出血、腦水腫等注意顱內(nèi)低壓綜合征：劇烈頭痛、嘔吐、厭食、反響遲鈍、BP↓等〔顱內(nèi)血管擴張〕，臥位緩解，大量補液腦挫裂傷臨表意障：最突出，一般傷后立即出現(xiàn)局灶癥征頭痛、嘔吐顱內(nèi)壓增高和腦疝輔檢：CT處理一般處理：臥休〔側(cè)臥，頭高15°~30°〕、呼通、營養(yǎng)、防感染、對癥〔鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等〕、密觀病情變化防治腦水腫促進腦功能恢復：營養(yǎng)神經(jīng)藥物〔三磷腺苷、輔酶A、細胞色素C〕護理保持呼通體位：深昏迷側(cè)臥/側(cè)俯臥及時去除呼吸道異物開放氣道：深昏迷者抬起下頜/放置口咽通氣管，短期不能清醒者氣管插掛/切開、呼吸機輔助呼吸prn密觀病情〔obs〕：測量順序R→P→BP〔防止躁動〕，假設(shè)傷后BP↑、P緩慢有力、呼吸深慢→顱內(nèi)壓升高并發(fā)癥觀察與處理蛛網(wǎng)膜下隙出血腦裂傷所致，頭痛、發(fā)熱、頸項強直加熱鎮(zhèn)痛藥對癥處理病情穩(wěn)定、排除顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)高壓、腦疝后腰穿放血性腦脊液外傷性癲癇：苯妥英鈉預防，地西泮控制抽搐消化道出血：創(chuàng)傷應激、大量糖激副作用顱內(nèi)血腫三十、胸部損傷概述胸部損傷臨表胸痛：多位于受傷部位，咳嗽、呼吸時加重呼吸困難胸痛→胸廓活動受限分泌物/血液堵塞呼吸道肺挫傷→出血、淤血、肺水腫氣胸、血胸→肺膨脹不全等咯血、休克征象處理原那么呼通：及時去除異物，處理損傷部位維持有效血容量鎮(zhèn)痛、預防感染肋骨骨折：最常見的胸部損傷，多見于4~7肋血胸心包、肺、膈肌運動具去纖維蛋白作用，積血不易凝；短期內(nèi)大量血液可凝臨表：低血容量性休克：面色蒼白、脈搏細速、BP下降、四肢濕冷等胸腔積液表現(xiàn)：呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管移向健側(cè)心臟挫傷：多發(fā)于右心室〔緊貼胸骨〕心臟破裂：心臟壓塞癥〔Beck三聯(lián)征：靜脈壓升高，心音遙遠、脈搏微弱，脈壓小〕氣胸閉合性氣胸：空氣進入胸膜腔后傷道即閉合，氣體不再進入，胸腔內(nèi)負壓被局部抵消小量積氣可自行吸收中~大量：胸腔穿刺抽盡積氣，胸腔閉式引流prn，抗菌開放性氣胸：胸膜腔與大氣相通，表現(xiàn)為縱膈撲動緊急封閉傷口→胸腔穿刺抽盡積氣→清創(chuàng)、縫合傷口→胸腔閉式引流開胸探查〔疑有胸腔內(nèi)器官/進行性出血者〕防治并發(fā)癥：吸氧、擴容抗休克，抗菌張力性氣胸：可迅速致死胸壁裂口與胸膜腔相通形成活瓣，吸氣氣體從裂口進入，呼氣時活瓣關(guān)閉→胸膜腔內(nèi)壓力>大氣壓→患肺嚴重萎陷，縱膈顯著移向健側(cè)，處理同開放性氣胸【胸腔閉式引流】目的引流胸腔內(nèi)積氣、積液、積血重建負壓，保持縱膈正常位置促進肺膨脹置管位置積氣：鎖骨中線第二肋間低位積液：腋中線、腋后線第6~8肋間膿胸：膿液積聚最低位護理保持引流通暢體位：半坐、經(jīng)常改變利于引流定時擠壓引流管，防止阻塞、扭曲、受壓鼓勵咳嗽、深呼吸，便于胸腔內(nèi)液、氣體排出，促進肺擴張保持管道密閉性隨時檢查是否固定、密閉保持水封瓶長玻璃管沒入水中3~4cm并直立用油紗布嚴密包蓋胸腔引流管周圍搬動病人/更換引流瓶時雙重夾閉引流管，防止空氣進入引流管連接處脫落/引流瓶損壞即用雙鉗夾閉引流管并更換引流裝置假設(shè)引流管從胸腔滑脫，應立即用手捏閉傷口處皮膚→消毒→凡士林紗布封閉→協(xié)助醫(yī)師處理嚴格無菌操作，防止逆行性感染保持引流裝置無菌保持引流口處敷料清潔、枯燥，滲濕及時更換引流瓶應低于胸壁引流口平面60~100cm，防止瓶內(nèi)液體逆流定時更換引流瓶，嚴格無菌操作觀察記錄長玻璃管中水柱隨呼吸上下波動情況，約4~6cm波動過大→肺不張無波動→引流不暢/肺已完全擴張氣促、胸悶、氣管偏向健側(cè)→血塊阻塞引流管引流液量、色、性質(zhì)拔管拔管指征：置管48~72h，引流瓶中無氣體溢出、引流液顏色變淺、引流量<50ml/h、膿液<10ml/h、胸X線顯示肺膨脹良好無漏氣、無呼吸困難/氣促協(xié)助拔管：囑深呼吸，吸氣末迅速拔管，凡士林紗布包扎固定拔管后觀察：24h內(nèi)觀察是否胸悶、呼困、發(fā)紺、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等三十二、肺部疾病的護理肺癌病理：起源于支氣管粘膜上皮，可通過血液、淋巴、支氣管轉(zhuǎn)移擴散分布：右>左，上葉>下葉分類中心型肺癌：起源于主支氣管、肺葉支氣管，靠近肺門周圍型肺癌：起源于肺段支氣管以下，位于肺周圍局部常見類型鱗癌：最多見，男>女，常為中心型，生長緩慢，放化療不敏感小細胞癌〔未分化小細胞癌〕：多中心型，惡性度高，生長迅速，早期即可有血行、淋巴轉(zhuǎn)移，預后差，放化療為主腺癌：多為周圍型，女>男，一般生長慢，手術(shù)為主大細胞癌：少見，多為中心型，分化度低，常于發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后發(fā)現(xiàn)，預后很差，放療敏感【臨表】早期：周圍型多無病癥，癌腫增大后有表現(xiàn)刺激性咳嗽：癌腫長大+繼發(fā)肺部感染→膿性痰液血性痰支氣管阻塞病癥：胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱、胸痛等晚期全身病癥：食欲減退、體重下降、倦怠乏力同側(cè)膈肌麻痹：壓迫/侵犯膈神經(jīng)聲帶麻痹、聲音嘶?。簤浩?侵犯喉返神經(jīng)上腔靜脈阻塞綜合征胸腔積液：多為血性，侵犯胸膜持續(xù)劇烈胸痛：侵犯胸膜、胸壁吞咽困難：侵入縱膈，壓迫食管Horner綜合征【臨表】

——晚期上腔靜脈阻塞綜合征:肺癌腫瘤侵犯上腔靜脈，使之回流受阻，導致頭面部、頸部、上肢水腫及胸前部淤血和靜脈曲張Horner綜合征：眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頸部與胸壁無汗或少汗，壓迫臂叢神經(jīng)造成腋下為主、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛、上肢水腫、靜脈怒張、運動障礙非轉(zhuǎn)移性全身病癥：骨關(guān)節(jié)病綜合征〔杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等〕，cushing綜合征，重癥肌無力，男性乳腺增大，多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等【護理措施】

——術(shù)前改善肺泡通換氣功能戒煙，保持呼吸道通暢呼吸功能訓練：練習腹式呼吸、有效咳嗽、翻身、深呼吸訓練器等呼吸功能不全者，使用BIPAP〔小型無創(chuàng)通氣〕治療注意口腔衛(wèi)生：有齲齒/上感者先治療，遵醫(yī)囑使用抗生素營養(yǎng)支持減輕焦慮加強與病人的溝通，耐心傾聽病人訴說介紹手術(shù)醫(yī)生及護理的技術(shù)力量，介紹手術(shù)的相關(guān)知識講解術(shù)后可能出現(xiàn)的不適、并發(fā)癥及應對方法發(fā)動家屬給予病人心理和經(jīng)濟上的支持介紹成功病例鼓勵其與之交談【護理措施】

——術(shù)后1加強呼吸道管理吸氧，維持血氧飽和度95%以上及時使用止痛劑或鎮(zhèn)靜劑體位：麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)后取半臥位觀察病人的呼吸情況，假設(shè)有異常及時報告醫(yī)生保持呼吸道通暢，防止肺不張及肺部感染及時吸痰，保持呼吸道通暢術(shù)后第1日每1~2小時鼓勵病人深呼吸、吹氣球、吸深呼吸訓練器，促使肺膨脹鼓勵病人咳嗽咳痰，促進痰液排出拔除胸腔閉式引流管后，鼓勵病人盡早下床活動每2小時鼓勵協(xié)助病人坐起、輕拍背部，并用雙手或軟枕輕輕護住傷口，囑病人深呼吸和有效咳嗽霧化吸入【護理措施】

——術(shù)后2適宜體位麻醉未清醒予去枕平臥位，頭偏一側(cè)生命體征平穩(wěn)：半臥位肺葉切除者：側(cè)臥或仰臥，但病情較重者或呼吸功能較差者，防止健側(cè)臥位全肺切除者：仰臥或1/4側(cè)臥，防止完全側(cè)臥位有血痰或支氣管瘺者：患側(cè)臥位并通知醫(yī)生防止頭低足高仰臥位每1~2h更換體位一次，加強皮膚護理活動與休息鼓勵早期下床，促進手臂和肩膀的運動維持胸腔引流通暢：胸腔閉式引流常規(guī)護理?全肺切除者引流管一般呈鉗閉狀態(tài)：保證患側(cè)胸腔內(nèi)有一定的滲液，減輕/糾正明顯的縱膈移位?術(shù)后24~72h無氣體引流出、引流液﹤50ml/24h，胸攝片肺復張良好，可拔管【健教】早期診斷：40歲以上出現(xiàn)刺激性干咳、久咳不愈，痰中帶血、胸痛、胸悶等病癥者定期普查戒煙注意口腔衛(wèi)生，保證營養(yǎng)，適當鍛煉，充足休息4.指導病人康復訓練：呼吸運動、有效咳嗽5.介紹放置胸腔閉式引流管的相關(guān)知識6.假設(shè)有傷口疼痛、劇烈咳嗽、咯血等病癥應返院復診化療者應注意血象變化，定期復查血細胞、肝功能等三十三、食管疾病食管癌食管解剖概要分段頸段：食管入口→胸骨柄上緣的胸廓入口處胸段狹窄：食管入口處、主動脈弓水平、食管穿膈肌裂孔處食管無漿膜層，術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺臨表：早期無明顯病癥，中晚期進行性吞咽困難處理：手術(shù)全身、心肺功能良好、無明顯轉(zhuǎn)移征象者姑息性減狀手術(shù)：食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)、食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù)、胃造瘺術(shù)等胸上段：胸廓上口→氣管分叉平面胸中段：氣管分叉平面→賁門口全長上一半胸下段：氣管分叉平面→賁門口全長下一半【護理】

——術(shù)前術(shù)前胃腸道準備食管癌出現(xiàn)梗阻和炎癥者：術(shù)前1W口服抗菌藥物溶液術(shù)前3d流食，術(shù)前1d禁食進食后有滯留/反流：術(shù)前1d晚遵囑給NS100ml+抗菌藥經(jīng)鼻胃管沖洗食管、胃→減輕充血水腫、減少術(shù)中污染、防止吻合口瘺術(shù)前1d晚清潔灌腸/全腸道灌洗后禁飲食術(shù)日晨常規(guī)置胃管【護理】

——術(shù)后1術(shù)后飲食護理禁飲禁食3~4d，靜脈補充營養(yǎng)，禁食期間不可下咽唾液，以免引起吻合口瘺持續(xù)胃腸減壓，減壓期間禁食禁水，并做好口腔護理3~4d后肛門排氣、胃腸減壓引流量減少后拔除胃管，拔管12-24h后，假設(shè)無不適可進食停止胃腸減壓24h后無呼困、胸痛、患側(cè)呼吸音減弱、高熱等吻合口瘺病癥時開始進食，少食多餐、細嚼慢咽，避生冷、堅硬食物吻合口水腫導致進食時嘔吐者禁食，靜脈營養(yǎng)餐后2h內(nèi)勿平臥，睡眠時頭抬高，防止胃液反流【護理】

——術(shù)后2防治并發(fā)癥吻合口瘺：術(shù)后5~10d臨表：呼吸困難、胸腔積液、全身中毒病癥處理：乳糜胸：術(shù)后2~10d臨表處理立即禁食，胸腔閉式引流抗感染+營養(yǎng)支持密觀obs，抗休克需再次手術(shù)者：術(shù)前準備禁食期間：脂肪少，血性/淡黃色，量多進食后：量增多，大量積聚與胸腔內(nèi)，肺、縱膈移位，短期內(nèi)可造成全身消耗死亡密觀：胸悶、氣急、心悸、BP下降胸腔閉式引流+持續(xù)負壓吸引腸外營養(yǎng)支持三十四、心臟疾病體外循環(huán)抗凝：經(jīng)胸骨正中切口進入，靜推肝素2~3mg/kg，維持全血活化時間〔ACT〕延長至480~600s，流轉(zhuǎn)結(jié)束后靜注適量魚精蛋白以終止肝素的抗凝作用低溫：將血溫降至30~25℃體外循環(huán)后病理生理變化凝血機制紊亂代謝改變：組織灌注不良、代謝產(chǎn)物堆積→代酸，過度換氣→呼堿腎、肺等器官功能減退：肺間質(zhì)水腫電解質(zhì)失衡：術(shù)前長期服用強心利尿劑+流轉(zhuǎn)過程尿量增多→低鉀【護理1】呼吸系統(tǒng)監(jiān)護密觀：發(fā)紺、鼻翼煽動、點頭狀/張口呼吸，呼吸率、律、深淺、呼吸音氣管插管護理固定、防堵氣管導管的氣囊每4~6h放氣一次，防止呼吸粘膜長期受壓、缺血導致糜爛、出血保持氣道通暢：按需吸痰監(jiān)測呼吸機功能狀態(tài)：潮氣量10~15ml/kg，氧濃度50%，I:E=1:2，SIMV+PSV+PEEP，定容活動：術(shù)后1d鼓勵坐起，床上活動，2~3d可下床活動【護理2】維持有效循環(huán)、改善心功能監(jiān)測記錄24h出入量監(jiān)測血壓、心功能：CVP反映右心前負荷和血容量的指標，正常值5-12cmH2O觀察皮膚色澤和溫度補液的護理保存必須的通道，嚴格無菌血管活性藥物注意濃度、劑量、速度、防外滲，微泵防治并發(fā)癥出血：術(shù)后3~4h內(nèi)小兒心包、縱膈鮮紅色血性引流液量>50ml/h，成人>100ml/h、有較多血凝塊+BP↓、P↑、躁動、出冷汗等急性心臟壓塞：Beck三聯(lián)征〔靜脈壓↑、心音遙遠、動脈壓↓〕腎功能不全：測尿量q1h，尿比重、PHq4h法洛四聯(lián)癥肺動脈狹窄+室間隔缺損+主動脈騎跨+右室肥厚臨表：發(fā)紺+氣促+呼吸困難+杵狀指+收縮期雜音護理休息：嚴格限制活動量加強呼吸道管理術(shù)前：吸氧〔4~6L/min，2~3次/d，20~30min/次〕，改善微循環(huán)，糾正缺氧，適當多飲水術(shù)后：呼吸機輔助呼吸+吸氧，保持呼通〔及時吸痰〕，拔除氣管插管后吸氧3~5d防治低心排血量綜合征BP↓、P↑、少尿、多汗、四肢濕冷強心、利尿、保暖其他心臟疾病先天性心臟病動脈導管未閉：左→右分流，肺循血量↑房間隔缺損：Eisenmenger綜合征，死于右心衰室間隔缺損：左室血向右分流法洛四聯(lián)癥后天性心臟病二尖瓣狹窄：風濕熱所致，早期氣促、咳嗽、咯血，后期右心衰→肝大、腹水、頸靜脈怒張、踝部水腫二尖瓣關(guān)閉不全：風濕，氣促、急性肺水腫+咯血，強心+利尿+糾正水電解質(zhì)平衡、心失主動脈狹窄：主狹三聯(lián)征〔乏力、眩暈、心絞痛〕主動脈關(guān)閉不全冠脈粥樣硬化性心臟病三十五、泌尿、主要病癥排尿異常尿頻：次數(shù)增多、每次排尿量減少〔正常300~400ml〕。正常膀胱容量男400ml、女500ml尿急：有尿意即迫不及待要排尿而不能自控，尿量少。尿痛、排尿困難、尿流中斷、尿潴留尿失禁真性尿失禁：膀胱失去控尿能力，膀胱空虛。如尿道括約肌受損壓力性尿失禁：腹壓增加時尿液不隨意流出充溢性尿失禁：膀胱過度充盈，壓力增高，當膀胱內(nèi)壓力>尿道阻力時，尿液不斷溢出。前列腺增生等引起的慢性尿潴留急迫性尿失禁：嚴重尿頻、尿急時不能控制尿液尿液異常尿量：24h尿量1000~2000ml，少尿〔<400ml〕，無尿〔<100ml〕血尿鏡下血尿：離心尿每高倍視野RBC>3個肉眼血尿：洗肉水色膿尿：WBC>5個乳糜尿：含乳糜/淋巴液晶體尿：鹽類過飽和狀態(tài)尿道分泌物疼痛腎病變：肋脊角、腰部、上腹部鈍痛/銳痛腎盂輸尿管連接處/輸尿管急性梗阻：腎絞痛腫塊實驗室檢查尿液檢查尿常規(guī)尿三杯試驗第一杯異常：病變在尿道第三杯異常：后尿道、膀胱頸部、膀胱三角三杯均異常：膀胱或以上部位尿細菌學檢查：清潔中段尿，恥骨上膀胱穿刺留取尿細胞學檢查：新鮮尿標本做涂片檢查腎功能檢查前列腺液檢查前列腺特異性抗原〔PSA〕流式細胞測定器械檢查尿道探查：首選18~20F尿道探條，2次尿道擴張間隔時間>3M膀胱尿道鏡輸尿管鏡、腎鏡：椎管麻醉下尿流動力學上尿路：經(jīng)皮腎盂穿刺灌注測壓、尿路造影時動態(tài)影像學觀察下尿路：膀胱壓力容積等護理術(shù)前解釋，消除恐懼嚴格無菌：檢查前清潔會陰，過程無菌，預防用藥排空膀胱：除導尿、單純尿流率檢查外均需排空，動作輕柔，防止暴力鼓勵多飲水處理并發(fā)癥：損傷、血尿、尿道熱者，觀察、抗菌藥、留置導尿，膀胱造瘺prn三十六、泌尿系統(tǒng)損傷腎損傷病因及分類開放性損傷閉合性損傷：直接暴力，上腹部/腰背部受外力撞擊/擠壓病生腎挫傷：局部腎實質(zhì)，腎瘀斑/包膜下血腫，包膜、腎盂粘膜完整腎局部裂傷：局部實質(zhì)裂傷+包膜破裂，腎周血腫〔腰腹部包塊〕腎深度裂傷、橫斷/粉碎傷：腎周血腫、嚴重血尿、尿外滲腎蒂損傷：大出血、休克，無血尿臨表：休克、血尿、疼痛、腰腹部包塊、發(fā)熱處理絕對臥休2~4W，病情穩(wěn)定、血尿消失后可下床藥物：止血、擴容、抗感染護理維持體液平衡，保證組織有效灌流密觀：obs、尿量，病情、腹部包塊變化，少尿、無尿時及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理維持水電解質(zhì)及體液平衡：靜通、輸液防治感染傷口、引流管護理監(jiān)測健教絕對臥休2~4W，防壓瘡3M不從事體力勞動/競技活動損傷腎切除者：保護健腎，防止外傷、腎損藥物尿道損傷病生尿道球部損傷：尿液、血液滲入會陰淺筋膜→會陰、下腹壁腫脹、淤血→皮膚、皮下組織壞死、感染、膿毒癥骨盆骨折致尿道膜部斷裂：滲至恥骨后間隙、膀胱周圍臨表休克疼痛球部損傷：會陰部腫脹、疼痛，排尿時加重后尿道損傷：下腹部疼痛，局部肌緊張、壓痛，伴骨盆骨折者移動時疼痛加劇尿道出血前尿道破裂：尿道外口流血后尿道破裂：尿道口無流血/少量排尿困難處理前尿道裂傷導尿失敗/尿道斷裂：會陰尿道修補/斷端吻合，留置導尿2~3W尿外滲：多個深達淺筋膜的皮膚切口徹底引流盆骨骨折致后尿道損傷：抗休克+局麻+膀胱造瘺三十七、尿石癥病因尿液中形成結(jié)石的物質(zhì)增加：鈣、草酸、尿酸尿PH：堿性→磷酸鈣、硫酸鎂銨結(jié)石酸性→尿酸、胱氨酸結(jié)石尿液濃縮抑制晶體形成的物質(zhì)缺乏：枸櫞酸、Mg2+、腎鈣素等臨表〔上尿路結(jié)石〕：與活動有關(guān)的腎區(qū)疼痛和血尿處理非手術(shù)：D<0.6cm大量飲水、加強運動、調(diào)整飲食藥物治療：調(diào)節(jié)尿PH、調(diào)節(jié)代謝、解痙止痛、抗感染體外沖擊波碎石：D<2.5cm護理緩解疼痛：觀察、休息、鎮(zhèn)痛保持尿路通暢，促進正常排尿多飲水、多活動：跳躍活動體位：中腎盞、腎盂、輸尿管上段者→頭高腳低，腎下盞→頭低健臥，巨大腎結(jié)石碎石后→患臥→碎石逐漸排出，預防“石街〞觀察排石效果防治并發(fā)癥：血尿、感染健教大量飲水：保證尿量>2000ml/d，尤睡前、半夜飲水活動與休息解除局部因素：解除尿路梗阻、感染、異物等飲食鈣結(jié)石：富含纖維，限含鈣〔牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅果等〕、草酸〔濃茶、土豆、蘆筍等〕，防止大量動物pro、精制糖、動物脂肪尿酸結(jié)石：限嘌呤〔動物肝臟、豆制品、啤酒〕藥物預防草酸：VB6減少尿中草酸含量，MgO增加尿中草酸溶解度尿酸、胱氨酸：口服枸櫞酸鉀、NaHCO3提高尿液PH磷酸鈣、磷酸鎂銨：口服氧化氨、氯化氨降低PH預防骨脫鈣復診三十九、泌尿系統(tǒng)梗阻腎積水巨大腎積水：成人腎積水>1000ml、小兒>24h正常尿量臨表原發(fā)病表現(xiàn)為主間歇性腎積水多由輸尿管梗阻引起，患側(cè)腰腹部疼痛、尿量減少，間歇期可排出大量尿液檢查：首選B超處理：去除病因，腎造瘺術(shù)，腎切除術(shù)護理注意排尿情況、腹部腫塊大小、體溫變化引流管護理：腎盂成形術(shù)后假設(shè)無漏液，腎周引流物于術(shù)后3~4d拔除，腎盂輸尿管支架引流管術(shù)后3W拔除嚴格限水，記錄24h出入量低鹽、低蛋白〔少植pro〕、高熱量飲食良性前列腺增生

〔benignprostatichyperplasia，BPH〕臨表尿頻：最常見的早期病癥，夜間更明顯排尿困難：最主要病癥尿潴留、無痛性血尿輔檢直腸指診：中間溝消失/隆起血清前列腺特異性抗原〔PSA〕：排除前列腺癌治療：5α復原酶抑制劑、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)〔transurethralresectionofprostate,TURP〕護理保持尿液排出通暢觀察排尿情況，及時引流尿液防止急性尿潴留：多飲水，勤排尿，多食粗纖，忌飲酒、辛辣防止膀胱內(nèi)血凝塊：膀胱沖洗護理防治并發(fā)癥TUR綜合征行TURP者術(shù)中大量沖洗液被吸收→稀釋性低鈉血癥數(shù)小時內(nèi)煩躁、惡嘔、抽搐、昏迷，嚴重者肺、腦水腫、心衰利尿、脫水，減慢輸液速度，對癥處理尿頻、尿失禁：術(shù)后2~3d指導練習收縮腹肌、臀肌、肛門括約肌出血：術(shù)后1W漸離床活動，防止腹壓↑，2W禁灌腸、肛管排氣導管護理恥骨后引流管：術(shù)后3~4d引流液量很少時拔恥骨上前列腺切除術(shù)：術(shù)后5~7d恥骨后前列腺切除術(shù)：術(shù)后7~9dTURP術(shù)后3~5d尿液顏色清澈后拔除膀胱造瘺管：術(shù)后10~14d排尿通暢時飲食：術(shù)后6h無惡嘔者流食，1~2d后無腹脹者普食四十、泌尿、男性生殖系統(tǒng)腫瘤腎癌病理：發(fā)生于腎小管上皮細胞，外有假包膜組織學類型：透明細胞、顆粒細胞、梭形細胞轉(zhuǎn)移：直接侵犯周圍脂肪組織〔最常見〕，肺轉(zhuǎn)移〔最常見〕臨表：腎細胞癌三聯(lián)癥〔血尿、腰痛、包塊〕處理：手術(shù)為主護理：改善營養(yǎng)，防治并發(fā)癥〔術(shù)后出血、感染〕膀胱癌病理：乳頭狀瘤、浸潤性生長，移行上皮細胞癌為主轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見，血行轉(zhuǎn)移〔晚期〕臨表：血尿〔無痛、間歇、全程肉眼血尿〕、膀胱刺激癥、轉(zhuǎn)移輔檢：膀胱鏡檢查〔最直接、重要〕，尿脫落細胞學檢查處理：首選TURP，膀胱局部切除、根治性膀胱全切，膀胱灌注化療〔藥物保存2h，每半h變換體位〕前列腺癌病理：從腺體外周帶發(fā)生，腺癌多見轉(zhuǎn)移：淋巴/血行轉(zhuǎn)移至骨骼癥征病癥：早期無病癥，進展期排尿困難、刺激病癥，骨轉(zhuǎn)移→骨痛、脊髓壓迫癥、排便失禁體征：直腸指檢→前列腺結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移→下肢浮腫，脊髓受壓→下肢痛、無力輔檢：前列腺特異性抗原〔PSA〕處理：復發(fā)性〔去勢治療、切除雙側(cè)睪丸〕健教適當鍛煉，加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)：避高脂〔尤動物脂肪、紅肉〕，豆類、谷物、蔬菜、水果、綠茶有一定預防作用用藥指導：嚴密觀察定期隨診復查四十一、腎上腺疾病兒茶酚胺癥病因嗜鉻細胞瘤：腎上腺髓質(zhì)，多為良性腎上腺髓質(zhì)增生臨表陣發(fā)性/持續(xù)性高血壓代謝紊亂：肝糖原分解加速→抑制胰島素分泌→高血糖、糖尿、糖耐量試驗呈糖尿病樣改變，脂肪代謝加速→血膽固醇↑、體重↓，誘發(fā)血管硬化、合并視網(wǎng)膜血管出血輔檢血漿腎上腺素、去甲腎上腺素測定：均↑，測定前停用所有降壓藥，防止焦慮、緊張尿兒茶酚胺、草香扁桃酸：升高，測定前停用所有藥物B超：定位診斷首選CT、MRI：首選處理：手術(shù)【護理措施】控制高血壓術(shù)前：控制血壓、心率，改善心功能，擴容用藥：抗兒茶酚胺藥物可迅速降血壓、防止并發(fā)癥休息與活動液體缺乏的護理：術(shù)前3d擴容，術(shù)后補液、去甲腎上腺素升壓防治潛在并發(fā)癥：出血、感染健教心理自我護理防止外傷、感染陣發(fā)性高血壓者：防止誘因，如突換體位、取重物、咳嗽、情緒沖動、擠壓腹部等用藥指導：堅持服藥、自我觀察定期復查術(shù)中保證3條靜通：輸降壓藥，輸血、液，急救藥品四十四、骨科周圍神經(jīng)檢查特殊檢查壓頭試驗患者端坐、頭后仰偏患側(cè)，檢查者手掌于患者頭頂加壓頸部疼痛并向患側(cè)手部放射→神經(jīng)根型頸椎病上肢牽拉試驗檢查者一手扶患側(cè)頸部、一手握腕部，反向牽拉患肢麻木/放射痛→頸椎病杜加征：病人手搭于對側(cè)肩上肘關(guān)節(jié)不能與胸壁緊貼，肘部緊貼胸壁手不能搭對側(cè)肩→肘部內(nèi)收受限→肩關(guān)節(jié)脫位直腿抬高及加強試驗病人仰臥，檢查者一手保持膝關(guān)節(jié)伸直、一手托足跟，緩慢抬高患肢，<60°時即有放射性疼痛→直腿抬高〔+〕緩慢放低患肢，至放射痛消失，被動背屈距小腿關(guān)節(jié)，再度出現(xiàn)放射痛→加強試驗〔+〕，腰椎間盤突出牽引術(shù)適應證骨折、關(guān)節(jié)脫位的復位、維持復位后穩(wěn)定攣縮畸形的矯正治療、預防炎癥肢體的制動、抬高骨、關(guān)節(jié)疾病治療前準備：解除肌痙攣，改善靜脈回流，消除肢體腫脹防止因骨骼病變所致的病理性骨折禁忌：皮膚受損、膠布/泡沫塑料過敏操作前準備解釋意義、目的、步驟、本卷須知，以取得配合局部準備：肥皂水/清水擦洗→去油污，剃毛prn，顱骨牽引剃除全部頭發(fā)了解藥物過敏史：骨牽引術(shù)〔尤普魯卡因，可改為1%利多卡因〕擺好體位，準備用物操作中配合皮牽引膠布牽引局部涂安息香酸酊：增加粘合，減少膠布過敏，嬰幼兒忌骨隆突處加襯墊：防止局部壓迫膠布沿肢體縱軸貼于兩側(cè)，平整無皺褶膠布外用繃帶纏繞，防止松脫加牽引重量海綿帶牽引：牽引重量≈1/10體重〔<5kg〕，2~4W骨牽引：下肢牽引重量≈1/7~1/10體重兜帶牽引枕頜帶牽引：牽引重量<5kg，頸椎骨折、脫位、結(jié)核、頸椎病等，防止壓迫兩耳及頭面兩側(cè)骨盆牽引：腰椎間盤突出癥骨盆懸吊帶牽引：骨盆骨折固定與復位操作后護理加強生活護理保持有效牽引防止移位、脫落牽引重錘保持懸空，不可隨意增減/移去牽引繩不可隨意放松/有其他外力作用，免影響牽引力保持對抗牽引：顱骨牽引抬高床頭，下肢牽引抬高床尾告知病人及家屬牽引期間保持正確位置，牽引方向與肢體長軸呈直線，以達有效牽引維持有效血循密觀患肢末梢血循，檢查有無包扎過緊、牽引重量是否過大局部青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、疼痛、運動障礙、BP細弱時應詳檢、分析、報告醫(yī)師、協(xié)助處理局部皮膚護理：觀察膠布邊緣皮膚有無水皰/皮炎，小水皰→注射器抽吸、換藥，大水泡→去除膠布，暫停牽引/改用其他牽引方法預防感染防止過度牽引每日測量牽引肢體長度牽引牽引數(shù)日后拍片/X線了解骨折對位情況，及時調(diào)整牽引重量先加到適宜的最大量，復位后逐漸減少，關(guān)節(jié)攣縮者逐漸增加部位不同，牽引重量不同：股骨骨折〔1/10~1/7體重〕，小腿骨折〔1/15~1/10〕，上臂骨折〔1/20~1/15〕預防并發(fā)癥足下垂膝外側(cè)墊棉墊：防止壓迫腓總神經(jīng)足底托板將小腿關(guān)節(jié)固定于功能位定時做距小腿運動壓瘡、墜積性肺炎、便秘、血栓性靜脈炎石膏繃帶固定術(shù)石膏干固前護理加快干固：硬固到干固需24~72h，適當高室溫/燈泡烤箱、紅外線照射烘干〔石膏傳熱，溫度不宜過高防燙傷〕搬運：手掌平托石膏固定的肢體，維持肢體位置，防折斷體位：8h內(nèi)勿翻身，四肢包扎石膏將患肢抬高，防止腫脹、出血，下肢石膏防足下垂、外旋干固后護理病情觀察皮膚色澤、溫度末梢血循：“5P〞〔pain、蒼白pallor、麻痹paralysis、感覺異常paresthesia、脈搏消失pulseless〕石膏：有無潮濕、污染、變形、斷裂、過緊/松、異?！盁狳c〞感染跡象、出血/滲出皮膚護理保持石膏末端暴露的指〔趾〕清潔，便于觀察髖人字形石膏、石膏背心固定：臀部、會陰清潔，防二便污染、弄濕防止將異物放入石膏內(nèi)、搔抓石膏下皮膚、將內(nèi)襯墊取出及時去除創(chuàng)傷石膏渣，保持床單位清潔石膏清潔：保持清潔枯燥，污染時用布沾洗滌劑擦拭后立即擦干，及時更換斷裂、變形、嚴重污染的石膏切開及更換切開：肢體腫脹，防止血管、神經(jīng)受壓，全長、全程切開更換：腫脹消退/肌肉萎縮失去固定作用，防止骨折錯位預防并發(fā)癥功能鍛煉石膏撤除解釋：石膏鋸可有震動、壓迫及熱感，但無痛感石膏下皮膚可有一層黃褐色痂皮/死皮、油脂，其下新生皮膚較敏感：不可搔抓，清水清洗后涂潤膚霜，每日按摩局部四十五、骨折護理概述骨折：骨的完整性/連續(xù)性中斷病因：直接暴力、間接暴力、累積性勞損、骨骼疾病分類不完全性骨折：連續(xù)性未完全破壞/僅一小局部骨小梁的連續(xù)性中斷裂縫骨折：骨質(zhì)發(fā)生裂隙，無移位，多發(fā)生于顱骨、肩胛骨等青枝骨折：骨皮質(zhì)劈裂，似青嫩樹枝被折時的形狀，“折而不斷〞完全性骨折：骨的完整性/連續(xù)性全部中斷血腫炎癥機化期：2~3W完成傷后6~8h，骨髓腔、骨膜下、周圍組織血管破裂出血→血腫軟組織、骨組織壞死→無菌性炎癥反響→間質(zhì)細胞聚集、增生、血管形成→原始骨痂形成：需4~8W膜內(nèi)成骨：骨膜增生、血管長入、新骨生成新骨填充于骨折斷端→軟骨→增生鈣化→臨床愈合骨板形成塑性期：需8~12W新生骨小梁增粗、排列漸規(guī)那么、致密破骨、成骨細胞侵入壞死骨→去除死骨、形成新骨板層骨替代原始骨痂→骨折部位形成骨性連接，髓腔重新溝通，骨折處恢復正常骨結(jié)構(gòu)成骨細胞→骨的纖維連接肉芽組織→纖維結(jié)締組織病生全身：休克〔大出血/疼痛〕、疼痛、發(fā)熱〔內(nèi)出血、血腫、損傷組織吸收反響〕局部：局部腫脹、瘀斑/出血、壓痛、活動受限特有體征：畸形、反?；顒?、骨擦音/骨擦感并發(fā)癥骨筋膜室綜合征脂肪栓塞綜合征：骨折后48h內(nèi)，進行性呼吸困難、呼吸窘迫、發(fā)紺、體溫升高、意識障礙，肺水腫→呼吸衰竭/死亡缺血性骨壞死：骨折段血供中斷，股、頸骨骨折+脫位缺血性肌痙攣：重要血管損傷、骨筋膜室綜合征處理不當→爪形手/足急性骨萎縮：損傷所致的關(guān)節(jié)附近痛性骨質(zhì)疏松，局部燒灼感、關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)僵硬損傷性骨化〔骨化性肌炎〕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎臨表【骨筋膜室綜合征】骨筋膜室：骨、骨間膜、肌間隔與深筋膜形成的密閉腔隙好發(fā)部位：受傷小腿、前臂的掌側(cè)、背側(cè)原因：骨折部位骨筋膜室內(nèi)壓力增加→室內(nèi)肌和神經(jīng)缺血、水腫、血循障礙內(nèi)部壓力：血腫、血液積聚、組織水腫外部壓力：包扎過緊、石膏壓迫臨表患肢持續(xù)性劇痛、進行性加重，麻木，膚色蒼白肢體活動障礙，被動活動時引起劇痛后果4~6h內(nèi)：神經(jīng)、肌組織損害24~48h：肢體缺血性肌痙攣、壞疽毒素入血：休克、感染、急性腎衰〔受損肌組織釋放肌球蛋白入血阻塞腎遠曲小管〕處理：立即徹底切開減壓，患肢不抬高，防止患肢高于心臟水平處理原那么現(xiàn)場急救搶救生命：立即處理呼困、窒息、大出血止血包扎防止回納外露骨折斷端出血者壓迫包扎/止血帶壓迫，記錄時間止血帶每40~60min放松一次，以恢復局部血流、組織略有新鮮滲血為宜固定、制動、轉(zhuǎn)運臨床處理復位：對位〔兩骨折端接觸面〕、對線〔兩骨折段在縱軸上關(guān)系〕衡量復位程度解剖復位：完全恢復到正常解剖位置功能復位：未到達解剖關(guān)系的對合，但不明顯影響愈后功能康復治療：早期〔1~2W內(nèi)〕等長舒縮，中期活動骨折部位上下關(guān)節(jié)，后期功能鍛煉護理促進神經(jīng)循環(huán)功能恢復防治休克、保暖適宜體位，促進靜脈回流休克者平臥，患肢腫脹者抬高疑有骨筋膜室綜合征者防止患肢高于心臟，防止局部血供受影響患肢制動后固定于功能位，股骨轉(zhuǎn)子間骨折牽引時患肢外展內(nèi)旋位，足踝功能位，防止受壓密觀意識、obs、尿量、末梢循環(huán)〔cap再充盈時間、患肢骨折遠端脈搏情況、皮溫、色澤等〕減輕疼痛：局部冷敷、抬高患肢→減輕水腫，熱療、按摩→減輕痙攣預防感染：骨折處疼痛減輕后進行性加重/搏動性疼痛指導功能鍛煉股骨頸骨折老年、女性，常出現(xiàn)骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死分類內(nèi)收骨折：遠端骨折線與兩髂嵴連線的延長線夾角〔Pauwels角〕>50°，不穩(wěn)定骨折外展骨折：Pauwels角<30°，穩(wěn)定性骨折股骨干骨折：股骨小轉(zhuǎn)子以下、股骨髁以上，多見于青壯年脛腓骨干骨折：兒童、青壯年直接暴力：多開放性間接暴力脛骨上1/3：腘動脈受壓→小腿缺血、壞死中1/3：骨筋膜室綜合征下1/3：血運差，延遲愈合、不愈合腓骨上端：損傷腓總神經(jīng)→足下垂四十六、關(guān)節(jié)脫位概述分類：新鮮脫位〔3W以內(nèi)〕，陳舊性脫位〔>3W〕特有體征畸形彈性固定：關(guān)節(jié)囊周圍韌帶及肌肉的牽拉，使患肢固定于異常位置，被動活動時感到彈性阻力關(guān)節(jié)盂空虛處理復位：3W內(nèi)，被動活動恢復正常、骨性標志恢復為成功標志固定：固定3W，保持固定有效、觀察患肢血循、護理常規(guī)緩解疼痛：移動時幫助患者托扶固定患肢功能鍛煉：主動鍛煉為主，忌被動手法強力拉伸關(guān)節(jié)?Dugas征：肩關(guān)節(jié)脫位后，肘部內(nèi)收受限，假設(shè)病人手搭在對側(cè)肩上，那么肘關(guān)節(jié)不能與胸壁貼緊，假設(shè)肘部貼近胸壁，那么手不能搭在對側(cè)肩上【處理】肩關(guān)節(jié)脫位復位：手牽足蹬法、懸垂法固定：三角巾懸吊上肢，肘關(guān)節(jié)屈曲90°功能鍛煉：固定期間活動腕部、手指，3W后彎腰、垂臂、甩肩，4W后爬墻外展、上舉、滑車帶臂上舉、舉手摸頂髖關(guān)節(jié)脫位復位：24h內(nèi)固定：持續(xù)皮牽引/穿丁字鞋，患肢伸直、外展，禁坐起功能鍛煉：固定期間股四頭肌收縮鍛煉、患肢距小腿關(guān)節(jié)活動，3W后活動關(guān)節(jié)，3M內(nèi)患肢不負重四十七、頸肩痛和腰腿痛頸椎病頸椎?。侯i椎間盤退行性變及繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害的相應癥征。C3~6>C4~5>C6~7處理牽引頜枕帶牽引：脊髓型慎用頸托/頸領(lǐng)手術(shù)護理密觀obs：呼吸困難為前路手術(shù)最危急并發(fā)癥，術(shù)后1~3d，原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管喉頭水腫術(shù)中損傷脊髓/移植骨塊松動、脫落后壓迫氣管手術(shù)切口有無出血、腫脹。引流情況肢體感覺、活動、大小便腰椎間盤突出癥機制：椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出刺激和壓迫馬尾神經(jīng)/神經(jīng)根特點：是腰腿痛最常見病因之一，好發(fā)于L4~5、L5~S1病因：退行性變?yōu)楦疽蛩?，積累傷為主要誘因分型按椎間盤突出的位置后外側(cè)突型：最常見，突出的椎間盤位于中線偏外、神經(jīng)根前方，壓迫相應部位神經(jīng)根中央型根據(jù)病理變化和CT、MRI所見膨隆型突出型：纖維環(huán)完全破裂，髓核突入椎管脫垂游離型：破裂、突出的椎間盤組織/碎塊脫入椎管內(nèi)/完全游離，易壓迫馬尾Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型【臨表】腰痛：最早，腰部急性劇痛/慢性隱痛，髓核突破纖維環(huán)和后縱韌帶后腰痛可減輕坐骨神經(jīng)痛：L4~5、L5~S1者，疼痛從下腰部向臀部、大腿前方、小腿外側(cè)足背/足外側(cè)放射，可伴麻木感，腹壓增高，疼痛加劇馬尾神經(jīng)受壓綜合征：鞍區(qū)感覺遲鈍，大小便、性功能障礙壓痛：相應病變椎體間隙，棘突旁側(cè)1cm處深壓痛、扣痛，下肢放射痛脊柱變形和活動受限：正常生理彎曲消失，腰椎前屈最常見直腿抬高試驗和加強試驗陽性感覺、肌力、腱反射改變：麻木、肌力↓、膝反射/跟腱反射減弱/消失并發(fā)癥：腦脊液漏、感覺運動障礙、尿滯感、感染【處理】治療非手術(shù)治療臥休：2~6W或至病癥緩解，仰臥，床頭抬高30°，屈膝，腘窩處放小枕，翻身時防止彎曲脊柱骨盆牽引：水平牽引，7~15kg，抬高足端床腳作反牽引力，bid，1~2h/次，3~4W藥物：NSAID、皮質(zhì)類固醇、髓核化學溶解法手術(shù)治療：椎板切除術(shù)和髓核摘除術(shù)最常用護理訓練床上排便，預防便秘保持病人處于手術(shù)傷口和縫線張力最小的體位功能鍛煉四肢肌肉、關(guān)節(jié)：臥床期間定時活動直腿抬高練習：術(shù)后第1d股四頭肌舒縮、直腿抬高練習，防止神經(jīng)根粘連腰背?。盒g(shù)后7d開始，飛燕式→五點支撐法→1~2W后三點支撐法四十八、骨與關(guān)節(jié)感染急性血源性骨髓炎病因：身體其他部位的化膿性病灶中的細菌經(jīng)血流傳播引起骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)、骨髓的急性炎癥，溶血性金葡菌最常見好發(fā)人群：兒童和少年的長骨骺端病生骨質(zhì)破壞、骨吸收、死骨形成，反響性骨質(zhì)增生早期骨質(zhì)破壞為主，晚期修復性新骨增生為主臨表局部早期劇痛，皮溫增高，數(shù)天后腫脹、壓痛明顯膿腫穿破骨膜形成軟組織深部膿腫，疼痛減輕，紅腫熱壓痛明顯易伴發(fā)病理性骨折全身：全身中毒病癥明顯，T>39℃【處理】輔檢實驗室檢查：WBC↑X線：早期不明顯，發(fā)病2W后，髓端散在蟲蛀樣骨破壞，層狀骨膜增生膿腫分層穿刺非手術(shù)支持治療：降溫、營養(yǎng)、屢次少量輸新鮮血prn抗感染：半合成青霉素/頭孢霉素+氨基糖苷類，至體溫下降后3W局部制動：皮牽引/石膏，減輕疼痛，防畸形、病理性骨折手術(shù)非手術(shù)治療2~3d不能控制炎癥者鉆孔引流、開窗減壓，引流3W/體溫下降、連續(xù)3次菌培陰性慢性血源性骨髓炎病因：急性感染期未能徹底控制/反復感染，遺留死骨、死腔和竇道臨表靜止期無病癥，急性發(fā)作期紅、腫、熱、壓痛畸形：患肢增粗變形，臨近關(guān)節(jié)畸形瘢痕和竇道處理：手術(shù)為主去除病灶：去除死骨、炎性肉芽組織，急性發(fā)作禁忌消滅死腔：閉式灌洗，引流袋低于患肢50cm，創(chuàng)口沖洗量3000~5000ml/d大塊死骨而包殼未充分形成者禁忌化膿性關(guān)節(jié)炎病因：身體其他部位的化膿性病灶中的細菌經(jīng)血流傳播/直接蔓延至關(guān)節(jié)腔流行病學：髖、膝關(guān)節(jié)好發(fā)，小兒好發(fā)，金葡菌為主病生漿液性滲出期：滑膜炎性充血、水腫，關(guān)節(jié)腔漿液性滲出，軟骨尚未破壞，關(guān)節(jié)功能可完全恢復漿液纖維素性滲出期：滲出纖維蛋白，軟骨基質(zhì)破壞，遺留不同程度關(guān)節(jié)障礙膿性滲出期：滑膜、軟骨破壞，關(guān)節(jié)周圍蜂窩織炎，重度關(guān)節(jié)障礙處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗生素/關(guān)節(jié)腔灌洗、關(guān)節(jié)切開引流制動：抬高患肢，促進局部回流、減輕腫脹功能鍛煉：急性期等長舒縮，炎性消退后關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉四十九、骨腫瘤概述臨表疼痛：良性〔骨樣骨瘤外〕多無疼痛，惡性進行性加重、劇痛、夜間痛、局部壓痛腫塊和腫脹：良性首發(fā)、質(zhì)硬、無壓痛，惡性開展迅速、淺靜脈怒張功能障礙和壓迫病癥病理性骨折轉(zhuǎn)移和復發(fā)輔檢實驗室：血鈣、血清堿性磷酸酶↑→惡性，尿球蛋白陽性→漿細胞骨髓瘤組織病理學：確診【圍手術(shù)期功能鍛煉】術(shù)前2W與病人討論功能鍛煉方法，指導下肢手術(shù)病人做股四頭肌等長收縮術(shù)后48h：肌肉等長收縮，促進血循良性腫瘤傷口愈合后即可下地進行功能鍛煉，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)者2~3W后開始關(guān)節(jié)功能鍛煉惡性腫瘤術(shù)后3W患處遠側(cè)和近側(cè)關(guān)節(jié)活動，6W后重點關(guān)節(jié)的活動，加大活動范圍輔助理療、利用器械進行活動prn【截肢術(shù)后護理】體位：術(shù)后24~48h抬高患肢；下肢截肢者每3~4h俯臥20~30min，殘肢以枕頭支托，壓迫向下，仰臥時不可抬高患肢，防止造成膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮觀察、預防術(shù)后出血：床旁常規(guī)放置止血帶幻肢痛：引導患者注視殘肢，接受截肢現(xiàn)實殘肢功能鍛煉：術(shù)后2W，傷口愈合后開始彈性繃帶每日反復包扎、均勻壓迫殘肢，促使軟組織收縮殘端按摩、拍打、蹬踩，增加殘端負重能力拆線后盡早使用臨時義肢，可消除水腫，促進殘端成熟，為安裝義肢準備五十一、感染性皮膚病單純皰疹病原學：單純皰疹病毒〔HSV〕，1型侵犯生殖器以外皮膚、粘膜，2型引起成人生殖器部位、新生兒感染，無交叉免疫病程特點：自愈性、易復發(fā)皮疹特點：簇集性水皰臨表皮膚黏膜面皰疹：1型，皮膚黏膜交界處，局部紅斑→簇集性小丘疹→水皰→糜爛、結(jié)痂，輕微瘙癢/燒灼感，易原部位復發(fā)生殖器皰疹：2型，水皰→糜爛、結(jié)痂，不留瘢痕，10~14d處理局部治療未破時：5%硫磺爐甘石洗劑/1%阿昔洛韋軟膏局部涂擦糜爛時：莫比羅星軟膏/2%甲紫溶液涂擦全身治療：阿昔洛韋、嗎啉胍、板藍根等抗病毒帶狀皰疹