腎病科腎小管鈣磷轉(zhuǎn)運(yùn)障礙診療規(guī)范2023版

腎小管鈣/磷轉(zhuǎn)運(yùn)障礙診療規(guī)范2023版一、腎臟對(duì)鈣、磷代謝的調(diào)控腎小球每日濾過的復(fù)合及離子鈣為9000-10OOOmg，98%~99%被腎小管重吸收，60%~70%濾過的鈣在近曲小管中被重吸收，終末腎單位雖僅負(fù)責(zé)重吸收濾過鈣的5%-10%，卻是調(diào)節(jié)鈣排泄的主要部位。影響腎臟鈣調(diào)控的因素包括：甲狀旁腺素、活性維生素D、高血鈣、細(xì)胞外液和酸中毒、利尿劑的應(yīng)用等。正常血磷水平(0.8~1.5mmol/L)對(duì)于能量代謝、骨骼形成、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)或作為磷脂和核酸的組成部分等至關(guān)重要。腎臟在體內(nèi)磷酸鹽平衡中起關(guān)鍵作用，腎小管可重新吸收每日過濾磷的75%~85%0這其中近端小管重吸收量為85%，近端小管磷的重吸收是一種能量依賴的過程，需要鈉的存在，目前已發(fā)現(xiàn)三種磷酸鹽-鈉共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(sodiumphosphatecotransporter，Npt)定位于近端小管上皮細(xì)胞的刷狀緣，磷酸鹽順鈉的濃度梯度，從管腔中進(jìn)入細(xì)胞。Npt對(duì)磷酸鹽重吸收的調(diào)控受多種激素和代謝因子的調(diào)節(jié)。二、先天性鈣/磷代謝紊亂很多原因可導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，本部分內(nèi)容將著重介紹幾種先天性鈣磷代謝紊亂的疾病。(-)家族性低尿鈣性高鈣血癥家族性低尿鈣性高鈣血癥(familialhypocalciurichypercalcemia，F(xiàn)HH)又稱家族性良性高鈣血癥(familialbenignhypercalcemia)，是一種少見的常染色體顯性遺傳疾病，是由鈣敏感受體(CaSR)基因失活突變所致，可導(dǎo)致受體功能下降或數(shù)量減少。本病特點(diǎn)為輕至中度高鈣血癥(2.58~2.95mmol/L)，但通常無高鈣血癥的臨床表現(xiàn)；尿鈣排泄低(多＜5mmol/24h)，而血甲狀旁腺激素(PTH)濃度卻正常滑密度及1，25-(OH)2D3均正常。因此，F(xiàn)HH是一無癥狀的良性疾病，患者具有正常的預(yù)期壽命。甲狀旁腺次全切除術(shù)無效，對(duì)其他常規(guī)治療無反應(yīng)，鈣敏感受體(calciumsensitivereceptor，CaSR)擬鈣劑西那卡塞可能有效果。(-)常染色體顯性遺傳高鈣尿性低鈣血癥常染色體顯性遺傳高鈣尿性低鈣血癥又稱家族性低鈣血癥，與FHH恰好相反，與CaSR的活化突變相關(guān)，表現(xiàn)為低鈣血癥(1.5-2.Ommol/L)、正常PTH水平、尿鈣正?；蛟黾印Ｒ坏┰\斷成立，除非患者岀現(xiàn)明顯低鈣血癥癥狀，多不需要積極的補(bǔ)鈣治療，即使補(bǔ)鈣也只需緩解癥狀，無須達(dá)到正常范圍，因?yàn)檫^度補(bǔ)鈣，特別是同時(shí)補(bǔ)充鈣三醇，將進(jìn)一步增加尿鈣排泄，反而增加發(fā)生腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。假性甲狀旁腺功能減退癥假性甲狀旁腺功能減退癥(pseudohypoparathyroidism，PHP)于1942年由Albright首次報(bào)道，故又名Albright遺傳性骨營養(yǎng)不良，是一組甲狀旁腺素的靶器官(骨和腎)對(duì)其失敏而引起的疾病。本病為X染色體連鎖顯性遺傳病。本病多于15-17歲起病，兩性發(fā)病率相等。臨床表現(xiàn)為：①多種特征性先天性畸形，如侏儒、圓臉、發(fā)育遲緩、智力低下、粗肥體形、短指趾畸形等，骨疣為本病獨(dú)有表現(xiàn)；②甲狀旁腺功能減退：高磷血癥，低鈣血癥并導(dǎo)致手足搐搦、心律不齊等；③由于本病是靶器官對(duì)PTH失敏，故甲狀旁腺多正常或輕度增生，血PTH濃度正?；蛟龈?。注射外源性PTH也不能糾正血尿鈣磷異常，尿中cAMP含量也不增加。假-假性甲狀旁腺功能減退癥(pseudo-pseudohypoparathyroidism，PPHP)是指僅有前述先天畸形，但無甲狀旁腺功能減退的病例。因?yàn)榧傩耘c假假性甲狀旁腺功能減退病例可出現(xiàn)在一個(gè)家族，也可以認(rèn)為是本病的一個(gè)亞型。本病如及時(shí)釆取適當(dāng)治療，一般預(yù)后好，但如出現(xiàn)白內(nèi)障與精神障礙則是不可逆性的，主要治療措施是用大劑量維生素D，但必須注意定期檢查血鈣、磷，以免發(fā)生高鈣血癥。新近報(bào)道，用1，25(OH)2D3或la-(OH)D3可能效果更好。家族性維生素D佝僂病或骨軟化癥家族性維生素D佝僂病或骨軟化癥(familialvitaminDresistantricketsorosteomalacia，VDRR)是先天性腎小管功能障礙中最單純的一種，僅有磷酸鹽重吸收障礙，腎小管磷重吸收率明顯降低，造成尿磷大量丟失，血磷降低，嚴(yán)重者并有佝僂病(兒童)或軟骨病(成人)o因多數(shù)為x性連鎖顯性遺傳，又稱遺傳性或X性連鎖低血磷性佝僂病(hereditoryorX-linkedinheritedhypophosphatemicrickets，XLH)、家族性低血磷性佝僂病。本病發(fā)病早，出生不久即有低磷血癥，1周歲左右開始走路時(shí)出現(xiàn)骨病變，膝內(nèi)翻(0形腿)常為引起注意的最早癥狀，嚴(yán)重者可有骨痛、骨畸形和發(fā)育停滯。成人多表現(xiàn)為軟骨病。多有低磷血癥，常0.32-0.78mmol/Lo血清與尿中鈣和鎂正常或稍低，血鈣三醇水平多正常。治療應(yīng)補(bǔ)充磷酸鹽，還應(yīng)適時(shí)配用維生素D或鈣三醇；其他治療包括補(bǔ)充維生素C及鈣劑、手術(shù)治療等。常染色體顯性低血磷性骨病常染色體顯性低血磷性骨病(autosomaldominanthypophosphatemicbonedisease，HBD)雖與X性連鎖低血磷性佝僂病(XLH)均屬于腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)異常而導(dǎo)致低血磷與骨病，但這兩類不同遺傳基因，可能控制的磷轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)不同，因此引起不同類型的骨病。HBD為常染色體顯性遺傳，呈男性-男性傳遞，腎小管磷重吸收率降低不明顯，骨病較輕，在兒童期應(yīng)用鈣三醇治療，可使腎小管磷轉(zhuǎn)運(yùn)功能好轉(zhuǎn)及血磷上升。常染色體隱性遺傳維生素D依賴癥I型常染色體隱性遺傳維生素D依賴癥I型是一種罕見常染色體隱性遺傳的酶缺乏病，腎臟缺乏la-徑化酶，因而不能生成1，25(OH)2D3，嚴(yán)格意義上不存在小管轉(zhuǎn)運(yùn)障礙。本病發(fā)病早，通常在半歲以內(nèi)，屬低鈣型佝僂病(低血鈣、低血磷、血PTH升高，常有肌病與全氨基酸尿)，低鈣搐搦常見，骨病與營養(yǎng)不良性者極其相似而更為嚴(yán)重，血中維生素D及25(OH)D3濃度正常或升高，而1，25(OH)2D3濃度低下甚至無法測(cè)出。應(yīng)用1，25(OH)2D3(0.5p，g/d)或la-(OH)D3(0.5jxg/d)治療有效。維生素D依賴癥U型維生素D依賴癥II型又稱遺傳性1，25-(OH)2D3抵抗性佝僂病(hereditaryvitaminD-resistantrickets，