消化科肝臟血管性疾病診療規(guī)范2022版

肝臟血管性疾病診療規(guī)范2022版肝臟血管性疾病是累及肝臟循環(huán)系統(tǒng)的一組異質(zhì)性疾病,可以由肝臟實(shí)質(zhì)性疾病或者全身疾病引起，也可以是原發(fā)的血管病變?cè)斐?。根?jù)解剖結(jié)構(gòu)可分為肝動(dòng)脈疾病、肝靜脈疾病、門靜脈系統(tǒng)疾病和肝竇阻塞性疾病，但有些疾病病變可以累及兩個(gè)以上的解剖結(jié)構(gòu)，如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥可以累及肝竇、肝動(dòng)脈、肝靜脈。大多數(shù)肝臟血管性疾病患者發(fā)病年齡相對(duì)輕，以門靜脈高壓表現(xiàn)為主，如果不及時(shí)診斷和治療,最終可進(jìn)展為肝硬化,后果嚴(yán)重，需要引起重視。本節(jié)從門靜脈系統(tǒng)疾病、肝靜脈流出道阻塞和肝竇阻塞性疾病三個(gè)方面闡述肝臟血管性疾病。其中，先天性和獲得性門靜脈疾病包括門靜脈異常、門靜脈炎、門靜脈血栓形成及其他門靜脈疾病。在正文中主要闡述門靜脈血栓形成的相關(guān)內(nèi)容。一、門靜脈系統(tǒng)疾病門靜脈血栓形成(portalveinthrombosis,PVT)是由于血栓形成而使門靜脈變窄或阻塞。血栓形成可以在門靜脈主干或其肝內(nèi)分支中發(fā)展,甚至可以延伸到脾靜脈或腸系膜上靜脈。PVT是引起肝前性門靜脈高壓的主要原因，病死率高。對(duì)所有的PVT患者都必須排除促血栓形成性疾病的可能?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】(一)局部因素肝硬化PVT最常見的原因是肝硬化，隨肝硬化的進(jìn)展而發(fā)病率增加。代償期肝硬化患者PVT發(fā)生率為0.6%~5%,失代償期患者可達(dá)25%,與門靜脈血流改變、終末期肝病凝血狀態(tài)異常有關(guān)。腹腔內(nèi)感染或炎癥性疾病導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷的腹腔內(nèi)炎癥會(huì)引起PVT,如急慢性胰腺炎、憩室炎、膽管炎、闌尾炎、炎癥性腸病、肝膿腫、新生兒臍炎、先天性膽總管囊腫、十二指腸潰瘍、膽囊炎、結(jié)核性淋巴結(jié)炎、巨細(xì)胞病毒性肝炎。門靜脈系統(tǒng)損傷門靜脈通路的局部損傷，如脾切除術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)、胃和膽囊、膽管手術(shù)、肝移植等,特別是具有獲得性或遺傳性易栓癥可導(dǎo)致PVT。全身因素在非肝硬化肝臟中,PVT主要是由于遺傳性或獲得性易栓癥所致。原發(fā)性骨髓增生性疾病是最常見的促凝狀態(tài)，其他易栓癥包括陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（paroxysmalnocturnalhemoglobinuria,PNH）,抗磷脂綜合征、白塞病、高同型半胱氨酸血癥、遺傳性血栓形成前疾病，例如蛋白C、S和抗凝血酶DI缺乏癥，還見于V因子Leiden突變、□因子突變和亞甲基四氫葉酸還原酶（M7WFR）基因突變。與PVT相關(guān)的狀態(tài)或疾病還有妊娠、慢性炎癥性疾病、口服避孕藥及惡性腫瘤。【病理生理學(xué)】血栓形成的病理生理學(xué)Virchow三聯(lián)征包括高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷、門靜脈血流量減少。肝硬化患者通常門靜脈血流緩慢，改變的門靜脈血流動(dòng)力學(xué)更有可能產(chǎn)生凝塊，并可能引起PVT。肝細(xì)胞肝癌直接血管侵襲可見惡性門靜脈阻塞。其他的機(jī)制還包括腫塊或淋巴結(jié)壓迫?！九R床表現(xiàn)】病情嚴(yán)重程度與門靜脈血栓發(fā)展的速度和范圍有關(guān)，臨床±PVT可以分為急性和慢性，但尚無明確的時(shí)間框架進(jìn)行區(qū)分，急性PVT通常指近期出現(xiàn)的有癥狀的PVT。（一）急性PVT腹痛或腰痛門靜脈或腸系膜靜脈快速和完全阻塞可引起腸道淤血，表現(xiàn)為嚴(yán)重持續(xù)性腹部絞痛有時(shí)伴腹瀉，突然發(fā)生或逐漸進(jìn)展。腹水、靜脈曲張出血、血性腹瀉PVT可導(dǎo)致門靜脈壓力增高，誘發(fā)消化道出血、腹水。急性膿毒性PVT（常稱急性門靜脈炎）以出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)感染性血栓為特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)包括高熱伴寒戰(zhàn)、肝痛，呼吸頻率與心率加快，有時(shí)出現(xiàn)休克,還可能出現(xiàn)膿毒癥有關(guān)的膽汁瘀積。腸缺血、壞死腸梗死是嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高，但鑒別比較困難，持續(xù)性嚴(yán)重腹痛、血性腹瀉、大量腹水和器官衰竭提示腸梗死。（二）慢性PVT慢性PVT患者門靜脈高壓和門體側(cè)支循環(huán)形成,典型變化為門靜脈海綿樣變（cavernoustransformationoftheportalvein,CTPV）o最常見的表現(xiàn)是門靜脈高壓伴反復(fù)食管胃底靜脈曲張出血、脾功能亢進(jìn)。阻塞部位門靜脈、胃竇、十二指腸、膽道靜脈、胰靜脈可顯著擴(kuò)張,壓迫大膽管引起變形，岀現(xiàn)膽汁淤積提示海綿狀血管瘤等因素引起的膽樹受壓（又稱門靜脈海綿狀血管瘤膽管病,portalcavernomacholangiopathy）o【實(shí)驗(yàn)室檢查】急性PVT時(shí)白細(xì)胞常顯著增高。肝功能可正常，或表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶水平輕到中度一過性升高，部分有膽汁淤積表現(xiàn)。血細(xì)胞比容或血小板計(jì)數(shù)增高提示潛在的髓系增生性疾病。部分患者血培養(yǎng)擬桿菌屬陽(yáng)性伴或不伴其他腸菌生長(zhǎng)?！居跋駥W(xué)檢查】超聲檢查可顯示管腔內(nèi)高回聲并向門靜脈及其分支延伸，多普勒?qǐng)D像顯示部分或所有管腔血流缺失。CT和MRI及其血管造影能更好地評(píng)估血栓范圍、側(cè)支循環(huán)情況及進(jìn)行良惡性鑒別（惡性血栓在增強(qiáng)時(shí)有強(qiáng)化）。長(zhǎng)期PVT可能會(huì)引起肝硬化的影像學(xué)表現(xiàn)。根據(jù)血栓栓塞程度和累及腸系膜上靜脈的范圍,PVT可以分為4型：1型，血栓累及＜50%的門靜脈管腔;2型，累及＞50%的門靜脈管腔;3型,門靜脈和腸系膜上靜脈的上段完全栓塞;4型,累及門靜脈和腸系膜上靜脈的全部（圖15-8-6-1）。PET/CT也有助于區(qū)分良性和惡性門靜脈阻塞?！驹\斷】A B圖15-8-門靜脈血栓形成的CTA表現(xiàn)A.肝硬化，脾大伴局部梗死，肝門區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂;腸系膜上靜脈及分支、門靜脈主干廣泛血栓，門靜脈海綿樣變（箭頭）。B.中下腹小腸管壁水腫增厚（箭頭）。急性腹痛患者，特別是存在高凝狀態(tài)或肝硬化情況下，需要考慮PVTOA B圖15-8-門靜脈血栓形成的CTA表現(xiàn)A.肝硬化，脾大伴局部梗死，肝門區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂;腸系膜上靜脈及分支、門靜脈主干廣泛血栓，門靜脈海綿樣變（箭頭）。B.中下腹小腸管壁水腫增厚（箭頭）。【治療】PVT的治療手段包括密切監(jiān)測(cè)、抗凝、溶栓、血栓切除術(shù)和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）等。完全性PVT應(yīng)盡早開始治療,部分性PVT則該盡量避免進(jìn)展。急性PVT治療目的是防止血栓延伸和栓塞及再通門靜脈，慢性患者主要針對(duì)門靜脈高壓并發(fā)癥治療，無臨床癥狀患者可不予以治療。需要注意的是診斷和治療PVT的病因非常重要。（一）抗凝治療急性非肝硬化PVT患者應(yīng)該給予抗凝治療,特別對(duì)有血栓形成危險(xiǎn)因素、反復(fù)發(fā)生的患者。低分子肝素和直接口服抗凝藥物對(duì)代償期肝硬化伴PVT患者相對(duì)安全、有效。直接口服抗凝藥物對(duì)于child-pughC級(jí)肝硬化患者的療效和安全性需要進(jìn)一步評(píng)估。對(duì)于既往有GEV出血史或高風(fēng)險(xiǎn)患者，在抗凝治療前建議用非選擇性p受體阻滯劑，或內(nèi)鏡下套扎，或TIPS治療。建議對(duì)以下患者進(jìn)行抗凝治療:①可能肝移植的急性或近期PVT患者;②有癥狀的急性閉塞性PVT患者（如門靜脈高壓惡化）；③影像學(xué)上具有PVT進(jìn)展的患者（尤其是當(dāng)近端靜脈，如腸系膜上靜脈受累時(shí)）；④擔(dān)心存在腸系膜缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者。急性期抗凝治療首選低分子量肝素（LMWH），然后口服維生素K拮抗劑華法林用于長(zhǎng)期治療，維持INR2~3?？鼓寞煶躺胁唤y(tǒng)一，一般認(rèn)為至少需要治療6個(gè)月，如果處于高凝狀態(tài)或者等待肝移植則要更長(zhǎng)時(shí)間。等待肝移植的患者建議抗凝治療6個(gè)月或者直到行肝移植?？鼓委熁颊邞?yīng)在第1、3個(gè)月和以后每3個(gè)月監(jiān)測(cè)超聲,CT評(píng)估建議在第6~12個(gè)月進(jìn)行。治療過程中要警惕肝素相關(guān)血小板減少癥。直接口服抗凝劑（DOACs）達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班或貝曲西班（betrixaban）已經(jīng)用于PVT的治療。（二） 介入治療TIPS應(yīng)在已進(jìn)行抗凝治療或抗凝治療為禁忌的進(jìn)展性PVT患者考慮使用。TIPS也可用于控制曲張靜脈出血和難治性腹水、內(nèi)鏡治療癥狀性門靜脈性膽管病失敗的慢性患者及出現(xiàn)門靜脈海綿樣變而肝內(nèi)門靜脈分支開放患者。對(duì)于肝外門靜脈血栓，采用球囊血管成形術(shù)或/和支架植入術(shù)，解除梗阻因素即可恢復(fù)門靜脈血流；門靜脈主干完全閉塞合并肝內(nèi)門靜脈分支廣泛血栓，建議TIPS途徑取栓、溶栓治療。充分的抗凝伴隨整個(gè)介入治療過程。（三） 外科手術(shù)對(duì)于急性PVT介入溶栓效果不佳或者累及腸系膜上靜脈引起腹痛、便血、腹膜刺激征懷疑腸壞死者，應(yīng)盡早行剖腹探查術(shù)，常見的手術(shù)方式是腸切除吻合術(shù)和腸系膜靜脈取栓術(shù)。（四） 其他治療高熱和血白細(xì)胞增高者應(yīng)使用抗生素。門靜脈高壓并發(fā)癥的處理與肝硬化患者相似?！绢A(yù)后】在未接受抗凝治療的患者中，多數(shù)PVT不能自發(fā)消退。非肝硬化非腫瘤患者再通率為16.7%,2例再通的患者原發(fā)疾病是自限性疾病或被治愈;肝硬化非腫瘤患者隨訪20.22個(gè)月再通率為22.73%,47.6%的患者情況改善。不良的預(yù)后與年長(zhǎng)、惡性腫瘤、肝硬化、腸系膜靜脈血栓和肝功能惡化有關(guān)。在非肝硬化非腫瘤患者中，腹水是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素。PVT引起的腸梗死可導(dǎo)致20%-50%的致死率。急性PVT如不及時(shí)治療，數(shù)周內(nèi)即形成側(cè)支循環(huán)以致門靜脈海綿樣變。慢性非肝硬化性PVT出現(xiàn)門靜脈高壓后消化道出血風(fēng)險(xiǎn)高。慢性髓增生性疾病的患者特別是骨髓纖維化真性紅細(xì)胞增多癥，其預(yù)后多與潛在的血液系統(tǒng)紊亂有關(guān)。二、肝靜脈流出道阻塞——Budd-Chiari綜合征Budd-Chiari綜合征（Budd-Chiarisyndrome,BCS），又稱巴德-吉亞利綜合征、布-加綜合征，是在無右心衰竭和縮窄性心包炎的情況下，由肝小靜脈至下腔靜脈回流入右心房的連接處之間的任意段病變導(dǎo)致肝靜脈流出道阻塞所引起,是肝后性門靜脈高壓的主要原因?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】BCS的病因可分為原發(fā)性（原發(fā)于靜脈有關(guān)疾病如血栓形成、靜脈炎）和繼發(fā)性（良、惡性疾病侵襲或壓迫）。BCS應(yīng)該被視作多因素疾病，超過1/3的患者存在多種血栓前疾?。顟B(tài)）。常見病因與危險(xiǎn)因素有:①肝下腔靜脈膜樣蹊;②遺傳或獲得性疾病引起高凝狀態(tài)和血栓形成傾向，如骨髓增生性疾病（常與JAK2V617F突變有關(guān)）、白塞病、V因子Leiden突變等；③腫瘤壓迫和浸潤(rùn)肝靜脈和/或下腔靜脈,如腎或腎上腺腫瘤、后腹壁肉瘤、肝細(xì)胞癌、下腔靜脈腫瘤;④肝棘球呦病及肝膿腫;⑤使用避孕藥;⑥妊娠婦女（通常是產(chǎn)后）O西方國(guó)家BCS單純的肝靜脈阻塞較常見，而在非西方國(guó)家下腔靜脈阻塞較常見。我國(guó)等亞洲國(guó)家BCS常與膜阻塞有關(guān)，而在西方國(guó)家常由血栓形成引起。早期理論認(rèn)為膜的來源是先天性的，但現(xiàn)在認(rèn)為也是血栓形成的結(jié)果，起始因素也包括感染的過程。肝靜脈阻塞和下腔靜脈肝內(nèi)段阻塞的癥狀是一樣的。【病理與病理生理】根據(jù)堵塞的位置和解剖，BCS可分為三種類型:①肝靜脈型（隔膜型和廣泛肝靜脈閉塞型）；②下腔靜脈型（隔膜型和節(jié)段型）；③混合型（肝靜脈+下腔靜脈型）。肝靜脈總的流出道受阻，肝臟出現(xiàn)進(jìn)行性廣泛的小葉中央性淤血、肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞缺血、壞死、肝纖維化等病理變化。肝臟通過增加動(dòng)脈血流量、增加門靜脈壓力、門靜脈血液重新分配、側(cè)支循環(huán)的發(fā)展等方式保持肝臟血液灌注,隨著病情發(fā)展最終出現(xiàn)竇后性門靜脈高壓癥的肝大、腹水、食管胃底靜脈曲張甚至消化道出血。有15%的BCS患者出現(xiàn)門靜脈血栓形成?！九R床表現(xiàn)】BCS患者的臨床表現(xiàn)因其阻塞部位、靜脈阻塞的范圍、阻塞進(jìn)展的速度而有很大不同，從無癥狀到暴發(fā)性肝衰竭都可能發(fā)生。根據(jù)癥狀分為暴發(fā)性(5%)、急性(20%)、亞急性或慢性BCS(60%)三種類型,另有約15%的BCS患者沒有癥狀，但實(shí)際上已經(jīng)存在很長(zhǎng)時(shí)間的肝靜脈阻塞。因此，對(duì)每例急性或慢性肝病患者進(jìn)行肝靜脈流出道的通暢度檢查非常有必要。典型的臨床表現(xiàn)一般在大部分肝靜脈流出道被阻塞(至少兩支肝靜脈或肝上腔靜脈發(fā)生阻塞)的情況下才會(huì)出現(xiàn),表現(xiàn)為腹水、急性腹痛、肝脾大、右上腹不適、黃疸、靜脈擴(kuò)張、下肢水腫,甚至下肢潰瘍提示下腔靜脈的受壓或血栓形成?！驹\斷與鑒別診斷】診斷首先來源于臨床表現(xiàn)，有腹水和肝淤血、急性腹痛伴肝臟增大、暴發(fā)性肝衰竭伴腹水、難治性腹水等表現(xiàn)的患者，尤其是伴已知的血栓形成傾向性疾病應(yīng)考慮BCS這一診斷。確診需要肝靜脈流出道堵塞的證據(jù)。重要的鑒別診斷是右心衰竭、縮窄性心包炎。肝靜脈流出道阻塞的發(fā)現(xiàn)可借助多普勒超聲顯影、三維CT或CTA、直接肝靜脈DSA顯影等。多普勒超聲診斷是首選的檢查方法,CT掃描或MRI可顯示肝實(shí)質(zhì)地圖樣強(qiáng)化的典型診斷特征。實(shí)驗(yàn)室檢查有助于發(fā)現(xiàn)潛在基礎(chǔ)疾病?！局委煛緽CS的治療目的在于糾正阻塞、預(yù)防再阻塞、治療門靜脈高壓及其并發(fā)癥、改善肝功能。應(yīng)該迅速查找和治療病因。針對(duì)阻塞的肝靜脈和下腔靜脈的初始治療是抗凝治療。對(duì)于保守治療無效的肝靜脈狹窄或閉塞，應(yīng)嘗試血管再通，如腔內(nèi)血管成形術(shù)、血管內(nèi)支架植入術(shù);上述治療無效或者不適合的患者建議考慮外科分流、TIPS或原位肝移植。(-)藥物治療和并發(fā)癥的治療抗凝治療除非有禁忌證，所有患者均應(yīng)進(jìn)行。初始治療可以選擇低分子量肝素或者華法林，建議低分子量肝素和華法林一起治療直至INR達(dá)到2~3。門靜脈高壓及對(duì)癥治療如針對(duì)腹水選用利尿劑等治療,防治消化道出血等。(-)介入治療BCS首選介入治療，創(chuàng)傷小，效果好。DSA下腔靜脈或肝靜脈造影能明確病變部位，血管狹窄或閉塞的程度，同時(shí)應(yīng)用介入放射學(xué)方法開通狹窄閉塞的血管，球囊擴(kuò)張血管成形，必要時(shí)植入支架，開通肝靜脈、下腔靜脈血流。根據(jù)情況選擇介入血管成形術(shù)和血管內(nèi)支架植入術(shù)(用于局限的局部狹窄或堵塞，如下腔靜脈膜性或段性閉塞、局限性肝靜脈狹窄或閉塞)、TIPS(適用于肝靜脈廣泛閉塞型BCS)和導(dǎo)管定向溶栓(尿激酶、鏈激酶、組織纖溶酶原復(fù)合物局部注射對(duì)部分急性栓塞有效，優(yōu)于全身給予溶栓藥物)。(三)肝移植當(dāng)抗凝治療、經(jīng)皮血管成形術(shù)和TIPS不成功或者治療效果不佳的時(shí)候，肝移植是唯一選擇。多數(shù)研究顯示TIPS或者經(jīng)皮放置流出道支架對(duì)移植效果沒有影響。移植術(shù)后不能解除高凝狀態(tài)的患者需接受長(zhǎng)期抗凝治療?！绢A(yù)后】病因、發(fā)病速度、肝臟失代償?shù)膰?yán)重性、血栓形成的解剖學(xué)位置決定了BCS的預(yù)后。三、肝竇阻塞綜合征/肝小靜脈閉塞性疾病肝竇阻塞綜合征/肝小靜脈閉塞性疾病(hepaticsinusoidalobstructionsyndrome/veno-occlusivedisease,HSOS/VOD)是一種以肝大、腹水、體重增加和黃疸為特點(diǎn)的臨床綜合征。由于部分患者肝小靜脈損傷不顯著,而且實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)該病的血流阻塞最早發(fā)生在肝竇，已有學(xué)者提出用肝竇阻塞綜合征(HSOS)來代替肝小靜脈閉塞性疾病(VOD)這一術(shù)語(yǔ)。【病因】HSOS的病因較多，造血干細(xì)胞移植、化療藥物、放射性肝病、草藥和植物、肝移植術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑、免疫缺陷性靜脈閉塞性疾病等都可能引起HS0So(-)造血干細(xì)胞移植及器官移植國(guó)外報(bào)道造血干細(xì)胞移植(hematopoieticstemcelltransplantation,HSCT)相關(guān)HSOS(HSCT-HSOS)及其他實(shí)質(zhì)性器官移植尤其是腎移植后發(fā)生HSOS的報(bào)道，主要與硫瞠瞟吟、環(huán)磷酰胺毒性有關(guān)。(-)毒素和藥物主要是含有毗咯里西睫生物堿(pyr-rolizidinealkaloids,PAs)的植物或食物、6-疏基瞟吟、6-硫鳥瞟吟、放線菌素D、硫嗟瞟吟、白消安、阿糖胞昔、環(huán)磷酰胺、達(dá)卡巴嗪、氨基甲酸酯，在我國(guó)相關(guān)的中草藥主要是土三七。(三)腫瘤化療在吉妥珠單抗奧佐米星(gemtuzumabozogamycin)治療急性髓細(xì)胞白血病患者，以及奧沙利鉗等治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者中都有HSOS的報(bào)道?！静±砩怼康湫捅憩F(xiàn)為以肝腺泡3區(qū)為主的肝竇內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、損傷、脫落，肝竇顯著擴(kuò)張充血。肝細(xì)胞不同程度的腫脹、壞死,紅細(xì)胞滲入竇周隙(又稱迪塞間隙,Dissespace)。肝內(nèi)小靜脈管壁增厚，管腔狹窄、閉塞，無纖維化表現(xiàn)或可見匯管區(qū)輕度纖維增生?！九R床表現(xiàn)】HSOS患者因其病因和各自情況不同，臨床表現(xiàn)有較大差異。部分患者起病隱匿，等發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)門靜脈高壓表現(xiàn)。常見表現(xiàn)為腹脹、肝區(qū)疼痛、食欲減退、乏力、腹水、黃疸、肝大。體格檢查有不同程度的皮膚鞏膜黃染、肝區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，嚴(yán)重者合并胸腔積液和下肢水腫?！緦?shí)驗(yàn)室及輔助檢查】多數(shù)患者的血常規(guī)沒有明顯異常，合并感染時(shí)有白細(xì)胞升高，一些嚴(yán)重患者可表現(xiàn)為血小板進(jìn)行性降低。肝功能異常主要表現(xiàn)為血清總膽紅素輕中度升高，ALT、AST和/或ALP、Y-GT升高，少部分重度患者血清膽紅素顯著升高。嚴(yán)重患者凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。血清腹水白蛋白梯度(serum-ascitesalbumingradient,SAAG)>11g/L0服用含有PAs植物的患者血中可以通過超高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法(UPLC-MS)檢測(cè)到毗咯-蛋白質(zhì)加合物，具有較高敏感度和特異度，而且血毗咯-蛋白質(zhì)加合物濃度與疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后有關(guān)。腹部多普勒超聲檢查是一線的影像學(xué)檢查方法，可發(fā)現(xiàn)肝臟彌漫性增大、肝實(shí)質(zhì)回聲增粗增密，分布不均勻，以及沿肝靜脈走行的“斑片狀”回聲減低區(qū)，肝靜脈變細(xì)和/或膽道擴(kuò)張,腹腔積液。彩色多普勒超聲的表現(xiàn)是門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑正常，血流速度減慢。CT可見肝臟彌漫性增大，平掃提示肝實(shí)質(zhì)密度不均勻減低;增強(qiáng)CT靜脈期和平衡期肝實(shí)質(zhì)呈特征性的“地圖樣”“花斑樣”強(qiáng)化（圖15-&6-2）；CTA或MRA可除外肝靜脈流岀道阻塞，以與Budd-Chiari綜合征鑒別。圖15-8-6-2肝竇阻塞綜合征的CT表現(xiàn)示肝臟地圖樣強(qiáng)化不均,腹水?；颊呖诜寥吆蟪霈F(xiàn)肝損傷。肝靜脈導(dǎo)管術(shù)可測(cè)定肝靜脈壓力梯度（hepaticvenouspressuregradient,HVPG）和行肝活檢。肝靜脈和下腔靜脈間缺乏顯著壓力差（＜6mmHg）可排除流出道堵塞的解剖學(xué)因素。HVPG還有助于判斷預(yù)后，HVPG大于20mmHg與不良預(yù)后相關(guān)?！驹\斷】HSOS的診斷基于癥狀、體征和病史（可疑藥物、食物及HSCT病史等），需要結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果排除其他肝臟疾病后診斷，還可通過檢測(cè)血中毗咯-蛋白質(zhì)加合物濃度協(xié)助診斷PAs相關(guān)HSOS（PAs-HSOS）和評(píng)估預(yù)后。常用的HSOS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)有以下3種，其中Baltimore標(biāo)準(zhǔn)和Seattle標(biāo)準(zhǔn)更適用于骨髓HSCT預(yù)處理后的HSOS,而我國(guó)的共識(shí)更適用于PAs相關(guān)HSOS。Baltimore標(biāo)準(zhǔn)血清總膽紅素水平上升（m2mg/dl）,并有以下3條標(biāo)準(zhǔn)中至少2條:①有觸痛的肝大;②體重上升超過基線5%；③腹水。Seattle標(biāo)準(zhǔn)在HSCT后20天內(nèi)發(fā)生以下事件中的2項(xiàng):①高膽紅素血癥（M2mg/dl）:②肝大或肝臟源性右上腹痛；③因液體積聚所致不能解釋的體重增加（超過基線2%）?；颊哂邢鄳?yīng)病史，符合上述臨床標(biāo)準(zhǔn)，加上彩色多普勒超聲顯示逆向血流及CT肝臟斑片狀增強(qiáng)表現(xiàn)，除外Budd-Chiari綜合征，基本上可以作出診斷。肝活檢和HVPG測(cè)定為“金標(biāo)準(zhǔn)”。我國(guó)《毗咯生物堿相關(guān)肝竇阻塞綜合征診斷和治療專家共識(shí)意見（2017年，南京）》有明確服用含PAs植物史，且符合以下3項(xiàng)或通過病理確診，同時(shí)排除其他病因所致肝損傷:①腹脹和/或肝區(qū)疼痛、肝大和腹水;②血清膽紅素升高或其他肝功能異常;③典型的增強(qiáng)CT或MRI表現(xiàn)?！捐b別診斷】需要和病毒性肝炎所致肝硬化、自身免疫性肝病、酒精性肝病、Budd-Chiari綜合征、肝臟遺傳性疾病、移植物抗宿主病、繼發(fā)性膽汁淤積性肝硬化、心力衰竭和肝臟腫瘤浸潤(rùn)等鑒別?！局委煛浚?）支持治療通過限制鈉的攝入、應(yīng)用利尿劑和腹腔穿刺術(shù)治療腹水。嚴(yán)重的患者常需糾正凝血紊亂、臟器衰竭和預(yù)防感染,并通過清除腸道感染來避免細(xì)菌的異位。（-）特異性治療去纖維蛋白多核昔酸［10~6W（kg-d）,每6小時(shí)1次］是一種具有抗纖維蛋白溶解和抗栓活性的多聚脫氧核昔酸，可減少白細(xì)胞滾動(dòng)和與內(nèi)皮的黏附,降低凝血因子的產(chǎn)生和循環(huán)中纖溶酶原激活抑制劑-1（PAI-1）的水平。但在國(guó)內(nèi)難以獲得。（三） 抗凝治療急性/亞急性期患者是抗凝治療的主要人群，首選低分子量肝素，亦可聯(lián)合或序貫口服維生素K拮抗劑（華法林）。華法林是長(zhǎng)期抗凝治療的口服藥物，療效檢測(cè)需要監(jiān)控INR。（四） 糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素對(duì)于PAs-HSOS患者