腎病科腎動(dòng)脈栓塞和血栓形成診療規(guī)范2023版

腎動(dòng)脈栓塞和血栓形成診療規(guī)范2023版腎動(dòng)脈閉塞是指腎動(dòng)脈主干或較大分支由于血管壁或血液因素導(dǎo)致腎動(dòng)脈腔內(nèi)發(fā)生的完全閉塞，按起病緩急分為急性及慢性。急性腎動(dòng)脈閉塞經(jīng)常是因?yàn)榍槐谘ㄒ鸬乃ㄈ蚰I動(dòng)脈急性血栓形成，慢性腎動(dòng)脈閉塞多在腎動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)完全堵塞?！静∫颉考毙阅I動(dòng)脈及其分支閉塞可能由腎動(dòng)脈固有疾病、腹部外傷或者心臟、升主動(dòng)脈血栓栓塞所引起。隨著動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，也可能會(huì)形成血栓，這也是導(dǎo)致腎功能減退進(jìn)行性加重的重要原因。血栓形成還可能與高凝狀態(tài)有關(guān)，如抗心磷脂抗體綜合征。血栓形成也可能繼發(fā)于炎癥性疾病，例如Takayasu動(dòng)脈炎、梅毒、血栓閉塞性脈管炎和系統(tǒng)性血管炎，尤其是Wegener肉芽腫。在結(jié)構(gòu)異常的腎動(dòng)脈中可以觀察到原位血栓形成，例如肌纖維發(fā)育不良或者腎動(dòng)脈瘤。在60歲以下的患者中，外傷是血栓形成的主要病因。鈍擊傷和減速性損傷可造成內(nèi)膜撕裂、脊柱挫傷或者腹膜后血腫壓迫，進(jìn)一步導(dǎo)致急性血栓形成。醫(yī)源性因素包括診斷性血管造影檢查以及腎動(dòng)靜脈近腎臟段的血管介入治療。栓塞作為腎動(dòng)脈閉塞的病因，相較于原位血栓形成更為常見(jiàn)。與節(jié)段性腎梗死或腎缺血相比，完全性腎梗死極少見(jiàn)。大約90%的腎動(dòng)脈栓塞栓子來(lái)源于心臟。其中，心房顫動(dòng)導(dǎo)致的心房血栓栓塞是最常見(jiàn)的病因，其他病因還包括左室血栓、心臟瓣膜病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、非細(xì)菌性(無(wú)菌性)心內(nèi)膜炎以及心房黏液瘤等。非心源性栓子來(lái)源包括主動(dòng)脈瘤、附壁血栓，還有房間隔缺損或卵圓孔未閉導(dǎo)致的反常性栓塞。腎動(dòng)脈閉塞的病因見(jiàn)表17-9-3-1。表17-9-3-1腎動(dòng)脈閉塞的病因血栓形成進(jìn)行性動(dòng)脈粥樣硬化外傷、鈍擊主動(dòng)脈或腎動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈或腎動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈或腎動(dòng)脈血管造影合并炎癥性疾病血管炎血栓閉塞性脈管炎梅毒合并血管結(jié)構(gòu)損傷肌纖維發(fā)育不良血栓栓塞心房顫動(dòng)二尖瓣狹窄附壁血栓心房黏液瘤人工瓣膜細(xì)菌性或無(wú)菌性瓣膜贅生物反常性栓子腫瘤栓子脂肪栓動(dòng)脈粥樣硬化性栓塞(膽固醇栓塞)合并嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化的高齡患者腹主動(dòng)脈手術(shù)史外傷、鈍擊傷血管造影導(dǎo)管手術(shù)史血管成形術(shù)后或支架植入術(shù)后過(guò)度抗凝治療【臨床表現(xiàn)】腎動(dòng)脈閉塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，容易與更為常見(jiàn)的腎絞痛混淆。急性血栓形成與梗死可能會(huì)有突發(fā)側(cè)腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，有時(shí)還會(huì)岀現(xiàn)血尿。疼痛可定位于腹部、背部甚至胸部，但50%的病例無(wú)疼痛感。發(fā)生腎梗死后，腎實(shí)質(zhì)缺血引起腎素釋放增加，進(jìn)一步加重高血壓。患者還可能出現(xiàn)無(wú)尿，提示可能存在雙側(cè)腎臟受累或者孤立腎腎動(dòng)脈閉塞的情況。尿液檢查通常會(huì)有鏡下血尿，也可能出現(xiàn)微量蛋白尿。腎梗死后，血液檢查中白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶以及堿性磷酸酶水平升高。以上實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果沒(méi)有特異性，而尿乳酸脫氫酶水平升高具有一定特異性。發(fā)生單側(cè)腎梗死后，血尿素氮與肌酹水平會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性升高，雙側(cè)腎梗死和孤立腎梗死通常有持續(xù)性的嚴(yán)重腎功能不全?！驹\斷】CT檢查是腎動(dòng)脈閉塞的最佳診斷依據(jù)。CT具有準(zhǔn)確、快速以及能夠識(shí)別外傷性相關(guān)損傷的優(yōu)勢(shì)。腎動(dòng)脈主干或分支的灌注缺損以及腎組織增強(qiáng)缺失等影像學(xué)表現(xiàn)提示腎臟灌注不足。對(duì)于血肌酹水平＞2.Omg/dl(176.8|xmol/L)或eGFR＜60ml/(min?1.73m2)的患者須警惕造影劑腎病。對(duì)于慢性腎臟病、急性腎損傷或合并糖尿病、高齡的患者可考慮進(jìn)行其他檢查以代替增強(qiáng)CT檢查。MRA具有較高的診斷準(zhǔn)確性，適用于無(wú)法接受增強(qiáng)CT檢查的高齡或糖尿病患者，但腎功能減退的患者進(jìn)行該項(xiàng)檢查需謹(jǐn)慎。在診斷急性腎動(dòng)脈閉塞時(shí)不推薦使用同位素腎圖、排泄性尿路造影和多普勒超聲檢查。由于侵入性血管造影檢查本身有造成腎動(dòng)脈閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，故僅在診斷不明確或考慮行經(jīng)皮再灌注治療時(shí)進(jìn)行該項(xiàng)檢查。對(duì)于疑似腎動(dòng)脈栓塞的患者要進(jìn)行心動(dòng)超聲圖檢查，尋找心臟內(nèi)有無(wú)可疑栓子。對(duì)于非外傷性血栓形成的腎動(dòng)脈閉塞患者，應(yīng)評(píng)估是否存在血栓形成傾向、血管炎或者進(jìn)行性動(dòng)脈粥樣硬化?！局委煛磕I臟通常能耐受60-90分鐘的熱缺血，在有側(cè)支循環(huán)存在的情況下，熱缺血時(shí)間還可進(jìn)一步延長(zhǎng)。因此，急性腎動(dòng)脈血栓形成必須行緊急治療以恢復(fù)腎臟灌注。非外傷性腎動(dòng)脈閉塞的治療方法包括使用肝素進(jìn)行全身性抗凝治療，后改為口服華法林，維持INR在2.0-3.0；或者進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療。血管重建手術(shù)相比藥物治療，死亡率較高，且腎臟存活率無(wú)明顯改善，因此不作為首選治療方法，但對(duì)于存在雙側(cè)腎動(dòng)脈閉塞或者孤立腎動(dòng)脈閉塞的患者可考慮進(jìn)行手術(shù)。經(jīng)皮血管內(nèi)治療(例如局部溶栓術(shù)、血栓摘除術(shù)、支架植入術(shù)等)在治療急性腎動(dòng)脈栓塞方面較為成功。而由血管造影操作或血管成形術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)源性腎動(dòng)脈閉塞可以考慮行動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)。對(duì)于外傷性腎動(dòng)脈血栓形成的患者，也可選擇手術(shù)治療，但應(yīng)注意只有緊急手術(shù)才能挽救腎功能。腎動(dòng)脈血栓形成患者還需要密切的醫(yī)療監(jiān)護(hù)，往往需要腸外營(yíng)養(yǎng)，控制高血壓，使血壓維持在110~140/70~90mmHg。充分的補(bǔ)液支持治療也是必不可少的?！绢A(yù)后】腎動(dòng)脈閉塞死亡率較高，特別是需要腎臟替代治療的患者，死亡率與患者的