消化科胃部手術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥診療規(guī)范2022版

胃部手術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥診療規(guī)范2022版無論因良性或惡性疾病所進(jìn)行的胃大部或全胃切除術(shù)，術(shù)后皆有發(fā)生并發(fā)癥的可能。這些并發(fā)癥依其發(fā)生的時(shí)間，大致可分為兩類。一類稱近期并發(fā)癥，多在術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生，如十二指腸殘端漏、胃腸道出血、急性輸入祥或輸出禪梗阻、胰腺炎和胃排空障礙等，此類疾病多由外科醫(yī)師處理。另一類是在術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生的，稱為胃部手術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。本章敘述的包括傾倒綜合征、盲祥綜合征、近端胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥。一、傾倒綜合征傾倒綜合征(dumpingsyndrome)包括早期傾倒綜合征與晚期傾倒綜合征，后者又稱為餐后低血糖綜合征。(-)早期傾倒綜合征早期傾倒綜合征系指胃部手術(shù)后，由于失去幽門及胃的正常生理功能，胃內(nèi)食糜突然進(jìn)入十二指腸或空腸而引起的一系列癥狀。任何類型的胃手術(shù)后皆可并發(fā)傾倒綜合征。據(jù)報(bào)道畢n式比畢I式術(shù)后發(fā)病率更高，多達(dá)15%-45%的患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生此綜合征。胃切除范圍越大，吻合□越大，發(fā)病率越高,切除胃2/3者發(fā)病率為40%左右，切除3/4者則約為50%。甚至有人認(rèn)為胃手術(shù)后幾乎所有的病例都或多或少地有傾倒綜合征的表現(xiàn)，但大多隨著時(shí)間的推移而減輕,主要是因?yàn)榛颊咧鸩搅?xí)慣于自我飲食調(diào)節(jié)而減輕了癥狀。(-)晚期傾倒綜合征亦稱為餐后血糖過低癥,多于術(shù)后半年以上發(fā)病,于餐后1~3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低血糖癥狀,發(fā)生率較低，約占全部餐后綜合征的25%?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】傾倒綜合征的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，為多因素綜合作用的結(jié)果，可能與下列因素有關(guān)：(-)血容量下降胃切除術(shù)后，患者失去了幽門的調(diào)節(jié)功能,殘胃容積縮小，以及迷走神經(jīng)切除后影響了餐后胃的舒張,以致進(jìn)食后大量高滲性食糜驟然傾入十二指腸與空腸，引起大量細(xì)胞外液迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至腸腔內(nèi)，導(dǎo)致血容量下降、血糖明顯升高,在短時(shí)間內(nèi)，可有多達(dá)1/4循環(huán)血容量的液體滲入腸腔，致使血液發(fā)生濃縮、電解質(zhì)紊亂，引起脈速、虛脫等癥狀。而多達(dá)上千毫升的液體積聚于腸道內(nèi)將使腸管膨脹、蠕動亢進(jìn)、排空加速，引起腹痛、腹瀉。消化道激素的作用由于小腸膨脹和腸腔滲透壓的劇變，可以刺激多種消化道激素的釋放,如緩激肽、血管活性腸肽、腸高血糖素、5-輕色胺、神經(jīng)降壓肽、胃抑肽、胰多肽、胃動素、P物質(zhì)、慢反應(yīng)素、胰島素和血管緊張素等,皆曾被認(rèn)為與本征的發(fā)生有關(guān)，但目前尚無定論。神經(jīng)精神因素神經(jīng)精神因素可致幽門調(diào)節(jié)功能障礙而致胃排空加快。此外,腸管的快速膨脹和下垂可同時(shí)刺激腹腔神經(jīng)叢,引起神經(jīng)反射作用。神經(jīng)內(nèi)分泌的共同作用可導(dǎo)致一系列血管舒縮功能和胃腸道功能的紊亂,具體機(jī)制尚不清楚?！九R床表現(xiàn)】(-)消化道癥狀常在餐后20~30分鐘時(shí)發(fā)作,患者感上腹飽脹不適、惡心、嘔吐、曖氣、腸鳴音頻繁，陣發(fā)性臍周絞痛,繼而出現(xiàn)大量腹瀉。(-)循環(huán)系統(tǒng)癥狀包括乏力、頭昏、眩暈、極度軟弱、顫抖、大汗淋漓,面色潮紅或蒼白，心動過速,煩躁不安甚至虛脫、昏厥。傾倒綜合征多發(fā)生于胃切除后1~3周患者開始飲食時(shí)，在攝入大量含糖液體和淀粉類食物后最易發(fā)生,一般經(jīng)60-90分鐘可自行緩解。瘦弱無力、神經(jīng)質(zhì)者較易發(fā)生;年輕女性多見;十二指腸潰瘍術(shù)后較胃潰瘍術(shù)后多見。畢I式術(shù)后多發(fā)生循環(huán)系統(tǒng)癥狀，而畢II式術(shù)后易發(fā)生消化道癥狀，且癥狀多較重?！驹\斷】根據(jù)病史和典型癥狀即可作出診斷。不典型者可做下列檢查：(-)傾倒激發(fā)試驗(yàn)空腹口服75g葡萄糖(50%葡萄糖150ml)，或經(jīng)導(dǎo)管注射50g葡萄糖(20%葡萄糖250ml)于十二指腸降部或空腸上部,出現(xiàn)有關(guān)癥狀者為陽性。(-)血液檢查發(fā)病時(shí)血細(xì)胞比容增高，血鈉、血氯升高而血鉀降低。血糖迅速增高，血漿胰島素含量升高，后期則血糖降低，可有助于診斷。其他檢查腹部X線片可見胃腸吻合口遠(yuǎn)端腸管擴(kuò)張,有液體潴留。胃排空檢查如屬正?；驕p緩則可排除本征。胃鏡和鎖餐檢查可幫助確定解剖和功能變化?！局委煛?-)飲食調(diào)理大多數(shù)輕、中度患者經(jīng)調(diào)整飲食后，癥狀能逐步緩解消失。包括少量多餐，進(jìn)低糖、高蛋白、高纖維素的干食;餐后平臥20-30分鐘可減輕癥狀的發(fā)作。(-)藥物治療可考慮在餐前20~30分鐘時(shí)服用抗膽堿能藥物，以阻止過度的胃腸蠕動?？诜妆交嵌(D860)0.5~1.0g,可以縮短高血糖癥的持續(xù)時(shí)間而減輕癥狀。a-糖昔酶抑制劑能抑制雙糖和多糖的水解，減慢腸道的吸收并降低滲透壓，可使血糖、胰島素及血容量的變化減輕而減緩癥狀。果膠可增加食物的黏稠性，延緩碳水化合物的吸收。生長抑素對各種消化道激素有抑制作用，并能抑制胃腸和膽道的運(yùn)動，減少胃酸和胰液的分泌;用量為奧曲肽50~100憾,每日3次，餐前皮下注射,能有效地緩解傾倒綜合征的癥狀。(三)手術(shù)內(nèi)科治療無效者可行胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)、倒置空腸間置術(shù)或空腸代胃術(shù)?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】胃切除術(shù)后殘胃排空過速，葡萄糖迅速被腸黏膜吸收，而使血糖驟然升高、過度刺激胰島素分泌引起本癥。當(dāng)血糖濃度過低時(shí),引起內(nèi)源性腎上腺素釋放，可出現(xiàn)腎上腺素增多的癥狀?！九R床表現(xiàn)】(-)低血糖癥狀軟弱、頭暈、顫抖、出冷汗，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識障礙。(-)腎上腺素增多癥狀心悸、心動過速等?！驹\斷】根據(jù)病史與癥狀不難診斷,發(fā)病時(shí)進(jìn)行血糖測定更可確診。需檢測血中胰島素水平，排除胰島素瘤?！局委煛恳哉{(diào)節(jié)飲食為主，少量多餐，減少高糖淀粉類食物,增加蛋白質(zhì)、脂肪類食物;低血糖癥狀出現(xiàn)時(shí)，稍進(jìn)含糖食物即可緩解癥狀。a-糖苛酶抑制劑有一定療效。癥狀嚴(yán)重者可在餐前用胰島素或甲苯磺丁腋,以預(yù)防血糖突然增高過度刺激胰島素的分泌而誘發(fā)本癥。發(fā)作時(shí)，采用奧曲肽治療亦甚有效。二、盲禪綜合征盲祥綜合征(blindloopsyndrome)是指小腸內(nèi)容物在腸腔內(nèi)停滯和細(xì)菌過度繁殖引起的腹瀉、貧血、吸收不良和體重減輕的綜合征?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】正常人小腸上段僅存在少量細(xì)菌，如細(xì)菌過度繁殖可引起本病，原因有：胃部手術(shù)后，進(jìn)入小腸的細(xì)菌數(shù)超量。輸入祥淤滯、術(shù)后盲祥、空腸旁路、腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)等引起腸腔內(nèi)細(xì)菌清除延緩。小腸內(nèi)細(xì)菌的過度繁殖可損傷小腸黏膜，影響腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。同時(shí)大量的維生素B12被細(xì)菌消耗，可造成維生素禺2缺乏。此外,大量的細(xì)菌可將結(jié)合性膽鹽分解為非結(jié)合性膽鹽，影響脂肪物質(zhì)的吸收。非結(jié)合性膽鹽還能刺激腸蠕動,導(dǎo)致脂肪瀉和水瀉?！九R床表現(xiàn)】(-)胃腸道癥狀腹瀉是每個(gè)病例皆有的表現(xiàn)，包括脂肪瀉和水瀉。常有腹脹、腹痛，可有惡心、嘔吐，糞便多惡臭。偶有因腸祥黏膜糜爛或潰瘍形成而引起消化道出血、穿孔。(-)消化吸收不良的癥狀由于維生素Bq吸收不良和被消耗，常引起高色素性大細(xì)胞貧血，亦可因鐵吸收障礙而有低色素性小細(xì)胞貧血?？梢蚋鞣N維生素吸收障礙引起夜盲癥、口角炎、舌炎、糙皮病、低鈣性搐搦及骨質(zhì)軟化等。由于消化吸收障礙，低蛋白血癥及體重減輕十分常見。(三)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀少數(shù)患者可出現(xiàn)深部感覺受損、步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、肌張力異常等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?！驹\斷】根據(jù)病史和腹瀉等典型癥狀不難診斷。不典型的病例可做下列檢查以輔助診斷：(-)小腸抽吸液檢查用插管法取得小腸液做細(xì)菌培養(yǎng)，如細(xì)菌總數(shù)超過105/mm3,即提示小腸細(xì)菌過度生長。亦可測定小腸液中非結(jié)合性膽汁酸,本征為陽性。(-)希林(Schilling)試驗(yàn)又稱維生素％吸收試驗(yàn)，提示維生素B12吸收障礙，如果在服用抗生素7~10天后得到糾正，說明維生素B12吸收障礙是由于腸道細(xì)菌過量繁殖所致。呼吸試驗(yàn)由于在盲祥內(nèi)繁殖的細(xì)菌能把"C標(biāo)記的甘氨酸由膽鹽分解出來而被吸收，經(jīng)過代謝變?yōu)?CO?,運(yùn)送到血液，經(jīng)肺呼出。本征"CO?的排出可較正常人高10倍。X線造影或CT檢查可顯示出盲祥、狹窄、痿管等小腸病變,有助于診斷的確立。本綜合征需與短腸綜合征、胃手術(shù)后內(nèi)因子缺乏及原發(fā)性吸收不良等進(jìn)行鑒別。小腸細(xì)菌過度生長為鑒別要點(diǎn)。【治療】(-)手術(shù)對小腸解剖結(jié)構(gòu)上的異常，應(yīng)盡可能通過手術(shù)予以糾正。如切除盲祥或狹窄部位，或?qū)吺螴I式手術(shù)改為I式手術(shù)。(-)抗感染及支持治療可根據(jù)藥敏試驗(yàn)，調(diào)節(jié)抗菌藥物以避免耐藥菌株的形成。營養(yǎng)支持治療極為重要，必要時(shí)需由腸外途徑給予補(bǔ)充。除糖、脂肪、蛋白質(zhì)外，各種維生素、鐵劑、鈣劑等皆應(yīng)補(bǔ)充。三、近端胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥因食管下段或賁門胃底疾病進(jìn)行的近端胃大部切除術(shù)由于切除了食管下括約肌而保留胃竇，比遠(yuǎn)端胃大部切除或全胃