骨科專業(yè)手外科臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版

骨科專業(yè)手外科臨床技術(shù)操作規(guī)范目錄第一章 皮瓣移植術(shù)第一節(jié)局部皮瓣移植術(shù)一、局部旋轉(zhuǎn)皮瓣移植術(shù)二、對偶三角皮瓣（“Z”形）移植術(shù)三、推進皮瓣移植術(shù)第二節(jié)鄰位皮瓣移植術(shù)一、剔骨皮瓣移植術(shù)二、魚際皮瓣移植術(shù)三、鄰指筋膜瓣加游離植皮術(shù)四、鄰指皮瓣移植術(shù)第三節(jié)遠位皮瓣移植術(shù)一、管狀皮瓣移植術(shù)二、袋狀皮瓣移植術(shù)三、腹部皮瓣移植術(shù)四、胸臂皮瓣（胸部皮瓣）移植術(shù)五、臂交叉皮瓣移植術(shù)第四節(jié)軸型皮瓣移植術(shù)一、第1趾蹼皮瓣移植術(shù)二、趾腹皮瓣移植術(shù)三、足背皮瓣移植術(shù)四、肩胛皮瓣移植術(shù)五、示指背側(cè)島狀皮瓣移植術(shù)六、手指島狀皮瓣移植術(shù)七、手背島狀皮瓣移植術(shù)八、前臂橈動脈筋膜瓣移植術(shù)九、前臂背側(cè)島狀皮瓣移植術(shù)十、前臂尺側(cè)皮瓣（尺動脈腕上支）移植術(shù)十一、前臂橈側(cè)皮瓣（橈動脈）移植術(shù)十二、臂外側(cè)皮瓣移植術(shù)十三、腹股溝皮瓣移植術(shù)十四、股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)十五、小腿內(nèi)側(cè)皮瓣移植術(shù)十六、小腿外側(cè)皮瓣移植術(shù)十七、足底內(nèi)側(cè)皮瓣移植術(shù)十八、前臂外側(cè)皮神經(jīng)伴行血管皮瓣移植術(shù)十九、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)伴行血管皮瓣移植術(shù)二十、拇指橈背側(cè)或尺背側(cè)皮神經(jīng)伴行血管皮瓣移植術(shù)二十一、第1掌背皮神經(jīng)伴行血管皮瓣移植術(shù)二十二、第2掌背皮神經(jīng)伴行血管皮瓣移植術(shù)二十三、第3、4掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣移植術(shù)二十四、小指尺背側(cè)皮神經(jīng)伴行血管皮瓣移植術(shù)第五節(jié)復(fù)合組織瓣移植術(shù)一、足背復(fù)合組織瓣移植術(shù)二、股薄肌肌皮瓣移植術(shù)三、背闊肌肌皮瓣移植術(shù)四、胸大肌肌皮瓣移植術(shù)第2章 皮片移植術(shù)第一節(jié)刃厚皮片移植術(shù)一、取皮刀片取皮皮膚移植術(shù)二、滾軸刀取皮皮膚移植術(shù)第二節(jié) 中厚皮片移植術(shù)一、手術(shù)刀取皮皮膚移植術(shù)二、滾軸刀取皮皮膚移植術(shù)三、鼓式取皮機取皮皮膚移植術(shù)第三節(jié)全厚皮片移植術(shù)一、皮片切取術(shù)二、皮片移植術(shù)第四節(jié)真皮下血管網(wǎng)皮片移植術(shù)一、皮片切取術(shù)二、皮片移植術(shù)第3章 骨與關(guān)節(jié)損傷的治療技術(shù)第一節(jié)關(guān)節(jié)融合術(shù)一、手指關(guān)節(jié)融合術(shù)二、腕關(guān)節(jié)局限性融合術(shù)三、腕關(guān)節(jié)融合術(shù)第二節(jié)手及腕部關(guān)節(jié)成形術(shù)一、指間關(guān)節(jié)成形術(shù)二、掌指關(guān)節(jié)成形（置換）術(shù)三、第1腕掌關(guān)節(jié)成形術(shù)四、腕關(guān)節(jié)置換術(shù)第三節(jié)腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)第四節(jié)常用內(nèi)外固定技術(shù)一、克氏針內(nèi)固定術(shù)二、微型鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)三、微型螺絲釘內(nèi)固定術(shù)四、Herbert釘內(nèi)固定術(shù)五、微型外固定架固定術(shù)六、鋼絲內(nèi)固定術(shù)七、可吸收內(nèi)固定材料應(yīng)用技術(shù)第五節(jié)關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位術(shù)一、遠指間關(guān)節(jié)切開復(fù)位術(shù)二、近指間關(guān)節(jié)切開復(fù)位術(shù)三、掌指關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位術(shù)四、腕關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位術(shù)第六節(jié)植骨術(shù)一、指骨植骨術(shù)二、掌骨植骨術(shù)三、腕骨植骨術(shù)四、髂骨取骨術(shù)五、腹股溝帶血管蒂取髂骨術(shù)六、橈骨遠端取骨術(shù)第七節(jié)關(guān)節(jié)韌帶損傷修復(fù)技術(shù)一、舟月骨分離切開復(fù)位韌帶修復(fù)術(shù)二、手舟骨旋轉(zhuǎn)半脫位背側(cè)關(guān)節(jié)囊固定術(shù)三、舟月骨分離閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定術(shù)四、舟月韌帶重建術(shù)五、尺側(cè)腕屈肌腱移位重建遠端橈尺韌帶術(shù)六、指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)七、掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)第八節(jié)月骨缺血壞死的治療技術(shù)一、血管植入術(shù)二、旋前方肌肌骨瓣植入術(shù)三、橈骨短縮并尺骨延長術(shù)四、頭狀骨短縮截骨術(shù)五、月骨周圍融合術(shù)六、月骨切除假體植入并肌腱充填術(shù)七、骨間背側(cè)神經(jīng)關(guān)節(jié)支切斷術(shù)第九節(jié) 掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶切除術(shù)第十節(jié) 近節(jié)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮松解術(shù)第十一節(jié)手舟骨骨折的治療一、手舟骨骨折的外固定技術(shù)二、新鮮手舟骨骨折的治療方法三、陳舊手舟骨骨折和骨折不愈合的治療方法四、手舟骨近端骨折端缺血壞死的治療五、橈骨莖突切除術(shù)第4章 肌腱損傷有關(guān)的修復(fù)重建技術(shù)第一節(jié) 肌腱縫合技術(shù)一、肌腱端端縫合法二、肌腱編織縫合法三、骨肌腱縫合法第二節(jié)肌腱移植技術(shù)一、自體肌腱移植術(shù)二、同種異體肌腱移植術(shù)三、帶血管的自體肌腱移植術(shù)四、人工硅橡膠條植入術(shù)（I期）及自體肌腱移植術(shù)（II期）（肌腱兩期移植術(shù)）五、廢棄肌腱移植術(shù)六、掌長肌腱切取術(shù)七、趾長伸肌腱切取術(shù)八、跖肌腱切取術(shù)九、闊筋膜切取術(shù)十、指淺屈肌腱切取術(shù)第三節(jié) 肌腱粘連松解術(shù)第四節(jié) 肌腱移位術(shù)第五節(jié) 指屈肌腱滑車重建術(shù)第六節(jié) 肌腱切斷術(shù)第七節(jié) 肌腱延長術(shù)第八節(jié) 指伸肌腱腱帽滑脫修復(fù)縫合術(shù)第九節(jié)橈骨莖突狹窄性腱鞘炎腱鞘切開術(shù)第十節(jié)指屈肌腱狹窄性腱鞘炎腱鞘切開術(shù)第十一節(jié)指深屈肌腱固定術(shù)第十二節(jié)狹窄性腱鞘炎封閉術(shù)第十三節(jié)肱骨外上髁炎封閉術(shù)第十四節(jié)指屈肌腱損傷的修復(fù)技術(shù)一、新鮮指屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)二、陳舊指屈肌腱損傷修復(fù)術(shù)第十五節(jié)指伸肌腱損傷的修復(fù)技術(shù)一、新鮮指伸肌腱損傷修復(fù)術(shù)二、陳舊指伸肌腱損傷修復(fù)術(shù)第十六節(jié)鵝頸畸形矯正術(shù)第十七節(jié) “紐扣”畸形矯正術(shù)第十八節(jié)錘狀指畸形矯正術(shù)第5章 掌腱膜攣縮癥治療技術(shù)第一節(jié) 掌腱膜切斷術(shù)第二節(jié) 掌腱膜部分切除術(shù)第三節(jié) 掌腱膜全部切除術(shù)（直接縫合）第四節(jié) 掌腱膜切除傷口曠置術(shù)第五節(jié) 掌腱膜切除植皮術(shù)第六節(jié)截指術(shù)第6章前臂及手部筋膜室間隔綜合征及缺血性肌肉攣縮的治療技術(shù)第一節(jié)筋膜室間隔綜合征的早期治療技術(shù)一、前臂筋膜室間隔綜合征切開減張術(shù)二、手筋膜室間隔綜合征切開減張術(shù)第二節(jié)筋膜室間隔綜合征晚期（缺血性肌肉攣縮）治療技術(shù)一、前臂缺血性肌肉攣縮的治療二、手內(nèi)在肌攣縮的治療第7章周圍神經(jīng)修復(fù)與重建技術(shù)第一節(jié)神經(jīng)縫合技術(shù)一、神經(jīng)外膜縫合術(shù)二、神經(jīng)束膜縫合術(shù)三、神經(jīng)端側(cè)縫合術(shù)第二節(jié)神經(jīng)松解術(shù)一、神經(jīng)外膜松解術(shù)二、神經(jīng)束間松解術(shù)第三節(jié)神經(jīng)移植術(shù)一、電纜式神經(jīng)移植術(shù)二、束間神經(jīng)移植術(shù)三、帶血液供應(yīng)的神經(jīng)移植術(shù)四、移植神經(jīng)切取技術(shù)第四節(jié)神經(jīng)移位術(shù)一、膈神經(jīng)移位術(shù)（經(jīng)胸腔鏡膈神經(jīng)切?。┒⒗唛g神經(jīng)移位術(shù)三、副神經(jīng)移位術(shù)四、頸叢神經(jīng)移位術(shù)五、健側(cè)第7頸神經(jīng)移位術(shù)六、同側(cè)第7頸神經(jīng)根移位術(shù)七、尺神經(jīng)及正中神經(jīng)部分神經(jīng)束移位術(shù)八、肌皮神經(jīng)肱肌肌支及皮支移位術(shù)第五節(jié)組織工程合成的人工神經(jīng)（膜）的應(yīng)用第六節(jié)上肢周圍神經(jīng)損傷后的功能重建一、肩外展功能重建術(shù)二、屈肘功能重建術(shù)三、伸肘功能重建術(shù)四、前臂旋轉(zhuǎn)功能重建術(shù)五、拇對掌功能重建術(shù)六、手內(nèi)肌功能重建術(shù)七、伸腕伸指伸拇功能重建術(shù)八、拇內(nèi)收功能重建術(shù)一一示指固有伸肌腱移位術(shù)第七節(jié)神經(jīng)卡壓綜合征的治療一、臂叢神經(jīng)血管卡壓（胸廓出口綜合征）松解術(shù)二、肩胛上神經(jīng)卡壓松解術(shù)三、肘部尺神經(jīng)減壓松解前置術(shù)四、腕尺管減壓尺神經(jīng)松解術(shù)五、腕管切開減壓正中神經(jīng)松解術(shù)六、前臂掌側(cè)骨間神經(jīng)松解術(shù)七、前臂背側(cè)骨間神經(jīng)松解術(shù)八、上臂橈神經(jīng)松解術(shù)九、橈神經(jīng)皮支松解術(shù)第八節(jié)痛性神經(jīng)瘤的治療一、神經(jīng)瘤切除術(shù)二、交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)第8章斷肢、斷指再植術(shù)第一節(jié)清創(chuàng)術(shù)第二節(jié)血管吻合術(shù)第三節(jié)血管缺損修復(fù)術(shù)一、血管移位吻合術(shù)二、血管交叉吻合術(shù)三、血管移植修復(fù)術(shù)第四節(jié)斷肢再植術(shù)第五節(jié)斷掌再植術(shù)第六節(jié)斷指再植術(shù)第七節(jié)特殊類型斷指再植術(shù)一、末節(jié)斷指再植術(shù)二、拇、手指撕脫性離斷再植術(shù)三、雙側(cè)多指離斷再植術(shù)四、手指多節(jié)段離斷再植術(shù)第9章 上肢截肢與截指術(shù)第一節(jié)截指術(shù)第二節(jié) 前臂截肢術(shù)第三節(jié) 掌部截肢術(shù)第四節(jié)開放性截肢術(shù)第10章手指再造與功能重建術(shù)第一節(jié) 多指缺損再造術(shù)第二節(jié)全手指缺損再造術(shù)第三節(jié)跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)移植術(shù)第四節(jié) 前臂分叉術(shù)第五節(jié) 前臂殘端斷指異位再植重建部分手功能術(shù)（急診手再造術(shù)）第11章拇指缺損再造及功能重建術(shù)第一節(jié)腹部皮管移植加植骨術(shù)第二節(jié)示指拇化拇指再造術(shù)第三節(jié)殘指移位拇化術(shù)第四節(jié) 帶血管蒂島狀皮瓣移位加植骨拇指再造術(shù)第五節(jié)拇指殘端提升加長術(shù)第六節(jié)第1掌骨延長術(shù)第七節(jié) 島狀皮瓣聯(lián)合轉(zhuǎn)移拇指再造術(shù)一、示指背側(cè)與第1掌骨背側(cè)皮瓣聯(lián)合移位拇指再造術(shù)二、示指、中指雙島狀皮瓣移位拇指再造術(shù)第八節(jié)示指背側(cè)島狀皮瓣加虎口皮瓣移位拇指再造術(shù)第九節(jié)第2足趾游離移植拇指再造術(shù)第十節(jié) 趾甲皮瓣游離移植拇指再造術(shù)第十一節(jié)虎口攣縮矯治術(shù)一、拇內(nèi)收肌切斷術(shù)二、“Z”形成形術(shù)三、第2掌骨背側(cè)皮瓣移位虎口開大術(shù)四、骨間背側(cè)動脈島狀皮瓣移位虎口修復(fù)術(shù)五、第1趾蹼皮瓣移植虎口修復(fù)術(shù)第12章手部感染性疾病的治療技術(shù)第一節(jié) 常見化膿性感染的治療技術(shù)一、表皮下膿腫切開引流術(shù)二、甲溝炎切開引流術(shù)三、膿性指頭炎切開引流術(shù)四、指蹼間隙膿腫切開引流術(shù)五、化膿性腱鞘炎切開引流術(shù)六、化膿性滑囊炎切開引流術(shù)七、魚際間隙膿腫切開引流術(shù)八、掌中間隙膿腫切開引流術(shù)九、前臂掌側(cè)間隙膿腫切開引流術(shù)十、骨關(guān)節(jié)化膿性感染切開引流及病灶清除術(shù)第二節(jié) 特殊性感染的治療技術(shù)一、氣性壞疽擴創(chuàng)引流術(shù)二、結(jié)核性感染病灶清除術(shù)第13章 類風(fēng)濕手的治療技術(shù)第一節(jié) 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)切除術(shù)第二節(jié) 腕部滑膜切除及尺骨下段切除術(shù)第三節(jié) 腕部屈肌腱滑膜切除術(shù)第四節(jié)手指部屈肌腱滑膜切除術(shù)第五節(jié)類風(fēng)濕手肌腱斷裂修復(fù)術(shù)第六節(jié)掌指關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)第七節(jié)指伸肌腱滑脫復(fù)位術(shù)第八節(jié)近側(cè)指間關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)第14章手部腫瘤切除術(shù)第一節(jié)表皮樣囊腫切除術(shù)第二節(jié) 黃色素瘤（腱鞘巨細胞瘤）切除術(shù)第三節(jié) 腱鞘囊腫切除術(shù)第四節(jié) 血管球瘤切除術(shù)第五節(jié) 黏液囊腫切除術(shù)第六節(jié) 內(nèi)生軟骨瘤刮除植骨術(shù)第七節(jié) 動靜脈瘺切除術(shù)第八節(jié) 血管瘤切除術(shù)第九節(jié) 神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)第十節(jié) 橈骨遠端骨巨細胞瘤切除帶腓骨小頭游離腓骨移植術(shù)第十一節(jié)神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)第十二節(jié)侵襲性纖維瘤切除術(shù)第15章 手部先天性畸形手術(shù)治療第一節(jié) 尺骨下端中央移位術(shù)第二節(jié) 尺骨延長、橈骨楔形截骨術(shù)第三節(jié) 分裂手畸形矯正術(shù)第四節(jié) 多關(guān)節(jié)攣縮癥矯正術(shù)第五節(jié) 并指畸形分指術(shù)一、皮膚并指分指術(shù)二、骨性并指分指術(shù)第六節(jié) 多指切除術(shù)一、橈側(cè)（拇指）多指切除術(shù)二、尺側(cè)多指切除術(shù)三、中央多指切除術(shù)第七節(jié)鏡像手畸形矯正術(shù)第八節(jié)巨指畸形矯正術(shù)第九節(jié)先天性拇指發(fā)育不良矯正術(shù)

第1章 皮瓣移植術(shù)第一節(jié)局部皮瓣移植術(shù)一、局部旋轉(zhuǎn)皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)癥】肢體小面積皮膚缺損伴肌腱或骨外露者。【禁忌癥】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位根據(jù)需要而定。3.手術(shù)操作（1）根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀、位置,在其一側(cè)創(chuàng)緣外設(shè)計比實際缺損略大的皮瓣。（2）皮瓣的頂邊應(yīng)髙于創(chuàng)面上緣。旋轉(zhuǎn)角度越大,超越的距離應(yīng)越大。（3）皮瓣旋轉(zhuǎn)軸心至皮瓣頂角的距離應(yīng)略大于旋轉(zhuǎn)軸心至缺損區(qū)最遠處的距離。（4）供區(qū)在手背時,在腱周膜表面掀起皮瓣,注意防止損傷橈神經(jīng)和尺神經(jīng)在手背的分支?！咀⒁馐马棥?.皮瓣旋轉(zhuǎn)后,靠近原創(chuàng)緣一側(cè)皮膚常形成小的皺褶,早期不宜修整。2.若皮瓣旋轉(zhuǎn)后張力較大,可在張力最大的部位做與皮膚張力線垂直的小切口。深至皮下組織淺層以緩解張力。3.必要時選用皮片移植修復(fù)供區(qū)創(chuàng)面。4.手指掌側(cè)、足底、手掌皮膚不宜作為局部轉(zhuǎn)移皮瓣。二、對偶三角皮瓣（“Z”形）移植術(shù)【適應(yīng)癥】四肢皮膚的線狀瘢痕攣縮者【禁忌癥】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者。3.片狀瘢痕攣縮者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位根據(jù)需要而定。3.手術(shù)操作（1）沿線狀瘢痕的縱軸切開瘢痕。（2）在縱軸的兩側(cè)做附加切口,形成角度相同的2個三角形皮瓣。（3）在充分游離2個三角皮瓣后,相互換位,并縫合相對皮膚緣。縫合后的切口呈“Z”形。（4）三角皮瓣角度的大小,取決于攣縮線所需延長的長度。一般三角皮瓣的角度以45°?60°為宜?！咀⒁馐马棥?.跨關(guān)節(jié)的線狀瘢痕攣縮,常伴有深部組織如肌腱、關(guān)節(jié)囊、神經(jīng)血管束的攣縮,必須在彤成2個三角皮瓣的同時,松解深部的攣縮組織,使關(guān)節(jié)能被動充分伸直后,再進行皮瓣的交叉換位,以達到延長攣縮線并改變其瘢痕攣縮的力學(xué)方向。2.若線狀瘢痕攣縮線過長,2個三角皮瓣達不到完全松解的目的,也可設(shè)計多個對偶三角皮瓣,并將對偶的數(shù)組三角皮瓣互換,以達到松解效果。三、惟進皮瓣移植術(shù)（一）V-Y推進皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)癥】手指指端皮膚缺損伴骨外露者【禁忌癥】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位,患肢外展。3.手術(shù)操作（1）在指端缺損掌側(cè)創(chuàng)緣的兩側(cè)向近端做2個斜切口,2個切口相交于遠指橫紋,形成基底部在截指平面的三角形皮瓣。（2）切開皮膚至真皮下層,不要深及皮下組織,保證手指兩側(cè)指神經(jīng)血管束不被損傷。（3）用組織剪在“V”形皮瓣的深面、指骨掌側(cè)分離,并銳性切斷皮膚與骨膜間的纖維隔。（4）鉤住“V”形皮瓣的遠側(cè)緣,并向遠側(cè)牽拉,覆蓋指端缺損區(qū)。皮瓣遠側(cè)緣可與甲床及指甲殘端縫合?？p合皮膚后,切口由“V”形變?yōu)椤癥”形?！咀⒁馐马棥扛鶕?jù)殘端缺損情況,選擇掌側(cè)或者兩側(cè)V、Y皮瓣a受創(chuàng)傷影響,V-Y皮瓣的血液循環(huán)容易出現(xiàn)障礙。（二）矩形推進皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)癥】1.手指末節(jié)指端皮膚缺損者。2.其他平面軟組織缺損必要時也可采用?！窘砂Y】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位根據(jù)需要而定。3.手術(shù)操作（1）沿手指兩側(cè)側(cè)中線做縱形切口至指根橫紋。勿損傷指固有動脈的指背支。（2）在屈肌腱鞘的表單游離、掀起矩形皮瓣,使兩側(cè)指神經(jīng)血管束留在矩形皮瓣內(nèi)。（3）矩形皮瓣全部游離后,向遠端推進,覆蓋創(chuàng)面。（4）首先在拇指或手指屈曲位,將皮瓣遠側(cè)緣與指端缺損的背側(cè)緣縫合,然后再縫合兩側(cè)切口?！咀⒁馐马棥?.矩形推進皮瓣移位覆蓋指端缺損,術(shù)中必須將患指屈曲,術(shù)后患指可造成屈曲畸形,必須進行功能鍛煉,逐漸拉長指掌側(cè)皮膚。2.為使矩形推進皮瓣能順利向前滑動,覆蓋指端缺損,拇指又不必屈曲,可在基底部“V”形切開皮膚,直達腱鞘表面,但不能損傷指神經(jīng)血管束,形成雙指神經(jīng)血管蒂島狀推進皮瓣。前移后留下的皮膚缺損可植皮覆蓋。3.如需要較長的指掌側(cè)推進皮瓣,則必須確保有一側(cè)的指血管神經(jīng)留在皮瓣上,而另一側(cè)的指血管神經(jīng)留在原位,此時指側(cè)方切口可向近指關(guān)節(jié)近側(cè)延長。4.有拇指、手指指關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)損傷或拇指、手指關(guān)節(jié)屈曲受限者慎用。5.供指有掌側(cè)瘢痕者,或供指指動脈有損傷,供指血液供應(yīng)不佳者慎用。（三）雙蒂推進皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)癥】四肢及腹部皮膚相對較松弛的部位皮膚缺損者?！窘砂Y】伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位根據(jù)需要而定。3.手術(shù)操作（1）在創(chuàng)緣長軸一側(cè)做平行于創(chuàng)緣的切口。（2）在深筋膜淺層游離,形成雙蒂皮瓣。（3）將雙蒂皮瓣向皮膚缺損區(qū)移動,覆蓋創(chuàng)面,縫合之。（4）供區(qū)皮膚缺損用皮片移植覆蓋?！咀⒁馐马棥?.雙蒂皮瓣移動性小,不宜覆蓋大的皮膚缺損。2.該皮瓣僅適于皮膚較松弛的部位,手掌、手指掌側(cè)皮膚較緊的部位慎第二節(jié)鄰位皮瓣移植術(shù)一、剔骨皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)癥】傷指骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重損傷無法修復(fù)保留,但皮膚尚完整,鄰近創(chuàng)面需要皮瓣修復(fù)者?！窘砂Y】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位根據(jù)需要而定。3. 手術(shù)操作（1）殘指切口方向,依所覆蓋的鄰近創(chuàng)面位置而定。（2）切口從指端到指根部,切除指甲、甲床,剔除骨、關(guān)節(jié),根據(jù)傷情處理肌腱,注意保護指神經(jīng)血管束,將殘指形成扁平皮瓣覆蓋創(chuàng)面?！咀⒁馐马棥?.術(shù)前必須確定傷指骨關(guān)節(jié)已無法修復(fù)保留。2.剔骨后皮瓣遠端應(yīng)有滲血,無滲血部分應(yīng)剪除。3.有時創(chuàng)面較大,剔骨皮瓣不能完全覆蓋時,宜先覆蓋骨端或裸露的肌腱,其余部分植皮修復(fù)。二、魚際皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)癥】指端或指側(cè)方皮膚缺損伴肌腱或骨外露者?！窘砂Y】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位,患肢外展。3.手術(shù)操作（1）患指屈曲,將指端創(chuàng)面血跡印壓在魚際皮膚上。據(jù)此設(shè)計魚際皮瓣的面積和方向。（2）切取帶蒂皮瓣并掀起。（3）供區(qū)用游離植皮覆蓋。（4）用魚際皮瓣覆蓋指端創(chuàng)面。（5）用紗布卷將患側(cè)屈曲手指與手掌間分開。4.術(shù)后處理手指屈曲位制動,防止手指伸直,2?3周斷蒂?！咀⒁馐马棥?.術(shù)后固定應(yīng)牢靠,不應(yīng)有張力,以免皮瓣撕脫。2.宜同時將與患指相鄰的手指一起包扎固定。3.注意觀察皮瓣的血循環(huán)。三、鄰指筋膜瓣加游離植皮術(shù)【適應(yīng)癥】手指背部皮膚缺損伴肌腱或骨外露者。【禁忌癥】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位,患肢外展。3.手術(shù)操作（1）按受區(qū)創(chuàng)面設(shè)計皮瓣,將皮瓣翻轉(zhuǎn)180"到相鄰手指指背。（2）按設(shè)計皮瓣切開皮膚至真皮下層,蒂部位于遠離受區(qū)創(chuàng)面的-側(cè),在真皮下掀起游離的皮膚,并翻轉(zhuǎn)180\充分顯露其下的皮下組織。（3）沿鄰指皮片蒂部切開皮下組織,并切開皮下組織瓣的其他兩邊緣,蒂部位于患指相鄰緣。（4）在伸指肌腱腱周組織表面,向患指方向游離,形成矩形皮下組織瓣,并翻轉(zhuǎn)覆蓋患指指背伸肌腱及創(chuàng)面,將皮下組織瓣的邊緣與傷指創(chuàng)面固定數(shù)針。（5）健指背側(cè)帶蒂皮片回植后,原位縫合。（6）患指組織瓣表面用皮片覆蓋,縫合后加壓包扎。4.術(shù)后處理相鄰兩指制動10?14d。3周后在兩指之間斷蒂,并縫合創(chuàng)緣。【注意事項】1.在健指切取帶蒂中厚皮片不宜過深,否則影響組織瓣成活。2.組織瓣設(shè)計應(yīng)略大于傷指創(chuàng)面,以免組織瓣回縮,縫合張力過大,影響組織瓣血液供應(yīng)a3.組織瓣蒂部應(yīng)盡可能長些,利于斷蒂后相鄰兩指創(chuàng)面直接縫合。4.鄰指指背皮膚有瘢痕者慎用。四、鄰指皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)癥】指掌側(cè)皮膚缺損伴肌腱和骨外露者?！窘砂Y】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位,患肢外展。3.手術(shù)操作（1）按受區(qū)創(chuàng)面設(shè)計皮瓣,注意蒂部應(yīng)在傷指相對緣,切開皮瓣其他邊緣。（2）在伸指肌腱腱周組織淺層掀起皮瓣,在皮瓣上下側(cè)緣結(jié)扎切斷指背靜脈,將指背靜脈留在皮瓣內(nèi)。（3）皮瓣翻轉(zhuǎn)180°覆蓋傷指指腹創(chuàng)面,將皮瓣邊緣與傷指創(chuàng)面邊緣縫合。（4）供區(qū)創(chuàng)面用皮片移植覆蓋,縫合后加壓包扎。（5）相鄰兩指間用紗布隔開,兩指并攏包扎制動。4.術(shù)后處理同本節(jié)“鄰指筋膜瓣加游離植皮術(shù)”?！咀⒁馐马棥?.由于手指皮膚血液供應(yīng)較好,故皮瓣的長寬比可放寬到2：1。2.蒂部預(yù)留可略長些,便于斷蒂后縫合。3.相鄰手指皮膚有損傷者慎用。第三節(jié)遠位皮瓣移植術(shù)一、管狀皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)癥】各種原因所致上肢皮膚缺損者。【禁忌癥】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位根據(jù)需要而定。3.手術(shù)操作（1）單蒂管狀皮瓣移植術(shù)①根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面需要在前胸部或腹部設(shè)計單蒂管狀皮瓣。②皮瓣的寬度取決于患指周徑,并應(yīng)比患指周徑大1cm。皮瓣的長寬比不要超過1.5：1。③切開皮瓣蒂部以外的皮瓣邊緣皮膚,在深筋膜淺層掀起皮瓣。④適當(dāng)修剪皮瓣邊緣的皮下脂肪,若是隨意型單蒂管狀皮瓣,皮瓣可修成真皮下血管網(wǎng)皮瓣,然后將扁平皮瓣卷成管狀,并縫合皮瓣兩相對緣。⑤供區(qū)刨面一般稍加游離,或做附加切口后直接閉合。⑥形成的單蒂管狀皮瓣套入撕脫的手指,將管狀皮瓣的游離緣與指根部縫合。⑦術(shù)后處理：可靠固定3周。2周拆線,3周斷蒂,斷蒂前應(yīng)做皮管夾蒂試驗。（2）雙蒂管狀皮瓣移植術(shù)①在供區(qū)適當(dāng)部位,按受區(qū)皮膚缺損面積設(shè)計皮瓣,皮瓣長寬比為2.5：1?3：1②切開皮瓣皮膚,深達深筋膜淺層。③在深筋膜淺層從切口一側(cè)向另一側(cè)游離,形成雙蒂皮瓣。④皮瓣兩側(cè)緣的皮下脂肪稍許修剪后,間斷縫合皮瓣相對緣,卷成管狀。⑤供區(qū)一般可直接拉攏縫合。⑥皮管制作過程中,皮瓣2個蒂部所形成的菱形創(chuàng)面,用水平褥式縫合法閉合。⑦用紗布將皮管與其下的供區(qū)皮膚隔開,在皮管的兩側(cè)沿皮管縱軸放2個略粗于皮管的紗布卷,再用敷料包扎,以免皮管受壓。⑧術(shù)后處理：術(shù)后2周拆線,開始訓(xùn)練擬首先轉(zhuǎn)移的皮管一側(cè)蒂部,3周斷蒂,將其轉(zhuǎn)移至受區(qū)創(chuàng)面的一側(cè)。5周后開始訓(xùn)練皮管的另一側(cè)蒂部,6周后斷另一側(cè)蒂,轉(zhuǎn)移至受區(qū)創(chuàng)面的另一側(cè)?！咀⒁馐马棥?.若供區(qū)皮膚較厚,設(shè)計皮瓣時應(yīng)較正常情況下設(shè)計的皮瓣略大些。在卷管之前應(yīng)適當(dāng)修剪皮下脂肪,修剪厚度以可以將皮瓣卷成管狀,縫合時無張力,又不影響皮管血液供應(yīng)為宜。2.為防止皮管蒂部兩側(cè)緣直接縫合,絞窄蒂部血液供應(yīng)致皮管壞死,可采用各種方法以確保供區(qū)及皮管無張力縫合。3.無論單蒂管狀皮瓣還是雙蒂管狀皮瓣,在斷蒂之前均應(yīng)行皮管訓(xùn)練。4.若需很長的雙蒂管狀皮瓣,為了保證皮管血液供應(yīng),可設(shè)計多蒂皮管。5.掀起皮瓣時,應(yīng)注意在同一層次。從一側(cè)向另一側(cè)游離,以免因皮瓣厚薄不一,影響血液供應(yīng)。6.隨意單蒂管狀皮瓣的長寬比不超過1.5：1.但在有軸型血管的區(qū)域,皮瓣的長寬比可以增大至3：1甚至更大。二、袋狀皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)癥】手部脫套傷。【禁忌癥】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位。3.手術(shù)操作（1）徹底清創(chuàng)后,根據(jù)手部皮膚撕脫或缺損情況,在腹部適當(dāng)部位設(shè)計1個或多個切口,在皮下潛行游離形成口袋狀,并將傷手插入袋內(nèi)。（2）若僅手背及手掌皮膚缺損,手指皮膚正常,可設(shè)計較皮膚缺損略寬的雙蒂皮瓣,僅將手背、手掌部置于雙蒂皮瓣之下,埋人袋中,手指從袋下方穿出,并在袋下方切口的橈側(cè)另做小切口,讓拇指露在袋外。（3）若僅有一指或幾個手指皮膚撕脫,可將患指插入袋中。若手指遠側(cè)尚有正常皮膚,可在袋下方另做1個或幾個小切口,分別將有正常皮膚的手指遠端穿出袋外。（4）傷手埋藏6周后,可行斷蒂手術(shù)。沿手邊緣切開皮瓣,將背側(cè)皮瓣留在手背,取出患手后,手掌側(cè)植皮。也可在皮瓣上做“工”字切口,取出患手,全手植皮。用取皮刀切取皮片,覆蓋手背及手掌創(chuàng)面,手指分別用狹長的皮片纏繞包裹傷指?！咀⒁馐马棥?.做成袋狀皮瓣后,傷面相對封閉,傷手清創(chuàng)必須徹底,止血要可靠,以防術(shù)后感染。一旦袋狀皮瓣內(nèi)感染,傷手很難繼續(xù)保留。2.全手撕脫傷時常伴指神經(jīng)血管束損傷,手指遠端血液供應(yīng)較差,清創(chuàng)時應(yīng)截去中節(jié)指骨中段以遠部分。3.—般術(shù)后6周將傷手從袋狀皮瓣中取出,過早取出因肉芽組織未能完全覆蓋創(chuàng)面,植皮不易成活。過晚取出時,關(guān)節(jié)容易僵硬,影響術(shù)后手功能的恢復(fù)。4.若傷手取出,背側(cè)皮瓣保留在手背、措背時,應(yīng)爭取I次分指。而掌側(cè)肉芽組織表面用皮片覆蓋。5.植皮愈合后應(yīng)盡早積極進行手指屈伸功能鍛煉,并防止手指諸關(guān)節(jié)僵硬。6.要說明功能、外形以及供區(qū)情況（必須與患者家屬或單位說明袋狀皮瓣手術(shù)次數(shù)多、外形差、供區(qū)功能有影響等）。三、腹部皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)癥】前臂及手部皮膚缺損者。【禁忌癥】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶,術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位根據(jù)需要而定。3.手術(shù)操作（1）根據(jù)傷肢皮膚缺損的面積及部位,在腹部適尚位置設(shè)計皮瓣。（2）沿皮瓣設(shè)計切開皮膚,在深筋膜淺層游離,并根據(jù)受區(qū)皮膚厚薄的需要,修剪皮下脂肪,仔細止血,但蒂部皮下脂肪不宜過多修剪,以免影響皮瓣的血液供應(yīng)。（3）腹部供區(qū)造成的皮膚缺損,往往可以直接拉攏縫合。供區(qū)皮膚缺損面積過大時,先縮小創(chuàng)面,余下部分再用皮片覆蓋。（4）將皮瓣覆蓋前臂或手部皮膚缺損區(qū)?！咀⒁馐马棥?.前臂大面積皮膚缺損時,可在上腹部或下腹部設(shè)計橫跨中線的大的橫形腹部皮瓣。2.手掌手背皮膚同時缺損者,可在腹壁設(shè)計2個蒂位于相反方向的“S”形瓦合皮瓣,分別覆蓋手背和掌側(cè)皮膚缺損。3周后斷蒂,將兩皮瓣相對緣直接縫合。3.皮膚缺損超過前臂周徑1/2.可設(shè)計雙蒂腹部皮瓣。將前臂皮膚缺損區(qū)套入雙蒂皮瓣之下,2周后分別在皮瓣的近端和遠端蒂部做延遲,3周后斷蒂。4.若覆蓋手部燒傷瘢痕切除后留下的皮膚缺損,可利用原燒傷瘢痕形成單蒂瘢痕瓣,將其翻轉(zhuǎn)后覆蓋腹部供區(qū)創(chuàng)面。5.若在腹部一側(cè)形成單蒂皮瓣時,皮瓣的遠端不宜越過腹白線。6.髙齡或肩、肘關(guān)節(jié)功能障礙者慎用腹部皮瓣。四、胸臂皮瓣（胸部皮瓣）移植術(shù)【適應(yīng)癥】手部皮膚缺損或手指脫套傷者?！窘砂Y】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位根據(jù)需要而定。3.手術(shù)操作（1）患側(cè)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、屈肘,將患手放在對側(cè)胸壁鎖骨下方,根據(jù)患手皮膚缺損情況,在適當(dāng)部位設(shè)計皮瓣。（2）切開皮瓣周圍皮膚,在深筋膜淺層剝離、掀起皮瓣,并根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面需要修剪皮下脂肪,仔細止血。（3）供區(qū)-般可直接拉攏縫合,若面積過大,可在直接拉攏縮小創(chuàng)面后,余下部分皮片移植覆蓋。（4）掀起的皮瓣直接或卷成管狀后覆蓋手部或手指創(chuàng)面,并縫合皮膚。4.術(shù)后處理患肢貼胸位固定。一般術(shù)后3周斷蒂。【注意事項】1.胸壁皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后,在腋窩部及患肢與胸壁接觸的部位,用紗布或棉墊隔開,避免汗水浸漬皮膚。2.固定要牢靠,以防患肢下墜、拉傷或撕脫皮瓣。3.患肢肘關(guān)節(jié)屈曲障礙、健側(cè)鎖骨下瘢痕、女性患者一般不采用本手術(shù)。五、臂交叉皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)癥】手指皮膚缺損伴肌腱或骨外露者?！窘砂Y】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2. 手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位。3.手術(shù)操作（1）皮瓣設(shè)計時,宜首先試將傷肢與健肢交叉,在體位舒適,又能牢固固定皮瓣的位置上設(shè)計皮瓣。一般選擇在上臂,這樣健側(cè)肘關(guān)節(jié)可有一定的活動度。（2）指背皮膚缺損,傷手可以呈握臂狀,拇指置上臂內(nèi)側(cè),其余手指置上臂外側(cè),健肘屈肘時,患側(cè)手掌的尺側(cè)可緊貼前臂近端內(nèi)側(cè),在這個位置,在上臂外側(cè)患側(cè)手指所覆蓋的部位下,設(shè)計單蒂皮瓣。（3）掌側(cè)皮膚缺損,傷手指背緊貼上臂內(nèi)側(cè),掌指關(guān)節(jié)屈曲90%手指呈水平方向伸直,健肘屈曲時,患側(cè)手掌尺側(cè)緊貼健側(cè)前臂近端內(nèi)側(cè),在上臂內(nèi)側(cè)患側(cè)指背所覆蓋的部位下,設(shè)計單蒂皮瓣。（4）將手指分開,在上臂部設(shè)計幾個相鄰的臂交叉皮瓣,或設(shè)計長寬適度、蒂分別位于上臂近側(cè)和遠側(cè)的雙蒂皮瓣,供區(qū)創(chuàng)面縫合后,將患側(cè)手指插入皮瓣深面,3周后斷蒂,6周后再逐一做分指手術(shù)。（5）臂交叉皮瓣切開皮膚后,在深筋膜淺層游離,供區(qū)缺損一般均可直接拉攏縫合,若創(chuàng)面大,不能直接縫合,縮小創(chuàng)面后,可植皮覆蓋。4.術(shù)后處理術(shù)后固定要可靠,可將患肢牢固地固定在胸壁上,健肘不固定,以便健側(cè)前臂和手自由活動。也可將兩前臂用石膏制動。【注意事項】1.皮瓣術(shù)后固定時,應(yīng)在正常皮膚相互接觸的部位,用紗布或棉墊隔開。2.平臥時,雙側(cè)上臂宜用枕頭墊髙,防止雙臂因重力關(guān)系向下牽拉皮瓣。3.臂交叉皮瓣盡量設(shè)計在上臂區(qū),避免在前臂部設(shè)計皮瓣,以免影響美容。4.設(shè)計臂雙蒂皮瓣時,皮瓣應(yīng)有足夠的長度,相鄰手指應(yīng)略微分開,有利于術(shù)后分指時,創(chuàng)緣能直接閉合。5.多指皮膚缺損者,若設(shè)計多個相鄰的臂交叉皮瓣,應(yīng)注意皮瓣蒂部的位置,避免影響相鄰皮瓣的血液供應(yīng)。6.患肢肘、腕關(guān)節(jié)屈曲障礙者,本手術(shù)應(yīng)慎用。7.此皮瓣對單指皮膚缺損的患者較適合,多指皮膚缺損者慎用。第四節(jié)軸型皮瓣移植術(shù)一、第1趾蹼皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)癥】手部皮膚缺損或攣縮者?！窘砂Y】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶,或局部血管有病變者。【操作方法及程序】麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。體位仰臥位。手術(shù)操作（1）皮瓣設(shè)計：關(guān)鍵點為足背動脈搏動消失點,以及趾蹼分叉處。皮瓣軸心線為足背動脈搏動消失點與第1趾蹊中點的連線。皮瓣在深筋膜深層解剖。（2）根據(jù)受區(qū)皮膚缺損的實際需要,在第1趾蹼設(shè)計皮瓣,皮瓣兩側(cè)可分別向躅趾腓側(cè),第2足趾脛側(cè)延長。（3）在足背做“S”形切口,顯露大隱靜脈、足背靜脈弓及進入第1趾蹼皮瓣的趾背靜脈,結(jié)扎切斷其他分支。（4）在足背部顯露足背動脈,在第1、2跖骨間顯露足底穿支及第1跖背動脈的起始部,切斷結(jié)扎足底穿支,并向遠端繼續(xù)游離第1跖背動脈。（5）在第1跖背動脈分出姆趾及第2足趾的趾背動脈分叉處,切斷結(jié)扎流向跖側(cè)的交通支。（6）切開皮瓣四周,從趾伸肌腱腱周膜表面掀起皮瓣并確保第1跖背動脈及趾背動靜脈與皮瓣相連。（7）根據(jù)受區(qū)血管蒂需要長度,在適當(dāng)位置切斷大隱靜脈及足背動脈,結(jié)扎供區(qū)血管斷端.（8）皮瓣移植至受區(qū),與受區(qū)相應(yīng)血管吻合,供區(qū)植皮覆蓋。【注意事項】1.在游離第1跖背動脈時務(wù)必小心,避免損傷。2.第1跖背動脈常有變異,術(shù)前應(yīng)向患者和家屬交代。若第1跖背動脈缺如或過細,可在跖側(cè)做切口,游離第1跖底動脈為血管蒂。二、趾腹皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)癥】手指指腹皮膚缺損者?！窘砂Y】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶,或局部血管有病變者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位。3.手術(shù)操作（1）根據(jù)受區(qū)皮膚缺損的需要,在姆趾腓側(cè)面設(shè)計皮瓣。（2）在跖側(cè)第1、2跖骨間隙切開皮膚、皮下組織,在趾蹼處分離出到姆趾的趾底動脈、靜脈及趾底固有神經(jīng),并繼續(xù)向近端游離第1跖底動靜脈。（3）切開皮瓣四周,將皮瓣掀起,并確保皮瓣近端與趾底神經(jīng)血管束相連。（4）在適當(dāng)部位切斷第1跖底動靜脈、趾底神經(jīng),移植到受區(qū),供區(qū)皮膚不能直接閉合時可植皮覆蓋?！咀⒁馐马棥客菊碌谒墓?jié)“第1趾蹼皮瓣移植術(shù)”。三、足背皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)癥】1.上肢皮膚缺損者。2.足、踝、小腿部皮膚缺損者。【禁忌癥】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)醫(yī)局部有感染病灶,或局部血管有病變者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位。3.手術(shù)操作（1）根據(jù)受區(qū)皮膚缺損大小,以足背動脈為軸心線設(shè)計皮瓣。（2）在小腿前下方及足踝部做縱形切口,找到脛前動靜脈及腓深神經(jīng),繼而向遠側(cè)游離出足背動靜脈。（3）切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣,找出大隱靜脈,在其深面游離皮瓣。（4）到達皮瓣的關(guān)鍵區(qū)時（即足背動脈在第1跖骨間隙消失處2cm的范圍）,仔細顯露足底動脈深支,并結(jié)扎切斷。（5）在小隱靜脈深面,趾伸肌腱表面游離皮瓣,腓淺神經(jīng)遠側(cè)保留在皮瓣內(nèi)。（6）受區(qū)準(zhǔn)備好后,即可斷蒂與受區(qū)血管吻合。若為島狀皮瓣,可在皮瓣內(nèi)外側(cè)緣分別切斷結(jié)扎大隱靜脈和小隱靜脈,僅以足背動脈及伴行靜脈為蒂。（7）足背供醫(yī)創(chuàng)面一般不能直接縫合,應(yīng)取皮片移植。【注意事項】1.為保證植皮成活,切取足背皮瓣時應(yīng)注意保護腱周膜。2.術(shù)后患足抬高,以減輕足部水腫。3.雖然該皮瓣具有皮瓣薄、質(zhì)地好、血管口徑粗、解剖較恒定、血管蒂長等優(yōu)點,但由于術(shù)后足背供區(qū)植皮成活率低,植皮區(qū)易磨損破潰。有時因肌腱外露創(chuàng)而經(jīng)久不愈或發(fā)生慢性潰瘍?；蛴捎诼匝装Y刺激引起瘢痕增生造成足背瘢痕攣縮等缺點,因此應(yīng)嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)癥,并向患者及家屬說明供區(qū)可能出現(xiàn)的后果。4.術(shù)前應(yīng)對淺靜脈進行檢査,若大隱靜脈條件不好,在游離足背血管時,切勿損傷足背動脈的伴行靜脈,此時足背皮瓣可以足背動脈和足背靜脈為蒂。四、肩胛皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)癥】各種原因所致人體皮膚缺損者?！窘砂Y】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)因局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位側(cè)臥位或俯臥位。3.手術(shù)操作（1）按受醫(yī)需要設(shè)計以旋肩胛血管降支供血的肩胛旁皮瓣,或設(shè)計以旋肩胛血管橫支供血的肩胛岡下部皮瓣,也可設(shè)計包括旋肩胛血管升支、橫支、降支供血的肩胛匡皮瓣。（2）患者取側(cè)臥位,以肩峰與肩胛骨卜角的連線為軸心線向兩側(cè)設(shè)計皮瓣。（3）先切開皮瓣的遠端,直達深筋膜萬,將皮瓣從遠端向近端逆行解剖、游離,直至三邊孔。在大圓肌上緣處可見由三邊孔穿出的旋肩胛血管。（4）繼而將皮瓣近側(cè)端切開,并將皮瓣向下游離至三邊孔旋肩胛血管處。此時皮瓣僅與旋肩胛血管相連。（5）沿三邊孔旋肩胛血管蒂由淺到深向腋部繼續(xù)游離,沿途結(jié)扎旋肩胛血管發(fā)出的肌支或骨膜支,直達與胸背動脈的吻合處。待受區(qū)準(zhǔn)備妥當(dāng),即可在此斷蒂。（6）若擬切取以旋肩胛血管橫支供血的岡下部皮瓣,則以肩狎?qū)?cm平行肩胛岡為軸心線向兩側(cè)設(shè)計皮瓣,同樣由遠端向近端朝三邊孔處掀起皮瓣。（7）若擬切取肩胛區(qū)皮瓣,在皮瓣寬度的設(shè)計上,應(yīng)將皮瓣所需寬度的2/3設(shè)計在靠近肩胛骨脊柱緣側(cè),1/3設(shè)計在靠近肩胛骨腋窩處。（8）供區(qū)視切取皮瓣的寬度,決定是否需要植皮覆蓋?！咀⒁馐马棥?.以旋肩胛血管為蒂的島狀皮瓣可用于治療腋部及臂部的瘢痕攣縮。2.肩胛皮瓣可與腋部皮瓣或與背闊肌肌皮瓣聯(lián)合形成以肩胛下血管為蒂的大的聯(lián)合皮瓣或肌皮瓣,修復(fù)大面積皮膚缺損。3.肩胛皮瓣與肩胛骨瓣聯(lián)合形成肩胛骨皮瓣,可修復(fù)四肢骨及皮膚缺損。4.不論皮瓣的游離是從遠端開始,還是從近端開始,都要在一側(cè)游離至三邊孔處看到旋肩胛血管皮支時,才能切開并游離皮瓣的另一端,并游離至三邊孔,使近遠兩端皮瓣會師到旋肩胛血管。5.由淺向深,并向腋部游離旋肩胛血管主干時,應(yīng)仔細結(jié)扎旋肩胛血管的周圍分支。6.游離肩胛骨皮瓣時,當(dāng)皮瓣兩端會師至三邊孔旋肩胛血管后,在向深游離時,應(yīng)注意保留旋肩胛血管深支發(fā)出的骨膜支,并保護周圍組織與肩胛骨相連。同時保留肩胛骨擬切取線以外的岡下肌、大圓肌和小圓肌與骨板的聯(lián)系。五、示指背側(cè)島狀皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)癥】拇指掌側(cè)和背側(cè)皮膚缺損者?；⒖跀伩s者?！窘砂Y】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)局部有感染灶,術(shù)后可能感染者。3.第1掌骨背動脈損傷者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位,患肢外展。3.手術(shù)操作（1）皮瓣設(shè)計：關(guān)鍵點在第1、2掌骨的夾角處。軸心線為第2掌骨橈側(cè)。解剖面在指伸肌腱表面,第1背側(cè)骨間肌肌膜皮瓣切取范圍遠端不應(yīng)越過示指近側(cè)指間關(guān)節(jié),近端可達第2掌骨的近側(cè),側(cè)方不超過手指側(cè)中線,（2）根據(jù)受區(qū)皮膚缺損需要,設(shè)計皮瓣。（3）在皮瓣的近端,第2掌骨橈側(cè),做“S”形切口,或鋸齒狀切口,切開皮膚至真皮下,并向兩側(cè)游離,形成約1cm寬的筋膜蒂,該蒂的長度根據(jù)受區(qū)所在部位而定。待筋膜蒂形成后在指背深筋膜下游離皮瓣并移位至受區(qū)。（4）供區(qū)皮膚直接縫合或植皮覆蓋?！咀⒁馐马棥?.第1掌骨背動脈常有變異,術(shù)中應(yīng)保留一定寬度的筋膜蒂,但有時也會出現(xiàn)皮瓣血液循環(huán)障礙。2.皮下隧道要寬敞,必要時切開皮膚,避免血管蒂受壓。3.虎口缺損較大者,可做示指背側(cè)局部轉(zhuǎn)移皮瓣。六、手指島狀皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)癥】手部皮膚缺損者?！窘砂Y】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位,患肢外展。3.手術(shù)橾作（1）皮瓣設(shè)計：關(guān)鍵點在指蹼掌側(cè)近端約1.5cm。皮瓣軸心線為各指指屈肌腱的側(cè)方。解剖面在指伸肌腱腱周膜表面和指屈肌腱腱鞘的表面,皮瓣切取范圍：遠端在甲根近側(cè),近端到指根橫紋,兩側(cè)不超過手指背側(cè)正中線和掌側(cè)正中線。（2）依受區(qū)需要,設(shè)計逆行或順行指側(cè)方島狀皮瓣。（3）在指蹊掌側(cè)做鋸齒狀切口,切開皮膚,掌筋膜,顯露指屈肌腱,并在相鄰兩指的指屈肌腱之間找到指總動脈和指總神經(jīng)。（4）沿患指固有動脈和指神經(jīng)由近端向遠端解剖至皮瓣的近側(cè)緣。（5）切開皮瓣四周切口,在屈肌腱鞘的表面及指神經(jīng)血管束的深面游離皮瓣。（6）若行順行轉(zhuǎn)移,可在皮瓣遠側(cè)緣切斷指神經(jīng)血管束,皮瓣可順行轉(zhuǎn)移。（7）若形成逆行皮瓣,在皮瓣遠側(cè)緣,沿皮瓣軸心線在指側(cè)方繼續(xù)切開皮膚,顯露皮瓣以遠的指神經(jīng)血管束。逆行轉(zhuǎn)移時,血管蒂的旋轉(zhuǎn)點不宜超過手指中節(jié)的中遠1/3交界處。以確保遠側(cè)指動脈吻合支不被破壞。（8）供區(qū)創(chuàng)面缺損直接縫合或植皮覆蓋?！咀⒁馐马棥?.手指側(cè)方島狀皮瓣順行轉(zhuǎn)移至相鄰手指相對側(cè)時,不須切斷受區(qū)手指一側(cè)的指固有動脈,仍以健指固有動脈和神經(jīng)為蒂轉(zhuǎn)移皮瓣。2.拇指或示指皮膚缺損時,若用手指島狀皮瓣覆蓋供指,宜選中指尺側(cè)半及環(huán)指橈側(cè)半皮膚。3.拇指脫套傷時,可用中指尺側(cè)及環(huán)指橈側(cè)島狀瓣聯(lián)合轉(zhuǎn)移,皮瓣以指總神經(jīng)血管束為蒂,經(jīng)掌心部皮下隧道,將皮瓣轉(zhuǎn)移至拇指,包裹拇指。4.游離指神經(jīng)血管束時,宜帶少許周圍組織,以防血管痙攣并確保皮瓣的靜脈回流。5.若受區(qū)皮膚覆蓋對感覺恢復(fù)要求不髙,手指島狀皮瓣也可不帶指神經(jīng),術(shù)中在顯微放大鏡下仔細解剖,可將指神經(jīng)從指神經(jīng)血管束中分離出來,留在供指上。6.有指動脈近端損傷者應(yīng)避免做順行皮瓣;遠端損傷應(yīng)避免做逆行皮瓣。7.有手指近節(jié)皮膚瘢痕,或掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)屈曲障礙,或手指指屈肌腱粘連者慎用本皮瓣。七、手背島狀皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)癥】手部皮膚缺損或攣縮者?！窘砂Y】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者。【操作方法和程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位,患肢外展。3.手術(shù)操作（1）皮瓣設(shè)計：關(guān)鍵點為手背各指蹼游離緣近側(cè)約1.5cm,此點為掌背動脈吻合支注入指掌側(cè)總動脈的位置。皮瓣的軸心線為經(jīng)指蹼中點與相應(yīng)掌骨的平行線。皮瓣解剖面在深筋膜與伸肌腱腱周組織之間。掌背動靜脈蒂應(yīng)在骨間背側(cè)肌肌膜的深面分離,切取范圍近端達腕背橫紋,遠端至指蹼邊緣,兩側(cè)界距軸心線旁開各2?2.5cm。（2）沿皮瓣設(shè)計線,首先切開皮瓣一側(cè)及指蹼處皮膚、皮下組織及深筋膜。在深筋膜與伸肌腱腱周組織之間銳性分離,于2個伸肌腱之間向深處顯露骨間背側(cè)肌淺面的掌背動靜脈蒂。（3）繼之切開皮瓣對側(cè)緣皮膚,并向血管蒂方向游離,由兩側(cè)向深處,于骨間背側(cè)肌肌膜下分離血管蒂。（4）繼續(xù)向近端游離至掌背血管的起點。遠端在指蹼處仔細游離通向掌側(cè)的交通支。交通支周圍要有寬約5cm的深筋膜及皮下組織。（5）逆行轉(zhuǎn)移時,切斷結(jié)扎掌背血管的近側(cè)端,經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移皮瓣至受區(qū)。（6）皮瓣順行轉(zhuǎn)移時,在指蹼處切斷掌背血管的遠側(cè)端,皮瓣即可順行轉(zhuǎn)移,覆蓋手背或虎口的皮膚缺損?！咀⒁馐马棥?.皮瓣逆行轉(zhuǎn)移時,應(yīng)先用血管夾阻斷掌背血管近端,血液供應(yīng)正常后,方可切斷結(jié)扎掌背血管近端。若血液供應(yīng)不好,估計有損傷指蹼處交通支的可能時,應(yīng)放棄手術(shù)。2.該皮瓣也可制成帶有指伸肌腱、掌背神經(jīng)或部分掌骨的復(fù)合瓣,用于修復(fù)一側(cè)指神經(jīng),部分伸指肌腱與皮膚或骨缺損。所帶的復(fù)合組織均應(yīng)注意保護好血管蒂與深筋膜的聯(lián)系,防止?fàn)I養(yǎng)血管斷裂。3.若要重建皮瓣感覺,可向皮瓣近端多游離掌背神經(jīng),皮瓣轉(zhuǎn)移后將其近端與受區(qū)指背神經(jīng)或斷裂的指掌側(cè)固有神經(jīng)近端縫合。4.手背瘢痕,掌背血管損傷,手背伸肌腱粘連者慎用本皮瓣。八、前臂橈動脈筋膜瓣移植術(shù)【適應(yīng)癥】1.手部皮膚缺損伴骨與肌腱外露者。2.先天性畸形和手外傷或燒傷晚期畸形的整形修復(fù)?！窘砂Y】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇抻經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位,患肢外展。3.手術(shù)操作（1）筋膜瓣設(shè)計：關(guān)鍵點為腕上約5cm處及肱橈肌中點（此點為主要皮支和肌皮支穿出點）。筋膜瓣軸心線為肘窩朧二頭肌腱尺側(cè)緣與腕關(guān)節(jié)橈動脈搏動處之間的連線,即為橈動脈在前臂的投影。解剖面在前臂深筋膜深面。筋膜瓣切取范圍可達前臂橈側(cè)半面。（2）根據(jù)受醫(yī)缺損要求,在軸心線兩側(cè)設(shè)計筋膜瓣。（3）在充氣止血帶控制下,沿血管蒂軸心線全長切開皮膚直達真皮下層,在真皮下層向兩側(cè)剝離并掀起皮膚至筋膜瓣邊緣。皮膚剝離范圍應(yīng)超過筋膜瓣設(shè)計的面積。（4）先從一側(cè)筋膜瓣邊緣切開深筋膜,沿深筋膜與肌膜之間向血管方向分離,至肱橈肌與橈側(cè)腕屈肌間隙處,可以看到橈動脈分支順著肌間隙筋膜進入前臂筋膜瓣。一般在肱橈肌肌腹段內(nèi)有2支或3支,只要完整地保護好其中1個分支（口徑在0.5?1.0mm）,即可供應(yīng)足夠面積的筋膜瓣。當(dāng)解剖分離至血管附近時,要特別細致,不要損傷細小的血管分支,在血管周圍要保留約1cm寬的深筋膜及其相連的肌間隔,保護血管主干沿肌間隙筋膜發(fā)出的細小皮支。筋膜瓣一側(cè)解剖游離完成后,再切開另一側(cè)進行游離,并在血管主干的下面會師使血管游離。（5）在筋膜瓣的近端切斷結(jié)扎頭靜脈。筋膜瓣兩側(cè)解剖分離完成后,僅剩下筋膜瓣遠、近端與血管神經(jīng)蒂相連。（6）逆行島狀筋膜瓣轉(zhuǎn)移時,切斷筋膜瓣近端血管蒂及前臂外側(cè)皮神經(jīng),將筋膜瓣向遠端逆行轉(zhuǎn)移。為盡量向手部遠端創(chuàng)面轉(zhuǎn)移,遠端血管蒂最遠可游離至掌深弓,形成以掌深弓為血管蒂的前臂逆行橈動脈筋膜瓣。（7）橈動脈筋膜瓣逆行轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面后。在筋膜瓣表面植皮?！咀⒁馐马棥?.術(shù)前必須做Allen試驗,或超聲多普勒儀檢測,以了解前臂橈動脈、尺動脈、掌動脈弓是否完整無損和有無解剖變異。術(shù)中在切斷筋膜瓣近端橈動脈前,要用血管夾阻斷橈動脈近端血流。2.橈動脈的主要皮支位于前臂的遠1/3段,筋膜瓣設(shè)計應(yīng)盡量包括這一部分。若要修復(fù)手部遠端創(chuàng)面,應(yīng)采用以掌深弓為血管蒂的前臂逆行橈動脈島狀筋膜瓣。3.切取筋膜瓣應(yīng)在深筋膜深層解剖,在靠近肱橈肌和橈側(cè)腕屈肌間隙分離血管時,應(yīng)緊貼肌肉,在肌外膜下銳性分離,注意尤其在前臂中、上部,勿損傷進入筋膜瓣的橈動脈皮支,因為此處橈動脈向筋膜瓣的分支甚少,若有損傷可能影響筋膜瓣成活。4.筋膜瓣轉(zhuǎn)移時,血管蒂的長度應(yīng)該比從筋膜瓣旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)面最遠端的距離長出1.5?2.0cm,以保證筋膜瓣逆行轉(zhuǎn)移時,血管蒂無張力。橈神經(jīng)的淺支在橈動脈中下1/3交界處穿到皮下,走向手背。該神經(jīng)距橈動脈有2?3cm,在前臂橈動脈皮瓣游離過程中注意勿損傷該神經(jīng),否則造成虎口背側(cè)感覺消失。有前臂橈動脈損傷或栓塞,前臂尺動脈損傷或栓塞者應(yīng)避免應(yīng)用本皮瓣。有前臂橈側(cè)瘢痕者慎用本皮瓣。九、前臂背側(cè)島狀皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)癥】逆行島狀皮瓣適于修復(fù)手部皮膚缺損。順行島狀皮瓣適于修復(fù)肘部皮膚缺損。若攜帶尺側(cè)腕伸肌腱形成肌腱皮瓣,可修復(fù)手背指伸肌腱伴皮膚缺損。近端若攜帶部分尺骨或尺骨膜可修復(fù)手背皮膚伴掌骨缺損?！窘砂Y】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位,患肢外展。3.手術(shù)操作（1）皮瓣設(shè)計：關(guān)鍵點,即皮瓣逆行旋轉(zhuǎn)的軸點,亦是皮瓣逆行供血的血管發(fā)出點,在骨間后動脈末端與骨間前動脈背側(cè)支吻合的水平部位。此點在尺骨莖突上方大約2.5cm處。皮瓣軸心線為肱骨外上髁至尺骨頭橈側(cè)緣的連線。骨間后動脈在前臂背側(cè)體表的標(biāo)志線位于軸心線的下2/3部,解剖面在近端為前臂深筋膜與肌膜之間;在遠端為深筋膜下與肌腱之間。皮瓣的切取范圍,近端可達肘平線,遠端抵尺骨莖突上方約5cm水平,兩側(cè)緣可達橈骨和尺骨緣。（2）根據(jù)受區(qū)情況在軸心線兩側(cè)設(shè)計皮瓣。逆行皮瓣設(shè)計在前臂上中1/3部,順行皮瓣設(shè)計在前臂中下1/3部。（3）首先沿皮瓣軸心線在前臂遠端切開蒂部皮膚直達前臂筋膜。將切口兩側(cè)皮膚稍做潛行游離后,在尺側(cè)腕伸肌腱與小指伸肌腱之間,分離骨間后動靜脈血管蒂,血管蒂兩側(cè)保留1.5cm寬的深筋膜及少許肌間隔。（4）辨清血管走行后,按設(shè)汁首先切開皮瓣兩側(cè)緣,在前臂筋膜和肌外膜之間銳性分離皮瓣,掀起皮瓣兩側(cè)緣,在深淺伸肌群之間沿蒂部向近側(cè)分離出骨間后血管束的上段及皮支和附帶的肌間隔,注意保護近端的大皮支。（5）在分離骨間后動脈主干時,應(yīng)仔細保護好骨間后神經(jīng)及其分支。（6）皮瓣逆行轉(zhuǎn)移時,在旋后肌下緣與拇長展肌之間,先用血管夾阻斷骨間后血管的近端部分,觀察皮瓣血液供應(yīng),確認(rèn)皮瓣血液供應(yīng)良好后,切斷近端血管蒂,將皮瓣逆行旋轉(zhuǎn),經(jīng)皮下或開放隧道轉(zhuǎn)移,覆蓋手部創(chuàng)面。如順行轉(zhuǎn)移則切斷遠端血管蒂,皮瓣順行旋轉(zhuǎn),覆蓋肘部創(chuàng)面。（7）皮瓣游離移植,按順行皮瓣設(shè)計切取皮瓣后,切斷皮瓣遠端血管蒂,將骨間后血管向近側(cè)解剖,盡量使其達到它在骨間膜上緣穿出處,必要時切開骨間膜,使骨間后血管游離至骨間總動脈處,以使血管蒂有足夠長度。切斷近端血管蒂,移植到受區(qū),行血管吻合。（8）供區(qū)創(chuàng)面可直接縫合或皮片移植修復(fù)。4.術(shù)后處理逆行轉(zhuǎn)移時,腕背伸位石膏托固定2周,以緩解對血管蒂的張力?！咀⒁馐马棥?.因前臂骨間后血管很細,驅(qū)血后解剖尋找困難,故最好將肢體略加抬髙后,前臂不加驅(qū)血直接在上臂上止血帶,這樣解剖時,可見血管充血變粗,易于解剖尋找。2.前臂骨間后神經(jīng)與骨間后動脈伴行,該神經(jīng)是橈神經(jīng)深支的延續(xù),是支配背側(cè)伸肌的運動神經(jīng),分離血管蒂時務(wù)必小心,切勿損傷神經(jīng)主干及分支。3.設(shè)計逆行皮瓣時,血管蒂遠端游離不能超過尺骨莖突上方2.5cm水平。因為逆行皮瓣依靠骨間前動脈在此處與骨間后動脈的吻合支供血。4.有前臂背側(cè)皮膚瘢痕者,或前臂近端背側(cè)創(chuàng)傷后水腫、深部組織纖維化者,或前臂雙骨折可能損傷前臂骨間背血管者應(yīng)慎用本皮瓣。5.該皮瓣最大缺點是術(shù)后外觀效果較差。對美容有較高要求的患者,不適宜選擇本皮瓣,十、前臂尺側(cè)皮瓣（尺動脈腕上支）移植術(shù)【適應(yīng)癥】1.帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)手部皮膚缺損。2.游離移植用與尺動脈腕上皮支相遞的1?2cm長的尺動脈主干及1根尺靜脈為血管蒂形成的游離皮瓣可修復(fù)遠處皮膚缺損,缺損的一段尺動脈斷端稍許游離后,?？芍苯有迯?fù)?！窘砂Y】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位,患肢外展。3.手術(shù)操作（1）皮瓣設(shè)計：關(guān)鍵點為豌豆骨近端約4cm處,該點是尺動脈腕上皮支進入皮瓣的關(guān)鍵點及逆行島狀皮瓣的旋轉(zhuǎn)點。皮瓣軸心線為豌豆骨與肱骨內(nèi)上髁的連線。軸心線的前臂遠側(cè)1/2為尺動脈的行徑線。解剖面在前臂深筋膜深面。切取范圍遠端可抵豌豆骨平面,近端可達肱骨內(nèi)上髁遠側(cè)緣,兩側(cè)緣分別達前臂掌側(cè)正中線及背側(cè)的正中線。（2）根據(jù)受區(qū)缺損的大小,在軸心線的兩側(cè)設(shè)計皮瓣。（3）先在腕上沿尺側(cè)腕屈肌橈側(cè)緣做約5cm長切口,切開皮膚,暴露尺側(cè)腕屈肌,在腕上4cm左右處將該肌下部肌纖維切斷,沿尺動脈仔細尋找向尺側(cè)方向發(fā)出的腕上皮支。（4）證實腕上皮支的存在后,切開皮瓣的四周皮膚,在深筋膜下由皮瓣的近端向遠端游離。切斷皮瓣與尺動脈間其他分支,僅保留腕上皮支與尺動靜脈相連。（5）在皮瓣的近端和遠端解剖出貴要靜脈,在皮瓣近端解剖出前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),暫均予以保護。（6）皮瓣逆行轉(zhuǎn)移時,切斷皮瓣近端及遠端的貴要靜脈及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),此時皮瓣僅靠腕上皮支動靜脈供血和回流。（7）皮瓣游離移植時,將皮瓣近端和遠端的責(zé)要靜脈、前臂內(nèi)側(cè)皮瓣神經(jīng)切斷結(jié)扎,為提髙游離移植的成功率,可在尺動脈主干上切取與腕上皮支相連的一段2cm左右的血管,一端結(jié)扎,另一端與受區(qū)動脈吻合?；蚺c受區(qū)動脈嵌人吻合。靜脈可取與腕上皮支靜脈相連的較長一段尺靜脈,皮瓣面積較大時,最好將皮瓣內(nèi)的貴要靜脈與受區(qū)另一根靜脈吻合以增加靜脈回流。（8）若希望皮瓣恢復(fù)感覺,可將皮瓣內(nèi)的前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)一根皮神經(jīng)吻合。（9）前臂供區(qū)創(chuàng)面可直接縫合或植皮修復(fù)。4.術(shù)后處理皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)手掌時,若皮瓣張力較大,可將腕屈曲15°,石膏固定10d?！咀⒁馐马棥?.前臂尺動脈皮瓣的軸心線是尺動脈走行線,而前臂尺動脈腕上皮支皮瓣的軸心線是肱骨內(nèi)上髁與豌豆骨的連線,因而供區(qū)更偏尺側(cè),在設(shè)計尺動脈腕上皮支皮瓣時要注意這一特點。2.如皮瓣行游離移植,可吻合腕上皮支動靜脈,但皮支動脈外徑僅（1.33土0.13）mm,雖能吻合成功,但有一定風(fēng)險,如將與腕上皮支相連的尺動靜脈主干切取一段,吻合尺動靜脈有利于皮瓣成活。缺損的一段尺動脈,斷端稍許游離后,常可直接吻合修復(fù)。因此法的血管蒂相對較短,故一般不作為游離皮瓣的首選方法。3.在腕橫紋近端,沿尺側(cè)腕屈肌橈側(cè)緣做切口,先解剖出尺動脈腕上皮支,觀察其方向、分支等情況,滿意后可從近端向遠端切取皮瓣直達腕上皮支。4.尺動脈腕上皮支皮瓣包含前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),逆行轉(zhuǎn)位后與受區(qū)皮神經(jīng)縫接,可使皮瓣恢復(fù)良好感覺。5.皮瓣逆行轉(zhuǎn)位時,切勿使皮支血管蒂受壓,尤其是供醫(yī)植皮,荷包加壓時,務(wù)必保證血管蒂處不受壓,否則將導(dǎo)致手術(shù)失敗。6.較長較大的皮瓣逆行轉(zhuǎn)移時,可保留皮瓣遠端的貴要靜脈與皮瓣的聯(lián)系或?qū)⒔速F要靜脈與受區(qū)一根靜脈吻合,以增加靜脈回流。7.有前臂尺側(cè)瘢痕者或尺動脈遠側(cè)損傷者慎用本皮瓣。十一、前臂橈側(cè)皮瓣（橈動脈）移植術(shù)【適應(yīng)癥】1.手部皮膚缺損、伴骨與肌腱外露者。2.先天性手畸形,手外傷或燒傷后畸形以及全身其他部位的整形需要者。3.因皮瓣的橈動脈及頭靜脈在皮瓣的兩端均有足夠的口徑可以供做游離皮瓣,故可與其他皮瓣串聯(lián)修復(fù)大面積皮膚缺損,或做橋式交叉皮瓣修復(fù)患肢皮膚缺損。4.帶橈骨條的前臂橈動脈皮瓣可再造拇指或其他手指。5.含前臂外側(cè)皮神經(jīng)的前臂橈側(cè)皮瓣,用于修復(fù)需要恢復(fù)感覺的皮膚缺損?！窘砂Y】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位,患肢外展。3.手術(shù)操作（1）皮瓣設(shè)計：關(guān)鍵點為腕橫紋上約5cm處及肱橈肌中點（此點為主要皮支和肌皮支穿出點）。皮瓣軸心線為肘窩肱二頭肌腱尺側(cè)緣與腕關(guān)節(jié)橈動脈搏動點的連線。即為橈動脈在前臂的行徑。解剖面在前臂深筋膜深面。皮瓣切取范圍可達前臂橈側(cè)半面。雖然前臂皮膚均可形成皮瓣,但為了保證手部靜脈回流,至少要保留貴要靜脈及其覆蓋的皮膚。（2）根據(jù)受區(qū)缺損要求,在皮瓣的軸心線兩側(cè)設(shè)計皮瓣。（3）在充氣止血帶控制下,沿皮瓣標(biāo)記線,先從一側(cè)切開皮膚直達深筋膜下,沿深筋膜與肌膜之間向血管方向分離,至肱橈肌與橈側(cè)腕屈肌間隙處,可看到橈血管分支隨肌間隙筋膜進入前臂皮瓣。一般在肱橈肌肌腹段內(nèi)有2支或3支,只要完整地保護好其中一個分支（口徑在0.5?I.0mm）,即可供應(yīng)足夠大小的皮瓣。當(dāng)解剖分離至血管附近時,要特別細致,不要損傷細小的分支,在血管周圍要保留1cm左右寬的深筋膜及其相連的肌間隔,保護血管主干沿肌間隙筋膜發(fā)出的細小皮支。皮瓣一側(cè)解剖游離完成后,再切開另一側(cè)并進行游離。在血管主干的下面會師使血管完全游離。（4）于皮瓣遠端和近端皮下保護好頭靜脈,并做適當(dāng)解剖。（5）橈神經(jīng)的淺支在橈動脈中、下1/3處穿到皮下,走向手背。該神經(jīng)距橈動脈2?3cm,在前臂橈動脈皮瓣游離過程中注意勿損傷該神經(jīng),否則可造成虎口背側(cè)感覺消失。（6）游離皮瓣上部時,注意分辨血管的肌支并予以結(jié)扎,同時切勿損傷皮支。如遇較大的肌皮支,可適當(dāng)分離,切斷少部分肌肉,以解剖出肌皮支,便之保留于皮瓣內(nèi)。（7）若需要重建皮瓣感覺,可將前臂外側(cè)皮神經(jīng)留在皮瓣內(nèi)。（8）皮瓣兩側(cè)解剖游離完成后,僅剩下皮瓣的遠端和近端與血管神經(jīng)蒂相連。（9）逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移時,切斷皮瓣近端血管蒂及前臂外側(cè)皮神經(jīng),將皮瓣向遠端逆行轉(zhuǎn)移,為盡量向手部遠端創(chuàng)面轉(zhuǎn)移,遠端血管蒂可盡量向遠端游離,最遠可形成以掌深弓為血管蒂的前臂逆行橈動脈島狀皮瓣。（10）游離移植時,切斷結(jié)扎皮瓣遠端血管蒂,充分游離近端血管蒂,以保持血管蒂有一定的長度。若受區(qū)有血管缺損,可于皮瓣置入受區(qū)后,分別將皮瓣橈動脈的近端和遠端與受區(qū)缺損血管的近端和遠端吻合。以重建肢體的血液供應(yīng)。（11）前臂橈動脈皮瓣內(nèi)可包含前臂外側(cè)皮神經(jīng)而形成神經(jīng)皮瓣,前臂橈動脈皮瓣也可將掌長肌腱、肱橈肌包含在內(nèi)而形成肌腱或肌肉皮瓣_前臂橈動脈皮瓣也可包含部分橈骨下段而形成骨皮瓣。一般可切取橈骨莖突上骨片作為植骨塊,再用前臂橈動脈皮瓣包裹之,形成橈骨塊皮瓣,用于拇指再造。（12）切取皮瓣或筋膜瓣后,供醫(yī)創(chuàng)面應(yīng)進行直接縫合或皮片移植修復(fù)。【注意事項】1.術(shù)前必須做Allen試驗或超聲多普勒儀檢測,以確定前臂橈動脈、尺動脈、掌動脈弓是否完整無損和有無解剖變異。有前臂橈動脈損傷或栓塞者,前臂尺動脈損傷或栓塞者應(yīng)避免應(yīng)用本皮瓣。術(shù)中切斷皮瓣近端橈動脈前,要用血管夾阻斷橈動脈近端血流,確認(rèn)手與皮瓣均有良好血供時才能斷蒂,否則皮瓣不能切取。2.橈動脈主要皮支位于前臂遠1/3段,皮瓣設(shè)計應(yīng)盡量包括這一部分。若要修復(fù)手部遠端創(chuàng)面,應(yīng)采用以掌深弓為血管蒂的前臂逆行橈動脈島狀皮瓣。3.切取皮瓣應(yīng)在深筋膜深層解剖,在靠近肱橈肌和橈側(cè)腕屈肌間隙分離血管時,應(yīng)緊貼肌肉,在肌外膜下銳性分離。尤其在前臂中、上部,切勿損傷進入皮瓣的橈動脈皮支,因為此處橈動脈向皮瓣的分支甚少,該皮支若有損傷有可能影響皮瓣成活。4.皮瓣轉(zhuǎn)移時應(yīng)保證血管蒂無張力。5.前臂橈動脈皮瓣或逆行島狀皮瓣均可形成筋膜瓣,用于游離移植或逆行島狀移位,其切取方式基本與皮瓣相同。首先沿血管蒂軸心線全長切開皮膚直達真皮層,在真皮層下剝離皮膚。皮膚剝離范圍應(yīng)超過筋膜瓣設(shè)計面積。筋膜瓣表面用全厚或中厚皮片移植。6.有前臂橈側(cè)瘢痕者慎用本皮瓣。7.由于供區(qū)術(shù)后瘢痕影響美觀,因此對美容要求較髙的人應(yīng)慎用。十二、臂外側(cè)皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)癥】手與其他部位皮膚缺損者。【禁忌癥】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)局部有感染灶,術(shù)后可能感染者。3.供區(qū)有外傷及手術(shù)史者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位,肩下墊髙。3.手術(shù)操作（1）皮瓣設(shè)計：關(guān)鍵點為皮瓣軸心線的中點,此處?？梢?個較粗的橈動脈皮支進入皮瓣。皮瓣軸心線為三角肌止點與肱骨外上髁之間的連線,橈側(cè)副動脈行于其中。解剖面在上臂深筋膜深面。皮瓣切取范圍,近端為三角肌止點平面,遠端為肘關(guān)節(jié)平面,兩側(cè)為上臂前后正中線。皮瓣解剖面在上臂深筋膜深面。（2）根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小,在軸心線兩側(cè)設(shè)計皮瓣。（3）先切開皮瓣后緣直達深筋膜。在深筋膜下,肱三頭肌外側(cè)頭表面向前游離皮瓣。至外側(cè)肌間隙時,可見橈側(cè)副動脈后支發(fā)出的皮支經(jīng)肌間隙筋膜進入皮膚。外側(cè)肌間隙中點處?？梢娨缓愣ǖ臉飫用}皮支。（4）切開皮瓣前緣,在深筋膜下,肱橈肌表面向后游離皮瓣,直達臂外側(cè)肌間隙,采用兩側(cè)會師,在血管主干的深面游離血管主干,并繼續(xù)向近端分離血管蒂至橈側(cè)副動脈起始處。在肱骨干處可見橈神經(jīng)主干行向肱橈肌與肱肌之間,注意保護橈神經(jīng)。（5）沿橈神經(jīng)主干將橈神經(jīng)的臂外側(cè)下皮支與主干適當(dāng)做干支分離。（6）在皮瓣的近端和遠端,仔細分離頭靜脈,并使頭靜脈留在皮瓣內(nèi),頭靜脈的近端和遠端切斷結(jié)扎。（7）待受區(qū)皮膚準(zhǔn)備就緒,在皮瓣遠端切斷結(jié)扎橈側(cè)副動脈后支的終末支及臂外側(cè)皮神經(jīng)。切斷近端血管蒂后可進行游離移植。（8）若形成順行帶蒂皮瓣則保留橈側(cè)上副血管。若形成逆行島狀皮瓣則結(jié)扎近端的橈側(cè)副動脈或肱深動脈,而以橈側(cè)副動脈后支為蒂逆行轉(zhuǎn)移皮瓣。（9）供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或皮片移植修復(fù)?！咀⒁馐马棥?.解剖血管蒂注意勿傷及橈神經(jīng)。2.若需較長血管蒂,可于肱三頭肌外側(cè)頭與長頭之間分離至肱深動脈近端。3.本手術(shù)有損上臂外側(cè)之外形,對美容要求較髙者慎用。十三、腹股溝皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)癥】1.上肢皮膚缺損者。2.上肢骨與皮膚缺損者。【禁忌癥】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)局部有感染灶,術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位。3.手術(shù)操作（1）皮瓣設(shè)計：關(guān)鍵點為腹股溝韌帶下約3cm股動脈搏動處,此點為旋髂淺動脈起始點,自股動脈搏動點起,沿軸心線約7cm處,即旋髂淺動脈穿出縫匠肌肌筋膜后的人皮點。皮瓣軸心線為腹股溝韌帶下約2.5cm股動脈搏動處與髂前上棘的連線。皮瓣解剖面內(nèi)側(cè)在腹外斜肌腱膜及腹股溝韌帶表面;外側(cè)為臀筋膜和股深筋膜表面。但因血管自縫匠肌內(nèi)緣處進入該肌肌筋膜深面,并在該肌外緣處穿出才進入皮瓣,故在縫匠肌處的解剖面應(yīng)為縫匠肌肌筋膜的深面。皮瓣切取范圍：上界在腹股溝韌帶上10cm左右,下界在腹股溝韌帶下5cm左右,內(nèi)界在股動脈外側(cè),外界沿髂嵴延伸。（2）根據(jù)受區(qū)需要,在軸心線的兩側(cè)設(shè)計皮瓣。（3）按設(shè)計的皮瓣面積,切開皮瓣四周皮膚或由外側(cè)向內(nèi)側(cè),緊貼腹外斜肌筋膜表面掀起皮瓣,并保證皮瓣下端與血管蒂相連。（4）皮瓣的蒂部卷成5?7cm的皮管,皮管的根部應(yīng)留出2--3cm不直接做相對緣縫合,應(yīng)與皮管根部的供區(qū)皮膚做“Y”形縫合等處理,以免皮管根部血管絞窄,影響皮瓣成活。而后將皮瓣和受區(qū)縫合。（5）供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或皮片移植覆蓋。4.術(shù)后處理（1）術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)與患側(cè)膝關(guān)節(jié)應(yīng)保持屈曲位,以緩解供區(qū)皮膚張力,同時要避免術(shù)后劇烈咳嗽。（2）可靠固定3周。2周拆線,3周斷蒂,斷蒂前應(yīng)做皮管夾蒂試驗?！咀⒁馐马棥?.腹股溝皮瓣也可設(shè)計為游離皮瓣。由于旋髂淺血管常有變異,因此在設(shè)計皮瓣之前,首先在腹股溝韌帶下顯露血管情況。找出旋髂淺靜脈后,再沿股動脈,由下向上尋找旋髂淺動脈。若旋髂淺血管與腹股溝淺血管同時存在,并共干時,也可以共干血管為蒂設(shè)計皮瓣。若動眛口徑相對較粗（外徑大于1.5mm）,可與受區(qū)血管做端端吻合或端側(cè)吻合,若口徑較小,為提髙血管吻合的成功機會,可在動脈起始處切取股動脈盤0.5?1.0cm,或用共干血管形成盤與受區(qū)血管做盤側(cè)吻合。靜脈根據(jù)具體情況也可做端端吻合或盤側(cè)吻合。若取股動脈盤時,股動脈壁的缺損可用大隱靜脈壁修補。修補務(wù)必仔細可靠,以防術(shù)后發(fā)生大出血。2.在縫匠肌處應(yīng)注意肌筋膜下解剖,切取皮瓣必須包含縫匠肌的肌膜和部分肌纖維,以免損傷穿入該肌筋膜的旋髂淺動脈。3.由于血管蒂相對較短,口徑較細,解剖需格外仔細。4.解剖時,有損傷股外側(cè)皮神經(jīng)的危險,造成術(shù)后股外側(cè)麻木不適,因此解剖時務(wù)必仔細。5.有腹股溝區(qū)皮膚瘢痕者,或腹股溝區(qū)做過放射治療或有手術(shù)史（如疝、大隱靜脈髙位結(jié)扎術(shù)）者應(yīng)慎用本皮瓣。十四、股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)癥】各種原因所致皮膚缺損者。【禁總證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)局部有感染灶,術(shù)后可能感染者。3.供區(qū)有外傷或手術(shù)史者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位。3.手術(shù)操作（1）皮瓣設(shè)計：關(guān)鍵點于髂前上棘與髕骨外上緣連線的中點處,該點是旋股外側(cè)動脈降支第1皮支或肌皮穿支在肌間隙中的淺出點。皮瓣軸心線為髂前上棘與髕骨外側(cè)緣之間的連線,即股直肌與腹外側(cè)肌肌間隙的體表投影。該線中點與腹股溝中點再劃一連線,此線下2/3即為旋股外側(cè)動脈降支的體表投影。皮瓣解剖面在闊筋膜下,皮瓣切取范圍,根據(jù)皮膚缺損面積,按照皮瓣長徑在關(guān)鍵點近端占1/3,遠端占2/3,皮瓣寬徑在內(nèi)側(cè)占1/3,外側(cè)占2/3的原則設(shè)計。（2）根據(jù)受區(qū)需要設(shè)計皮瓣。先切開皮瓣的外側(cè)緣,直達闊筋膜下,在闊筋膜與股外側(cè)肌肌膜表面,向內(nèi)分離至股外側(cè)肌與股直肌間隙,可見2支或3支皮支或肌皮穿支從肌間隙或穿股外側(cè)肌進入皮瓣。（3）繼而切開皮瓣的內(nèi)側(cè)緣并直達闊筋膜下,并向外側(cè)分離至股外側(cè)肌與股直肌間隙。（4）皮瓣四周游離完成后,沿皮支逆向游離血管蒂,若為肌皮穿支應(yīng)保留部分肌袖,以免損傷血管。向內(nèi)側(cè)牽開股直肌,將旋股外側(cè)血管蒂游離到它的起始處、若需更長的血管蒂,可以股深動靜脈為血管蒂。（5）待受區(qū)準(zhǔn)備完成后,斷蒂,將皮瓣植于受區(qū)。（6）帶蒂轉(zhuǎn)移,順行轉(zhuǎn)移可將血管蒂遠端切斷結(jié)扎,皮瓣可用于修復(fù)髖部和腹股洵部皮膚缺損。由于旋股外側(cè)動脈降支與膝外上動脈、膝中動脈互相吻合。因此又可以后者為蒂形成逆行島狀皮瓣,以修復(fù)胭窩及膝關(guān)節(jié)周圍皮膚缺損。（7）供區(qū)創(chuàng)固直接縫合或植皮覆蓋?！咀⒁馐马棥?.該皮瓣一般有2支或3支皮支或肌皮支。切取皮瓣時應(yīng)將所有進入皮瓣的皮支或肌皮穿支包括在內(nèi)。有時僅有1支皮支或肌皮支,若管徑較粗,仍可切取一定面積的皮瓣。2.將股外側(cè)淺靜脈和股外側(cè)皮神經(jīng)游離出來,加以標(biāo)志,必要時可供吻合用。3.供區(qū)可能會留有痛性神經(jīng)瘤。十五、小腿內(nèi)側(cè)皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)癥】各種原因所致人體皮膚缺損者?！窘砂Y】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶,術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位。3.手術(shù)操作（1）皮瓣設(shè)計：關(guān)鍵點在內(nèi)踝上約4、7、9、11cm4處,其中以7cm處最恒定。是脛后動脈主要皮支發(fā)出處。皮瓣軸心線為脛骨內(nèi)側(cè)緣中上1/3交點與內(nèi)踝后1cm的連線或脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣中點與內(nèi)踝后1cm的連線。皮瓣解剖面在小腿深筋膜的深面。皮瓣切緞范圍,上界為膝關(guān)節(jié)平面;前界為脛骨前緣;下界為踝關(guān)節(jié)平面;后界為小腿后側(cè)中線。（2）根據(jù)受區(qū)需要,以皮瓣軸心線及內(nèi)踝上7cm為中心,在軸心線兩側(cè)設(shè)計皮瓣。（3）在內(nèi)踝后方切開皮膚,顯露脛后血管下端。（4）切開皮瓣的前緣,沿深筋膜深而向后分離,注意保持脛骨骨膜的完整。在關(guān)鍵點處可見在緊貼深筋膜深面與皮支動脈伴行的暗紫色靜脈皮支,并循此皮支向后仔細分離至比目魚肌與趾長屈肌之間的內(nèi)側(cè)肌間隔,直至脛后動脈處。（5）切開皮瓣后緣,沿深筋膜下向前解剖分離至內(nèi)側(cè)肌間隔,沿途結(jié)扎其他肌支,并在脛后血管深面,將其與深部組織游離。（6）解剖分離脛后盥管時,注意將脛神經(jīng)與血管仔細分離,加以保護并避免損傷主干及肌支。（7）若需要做成感覺皮瓣,在小腿上部切開皮膚時,注意暴露隱神經(jīng)并適當(dāng)向近端游離并切斷。（8）大隱靜脈可在皮瓣的上下兩端切開結(jié)扎。（9）完成以上解剖,此時除脛后血管蒂未斷以外：皮瓣已完全游離。根據(jù)原設(shè)計,切斷血管蒂做移植或切斷一側(cè)血管蒂做順行或逆行帶血管蒂皮瓣轉(zhuǎn)移。（10）供皮區(qū)創(chuàng)面直接縫合或取皮片移植覆蓋?！咀⒁馐马棥?.切取皮瓣時,首先應(yīng)做內(nèi)踝后切口,以證實脛后血管是否存在。因為正常人可缺如或變異,此時不得不放棄切取該皮瓣。2.術(shù)中要正確辨認(rèn)內(nèi)側(cè)肌間隔,不要將脛骨后緣與比目魚肌間隙誤認(rèn)為內(nèi)側(cè)肌間隔,以免招致手術(shù)失敗。3.切開深筋膜后,應(yīng)及時將深筋膜與皮瓣邊緣固定,并注意在關(guān)鍵點尋找有無皮支,并循皮支血管向內(nèi)側(cè)肌間隔追蹤游離。4.游離脛后血管時,不要損傷脛神經(jīng)及其肌支。5.若要做骨皮瓣或骨膜皮瓣,應(yīng)注意保護脛后血管骨膜支。6.皮瓣長度大于20cm者,若要做逆行島狀皮瓣,應(yīng)保留大隱靜脈并與受區(qū)靜脈吻合,以確保皮瓣的靜脈回流。7.若皮瓣移植或移位于負重區(qū)或感覺功能重要部位,應(yīng)將隱神經(jīng)包含在皮瓣內(nèi),并與受區(qū)皮神經(jīng)吻合。8.游離皮瓣可用于修復(fù)身體任何部位的創(chuàng)面,但由于必須犧牲下肢1條主要動脈,故一般情況下不宜將游離皮瓣作為首選。9.有脛前動脈損傷者應(yīng)慎用,若脛前動脈及腓動脈同時損傷應(yīng)禁用。10.有脛后動脈下段損傷者不能做逆行小腿內(nèi)側(cè)皮瓣。11.有小腿內(nèi)側(cè)皮膚瘢痕或該部位切取過長隱靜脈或有脛骨切開復(fù)位內(nèi)固定史者應(yīng)慎用。十六、小腿外側(cè)皮瓣移植術(shù)【適應(yīng)癥】各種原因所致皮膚缺損者?！窘砂Y】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)局部有感染灶,術(shù)后可能感染者。3.供區(qū)有外傷或手術(shù)史者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位。3.手術(shù)操作（1）皮瓣設(shè)計：皮瓣軸心線為腓骨小頭與外踝的連線、關(guān)鍵點為軸心線上腓骨小頭下方約9cm和15cm處。此點是腓動脈主要皮支或肌皮支發(fā)出處。平行于小腿外側(cè)肌間隙。皮瓣解剖面在小腿深筋膜深層,外側(cè)肌間隙處,沿肌皮支達腓動靜脈主干。皮瓣切取范圍,前緣至脛骨外緣;后緣至小腿后側(cè)中線;上界為腓骨小頭平面;下界為外踝平固。（2）根據(jù)受區(qū)需要,以皮瓣軸心線中點為中心設(shè)計皮瓣,皮瓣寬度的1/3位于軸心線前方,2/3位于后方。長度的1/2位于軸心線中點的上方,1/2位于該點下方。（3）為增加皮瓣移位時的血管蒂長度,設(shè)汁順行皮瓣時可略偏遠側(cè),設(shè)計逆行皮瓣時宜略偏近側(cè),但皮動脈或肌皮動脈必須包括在皮瓣內(nèi)。（4）首先切開皮瓣后緣皮膚,直達深筋膜下,在深筋膜下向前游離皮瓣至腓骨后緣,比目魚肌與腓骨肌所形成的小腿外側(cè)肌間隙,小心尋找由該間隙穿出的皮支或由比目魚肌穿出的肌皮血管,根據(jù)皮支或肌皮穿支的位置重新調(diào)整皮瓣的遠近端切取平面。（5）繼續(xù)沿皮支或肌皮穿支,順小腿外側(cè)肌間隙向近端游離至腓骨后內(nèi)側(cè)的腓血管主干。在游離肌皮支時,宜保留血管周圍0.5cm肌袖,以免損傷肌皮血管。（6）切開皮瓣前緣,在深筋膜下向后游離至小腿外側(cè)肌間隙,此時皮瓣完全游離。（7）在腓血管發(fā)出皮支或肌皮穿支的遠側(cè)端切斷并結(jié)扎腓血管,并繼續(xù)向近端游離適當(dāng)長度的腓血管。待受區(qū)準(zhǔn)備妥當(dāng),即可游離移植。（8）小腿外側(cè)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移時,應(yīng)沿腓血管近端,在腓骨的后側(cè)繼續(xù)仔細向近側(cè)游離一定長度的腓血管,并結(jié)扎和切斷發(fā)出皮支或肌皮穿支近端的腓血管后,即可以腓血管的遠側(cè)為蒂逆行轉(zhuǎn)移皮瓣。（9）切取腓骨皮瓣時,按所需的腓骨長度,先用氣動鋸或電鋸在腓骨的遠近端鋸斷腓骨,并切開骨間膜,此時將游離的腓骨向外略加牽拉,即可見到近端的腓血管蒂。沿此血管蒂向遠端解剖游離,保留0.5?1cm厚的肌袖帶在腓骨上,并保證腓血管也在肌袖內(nèi),最后在腓骨遠側(cè)端切斷和結(jié)扎腓血管遠側(cè)端,此時皮瓣及腓骨已完全游離,受區(qū)準(zhǔn)備好即可斷蒂移植骨皮瓣?！咀⒁馐马棥?.順行轉(zhuǎn)移可修復(fù)小腿上部及膝部創(chuàng)面,逆行轉(zhuǎn)移可修復(fù)足部創(chuàng)面。2.對側(cè)下肢創(chuàng)面無法用同側(cè)皮瓣或游離皮瓣修復(fù)者,可采用健側(cè)帶血管蒂的小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù),或利用健側(cè)脛后血管串聯(lián)-游離皮瓣行橋式交叉皮瓣移植修復(fù)。3.皮瓣還可形成骨皮瓣或骨膜皮瓣,用于修復(fù)骨及皮膚缺損。4.也可利用脛動脈的皮支形成的小腿內(nèi)側(cè)皮瓣進行游離移植修復(fù)各類創(chuàng)面。5.四肢皮膚伴長骨缺損者,可選用帶腓骨的小腿外側(cè)皮瓣。6.腓動脈近側(cè)端位置較深,切斷腓動脈蒂之前注意保護脛后血管及脛神經(jīng)。7.皮瓣面積較大時,宜將小隱靜脈包括在皮瓣內(nèi)。若逆行轉(zhuǎn)移,可將小隱靜脈與受區(qū)靜脈吻合,以利于皮瓣靜脈回