基層醫(yī)院STEMI患者溶栓轉(zhuǎn)運(yùn)流程及病例分享

基層醫(yī)院STEMI患者溶栓、轉(zhuǎn)運(yùn)流程及病例分享1整理課件2021年8月8日，高潤霖院士在中國心臟大會(CHC2021)新聞發(fā)布會上公布了?中國心血管病報告(2021年)?。報告顯示，由于心血管病危險因素的流行，我國心血管病的發(fā)病人數(shù)仍在持續(xù)增加，相當(dāng)于每5個成年人中就有1個心血管病患者。2021中國心血管病患病情況2整理課件中國STEMI患者10年間住院率逐年上升急性ST段抬高型心肌梗死〔STEMI〕>4倍>4倍3整理課件2001年-2021年中國因STEMI患者住院率和住院例數(shù)每年新增STEMI患者50萬Lancet.2021Jan31;385(9966):441-51CHINA-PEACE:冠心病醫(yī)療結(jié)果評價和臨床轉(zhuǎn)化研究4整理課件CHINA-PEACE研究原因在哪里？Lancet.2021Jan31;385(9966):441-515整理課件UANoSTElevationSTElevationNSTEMIUnstableAnginaQWMINQMIWorkingDxECGCardiacBiomarkerFinalDxTheLancet2001;358:1533-1538andHeart2000;83:361-366.Presentation急性心肌梗死〔AMI〕的病理生理6整理課件盡早、完全、持續(xù)開通血管，恢復(fù)心肌水平再灌注降低死亡率、改善預(yù)后R.B.Jenningsetal.,Circulation68-1(1983)25-3640minutes3hours96hours正常缺血壞死AP=anteriorpapillarymusclePP=posteriorpapillarymuscleAPAPAPPPPPPPSTEMI治療目標(biāo)STEMI治療目標(biāo)限制梗死面積保護(hù)心功能避免心力衰竭和心源性休克解決殘余狹窄時間就是心肌7整理課件有效的再灌注治療才是降低死亡率的重要手段無論是溶栓還是介入治療，盡快開始再灌注治療以縮短心肌缺血時間時間就是心肌，心肌就是生命每延遲1小時，相關(guān)死亡率增加10%時間就是生命!!!8整理課件總?cè)毖獣r間? 快速啟動? EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG? 直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時間<90分鐘? 快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時間<120分鐘? 患者教育? 識別心肌梗死病癥? 服用阿司匹林、硝酸甘油? 聯(lián)系急救系統(tǒng)2021年AHAST段抬高心肌梗死指南強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r間〞的概念，以盡快開通罪犯血管9整理課件城市醫(yī)院總再灌注率55.0%-55.2%。雖然接受急診PCI的患者比例從10.2%升至27.6%，但接受溶栓的患者比例卻從45.0%降至27.4%。十年間STEMI患者救治依舊顯著延遲，有將近一半的STEMI患者因就診延遲，錯失了再灌注治療的時機(jī)。中國STEMI患者10年間再灌注治療的比例變化Lancet.2021Jan31;385(9966):441-5110整理課件中國STEMI患者急診STEMI再灌注時間達(dá)目標(biāo)，還有多遠(yuǎn)？Lancet.2021Jan31;385(9966):441-5111整理課件

現(xiàn)實(shí)

救治少

無體系

救治慢北京市多中心注冊研究結(jié)果到達(dá)醫(yī)院至球囊擴(kuò)張時間〔D2B〕時間達(dá)標(biāo)僅22%宋莉等.中華心血管病雜志,2021.38:301123我國急性心肌梗死的救治現(xiàn)狀早期再灌注比例低5%、30%救治延誤比例高95%12整理課件三級醫(yī)院AMI院內(nèi)死亡率比較? 上述數(shù)據(jù)顯示，中國不同水平醫(yī)院中AMI患者的治療存在明顯差異? 院內(nèi)死亡率的差異說明，中國的AMI治療需要進(jìn)一步研究并改進(jìn)質(zhì)量省地縣三級醫(yī)院AMI救治差異明顯13整理課件中國STEMI患者發(fā)病后就診醫(yī)院情況出現(xiàn)病癥中國AMI救治最主要問題院前急救系統(tǒng)患者相關(guān)延遲1/4inPCIhospital3/4innon-PCI

hospital早期再灌注治療率低早期再灌注時間延遲基層、非PCI醫(yī)院問題更加突出!14整理課件基層醫(yī)院技術(shù)水平相對落后，誤診、漏診率較高過于依賴急診PCI，對溶栓重視度不夠擔(dān)憂轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險，延誤轉(zhuǎn)診PCI醫(yī)院和非PCI醫(yī)院之間缺乏有效協(xié)作和轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制PCI醫(yī)院院內(nèi)綠色通道不標(biāo)準(zhǔn)患者和家屬原因影響早期再灌注治療原因基層醫(yī)院因素PCI醫(yī)院因素15整理課件縮短D-to-B(N)建立院內(nèi)綠色通道縮短FMC-to-B縮短發(fā)病-再灌注時間?建立院內(nèi)綠色通道?區(qū)域協(xié)同診療機(jī)制?培訓(xùn)基層醫(yī)院?快速轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制?建立院內(nèi)綠色通道?區(qū)域協(xié)同診療機(jī)制?培訓(xùn)基層醫(yī)院?快速轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制?社區(qū)人群教育D-to-B：患者進(jìn)入醫(yī)院大門到球囊擴(kuò)張時間〔國標(biāo)≤90min〕FMC-to-B：首次醫(yī)療接觸到球囊擴(kuò)張時間〔國標(biāo)≤120min〕如何縮短胸痛患者的總?cè)毖獣r間？16整理課件缺血性胸痛：胸痛劇烈常伴大汗ECG：特征性、動態(tài)演變血清心肌損傷標(biāo)志物〔cTn首選〕：動態(tài)演變正常-升高-頂峰-降低-正常〔可不等酶學(xué)升高而診斷STEMI，盡快積極處理〕盡快確診STEMI17整理課件STEMI患者救治方案STEMI的溶栓治療18整理課件急診轉(zhuǎn)運(yùn)STEMI癥狀發(fā)作中心-社區(qū)，救護(hù)車診斷處置指導(dǎo)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)，家庭，救護(hù)車處理措施12導(dǎo)ECGs如可能，考慮入院前溶栓治療在30分鐘內(nèi)進(jìn)行目標(biāo)可以PCI治療不能PCI治療院內(nèi)溶栓:入院30分鐘內(nèi)院內(nèi)救治院院轉(zhuǎn)運(yùn)：網(wǎng)絡(luò)微信心電監(jiān)護(hù)除顫儀肝素抗凝交通綠色通道“黃金時間”=發(fā)病60分鐘內(nèi)缺血總時間:120分鐘內(nèi)患者急診院前溶栓治療≤30min急診轉(zhuǎn)運(yùn)至球囊擴(kuò)張≤90min

患者自行轉(zhuǎn)運(yùn)到球囊擴(kuò)張≤90minDispatch1min5分鐘8分鐘呼叫120、胸痛中心導(dǎo)管室快速呼叫解讀2021中國STEMI指南整理課件

指南更新要點(diǎn)：溶栓適應(yīng)證2010STEMI指南發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無禁忌癥者IA就診早（小于3小時）不能及時PCIIA預(yù)計D-B時間與D-N時間相差大于60分鐘，且D-B大于90min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療IB發(fā)病12-24h仍有胸痛和至少兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.1mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定者ⅡaB發(fā)病大于24h，癥狀緩解或消失者ⅢC2015STEMI指南發(fā)病12h內(nèi)預(yù)計FMC-PCI時間延遲大于120min，無禁忌癥者均應(yīng)行溶栓IA有條件可在救護(hù)車上開始溶栓ⅡaA發(fā)病12-24h仍有胸痛和至少兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.1mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定者ⅡaC計劃行直接PCI者ⅢAST段壓低者（除正后壁MI合并avR導(dǎo)聯(lián)抬高）ⅢB發(fā)病大于12h，癥狀緩解或消失者ⅢC2021中國STEMI指南整理課件如不能在120min內(nèi)開通血管，應(yīng)在30min內(nèi)予以溶栓治療?。?！3小時內(nèi)的溶栓治療效果=PPCI治療效果有條件可在救護(hù)車上開始溶栓治療強(qiáng)化溶栓治療地位和意義其適用于中國廣闊地區(qū)解讀2021中國STEMI指南整理課件1〕大腦：既往任何時間腦出血病史、腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動靜脈畸形)、顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)、3個月內(nèi)缺血性卒中或TIA史(不包括4.5h內(nèi)缺血性卒中)、3個月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷、2個月內(nèi)顱內(nèi)/脊柱內(nèi)外科手術(shù)2〕心臟：可疑主動脈夾層、嚴(yán)重高血壓未控制〔SBP≥180mmHg或者DBP≥110mmHg)；3〕血液系統(tǒng)：活動性出血或出血素質(zhì)〔不包括月經(jīng)來潮〕靜脈溶栓絕對禁忌癥22整理課件1〕特殊人群：年齡≥75歲者、妊娠。2〕出血人群：4周內(nèi)內(nèi)臟出血、活動性消化性潰瘍、近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺、正在應(yīng)用抗凝劑。3〕創(chuàng)傷人群：創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)>10min的心肺復(fù)蘇，或3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)。4〕缺血人群：3月前有缺血性卒中5〕其他：不符合絕對禁忌的其他顱內(nèi)病變靜脈溶栓相對禁忌癥23整理課件溶栓治療越早越好；院內(nèi)溶栓治療應(yīng)該在患者到達(dá)醫(yī)院的30min內(nèi)進(jìn)行，還可進(jìn)行院前溶栓，但需具備以下條件：〔1〕急救車上有內(nèi)科醫(yī)生；〔2〕良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，有心電圖設(shè)備和解讀人員；〔3〕有能負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程醫(yī)療的指揮醫(yī)生。目前，國內(nèi)還均為醫(yī)院內(nèi)溶栓治療。溶栓治療開始的時間24整理課件STEMI患者溶栓診治流程25整理課件非特異性纖溶酶原激活劑:——鏈激酶(SK)和尿激酶〔UK〕特異性纖溶酶原激活劑:可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對全身性纖溶活性影響較小，因此出血風(fēng)險降低。溶栓效果優(yōu)于尿激酶和鏈激酶?！酥亟M組織型纖溶酶原激活劑-阿替普酶〔rt-PA〕——瑞替普酶(r-PA)，蘭替普酶(n-PA)，替耐普酶(TNK-tPA)——國家一類生物新藥尿激酶原〔普佑克pro-UK〕溶栓藥物的分類26整理課件溶栓藥物常規(guī)劑量纖溶酶原特異性抗原性及過敏反應(yīng)纖維蛋原消耗90分鐘再通率(%)#TIMI3級血流(%)尿激酶150萬單位60分鐘否無明顯未知未知鏈激酶150萬單位30～60分鐘否有明顯5032阿替普酶100mg90分鐘是無輕度7554瑞替普酶10MU×2每次>2分鐘是無中度8360普佑克50mg

是無輕度78.5-86.860.8注：不同臨床試驗(yàn)種不同劑量方案的冠狀動脈開通率略有不同不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較27整理課件靜脈溶栓藥物選擇1.首選特異性纖溶酶原激活劑阿替普酶〔rt-PA〕全量90分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg在30分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注〔最大劑量不超過50mg〕，繼之0.5mg/kg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注〔最大劑量不超過35mg〕，總劑量不超過100mg；半量給藥法：對低體重、有高危出血風(fēng)險的老年患者，可采用50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，之后42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。尿激酶原〔普佑克pro-UK〕一次用量50mg，先將20mg用10ml生理鹽水溶解后，3分鐘內(nèi)靜脈推注完畢，其余30mg溶于90ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。28整理課件靜脈溶栓藥物選擇2.沒有特異性纖溶酶原激活劑，可以選用非特異性纖溶酶原激活劑代表藥物用量用法：尿激酶〔UK〕：150萬U溶于100ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注；鏈激酶〔SK〕：150萬U，60分鐘內(nèi)靜脈滴注。3.根據(jù)溶栓藥物選擇不同的抗凝治療溶栓治療必須在有效的抗凝/抗栓根底上進(jìn)行，應(yīng)至少接受48小時抗凝治療，最多8天或至血運(yùn)重建。使用肝素期間應(yīng)檢測血小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。具體用法：①根據(jù)年齡、體重、肌酐去除率給予依諾肝素：如果<75歲，那么靜脈推注30mg，繼以每12小時皮下注射1mg/kg〔前2次劑量最大100mg〕；如果≥75歲，那么無首劑靜脈推注，僅需每12小時皮下注射0.75mg/kg〔前2次劑量最大75mg〕；如肌酐去除率<30mL/分鐘，那么不管年齡，每24小時皮下注射1mg/kg。②靜脈推注普通肝素4000U，繼以12U/kg/小時〔最大1000U/小時〕滴注，維持APTT在正常的1.5-2.0倍。29整理課件靜脈溶栓藥物選擇4.輔助抗血小板治療：核對患者發(fā)病后至今抗血小板藥物用藥情況，防止用藥過量及重復(fù)。阿司匹林：無禁忌證，STEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg；P2Y12受體抑制劑：年齡≤75歲，那么用氯吡格雷300mg負(fù)荷量。年齡>75歲，那么用氯吡格雷75mg。30整理課件1.溶栓治療開始后60-90min內(nèi)ST段至少回落50%〔新指南推薦90min進(jìn)行臨床評價〕2.患者在溶栓后2h內(nèi)胸痛病癥明顯緩解3.心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移血清CK-MB酶峰提前到發(fā)病12-18h內(nèi)。4.溶栓后2-3h內(nèi)出現(xiàn)的再灌注心律失常如:加速性室性自主心律、房室傳到阻滯或束支阻滯突然改善或消失,下壁梗死患者出現(xiàn)一過性竇緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。溶栓療效評估應(yīng)了解，冠狀動脈造影TIMI2或3級血流是評估冠狀動脈血流灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)〞，但臨床中并非常規(guī)用于評價是否溶栓成功。31整理課件溶栓治療的危險主要是出血，尤其是顱內(nèi)出血〔ICH〕，發(fā)生率為0.9％-1.0％，致死率很高。預(yù)測危險因素包括：高齡、女性、低體重、腦血管疾病史，以及入院時血壓升高。降低出血并發(fā)癥的關(guān)鍵是：—除外有嚴(yán)重出血危險的患者；—溶栓過程中嚴(yán)密觀察出血征象。選擇特異性溶栓藥，最大限度的減少出血并發(fā)癥！溶栓并發(fā)癥32整理課件發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開通率增加，病死率明顯降低，臨床療效與直接PCI相當(dāng)發(fā)病3-12h內(nèi)行溶栓，其療效不如直接PCI，但仍能獲益發(fā)病12-24h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血病癥和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存獲益可維持長達(dá)5年歐美國家，急性心肌梗死的再灌注治療中溶栓與直接PCI的比例相當(dāng)。國際上多項注冊研究顯示，雖然PCI治療近年來增長迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓。溶栓與PCI療效比較33整理課件2021中國STEMI指南中指出：溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3-24h內(nèi)進(jìn)行CAG及血運(yùn)重建(ⅡaB)，溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI(ⅡaB)。指南更新：溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI整理課件發(fā)?。?h到達(dá)非PCI醫(yī)院，30min內(nèi)溶栓，后立即轉(zhuǎn)運(yùn)有溶栓禁忌，立即轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)病3-12h預(yù)計FMC2B＜120min，立即轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)計FMC2B＞120min，立即溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性胸痛和ST段抬高，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，有溶栓禁忌或FMC2B＜120min，立即轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)病24h內(nèi)合并心源性休克或嚴(yán)重心衰，立即轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI醫(yī)院哪些STEMI患者需要轉(zhuǎn)運(yùn)?35整理課件病癥發(fā)作撥打急救，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院①可行PCI醫(yī)院急診科②救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室④導(dǎo)管室出院前評估、二級預(yù)防及隨訪?急診PCI⑤溶栓后PCI⑧靜脈溶栓⑦確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因⑩不可行PCI醫(yī)院急診科③溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院⑨溶栓適應(yīng)癥⑥溶栓禁忌癥⑥急診PCI延遲≥120min依靠3類轉(zhuǎn)運(yùn)36整理課件第一類轉(zhuǎn)運(yùn)患者自行來院→→→不可控假設(shè)急性胸痛患者已到達(dá)不可行PCI醫(yī)院就診，考慮為STEMI且評估后需轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院，請勿讓患者自行到可行PCI醫(yī)院，假設(shè)患者執(zhí)意前往，請告知其轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險并簽字***注意留存患者及其家屬的聯(lián)系方式患者撥打急救，救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)〔平安、迅速〕轉(zhuǎn)運(yùn)至不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院37整理課件救護(hù)車〔120〕轉(zhuǎn)運(yùn)假設(shè)預(yù)轉(zhuǎn)運(yùn)至不可行PCI醫(yī)院，救護(hù)車上可完成的工作：采集并傳輸心電圖，病情溝通，假設(shè)為12h內(nèi)的STEMI，可告知可以溶栓或者急診PCI，并及時向上級值班醫(yī)師匯報假設(shè)預(yù)轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，救護(hù)車上可完成的工作采集并傳輸心電圖，病情溝通，假設(shè)為12h內(nèi)的STEMI，可告知可以溶栓或者急診PCI，假設(shè)選擇PCI，進(jìn)行藥物負(fù)荷〔急救一包藥〕、術(shù)前溝通，及時向上級值班醫(yī)師匯報同時激活導(dǎo)管室，盡量繞行急診和CCU〕38整理課件第二類轉(zhuǎn)運(yùn)院間：由不可行PCI醫(yī)院到可行PCI醫(yī)院〔平安、迅速〕救護(hù)車上可完成的工作：采集并上傳心電圖，進(jìn)行藥物負(fù)荷〔急救一包藥〕，術(shù)前溝通，與上級醫(yī)院醫(yī)師保持密切聯(lián)系，及時匯報路況、患者病情，必要時由上級醫(yī)院醫(yī)師指導(dǎo)救護(hù)車上急救〔情況允許，盡量繞行急診和CCU〕****救護(hù)車上的充分溝通可為后續(xù)PCI溝通節(jié)約珍貴的時間39整理課件第二類轉(zhuǎn)運(yùn)：微信群實(shí)時溝通40整理課件第三類轉(zhuǎn)運(yùn)可行PCI醫(yī)院院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：患者入急診室后10min內(nèi)完成心電圖，20分鐘內(nèi)完成心肌損傷標(biāo)志物，立即通知心內(nèi)科住院總，假設(shè)為可行PCI的患者，與患者家屬溝通行急診PCI的事宜后，可繞行CCU直接入導(dǎo)管室；假設(shè)拒絕行PCI可溝通靜脈溶栓，溶栓后生命體征平穩(wěn)可轉(zhuǎn)至CCU***院內(nèi)其它科室患者發(fā)生STEIM轉(zhuǎn)運(yùn)流程同急診科41整理課件120轉(zhuǎn)運(yùn)STEMI患者流程圖心內(nèi)科總住院醫(yī)師：1852352202142整理課件平安轉(zhuǎn)運(yùn)患者本卷須知救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)，醫(yī)護(hù)人員陪同，至少兩名建立靜脈通道，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)救護(hù)車配備必要的搶救設(shè)備，必須備有心臟除顫儀轉(zhuǎn)運(yùn)前服用急救一包藥，為后序PCI治療爭取時間與將要接收的醫(yī)院聯(lián)系，導(dǎo)管室及值班人員處于待命，盡量繞行急診和CCU，盡可能縮短救治時間，同時傳輸患者心電圖及一般的病史資料，讓接診醫(yī)師對患者病情有初步的了解和判定。轉(zhuǎn)運(yùn)前最好與患者家屬談一下手術(shù)費(fèi)用和風(fēng)險的問題43整理課件總結(jié)：基層醫(yī)院STEMI患者再灌注治療選擇PPCI〔少數(shù)〕轉(zhuǎn)運(yùn)PCI〔局部〕溶栓治療〔多數(shù)〕

溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI〔多數(shù)〕在我國眾多的基層醫(yī)院，不能過度強(qiáng)調(diào)直接PCI，而忽略了溶栓的重要性44整理課件降低醫(yī)療費(fèi)用提高早期再灌注比例形成“2-3-2-3”

模式建成專業(yè)救治、急救轉(zhuǎn)運(yùn)、社會參與的救治體系縮短救治時間改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后整體目標(biāo)45整理課件重醫(yī)一院急性胸痛救治流程急性STEMI救治流程患者先救治、后付費(fèi)流程46整理課件STEMI擬行PCI替格瑞洛180mg繞行急診科和/或CCU，直達(dá)