兒童喘息性疾病治療策略

學(xué)齡前兒童喘息治療策略整理課件提綱內(nèi)容學(xué)齡前喘息診斷思路概述及定義學(xué)齡前喘息分型學(xué)齡前喘息的評價學(xué)齡前兒童喘息的治療策略治療現(xiàn)狀指南推薦整理課件學(xué)齡前喘息的概述BrandPL,etal.EurRespirJ.

2021;43(4):1172-7.DucharmeFM,etal.Lancet.2021;383(9928):1593–604TeneroL,etal.EarlyHumDev.

2021;89Suppl3:S13-7.整理課件學(xué)齡前喘息的現(xiàn)狀DucharmeFM,etal.Lancet.2021;383(9928):1593–604TeneroL,etal.EarlyHumDev.

2021;89Suppl3:S13-7.整理課件學(xué)齡前喘息的定義DucharmeFM,etal.Lancet.2021;383(9928):1593–604備注:特布他林的應(yīng)用僅限于支氣管痙攣引起的喘息整理課件學(xué)齡前喘息和哮喘的關(guān)系喘息≠哮喘1哮喘最常見伴喘息病癥1短暫的喘息發(fā)作開展為哮喘風(fēng)險小，與病毒感染相關(guān)1持續(xù)性喘息反復(fù)急性發(fā)作兒童發(fā)生哮喘的風(fēng)險增加1鑒別診斷核心問題是喘息在嬰幼兒期的不同表型1哮喘包括以下病癥2：反復(fù)性氣道阻塞病癥支氣管高反響潛在的炎癥反響學(xué)齡前喘息患兒的炎癥反響證據(jù)不強TeneroL,etal.EarlyHumDev.

2021;89Suppl3:S13-7GINA.2021整理課件早期一過性喘息患兒6歲后不再喘息為了研究學(xué)齡前兒童喘息對青春期的呼吸功能和病癥延續(xù)的影響，入組1246例兒童，其中826例有3歲以前患喘息性下呼吸道病及6歲時喘息的病史，按學(xué)齡前喘息表型分為4組進行隨訪，觀察呼吸功能和病癥延續(xù)的改變。Morgan.WJ.AmJRespirCritCareMed.Nov15,2005;172(10):1253–1258對學(xué)齡前兒童喘息的隨訪研究注：FEF25–75forcedexpiratoryflowbetween25and75%oftheFVC;V˙maxFRCmaximalexpiredflowatfunctionalresidualcapacity整理課件兒童早期喘息，可以預(yù)測哮喘病哮喘在6-14歲陽性預(yù)測值嚴(yán)格指數(shù)=76%哮喘在6-14歲陰性預(yù)測值指數(shù)=68%Castro-Rodriguezetal.AmJRespirCritCareMed.2000;162(4Pt1):1403-6.

整理課件API對哮喘預(yù)測的作用1002例患兒63例API陽性早期頻繁喘息患兒939例API陰性患兒13歲時32例患兒診斷哮喘13歲時31例患兒無活動性哮喘148例患兒診斷哮喘791例患兒無活動性哮喘API=哮喘預(yù)測指數(shù)PPV〔陽性預(yù)測值〕=51%NPV〔陰性預(yù)測值〕=84%DerivedfromCastro-Rodriguezetal.AmJrespircritcaremed2000整理課件5歲以下兒童喘息分類〔2021GINA和ERS〕病癥分型病毒誘發(fā)性喘息〔EVW〕多因性喘息〔MTW〕<5歲常見在呼吸道感染期間或后氣道高反響狀態(tài)，1年6-8次發(fā)作，發(fā)作間歇正常。有明顯的誘發(fā)因素〔接觸過敏原、運動、大笑、哭鬧等〕發(fā)作間歇有/無喘息的病癥、咳嗽、痰鳴和間歇性輕度自行緩解喘鳴發(fā)作時間分型早發(fā)短暫的喘息早發(fā)持續(xù)喘息<3歲前開始，無其他伴隨的病癥；起病和消失在3歲左右，發(fā)作間歇正常。3歲前開始，持續(xù)至6歲，喘息發(fā)作病癥明顯，與病毒感染〔如：RSV等〕相關(guān)，不全開展為哮喘遲發(fā)喘息〔哮喘〕3歲以后起病，過敏體質(zhì)等，典型的哮喘表現(xiàn)。GINA.2021:83BrandPL,etal.EurRespirJ.

2021;43(4):1172-7.整理課件學(xué)齡前兒童喘息按誘發(fā)因素分類

TermDefinitionTemporalpatternofwheezeEpisodic(viral)wheezeWheezingduringdiscretetimeperiods,ofteninassociationwithclinicalevidenceofaviralcoldwithabsenceofwheezebetweeneepisodesMultiple-triggerwheezeWheezingthatshowsdiscreteexacerbationsbutalsosymptombetweeneepisodesP.L.P.Brand,etal.EurRespirJ2021;32:1096–1110BrandPL,etal.EurRespirJ.

2021;43(4):1172-7.2021GINA:84.發(fā)作性喘息〔病毒誘發(fā)〕EVW多因性喘息〔觸發(fā)因素〕MTW整理課件多因素影響喘息和呼吸道高反響的發(fā)生劉國梁,等.實用臨床醫(yī)藥雜志.2021;13(12):15-7.整理課件學(xué)齡前兒童喘息按病程分類TermDefinitionDurationofwheezeTransientwheezeSymptomsthatcommencedbeforetheageof〔一過性〕3yrsandarefound(retrospectively)tohavedisappearedbytheageof6yrs;transientwheezemaybeepisodicormultiple-triggerwheezePersistentwheezeSymptomsthatarefound(retrospectively)〔持續(xù)性〕tohavecontinueduntiltheageofo6yrs;persistentwheezemaybeepisodicormultiple-triggerwheezeLate-onsetwheezeSymptomsthatstartaftertheageof3yrs;〔遲發(fā)性〕late-onsetwheezemaybeepisodicormultiple-triggerwheezeP.L.P.Brand,etal.EurRespirJ2021;32:1096–1110BrandPL,etal.EurRespirJ.

2021;43(4):1172-7.2021GINA:84.整理課件學(xué)齡前喘息分型

按臨床病癥及持續(xù)時間分型

早期一過性喘息：1m-3y發(fā)病，6y緩解；病毒感染相關(guān)，無家族或過敏史；關(guān)注出生史〔早產(chǎn)〕和孕期環(huán)境〔吸煙〕非過敏性喘息：3y前常見，喘息發(fā)作后第1年較頻繁出現(xiàn)喘息，與RSV感染后相關(guān)，肺功能可低或正常過敏性喘息/哮喘：3-6y發(fā)病，早期食物或吸入性過敏原過敏。早發(fā)性哮喘患者肺功能改變DucharmeFM,etal.Lancet.2021;383(9928):1593–604TeneroL,etal.EarlyHumDev.

2021;89Suppl3:S13-7.整理課件學(xué)齡前喘息分型的新認識持續(xù)性喘息與間歇性喘息的兒童比較，肺功能更差、氣道阻力更高。遺傳性過敏癥與持續(xù)性、遲發(fā)性、以及中間性喘息之間存在關(guān)聯(lián)〔中間性喘息是指介于早發(fā)性與遲發(fā)性喘息之間的一種亞型〕。喘息表型和17q21基因位點的遺傳變異存在相關(guān)性。>6歲喘息關(guān)注鼻病毒，提示哮喘發(fā)病與基因-環(huán)境相互作用有關(guān)。DucharmeFM,etal.Lancet.2021;383(9928):1593–604整理課件學(xué)齡前喘息的評價病史和體格檢查確定喘息病癥的頻率和嚴(yán)重程度；動態(tài)觀察評估對支氣管擴張劑的反響評估相關(guān)環(huán)境因素家族史、濕疹史、EOS計數(shù)、過敏性鼻炎過敏原測定：皮膚點刺試驗/總IgE和特異性IgE測定肺功能檢查呼出氣一氧化氮強迫脈沖振蕩TeneroL,etal.EarlyHumDev.

2021;89Suppl3:S13-7.整理課件學(xué)齡前喘息的評價臨床新認識喘息表型分類每個都有其局限性學(xué)齡前兒童盡量選擇非侵入性的肺功能測試。診斷標(biāo)準(zhǔn)是找到可逆的氣道阻塞DiagnosticcriteriaremainsthefindingofreversiblevariableairwayobstructionthatcanbeconfirmedbyatherapeutictrialwithinhaledbronchodilatorsorcorticosteroidsassuggestedbytheGlobalInitiativeforAsthma〔GINA建議吸入支氣管擴張劑或糖皮質(zhì)激素的治療試驗〕評估的可預(yù)防的危險因素，評價治療方法有效的證據(jù)2021GINA84.整理課件提綱內(nèi)容學(xué)齡前喘息診斷思路概述及定義學(xué)齡前喘息分型學(xué)齡前喘息的評價學(xué)齡前兒童喘息的治療策略治療目標(biāo)指南推薦治療方案整理課件國內(nèi)外指南對學(xué)齡前兒童喘息的治療管理目的2014年GINA12014年ERS32013Elsevier2

2021GINA84.TeneroL,etal.EarlyHumDev.

2021;89Suppl3:S13-7.BrandPL,etal.EurRespirJ.

2021;43(4):1172-7.整理課件

香港學(xué)齡前喘息的專家共識對診治的建議ConsensusReportonManagementofWheezinginPreschoolChildren,HongKongSocietyofPaediatricRespirology，JournalofPaediatricRespirologyandCriticalCare，Volume7No.4,December2021學(xué)齡前兒童反復(fù)發(fā)作喘息呼吸困難，咳嗽，呼吸短促等暗示支氣管受限如：喘息至少１次醫(yī)生確認的喘息發(fā)作

典型性喘息病史：發(fā)育不良持續(xù)濕咳反復(fù)細菌感染癥狀嚴(yán)重需要住院檢查持續(xù)局部癥狀喘鳴音杵狀指不對稱癥狀固定單音性喘鳴是否胸片兒科呼吸門診如果≥每年3次發(fā)作治療急性發(fā)作支氣管舒張劑及聯(lián)合激素吸入治療住院可加用口服激素整理課件對學(xué)齡前兒童喘息使用支氣管舒張劑治療的推薦1.BrandPL,etal.EurRespirJ.

2021;43(4):1172-7.2.TeneroL,etal.EarlyHumDev.

2021;89Suppl3:S13-7.2014年ERS1喘息急性發(fā)作的學(xué)齡前兒童可以吸入支氣管舒張劑治療。吸入支氣管舒張劑是緩解喘息、氣短癥狀的臨床治療選擇之一2013Elsevier2急性喘息發(fā)作的治療，無論那一種表型，主要依賴于短效β2-受體激動劑的支氣管舒張作用在急性期異丙托溴銨作為β受體激動劑的聯(lián)合用藥，藥物的耐受性良好，對中–重度喘息療效明顯整理課件*PRACTALL共識：由“歐洲過敏與臨床免疫學(xué)會〞與“美國過敏、哮喘和免疫學(xué)會〞聯(lián)合制定。Diagnosisandtreatmentofasthmainchildren:aPRACTALLconsensusreport.Allergy,2021,63:5-34

GINA指南:GINA2021-2021()

PRACTALL共識:急診及住院喘息/哮喘患者：首選霧化吸入SABA作為緩解治療。

兒童哮喘發(fā)作GINA及PRACTALL共識*推薦整理課件5歲及以下兒童哮喘急性發(fā)作在急診的初始管理

治療

給藥劑量和方式氧療24%通過面罩給氧，也可1L/min，維持氧飽和度在94-98%SABA第1小時內(nèi)每20min給藥1次×3次，然后重新評估嚴(yán)重程度。如果癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)，每小時多給2-3噴（2.5-5mg）。住院后可在3-4h內(nèi)給予10噴以上ICS既往未使用ICS的兒童可使用：低劑量ICS，每天2次，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月或使用高劑量ICS，可減少OCS的需求；對既往使用ICS的兒童可考慮2倍量ICS(個體治療)全身激素推薦重度急性發(fā)作的兒童使用潑尼松龍1-2mg/kg/d或等效劑量，2歲以下兒童最高劑量為20mg/d，2-5歲兒童最高劑量為30mg/d，多數(shù)兒童3-5天療程后可立即停藥或靜脈給予甲強龍1mg/kg，第1天內(nèi)每6h一次第1小時附加治療異丙托溴銨：可加2噴80μg（或250μg霧化），每20min給藥1次×3次硫酸鎂：重度急性發(fā)作的≥2歲兒童，第1h霧化等滲硫酸鎂（150mg）×3次2021年GINA整理課件霧化特布他林、霧化糖皮質(zhì)激素及口服糖皮質(zhì)激素對兒童喘息急性發(fā)作治療的病癥評分比較結(jié)果：使用特布他林的其它三組比撫慰劑組的病癥評分均有改善，其中特布他林+吸入糖皮質(zhì)激素組與撫慰劑組相比有顯著性差異。治療中無明顯不良反響。丹麥一項隨機雙盲、撫慰劑對照，多中心研究，比較不同治療對急性喘息兒童(n=123)的作用，患兒年齡1.5-18個月，隨機分為4組：(1)口服氫化波尼松+撫慰劑吸入+特布他林吸入；(2)口服撫慰劑+吸入糖皮質(zhì)激素+特布他林吸入；(3)口服撫慰劑+撫慰劑吸入+特布他林吸入；(4)口服撫慰劑+撫慰劑吸入+生理鹽水吸入PDaugbjerg,etal.ActaPaediatr.1993;82:547-51.P=0.04P=0.08病癥評分整理課件特布他林較沙丁胺醇改善哮喘患者FEV1的持續(xù)時間更長FEV1自基線的平均改變（升）特布他林氣霧劑250μg吸入沙丁胺醇氣霧劑100μg吸入P<0.05吸入后時間（分鐘）FreedmanBJ.BrJDisChest.1972;66(3):222-229在12例緩解期哮喘患者中，評價吸入特布他林和沙丁胺醇擴張支氣管的作用。P<0.05整理課件常用SABA心血管副反響的比較1李明華,等.哮喘病學(xué).第二版.人民衛(wèi)生出版社.2005:330.2王志強.等.選擇性β2受體沖動劑的研究進展.兒科藥學(xué)雜志,2021,18(2):47-50.整理課件靜脈給藥時，特布他林與沙丁胺醇的心率不良反響比較J.N.Sahay,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.1984;9(1):1-6藥物心悸發(fā)生率（例數(shù)）震顫發(fā)生率（例數(shù)）特布他林35%（7）15%（3）沙丁胺醇70%（14）*25%（5）氨茶堿5%（1）10%（2）*P<0.05vs特布他林結(jié)果：靜脈給藥時，沙丁胺醇的心悸發(fā)生率比特布他林明顯升高(P<0.05〕在一項隨機交叉雙盲對照研究中，氣道痙攣的患者(n=20)靜脈緩慢注射氨茶堿(250mg)、特布他林(500μg)、沙丁胺醇(250μg)，觀察FEV1、血壓心率等指標(biāo)。整理課件霧化吸入ICS在哮喘急性發(fā)作中的作用哮喘急性發(fā)作時，霧化吸入支氣管擴張劑的同時可聯(lián)合霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療與單純吸入SABA相比，同時吸入高劑量糖皮質(zhì)激素具有更好的支氣管舒張作用，可降低住院率，尤其是對哮喘重度發(fā)作患者洪建國等.中國實用兒科雜志.2021,27(4):265-269.整理課件特布他林聯(lián)合糖皮質(zhì)激素霧化吸入用于緩解哮喘急性發(fā)作的治療有效率高治療有效率〔%〕P<0.05對照組〔n=36〕觀察組〔n=36〕75.094.4黃春容.布地奈德聯(lián)合特布他林霧化吸入治療小兒哮喘的療效觀察和護理.中國基層醫(yī)藥,2021,19(9):1422-1423.一項隨機對照臨床研究選取72例輕中度急性發(fā)作期的哮喘患兒，隨機分為觀察組和對照組，每組各36例。兩組患兒均給予綜合治療，觀察組在綜合治療根底上給予糖皮質(zhì)激素霧化吸入混懸液和特布他林霧化液〔各2ml〕聯(lián)合霧化吸入，每天2次，連用1周。觀察兩組患兒治療后咳嗽、咯痰、喘息、呼吸困難及肺部喘鳴改善情況及消失所需時間，并進行臨床療效判定。結(jié)果說明，觀察組較對照組的治療有效率更高。整理課件P<0.01P<0.01n=30，特布他林2.5-5mg,bidx5d布地奈德0.5-1mg,bidx5dn=30，氨茶堿、地塞米松等在常規(guī)治療根底上加用特布他林和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霧化吸入較常規(guī)治療可有效縮短支氣管哮喘患者的病癥消失時間和住院天數(shù)牟曉梅等.布地奈德、特布他林佐治兒童哮喘療效觀察.中國誤診學(xué)雜志.2021;8(24):5890-1時間〔天〕一項研究納入60例哮喘急性發(fā)作期患兒，年齡6月齡～12歲，隨機分為觀察組和對照組〔各30例〕，對照組患兒采用氨茶堿、地塞米松等靜脈滴注解痙、平喘及吸氧等對癥治療，合并感染者加用抗生素；觀察組那么在對照組治療的根底上加用霧化吸入布地奈德0.5～1mg+特布他林2.5～5mg，5～10min／次，2次／d，治療5d后進行臨床觀察。結(jié)果顯示，與對照組相比,聯(lián)合霧化吸入布地奈德和特布他林組喘憋、哮嗚音、咳嗽消失時間、住院天數(shù)更短。P<0.01P<0.01整理課件特布他林、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霧化較對照組明顯縮短毛細支氣管炎病癥的緩解天數(shù)周進，等。聯(lián)合硫酸特布他林氧驅(qū)動霧化吸入佐治嬰幼兒毛細支氣管炎療效分析。臨床肺科雜志.2021；19(2)：257-58一項隨機對照研究，毛細支氣管炎患兒80例〔年齡2-19月〕被隨機分為治療組和對照組，各40例。治療組在綜合治療的根底上給予糖皮質(zhì)激素1mg和特布他林5mg霧化吸入；對照組在綜合治療的根底上給予地塞米松0.25-0.5mg/kg/d和糜蛋白酶4ku霧化吸入。均為bid×5～7天。主要研究終點：觀察喘憋、呼吸困難、咳嗽、肺部啰音消失時間兩組患者主要病癥及體征治療天數(shù)比較結(jié)論：治療組呼吸困難緩解,咳嗽、喘憋緩解,肺部啰音吸收時間均短于對照組〔P<0.05〕整理課件支氣管舒張劑對兒童喘息急性發(fā)作的治療存在異質(zhì)性的因素盡管嬰幼兒氣道已證明存在功能性β2-受體，但支氣管舒張劑對兒童喘息急性發(fā)作的治療存在異質(zhì)性。其原因可能在于：大多數(shù)患兒的肺功能研究是在無病癥，即處于正?；€的肺功能時測定的。另外，兒童喘息的原因也是多樣的，包括痰液分泌、血管擴張、支氣管痙攣，支氣管舒張劑僅對支氣管痙攣有治療作用。SubbaraoP,

etal.ClinRevAllergyImmunol.

2006;31(2-3):209-18.整理課件2021ERS對SABA在兒童喘息急性發(fā)作的治療推薦1.學(xué)齡前兒童的急性喘息應(yīng)按需吸入SABA。在嬰幼兒這些藥物應(yīng)小心使用因為反響不一。2.其它途徑〔口服及靜脈〕不應(yīng)使用。3.單一異構(gòu)體不應(yīng)使用。4.危重患兒可考慮添加異丙托溴銨。5.對需要住院