乳腺癌治療新進展

乳腺癌治療新進展

整理課件一、診斷1.1早期乳腺癌(earlymammarycancer)定義：早期乳腺癌的概念有兩個，即病理早期癌和臨床早期癌〔1988，國際抗癌聯(lián)盟UnionforInternationalCancerControl，UICC〕。病理早期癌包括導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌、良性腫瘤惡變，鏡下僅有基底膜點狀侵犯的早期浸潤癌。臨床早期癌包括臨床不能觸及的腫瘤或腫瘤最大直徑小于1cm，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的微小癌，即T0～T1bN0M0。整理課件一、診斷1.2乳腺癌癌前病變：當(dāng)乳腺在組織上有不典型增生的依據(jù)時，才有可能稱之為乳腺癌癌前病變。1〕慢性乳腺腺??；2〕乳腺囊性增生癥；3〕乳腺硬化型腺病；4〕乳腺導(dǎo)管上皮不典型增生；5〕乳腺肌上皮病變。整理課件一、診斷1.3乳腺癌高危因素：1〕有乳腺癌癌前病變病史；2〕一側(cè)乳腺曾患有乳腺癌病史；3〕有乳腺癌家族史；4〕初潮愈早，12歲以下；絕經(jīng)期晚，55歲以上；5〕未婚未育；高齡初產(chǎn)；反復(fù)人流；6〕過度肥胖；長期大量使用外源性雌激素；7〕精神抑郁和過度緊張；8〕過度暴露于電離輻射。整理課件一、診斷1.4乳腺癌臨床表現(xiàn)

1〕腫塊首發(fā)、外上象限；2〕疼痛；3〕乳頭溢液；4〕乳頭異常；5〕皮膚改變；6〕炎性改變；7〕轉(zhuǎn)移病癥和體征。整理課件一、診斷1.5乳腺癌影像學(xué)檢查方法：

1.5.1乳腺X線攝影

1.5.2彩色多普勒超聲掃描

1.5.3MRI1.5.4CT

1.5.5超聲或X線立體定位下介入檢查整理課件1.5.1乳腺X線攝影表現(xiàn)為：腫塊、惡性鈣化、腫塊伴鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲、局限性不對稱致密等。適用于：1〕評估非致密型乳腺；2〕評估成年女性乳腺；3〕協(xié)助超聲檢查不能定性的病變；4〕引導(dǎo)下穿刺；5〕保乳手術(shù)后的隨診檢查。整理課件1.5.2彩色多普勒超聲掃描表現(xiàn)為：腫塊邊界不清，外形不規(guī)那么，邊緣呈蟹足狀，無包膜，周邊有時可見厚薄不均的帶狀高回聲。內(nèi)部多呈低回聲，分布不均勻，前方聲影可衰減，內(nèi)有豐富血流。腫塊內(nèi)常有微鈣化灶，呈針尖樣，散在、簇狀或彌漫分布。適用于：1〕囊實性腫塊的鑒別診斷；2〕評估致密型乳腺；3〕評估青年婦女和妊娠、哺乳期乳腺；4〕協(xié)助診斷X線不能定性的病變；5〕引導(dǎo)下穿刺；6〕評估植入假體后可疑病變；7〕保乳手術(shù)后的隨診檢查。整理課件1.5.3MRI適用于：1〕乳腺癌保乳術(shù)需排除多中心病灶，發(fā)現(xiàn)隱匿性乳腺癌；2〕評價乳腺X線和超聲檢查不能確診的病變；3〕假體植入后的評價；4〕對乳腺癌進行分期；5〕乳腺癌保乳手術(shù)后隨診；6〕乳腺癌新輔助化療及放療后的評價；7〕對高危人群進行普查。整理課件1.5.4CT

適用于：1〕評估晚期乳腺癌侵犯范圍；2〕患炎性乳癌、急性乳腺炎等不宜作加壓檢查時；3〕乳腺深部病變，X線難以顯示或僅局部邊緣顯示；4〕觀察腋窩及內(nèi)乳腫大淋巴結(jié)；5〕判斷晚期乳腺癌放化療效果；6〕乳腺癌患者手術(shù)后隨訪，檢出局部胸壁復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。整理課件1.5.5臨床觸診陰性乳腺內(nèi)微小鈣化灶定位活檢術(shù)活檢方法：1〕X線引導(dǎo)下空芯針彈射穿刺活檢；2〕B超引導(dǎo)下空芯針彈射穿刺活檢；3〕B超引導(dǎo)下真空輔助乳腺微創(chuàng)活檢；4〕X線引導(dǎo)下金屬線定位，外科切除活檢。整理課件1.5.5X線引導(dǎo)下金屬線定位、外科切除術(shù)技術(shù)要點： 1〕X線顯像下穿刺定位到位； 2〕留置帶倒鉤的金屬定位線； 3〕估計鈣化灶的位置并設(shè)計切口〔乳頭上方用平弧形切口，乳頭下方用放射狀切口〕；4〕局部麻醉加強化，外科切除送活檢；5〕應(yīng)立即行X線檢查是否切凈；6〕如冰凍為癌，應(yīng)立即根治性手術(shù)；7〕注意使用電刀時不要造成定位線折斷。整理課件1.5.5X線引導(dǎo)下金屬線定位、外科切除術(shù)此手術(shù)平安可靠，是臨床觸診陰性乳腺內(nèi)微小鈣化灶最可靠的診斷方法。X線準(zhǔn)確的立體定位，外科完整的切除，病理正確的診斷是成功的關(guān)鍵。并發(fā)癥有：血管迷走神經(jīng)反響；定位線末端失蹤；定位線殘留；術(shù)后出血、血腫；感染等。整理課件二、乳腺癌治療歷史整理課件三、保乳手術(shù)3.1原那么：局部腫瘤的控制和保存乳房的美觀。3.2適應(yīng)癥：1)早期癌〔0期、I期和II期中T小于等于3cm〕，且臨床無腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；2)對腫瘤較大，患者有強烈保乳愿望的，經(jīng)全面檢查無遠處及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可經(jīng)術(shù)前化療使腫塊縮小。假設(shè)大于3cm但小于等于5cm，先作2至4個周期的化療，假設(shè)仍大于3cm那么行改進根治術(shù)。整理課件三、保乳手術(shù)3.3禁忌癥：1〕多中心分布：2個或多個癌灶在不同象限；鉬靶顯示散在的惡性鈣化灶；2〕患側(cè)乳腺曾接受過放射治療；3〕婦娠期間；4〕手術(shù)切緣無法到達陰性。整理課件三、保乳手術(shù)3.4保乳術(shù)式：1〕乳房象限切除術(shù)：切除腫瘤所在部位的1/4乳房，包括腫瘤外表的皮膚，腺體切緣距腫瘤2cm，及其下方的胸肌筋膜整塊切除，這是保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式；2〕腫塊切除：只切除原發(fā)腫瘤及其周圍1cm的正常腺體，不切除皮膚及胸肌筋膜；3〕均需行腋清術(shù)；4〕國人女性乳房普遍偏小，腫塊切除較為實用。象限切除易造成乳房變形，影響術(shù)后乳房的美觀效果。整理課件三、保乳手術(shù)3.5切口：按美國全國外科乳腺癌及腸癌輔助治療方案〔NSABP〕推薦：腫瘤切除與腋窩解剖分別做切口。1〕乳頭上方：以乳頭為中心的平弧形切口或橫切口；2〕乳頭下方：以乳頭為中心的放射狀切口或弧形切口；3〕腋窩解剖設(shè)計為平行于腋褶線的橫弧形切口〔長約5～6cm，前端不應(yīng)超過胸大肌外側(cè)，后端不超過背闊外側(cè)〕。

整理課件三、保乳手術(shù)3.6切緣：

1、2、3cm不等要求：鏡下切緣無腫瘤細胞浸潤

整理課件三、保乳手術(shù)3.7淋巴結(jié)清掃范圍：levelI：背闊肌前緣至胸小肌外緣。II：胸小肌外緣至胸小肌內(nèi)緣。III：胸小肌內(nèi)緣至腋V入口處，〔halsted韌帶〕1〕保乳手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)數(shù)目平均要求在10個以上。2〕大于10個比小于10個腋窩淋巴結(jié)清掃，其局部復(fù)發(fā)率及遠期生存率前者明顯優(yōu)于后者。3〕尋找淋巴結(jié)：組織學(xué)檢查，必要時脂肪溶解。整理課件三、保乳手術(shù)3.8最大的顧慮：腫瘤的復(fù)發(fā)3.9把握好三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：1〕嚴格掌握保乳治療的適應(yīng)癥和禁忌癥；2〕良好的手術(shù)操作；3〕放療技術(shù)。術(shù)前乳房X線鉬靶為保乳患者的必檢工程。整理課件三、保乳手術(shù)3.10術(shù)后放療：1)是防止保乳手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要手段，放療可消除亞臨床癌灶。根治性放療應(yīng)照射乳腺區(qū)域和區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)。2)腋清如無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：那么可不照射淋巴引流區(qū)，只照射乳腺及胸壁。瘤床四周金屬標(biāo)記。未作腋清的：需照射腋窩區(qū)域。3)保乳術(shù)后應(yīng)盡早開始放療，最遲不超過術(shù)后6周，否那么影響局部控制率和遠期生存率。整理課件三、保乳手術(shù)3.11化療和內(nèi)分泌治療：在保乳術(shù)后是否應(yīng)用全身輔助治療應(yīng)根據(jù)病理組織學(xué)結(jié)果來決定，保乳術(shù)后放療后應(yīng)用全身輔助治療可降低局部復(fù)發(fā)率。腋淋巴結(jié)陰性，給予個體化治療。對于高危因素，如小于等于35歲，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個，病理組織可見脈管瘤栓或骨髓微轉(zhuǎn)移，應(yīng)考慮術(shù)后先行化療后放療再化療。并根據(jù)ER、PR受體狀況，應(yīng)用內(nèi)分泌治療。整理課件三、保乳手術(shù)3.12保乳術(shù)后的局部復(fù)發(fā)：這是最大的顧慮

保乳時充分考慮復(fù)發(fā)的危險因素：如年齡、腫瘤本身因素，手術(shù)切緣，放射劑量是否適度，全身輔助治療的選擇。一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)積極采取補救措施，如再次手術(shù)，局部放療，全身輔助治療。整理課件四、前哨淋巴結(jié)活檢4.1定義：是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)中最先接受引流，最早發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。4.2意義：淋巴轉(zhuǎn)移可以按預(yù)測順序轉(zhuǎn)移，先SLN，后到遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4.3歷史：1977年，Cabanas首先創(chuàng)造前哨淋巴結(jié)。1993年Krag率先將前哨淋巴結(jié)引入乳腺癌外科治療中，開創(chuàng)了乳腺癌前哨淋巴結(jié)檢測的先河。前哨淋巴結(jié)活檢是乳腺癌外科治療的一次革命，現(xiàn)正成為國內(nèi)外腫瘤臨床研究的熱點。整理課件四、前哨淋巴結(jié)活檢4.4目的：乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢(sentinellymphnodebiopsy,SLNB)：能較準(zhǔn)確的評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、最大限度地保證患側(cè)上肢功能，提高患者生活質(zhì)量。4.5適應(yīng)癥：適用于臨床體檢腋淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者，T1-2N0M0特別是準(zhǔn)備實施保存乳房手術(shù)的患者，當(dāng)原發(fā)腫瘤直徑小于2cm時，前哨淋巴結(jié)活檢預(yù)測腋淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性可接近100％。整理課件四、前哨淋巴結(jié)活檢4.6禁忌癥：1〕臨床檢查腋淋巴結(jié)腫大者；2〕乳腺多原發(fā)病灶；3〕患側(cè)或腋窩接受過放療；4〕既往乳腺或腋窩曾行手術(shù)；5〕妊娠哺乳期乳癌；6〕示蹤劑過敏。整理課件四、前哨淋巴結(jié)活檢4.7方法：1〕染料法：過敏發(fā)生率1％，有三種：專利蘭、異硫蘭、美蘭。將2-5ml注射于腫瘤外表的皮下皮內(nèi)，腫瘤部位，四周和乳暈區(qū)，乳暈下4點，充分按摩5-10分鐘，15-20分鐘即可尋找前哨淋巴結(jié)，一般1-6個，平均2-3個。優(yōu)點：無放射污染，簡單實用，不需特殊設(shè)備，本錢低。缺點：假陰性率高。2〕核數(shù)法：99mTC標(biāo)記的硫膠體、銻膠體、蛋白膠體，注射法同上，但報道以皮內(nèi)皮下居多。病人仰臥，腫瘤周圍皮膚距癌0.1-0.2cm處，標(biāo)出上下左右4點，每點皮下注射0.