前列腺炎治療指南

前列腺炎治療指南12/12/20231整理課件急性前列腺炎病原學(xué)臨床特征診斷并發(fā)癥處理原那么治療方法12/12/20232整理課件引起急性前列腺炎的泌尿道病原體★革蘭氏陰性菌，最常見(jiàn)的是埃希腸桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌以及假單孢桿菌★腸球菌★金黃色葡萄球菌★厭氧菌與類(lèi)桿菌12/12/20233整理課件急性前列腺炎病癥急性前列腺炎是一種嚴(yán)重的急性系統(tǒng)性疾病★泌尿道感染病癥：排尿困難、尿頻、尿急★前列腺炎病癥：腰骶部疼痛，會(huì)陰、陰莖、有時(shí)是直腸疼痛★菌血癥病癥：發(fā)熱及寒戰(zhàn)，也可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛。12/12/20234整理課件急性前列腺炎體癥★前列腺局部體征：前列腺極軟、腫脹、緊張，組織光滑，溫度升高?！锞Y體征：發(fā)熱，心跳加速12/12/20235整理課件急性前列腺炎并發(fā)癥：急性前列腺炎可能會(huì)因?yàn)榍傲邢偎[導(dǎo)致急性繼發(fā)性尿潴留。12/12/20236整理課件急性前列腺炎診斷★

中段尿樣本涂片鏡檢，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏★血培養(yǎng)及藥敏★急性前列腺炎患者不宜行前列腺按摩，這會(huì)非常的痛，并會(huì)加劇菌血癥，而且益處有限，國(guó)為病原體幾乎一直是與尿液分開(kāi)的。12/12/20237整理課件急性前列腺炎處理原那么維持足夠的飲水，鼓勵(lì)休息，可以使用止痛藥如非固醇類(lèi)抗炎藥。12/12/20238整理課件急性前列腺炎治療★由于急性前列腺炎是一種嚴(yán)重而劇烈的疾病，所以應(yīng)立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療?！飸?yīng)根據(jù)病人的臨床情況而選擇不經(jīng)消化道給藥或口服藥。假設(shè)使用口服藥后無(wú)效或惡化，應(yīng)收住院或改用不經(jīng)消化道給藥。12/12/20239整理課件急性前列腺炎治療★由于劇烈的炎癥，可選用前列腺內(nèi)廣泛的好的抗生素注射。★應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果斷定繼續(xù)使用還是更換現(xiàn)在使用的抗生素?！锛僭O(shè)出現(xiàn)急性尿潴留，應(yīng)行恥骨上導(dǎo)管插入術(shù)以防止損傷前列腺。12/12/202310整理課件急性前列腺炎推薦治療對(duì)于需要用非消化道給予可能對(duì)病原體有效的抗生素的患者應(yīng)該用：★大劑量廣譜頭孢類(lèi)抗生素如凱福隆等★臨床病癥改善后可根據(jù)藥敏改為口服抗生素。12/12/202311整理課件急性前列腺炎推薦治療對(duì)于適于口服用藥的病人，可以選用喹諾酮類(lèi)抗生素★環(huán)丙沙星500mg，1日2次，連用28天；〔Ⅳ級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦〕★或氧氟沙星200mg，1日2次，連用28天；〔Ⅳ，C〕12/12/202312整理課件急性前列腺炎推薦治療對(duì)于不能耐受或?qū)︵Z酮類(lèi)過(guò)敏者，可選用★TMP－SMZ960mg，1日2次，連用28天；或★TMP200mg，1日2次，連用28天?！并簦珻〕12/12/202313整理課件急性前列腺炎推薦治療性伴侶★由于只是尿道致病菌所致，故面不要求治療性伴侶。12/12/202314整理課件急性前列腺炎后續(xù)處理★假設(shè)病人對(duì)治療反響不明顯，應(yīng)考慮前列腺膿腫的診斷，這可通過(guò)經(jīng)直腸超聲或CT掃描前列腺而確診。如果診斷成立那么經(jīng)會(huì)陰或直腸引流將十分重要。★假設(shè)急性前列腺炎得以正確處理，預(yù)后是好的，而且易于痊愈，對(duì)于所有病人都要求至少4周抗生素治療以盡量阻止其演變?yōu)镃BP?！锊∪巳髴?yīng)行泌尿道檢查以排除引起泌感的器質(zhì)性原因。12/12/202315整理課件慢性前列腺炎病因通過(guò)應(yīng)用下尿路定量定位程序?qū)⒙郧傲邢傺卓煞譃椤锫约?xì)菌性前列腺炎CBP★慢性非細(xì)菌性前列腺炎〔CAP〕/慢性感染性盆腔疼痛綜合征這就是以前所說(shuō)的慢性無(wú)菌性前列腺炎12/12/202316整理課件慢性前列腺炎病因★慢性非細(xì)菌性前列腺炎〔CAP〕/慢性非感染性盆腔疼痛綜合征這就是以前所說(shuō)的前列腺痛許多專(zhuān)家相信感染和非感染性CAP會(huì)隨環(huán)境而發(fā)生轉(zhuǎn)化。這一領(lǐng)域正被廣泛的研究，目前NIH分類(lèi)將此兩種情況既歸于一類(lèi)，又分別對(duì)待。細(xì)菌性前列腺炎要比慢性前列腺炎少見(jiàn)。12/12/202317整理課件慢性細(xì)菌性前列腺炎CBP★CBP以發(fā)現(xiàn)致病菌為特征，多數(shù)情況下，這些細(xì)菌來(lái)自排除了泌尿道感染的前列腺液?！锿ǔＶ虏【褪且鸺毙郧傲邢傺椎哪切?。以埃希腸桿菌最常見(jiàn)。12/12/202318整理課件慢性非細(xì)菌性前列腺炎〔CAP〕

一些革蘭氏陽(yáng)性菌如金黃色葡萄球菌，鏈球菌及腸球菌可致CAP，其它的革蘭氏陽(yáng)性菌如凝固酶陰性葡萄球菌，非D族鏈球菌，類(lèi)白喉?xiàng)U菌仍然是有爭(zhēng)議的，正在接受更多討論。12/12/202319整理課件慢性非細(xì)菌性前列腺炎〔CAP〕慢性非細(xì)菌性前列腺炎――――感染性與非感染性病因尚不清楚盡管很少能找到致病菌，多數(shù)病人對(duì)抗生素有反響，但這并不能證這種疾病是由細(xì)菌導(dǎo)致的。因?yàn)檫@些研究大多沒(méi)有設(shè)對(duì)照組。12/12/202320整理課件慢性非細(xì)菌性前列腺炎〔CAP〕大多數(shù)證據(jù)證明衣原體不是引起CAP的明確原因，支持這一觀點(diǎn)的研究要么使用的是血清學(xué)衣原體檢查，要么沒(méi)有排除污染物。解脲支原體和人微漿菌在健康的無(wú)病癥個(gè)體中常見(jiàn)，欠缺它們是CAP主要病因的證據(jù)。一個(gè)基于活檢的研究未能發(fā)現(xiàn)任何支持此類(lèi)微生物是CAP病因的論據(jù)。12/12/202321整理課件慢性非細(xì)菌性前列腺炎〔CAP〕有證據(jù)說(shuō)明CAP是由前列腺內(nèi)一些持續(xù)存在的抗原導(dǎo)致的，這些抗原可能是微生物殘留物或是逆流入腺體內(nèi)的尿液構(gòu)成的。對(duì)非感染性的CAP患者行尿流動(dòng)力學(xué)和膀胱鏡檢查提示病癥可能是由尿道功能性梗阻、盆腔交感神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)以及間質(zhì)性膀胱炎導(dǎo)致的。但這些觀點(diǎn)仍未證實(shí)。無(wú)論慢性前列腺炎的病因是什么，存在有精神心理因素是沒(méi)有疑問(wèn)的。12/12/202322整理課件慢性前列腺炎臨床特點(diǎn)盡管在臨床實(shí)踐中已有很好的認(rèn)識(shí)，慢性前列腺炎還沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的臨床定義。它以多種病癥為特征，多見(jiàn)有外生殖器疼痛，這些病癥包括：★會(huì)陰痛★腰骶痛★陰莖痛〔尤其是陰莖頭〕★睪丸痛★射精不適或疼痛★直腸或骶部疼痛★排尿困難12/12/202323整理課件慢性前列腺炎臨床特點(diǎn)嘗試對(duì)慢性前列腺炎的病癥評(píng)估后提示前5個(gè)病癥最有鑒別性。盡管在臨床上病癥只持續(xù)較短的一段時(shí)間即給予了慢性前列腺炎的診斷，但嚴(yán)格地說(shuō)，病癥應(yīng)至少存在6個(gè)月以上慢前診斷才能成立。這些病癥也會(huì)由非特異性外生殖器感染導(dǎo)致，必須將這些診斷考慮在內(nèi)并加以排除。12/12/202324整理課件慢性前列腺炎體征很少有客觀的臨床體征，前列腺觸診可能有或沒(méi)有局限、彌漫性變軟。沒(méi)有證據(jù)證明各種慢性前列腺炎可以基于病癥和體征加以鑒別。12/12/202325整理課件慢性前列腺炎診斷下尿路定位程序是慢性前列腺炎的標(biāo)準(zhǔn)循證檢查。盡管花費(fèi)時(shí)間，但它卻是鑒別CBP、感染性CAP、非感染性CAP的最精確方法。許多作者爭(zhēng)辯說(shuō)下尿路定位程序在臨床實(shí)踐中用處不大，其應(yīng)用只限于研究。它在診斷CBP中很有用，但是鑒別出CBP的兩種類(lèi)型并不改變對(duì)病人的處理。12/12/202326整理課件當(dāng)病人要作前列腺按摩時(shí)★1個(gè)月不要用抗生素★病人要2天沒(méi)有射精★病人的膀胱充盈但不膨脹★有尿道炎或尿路感染證據(jù)時(shí)不要做前列腺按摩，如果有這種情況那么應(yīng)先治療他們以防止前列腺液污染。12/12/202327整理課件前列腺按摩的方法★包皮充分翻起，充分清潔陰莖以防止污染?！锸占?－10m★尿道尿，即前段尿〔VB1〕★病人解出100－200m★尿液后收集5－10膀胱尿〔中段尿，VB2〕。★通過(guò)直腸指檢對(duì)前列腺進(jìn)行1分鐘的有力的按摩，從四周向中間按，將無(wú)菌容器置于龜頭以收集所有前列腺按出液〔EPS〕。12/12/202328整理課件前列腺按摩的方法★對(duì)EPS標(biāo)本進(jìn)行不染色的鏡檢以確定每高倍視野下多形核白細(xì)胞〔PMNL〕的個(gè)數(shù)?！锇茨罅⒓慈?－10ml按摩后尿〔VB3〕★對(duì)三個(gè)尿樣本進(jìn)行鏡檢和培養(yǎng)★干性前列腺按摩相當(dāng)常見(jiàn)12/12/202329整理課件慢性前列腺炎其它可能的檢查★在濕樣本鏡檢時(shí)可見(jiàn)PMNL和卵脂體〔富含脂滴的巨噬細(xì)胞〕堆積成團(tuán)。★前列腺炎時(shí)EPS的PH會(huì)升高，假設(shè)PH≥8那么提示可能有前前列腺炎，但是這和上述化驗(yàn)綜合使用?！飳?duì)慢性前列腺炎病人行經(jīng)直腸超聲可以探測(cè)出是否有囊腫或積膿，適用于求醫(yī)心切希望能減輕病癥者。經(jīng)直腸超聲不能用于鑒別慢性前列腺炎的不同種類(lèi)。★40歲以上的男性應(yīng)檢測(cè)血清PSA，盡管在患有前列腺炎的正常人群中它也可能高于正常。12/12/202330整理課件結(jié)果解釋★要確定病原體來(lái)自前列腺，EPS和VB3的菌落計(jì)數(shù)必須比VB1－2高出10倍以上?！顴PS中PMNL≥10個(gè)/HP即可成立前列腺感染的診斷。對(duì)干性前列腺按摩者，VB3中PMNL每高倍視野比VB1－2多出10以上亦診斷前列腺炎。12/12/202331整理課件結(jié)果解釋★如果VB2、VB3中有明顯的細(xì)菌，應(yīng)用泌尿抗菌合劑50mg，1日4次，連用3天，不行前列腺穿刺，再次行下尿路定位程序?！顴PSPH≥8提示有前列腺炎，盡管不能診斷?！颬MNL成團(tuán)，出現(xiàn)含脂滴的巨噬細(xì)胞提示有前列腺炎，雖然不能診斷。12/12/202332整理課件慢性前列腺炎的一般處理一般建議應(yīng)給予病人關(guān)于他們病情的詳細(xì)解釋?zhuān)⒅攸c(diǎn)放在此病對(duì)他們健康的長(zhǎng)期影響上。這可以通過(guò)給他們清楚而精確的書(shū)面信息而得以加強(qiáng)治療。12/12/202333整理課件慢性細(xì)菌性前列腺炎許多前列腺內(nèi)抗生素注射無(wú)效，CBP既不是亞急性感染也不是沒(méi)有感染。應(yīng)根據(jù)藥敏進(jìn)行治療12/12/202334整理課件慢性細(xì)菌性前列腺炎推薦方案CBP病人的一線治療為喹諾酮類(lèi)抗生素如：環(huán)丙沙星500mg，1日2次，連用28天；〔Ⅲ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦〕或氧氟沙星200mg，1日2次，連用28天；〔Ⅲ，B〕諾氟沙星400mg，1日2次，連用28天；〔Ⅲ，B〕12/12/202335整理課件慢性細(xì)菌性前列腺炎推薦方案★米諾環(huán)素100mg，1日2次，連用28天；〔Ⅲ級(jí)證據(jù)，B級(jí)推薦〕〔實(shí)際使用中多數(shù)專(zhuān)家會(huì)用強(qiáng)力霉素100mg，1日2次，連用28天，因?yàn)槊字Z環(huán)素有更多的副作用?！场锘騎MP200mg，1日2次，連用28天?！并?，B〕★或TMP－SMZ960mg，1日2次，連用28天；〔Ⅲ，B〕------對(duì)喹諾酮過(guò)敏者12/12/202336整理課件

慢性細(xì)菌性

前列腺炎治療的幾個(gè)凝點(diǎn)如果已經(jīng)用過(guò)米諾環(huán)素，做個(gè)藥敏試驗(yàn)是十分必要的，因?yàn)槎鄶?shù)泌尿道病原體是耐四環(huán)素的。許多使用TMP或TMP－SMZ的研究持續(xù)治療了90天之久。一些研究觀察了90天甚至更長(zhǎng)的長(zhǎng)期治療，但沒(méi)有證據(jù)證明它們比28天的治療要好。12/12/202337整理課件

慢性細(xì)菌性

前列腺炎治療的幾個(gè)凝點(diǎn)很難有循證的治療建議，因?yàn)槎鄶?shù)研究是小樣本，無(wú)對(duì)照的，對(duì)CBP的定義也不同，沒(méi)有撫慰劑組，不同周期的治療使用不同的藥物劑量，不同的療效判定，隨訪時(shí)間也不同。這些建議不僅基于可得到的研究，還參考了專(zhuān)家的意見(jiàn)。前列腺結(jié)石被認(rèn)為是前列腺炎復(fù)發(fā)的原因。它們?cè)诜派淦戏浅３Ｒ?jiàn)。徹底的經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)和前列腺全切對(duì)有的病人有效，但要仔細(xì)挑選。12/12/202338整理課件慢性非細(xì)菌性前列腺炎的治療對(duì)CAP沒(méi)普遍有效的治療。對(duì)它們病因上無(wú)知意味沒(méi)有特異性治療方案，治療選擇往往是試驗(yàn)性的和錯(cuò)誤的。盡管培養(yǎng)陰性，多數(shù)臨床醫(yī)生嘗試使用抗生素以盡早抑制隱匿性感染。這可能對(duì)一局部病人有效，雖然這并不意味著本病是由感染導(dǎo)致的。象治療CBP那樣使用喹諾酮和四環(huán)素。12/12/202339整理課件慢性非細(xì)菌性前列腺炎的治療★經(jīng)直腸微波熱療〔CAP，感染性〕〔Ⅰb，A〕★α受體阻滯劑★哌唑嗪2-10mg，連用28天，劑量應(yīng)根據(jù)病癥反響逐漸增加。(CAP，非感染性)(Ⅲ，★對(duì)確信有尿動(dòng)力學(xué)異常者可用A★fuzosin2.5mg，1日3次，連用42天。12/12/202340整理課件慢性非細(xì)菌性前列腺炎的治療★非固醇類(lèi)抗炎藥(CAP，感染性)，沒(méi)有特定的一種非固醇類(lèi)抗炎藥能基于循證而被推薦，因?yàn)檠C所用的是一類(lèi)英國(guó)沒(méi)有注冊(cè)的藥物?！锷崮嵬?花粉提取物)可能作為一種抗炎物質(zhì)而起作用。1次1片，1日3次，連用6個(gè)月。(CAP)12/12/202341整理課件慢性非細(xì)菌性前列腺炎的治療★壓力處理。盡管心理輔助可能在有些情況下有用〔Ⅳ，C〕，尚無(wú)經(jīng)過(guò)測(cè)試或推薦的特定的某種治療方法。二氮平5mg，每日2次，連90天對(duì)病癥有好處---盡管因?yàn)槠湟蕾?lài)性而在臨床應(yīng)用中不被推薦?！镞吝蜞奏ご肌睠AP〕仍有爭(zhēng)議。1999出版了一個(gè)Cochrane的系統(tǒng)回憶，認(rèn)為有必要進(jìn)一步的