高血壓病的藥物治療

高血壓的臨床用藥12/11/20231.概述高血壓病是世界各國最常見的心血管疾病。動(dòng)脈血壓的升高可引起血管的病理性改變和左心室肥厚，導(dǎo)致嚴(yán)重的心、腦、腎并發(fā)癥，是腦卒中，心力衰竭和冠心病的主要危險(xiǎn)因素。高血壓是指體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高，在未服藥情況下，成年人（年齡>18歲）收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg.12/11/20232.

血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）分類收縮壓(mmHg)舒張壓（mmHg）理想血壓＜１２０＜８０正常血壓＜１３０＜８５正常高值１３０～１３９８５～８９１級(jí)高血壓（＂輕度＂）１４０～１５９９０～９９亞組：臨界高血壓１４０～１４９９０～９４２級(jí)高血壓（＂中度＂）１６０～１７９１００～１０９３級(jí)高血壓（＂重度＂）≥１８０≥１１０單純收縮期高血壓≥１４０＜９０亞組：臨界收縮期高血壓１４０～１４９＜９０12/11/20233.高血壓危險(xiǎn)因素不可控：年齡、性別、遺傳可控：超重與肥胖飲食吸煙飲酒精神緊張缺少體力活動(dòng)12/11/20234.血壓調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)－腎上腺素系統(tǒng)腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS)血管舒緩肽－激肽－前列腺素系統(tǒng)血管內(nèi)皮松弛因子－收縮因子系統(tǒng)等近年來由于遺傳學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，對(duì)原發(fā)性高血壓的遺傳機(jī)制及相關(guān)基因有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，大量的調(diào)查研究證明，遺傳因素與高血壓密切相關(guān)，高血壓病具有明顯的家族聚集傾向。最近相繼有腎素、血管緊張素原、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶、磷脂酶C-δ等基因在高血壓病因中可能的作用等研究報(bào)道。這些結(jié)果表明高血壓病的研究已從生理、病理和生化水平進(jìn)入了分子水平，也將為研究高血壓的發(fā)病機(jī)制提供了理論基礎(chǔ)和方法手段。并為高血壓病的防治提供了新的觀念和原則。發(fā)病機(jī)理：12/11/20235.根據(jù)藥物主要作用和作用部位分類利尿藥：氫氯噻嗪等交感神經(jīng)抑制藥中樞降壓藥：可樂定、利美尼定等神經(jīng)節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬等去甲腎上腺素神經(jīng)末梢阻滯藥：利血平、胍乙啶等腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾等腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)：卡托普利等血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體阻斷藥：氯沙坦等腎素抑制藥：雷米克林等鈣阻斷藥：硝苯地平等血管擴(kuò)張藥：肼屈嗪、硝普鈉等12/11/20236.常用抗高血壓藥物12/11/20237.利尿藥氫氯噻嗪hydrochlorothiazide藥理作用：抑制髓袢升支皮質(zhì)部及遠(yuǎn)端腎小管對(duì)Na+和CL-的重吸收，促進(jìn)水和鈉排泄－中效利尿藥藥動(dòng)學(xué)相互作用：與保鉀利尿藥、ACEI及受體阻斷藥合用使K+的丟失減少噻嗪類與洋地黃類藥物合用－－低血鉀－－心律失常及洋地黃中毒－－補(bǔ)鉀適應(yīng)癥不良反應(yīng)：水、電解質(zhì)紊亂：低血K+、Na+、Cl-、Mg2+，低血容量代謝紊亂：高尿酸血癥、高血糖及高脂血癥用法用量：?jiǎn)斡眯┝?2/11/20238.利尿藥呋塞米furosemide強(qiáng)效髓袢利尿藥，多用于高血壓急癥im,iv高血壓伴腎功能受損出現(xiàn)氮質(zhì)血癥或尿毒癥禁用托拉塞米torasemide少引起低血鉀，對(duì)脂質(zhì)代謝及尿酸排泄無明顯影響能與醛固酮受體結(jié)合吲達(dá)帕胺indapamide用于輕、中度高血壓，伴有浮腫者更適宜，不引起血脂改變保鉀利尿藥螺內(nèi)酯sipronolactone：醛固酮增多癥引起的高血壓氨苯喋啶triamterene阿米洛利amiloride12/11/20239.

β受體阻斷藥普萘洛爾propranolol藥理作用：非選擇性，缺乏內(nèi)在擬交感活性藥動(dòng)學(xué)：首關(guān)消除顯著，個(gè)體差異大，t1/2約為4h適應(yīng)證：原發(fā)性高血壓心排出量及腎素活性偏高者療效較好高血壓伴心絞痛、偏頭痛、焦慮癥等較為合適12/11/202310.β受體阻斷藥普萘洛爾propranolol不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)升高三酰甘油，HDL-膽固醇降低高血壓合并糖尿?。脱欠磻?yīng)驟然停藥－－血壓反跳升高，心絞痛加劇，誘發(fā)心梗高血壓伴腎病及老年人減量禁用于哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征及房室傳導(dǎo)阻滯用法用量：p.o從小劑量10mg，3次/d12/11/202311.β受體阻斷藥納多洛爾nadolol

p.o40－160mg/d，t1/224h阿替洛爾atenolol對(duì)心臟β1受體有較大的選擇性無膜穩(wěn)定性，無內(nèi)在擬交感活性p.o50－100mg/次/d拉貝洛爾labetalol輕度α受體阻斷作用高血壓急癥、妊娠期高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、麻醉或手術(shù)時(shí)高血壓12/11/202312.β受體阻斷藥卡維地洛（carvedilol）α、β受體阻斷藥適用于輕中度高血壓，或伴有腎功能不全、糖尿病p.o12mg/次/天氨磺洛爾（amosulalol）α1、β受體阻斷作用12/11/202313.鈣阻斷藥根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分二氫吡啶類：硝苯地平、尼群地平、尼莫地平非二氫吡啶類：維拉帕米β受體阻斷藥是心肌梗死二級(jí)預(yù)防的主要藥物，并可與二氫吡啶類安全地聯(lián)合應(yīng)用。相比之下，β受體阻斷藥不宜與維拉帕米或地爾硫卓合用，以免加重抑制心率的作用及誘發(fā)傳導(dǎo)阻斷。12/11/202314.鈣阻斷藥硝苯地平（nifedipine）藥理作用抑制L型鈣通道，反射性HR加快藥動(dòng)學(xué)

p.o，t1/22.5h，推薦緩釋片劑適應(yīng)證輕、中、重高血壓；合并心絞痛或腎臟疾病、糖尿病、哮喘、高脂血癥及惡性高血壓不良反應(yīng)血管過度擴(kuò)張：心率加快、臉部潮紅、眩暈、頭痛、踝部水腫齒齦增生用法用量緩釋片劑20mg/time/d12/11/202315.維拉帕米（verapamil）藥理作用阻斷鈣內(nèi)流，抑制心肌收縮力，擴(kuò)張外周血管，抑制傳導(dǎo)，減輕心肌肥厚藥動(dòng)學(xué)首關(guān)效應(yīng)強(qiáng)，蛋白結(jié)合率90％相互作用與受體阻斷藥合用，易引起低血壓、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻斷、竇性停搏增加地高辛血藥濃度12/11/202316.適應(yīng)證合并心肌缺血或心律失常的高血壓不良反應(yīng)眩暈、惡心、便秘、皮疹等支氣管哮喘、心力衰竭、心源性休克者禁用用法用量：p.o40－120mg，每天3－4次12/11/202317.地爾硫卓（diltiazem）抑制心肌收縮力、松弛血管平滑肌p.o，30-60mg/次尼群地平（nitrendipine）各型高血壓p.o維持量每天10－20mg尼索地平（nisoldipine）拉西地平（lacidipine）：抗動(dòng)脈粥樣硬化氨氯地平（amlodipine）12/11/202318.血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥抑制ACE活性，使AngⅡ的生成減少以及緩激肽的降解減少，擴(kuò)張血管，降低血壓首選藥：伴壓有糖尿病、左心室肥厚、左心功能障礙及急性心肌梗死的高血壓阻斷醛固酮，增強(qiáng)利尿藥作用不良反應(yīng)：血管神經(jīng)性水腫，頑固性咳嗽12/11/202319.卡托普利（captopril）藥理作用：舒張血管，減少醛固酮分泌，特異性腎血管擴(kuò)張加強(qiáng)排鈉，抑制緩激肽水解，抑制神經(jīng)系統(tǒng)活性。抑制高血壓時(shí)心血管重構(gòu)改善心肌供血改善糖耐量異常，增加胰島素敏感性降低腎小球?qū)Φ鞍椎耐ㄍ感运巹?dòng)學(xué)肝臟代謝，尿中排出乳汁少量分泌，不透過血腦屏障適應(yīng)證：各型相互作用：12/11/202320.不良反應(yīng)：首劑導(dǎo)致低血壓頑固干咳誘發(fā)高血鉀引起蛋白尿血管神經(jīng)性水腫青霉胺樣反應(yīng)用法用量：p.o，維持劑量為25－50mg，每天3次12/11/202321.依那普利（enalapril）不含巰基，無典型的青霉胺樣反應(yīng)作用與卡托普利相似賴諾普利（lisinopril）作用與卡托普利相似以原形從腎臟排出，所以腎功能減退者劑量宜減少貝那普利（benazepril）12/11/202322.AT1受體阻斷藥血管緊張素II受體分兩型，即AT1和AT2受體AT1受體阻斷藥具有良好的降壓作用，而沒有轉(zhuǎn)化酶抑制藥的血管神經(jīng)性水腫、咳嗽等不良反應(yīng)12/11/202323.氯沙坦（losartan）藥理作用對(duì)AT1受體具有高度選擇性，增加尿酸排泄，降低尿酸水平藥動(dòng)學(xué)體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚源x產(chǎn)物EXP-3174，其與氯沙坦均不易透過血腦屏障相互作用與利尿藥合用顯著增強(qiáng)降壓作用12/11/202324.適應(yīng)證：各型不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)低血壓、腎功能障礙、高血鉀等不宜用于妊娠中、晚期，早期妊娠一旦確診應(yīng)盡早停止使用；哺乳期不宜應(yīng)用用法用量50mg/d，分2次；合并肝損害宜每天25mg12/11/202325.厄貝沙坦（irbesartan）非競(jìng)爭(zhēng)性AngII受體阻斷藥；增加血漿腎素活性及AngII水平不良反應(yīng)誘發(fā)上呼吸道感染、骨骼肌酸痛、眩暈、乏力12/11/202326.其他抗高血壓藥物12/11/202327.中樞性降壓藥可樂定（clonidine）藥理作用興奮延髓背側(cè)孤束核突觸后膜的α2受體與延髓嘴端腹外側(cè)區(qū)的I1咪唑啉受體藥動(dòng)學(xué)p.o，能通過血腦屏障相互作用加強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制藥的作用，三環(huán)類在中樞與可樂定發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性阻斷12/11/202328.適應(yīng)證高血壓的長期治療；與利尿藥合用治療重度高血壓預(yù)防偏頭痛，治療嗎啡類鎮(zhèn)痛藥成癮的戒毒藥溶液點(diǎn)眼用于治療開角型青光眼不良反應(yīng)口干和便秘。嗜睡、眩暈、血管性水腫等伴腦血管病、冠脈供血不足、精神抑郁等慎用停藥反應(yīng)，出現(xiàn)的高血壓可用酚妥拉明治療耐藥性與鈉儲(chǔ)留有關(guān)用法用量口服、肌內(nèi)注射12/11/202329.莫索尼定（moxonidine）選擇性高，不良反應(yīng)少禁用與竇性綜合征、傳導(dǎo)阻滯、惡性心律失常等避免與受體阻斷藥合用12/11/202330.神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明、樟磺咪芬高血壓危象、主動(dòng)脈夾層瘤、外科手術(shù)中的控制性低血壓12/11/202331.α1受體阻斷藥哌唑嗪（prazosin）藥理作用降低血壓、降低血清HLDL、LDL藥動(dòng)學(xué)口服易吸收，半衰期3h不良反應(yīng)首劑現(xiàn)象：嚴(yán)重的直立性低血壓、暈厥、心悸12/11/202332.去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻斷藥利血平（reserpine）、胍乙啶（guanethidine）影響兒茶酚胺的貯存及釋放產(chǎn)生降壓作用用于重癥高血壓12/11/202333.血管平滑肌擴(kuò)張藥硝普鈉（sodiumnitroprusside）藥理作用直接松弛小動(dòng)脈和靜脈平滑肌，硝基擴(kuò)血管藥，產(chǎn)生NO藥動(dòng)學(xué)口服不吸收，靜脈滴注起效快適應(yīng)證高血壓急癥的治療和手術(shù)麻醉時(shí)的控制性低血壓高血壓合并心力衰竭或嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作引起的血壓升高12/11/202334.不良反應(yīng)靜滴可出現(xiàn)惡心、嘔吐、精神不安等大劑量或連續(xù)使用可引起血漿氰化物或硫氰化物濃度升高而中毒，可致甲狀腺功能減退致高鐵血紅蛋白血癥、靜脈炎、代謝性酸中毒等用法用量滴速不應(yīng)超過3ug/kg/min，用藥不宜超過72h，配制4h溶液不宜使用，使用中避光。12/11/202335.鉀通道開放藥（鉀外流促進(jìn)藥）米諾地爾、吡那地爾等伴有反射性心動(dòng)過速、心排出量增加血管擴(kuò)張有選擇性，見于冠狀動(dòng)脈、胃腸道血管和腦血管，而不擴(kuò)張腎和皮膚血管12/11/202336.5－HT受體阻斷藥酮舍林（ketanserin）阻斷5－HT2A受體作用以及輕度α1受體阻斷作用腎素抑制藥12/11/202337.高血壓藥物治療原則有效治療與終生治療保護(hù)靶器官最好使用藥效持續(xù)24h長效制劑平穩(wěn)降壓最小劑量開始換藥：一種藥物降壓不明顯，且有副反應(yīng)時(shí)，改用第二種藥物不是增加第一種藥物的劑量和加用第二種藥物長效：有效防止靶器官損傷個(gè)體化治療聯(lián)合用藥：達(dá)到最大降壓效果，同時(shí)減少副反應(yīng)12/11/202338.聯(lián)合應(yīng)用方案①RAS抑制藥和利尿藥的合用。這種聯(lián)用非常廣泛。②RAS抑制藥和鈣拮抗CCB藥的合用。③β-RB和CCB的合用。這兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用的協(xié)同作用可能是最強(qiáng)。④β-RB和利尿降壓藥的合用。近年來發(fā)現(xiàn)，這兩類藥物的合用對(duì)血糖或代謝可能有不利的影響。因此，不提倡這兩類藥物的合用。⑤CCB由于擴(kuò)張腎血管，往往也有利尿作用；而利尿藥也作用于離子通道，因此不太提倡CCB與利尿藥的聯(lián)用。⑥RAS抑制藥能抑制交感神經(jīng)