連續(xù)性腎替代治療

連續(xù)性腎替代治療〔CRRT〕

〔遠程教育幻燈〕1整理課件1977年Kramer首先應用連續(xù)性動脈血液濾過〔CAVH〕治療急性腎功能衰竭。此法設備簡單。利用動脈之間的壓力遞度差使血液通過濾器產生一定的超濾液，從而到達去除水分與溶質的目的。CAVH需補充一定量的置換液。不需要血泵。此后派生出許多治療方法，統(tǒng)稱為CRRT。2整理課件CRRT包括的各種治療方法CAVH或CVVH連續(xù)動〔靜〕靜脈血液濾過CAVHD或CVVHD連續(xù)動〔靜〕靜脈血液透析CAVHDF或CVVHDF連續(xù)動〔靜〕靜脈血液透析濾過SCUF緩慢連續(xù)超濾CPFA聯(lián)合血漿濾過吸附HVHF大容量血液濾過3整理課件“C〞指治療是連續(xù)的非間斷的“AV或VV〞指血液的驅動是由動脈至靜脈還是靜脈至靜脈“H、HD或HDF〞指透析方式4整理課件透析方式的比較5整理課件復雜性ARF的治療目的治療ARF是治療多器官功能障礙綜合征的一局部維持水電解質、酸堿和溶質的平衡防止腎臟進一步損傷支持有利于腎功能恢復的各種條件，促進腎臟的恢復為其他支持療法創(chuàng)造條件6整理課件*維持穩(wěn)定的體重和循環(huán)血容量，從而防止發(fā)生低血壓和心排血量降低*維持腎灌注量促進腎功能恢復*穩(wěn)定地糾正酸中毒可以保持細胞代謝和蛋白轉換的生理調節(jié)，有利于防止腦水腫*連續(xù)治療使間歇治療時尿素動力學的雙室模型轉為單室模型*代謝廢物的去除量明顯增加*營養(yǎng)補充CRRT的優(yōu)點7整理課件CRRT的指征*

復雜的急性腎衰心血管不穩(wěn)定嚴重容量負荷過度腦水腫高分解代謝*

非腎衰病人SIRS和敗血癥ARDS心肺旁路擠壓綜合征乳酸酸中毒慢性心衰嚴重電解質紊亂8整理課件CRRT不單純是腎替代治療腎臟替代治療的指征是：危脅生命的指征高鉀血癥酸中毒肺水腫尿毒癥合并癥控制溶質水平去除過度容量負荷調節(jié)電解質與酸堿平衡腎臟支持治療的指征是：營養(yǎng)補充充血性心衰時去除液體敗血癥時調節(jié)細胞因子腫瘤化療ARDS時治療呼吸性酸中毒多臟器衰竭時調節(jié)液體平衡由于CRRT主要用于治療復雜的ARF，因此它的目的不僅是替代腎臟功能同時還擔負腎臟對其他器官的支持治療〔renalsupport〕。9整理課件CRRT與間歇性腎替代治療〔IRRT〕的比較CRRT*血流動力學穩(wěn)定緩慢持續(xù)去除水份與溶質Ccr降低7％尿量減少10％FENa減少12％IRRT易發(fā)生低血壓短時間內去除大量水份與溶質Ccr降低25％尿量減少50％FENa減少46％

上述改變與MAP降低相關。由于ARF時腎自身調節(jié)機制喪失，低血壓加重腎損害，延緩腎衰恢復。10整理課件更符合生理膜生物相容性好透析液不含致熱原氮質血癥維持在穩(wěn)定的允許水平超濾率1升/小時2升/小時差峰谷式每日透析3－4小時每日透析6－8小時CRRTIRRT11整理課件*

營養(yǎng)維持

補充蛋白質可達2g/kg/天0.5g/kg/d氮質血癥控制在允許范圍內負氮平衡≥－10g/d適用于高分解代謝病人*

足夠的透析劑量

超濾1L/h3－4h/d2L/h6－8h/d用kt/v或Curea作指標，假設到達CRRT的去除率，只有每日透析一次CRRT6天后BUN到達穩(wěn)定狀態(tài)CRRTIRRT12整理課件CRRT的臨床應用13整理課件維持內環(huán)境的相對穩(wěn)定去除液體與維持心血管的穩(wěn)定性糾正酸堿紊亂電解質平衡與水平衡分開14整理課件CRRT處理危重病人時的液體平衡ICU中ARF病人液體平衡是治療中的重要組成局部CRRT比IRRT在維持液體平衡中有更大的優(yōu)越性治療中必須了解影響液體平衡的因素和應用CRRT處理液體平衡的原那么15整理課件概念的更新80年代的文獻認為高于正常的心排血量、氧的運送和利用可提高外科術后危重病人的存活率，為此積極進行液體復蘇，并不惜病人出現(xiàn)輕度水腫。重要器官的水腫〔心、肺、腸道〕損害其功能并使局部缺血。液體過度負荷是ICU病人死亡率高的獨立危險因素。水平正平衡＞20%，死亡率100%〔CritcareMed1990；18：728〕水腫主要是在第三間隙及各個器官，這些部位水分不易回到血循環(huán)自腎臟排泄16整理課件液體平衡的目標去除過多水分但不影響心排血量糾正酸堿與電解質失衡補充營養(yǎng)糾正因大量補液帶來的血流動力學不穩(wěn)定維持尿量17整理課件維持液體平衡的要求及時調節(jié)水的去除率以去除不同量的液體防止水潴留ARF時腎臟無調節(jié)水平衡的能力CRRT可滿足此要求18整理課件處理液體平衡的三種方案

方案一超濾量與預期的液體排出量相當。根據排出量計算每小時的超濾量。此與IRRT根本相同，只是在24h內去除所需排出的液體，常不需置換液，如SCUF。19整理課件除根本液體量需去除外，每小時均需因病情變化額外去除或補充置換液。計算每小時的液體平衡調整病人需要的去除量。如CVVHD。方案二20整理課件方案三方案二的擴展，要求到達一定的血流動力學指標。如CVP、PAWP或MAP。舉例：PAWP＜6±175ml/hPAWP6-8±125ml/hPAWP9-11±75ml/hPAWP12-14零平衡PAWP15-17-50ml/h21整理課件醫(yī)囑—正確使用CRRT技術的關鍵短期〔24~48h〕與長期的目標置換液與透析液的組成與量需要ICU、腎科、藥理、營養(yǎng)醫(yī)生和腎科及ICU護士共同制定22整理課件確定液體平衡目標的依據總體水〔TBW〕危重病人測定有一定困難。受呼吸機、燒傷、創(chuàng)傷、短期內輸入大量液體等影響。體重可供參考循環(huán)容量〔血管阻力與各室容量分布〕測CVP、CO、SVR。連續(xù)測定血生化可反映容量分布滲透活性物質的含量〔晶體、膠體〕脫水時必須保持適當?shù)挠行аh(huán)血容量。脫水速度與再充盈量的平衡。23整理課件如何正確使用方案三一般情況下每小時的超濾量大于攝入量血流動力學指標易于測定，常用為CVP、PAWP、MAP、SBP準確記錄輸入排出量，每小時進行計算，并進行調整。注意輸液泵的誤差〔5~15%〕CRRT機與其他輸入排出量分別記錄。加強監(jiān)測。Mann等報告危重病人伴ARF者應用IHD時尿素與肌酐去除率下降25%，而用CRRT時下降7%。原因是應用IHD時MAP平均降低7%，而CRRT時MAP穩(wěn)定?！睞SALOJ1996，42：78〕24整理課件CRRT的透析液與置換液25整理課件血漿、ECF、ICF及腹透液的電解質濃度〔mmol/L〕26整理課件*碳酸氫鈉另外輸入各種碳酸氫鹽置換液的成份27整理課件置換液或透析液中的電解質鈉138~142mmol/L胃腸道營養(yǎng)液是低鈉。藥物配以葡萄糖輸入鉀無鈣1.65~2.0高于正常游離鈣水平，ARF病人白蛋白合成減少。長期應用會導致正鈣平衡，細胞內鈣增高鎂0.75~0.77正常值低限28整理課件去除液體與心血管的不穩(wěn)定性去除水份時必須保持心血管的穩(wěn)定性。IRRT時低血壓的發(fā)生率25%-50%延長腎臟恢復時間，增加死亡率低血壓是因超濾與再充盈之間的失衡超濾速度是重要因素再充盈決定于心臟功能、血管通透性和血管內皮細胞屏障完整的前提下血漿的膠體滲透壓29整理課件超濾率與低血壓的關系

〔Ronco1998〕超濾率ml/min/kg低血壓發(fā)生率%30整理課件常用透析方法的超濾速度超濾率＞0.25ml/min/kg時，低血壓的發(fā)生率呈指數(shù)型上升70kg體重的病人，常規(guī)透析4小時脫水4000ml，超濾率為0.23ml/min/kg，延長每日透析〔EDD〕8小時，超濾率為0.12ml/min/kgCRRT24小時超濾率為0.03ml/min/kgMODS病人病情多變，隨時需調整輸入量，CRRT可滿足此要求31整理課件糾正嚴重酸堿紊亂24小時內不宜將血pH提高至7.25以上短期內輸入大量碳酸氫鈉會導致高張狀態(tài)氧解離曲線右移，組織供氧減少嚴重通氣缺乏時CO2潴留，加重酸中毒組織灌注改善后，堆積的乳酸轉換成HCO3—，導致過度堿化32整理課件乳酸酸中毒休克、缺氧所致的酸中毒其本質是乳酸酸中毒乳酸生成量代表總缺氧量、低灌注和休克的嚴重程度乳酸鹽透析液加重乳酸負荷正常人內源性乳酸鹽代謝能力為1500mmol/dARF時為≈0.6mmol/kg/h肝功能障礙嚴重組織酸中毒和應用HVHF會導致乳酸酸中毒降低乳酸鹽濃度〔45~35mmol/L〕需提高CL-濃度，但會導致高氯性酸中毒應用HCO3-治療嚴重乳酸酸中毒需時24~48小時，HCO3-輸入速率應為50mmol/h，輸入等張溶液，超濾率1.0-1.5L/h33整理課件CVVH治療乳酸酸中毒Macias治療13例血pH平均為7.15，HCO3—11mmol/L，乳酸鹽平均為15mmol/L置換液HCO3—起始濃度為25-50mmol/L，每12小時提高濃度一次，最終平均濃度為52mmol/L。結果10例治療72小時后酸中毒糾正，預后改善34整理課件碳酸氫鹽碳酸氫鹽置換液pH正常CRRT時，碳酸氫鹽為等滲，輸入速度為≈60-80mmol/h。靜脈輸入碳酸氫鹽為高滲溶液，速度為60mmol/min。輸入過快導致細胞內酸中毒，降低單核巨噬細胞活性。PaCO2升高。機械通氣病人為防止壓力性損傷，允許病人有一定程度的高碳酸血癥〔permissivehypercapnia〕。為糾正由此引起的酸中毒，目前主張用無乳酸鹽置換液另外輸入碳酸氫鹽用聯(lián)機制造或雙袋裝置可防止二價離子沉淀和污染35整理課件局部枸櫞酸抗凝導致的生化異常Ward方法4%枸櫞酸三鈉170ml/h置換液：0.9%鹽水前稀釋透析液：鈉117mmol/L鉀4mmol/L鎂1.5mmol/L氯化鈉122.5mmol/L葡萄糖2.5%靜脈補鈣10%CaCL2+生理鹽水，鈣濃度50mmol/L，輸入速度40ml/h36整理課件Palsson方法用于CVVH置換液枸櫞酸三鈉13.3mmol/L氯化鈉100mmol/L氯化鎂0.75mmol/L葡萄糖0.2%靜脈補鈣葡萄糖酸鈣20克+生理鹽水1000ml輸入速度血Ca++0.9~1.0mmol/L70ml/h1.0~1.1mmol/L60ml/h1.1~1.3mmol/L50ml/h維持血Ca++在1.0~1.1mmol/L37整理課件Ward方法的并發(fā)癥高鈉血癥〔10%〕原因：枸櫞酸三鈉+生理鹽水血濾時易發(fā)生，因無透析低鈉透析液流量缺乏處理：配置枸櫞酸低鈉置換液〔Palsson〕增加低鈉透析液流速38整理課件*代謝性堿中毒〔26%〕原因：枸櫞酸鈉以1：3轉換成碳酸氫鈉輸入大量血制品處理：降低枸櫞酸鹽的輸入速率提高透析液流速，增加HCO3-喪失輸入氯化物〔NaCl〕輸入0.2MHCl〔個別病例〕39整理課件高枸櫞酸血癥〔10%-15%，正常值0.07~0.14mmol/L〕原因：肝功能障礙處理：降低枸櫞酸鹽的輸入速度，為血流速的1.5~2.5%40整理課件高枸櫞酸鹽〔＞20mmol/L〕和高鈣血癥、代謝性酸中毒〔少見〕原因：橫紋肌溶解癥，特別是病初伴低鈣血癥者肝功能異常，枸櫞酸鹽不能轉換成HCO3-，且透析喪失HCO3-處理：低鈣透析降低枸櫞酸鹽輸入速度41整理課件電解質平衡與水平衡分開調整超濾量和輸入置換液量，在液體平衡為負、零或正的情況下，調節(jié)血電解質濃度，舉例：超濾量〔ml〕 鈉喪失〔mmol〕輸入置換液量〔ml〕輸入鈉〔mmol〕脫水〔ml〕 鈉平衡〔mmol 例一 2000 280 0 0 2000 —280 例二 10，000 1400 8000 1040 2000 —360 例三 15，000 2100 13，000 1690 2000 —410 42整理課件復雜性ARF營養(yǎng)治療的原那么危重病人不能因伴ARF而限制營養(yǎng)治療因MODS引起的氮分解代謝超過ARF本身腎替代治療對分解代謝的影響很少43整理課件為什么選用CRRT CRRT為營養(yǎng)治療準備了“空間〞和“時間〞控制代謝產物水平，代謝性酸中毒和血磷IHD與CRRT在氨基酸喪失上無明顯差異44整理課件如何控制氮的平衡MODS伴ARF時呈嚴重的蛋白分解狀態(tài)〔蛋白分解率＞150g/d〕限制蛋白質〔＜0.5g/kg/d〕引起不同程度的負氮平衡〔＞70g/d〕。蛋白質攝入量為1-1.5g/kg/d時，30%病人達正氮平衡；2.5g/kg/d時50%達正氮平衡增加蛋白攝入會增加蛋白分解代謝率和尿素生成率，因此要加強替代治療蛋白質攝入量達2.5g/kg/d，用CRRT可控制氮質血癥，而用標準透析〔3-4h，3-4次/w〕無法控制45整理課件營養(yǎng)治療需一定時間機體利用糖的速率為6mg/kg/min，總量為5g/kg/d，否那么氧化不完全被轉化成脂肪。70公斤重的病人每日供給熱量35kcal/kg，其中非蛋白熱量的2/3由糖供給，需糖361.5g，按每分鐘輸入420mg〔6×70〕計算，需14.3小時。假設總量控制在5g/kg/d，即每日350g，也需13.8小時。間歇性透析雖可在短時間內輸入大量的糖，但實際上未能被機體利用。46整理課件全靜脈營養(yǎng)70%葡萄糖500ml，8.5%氨基酸500ml，20%脂質500ml。70kg體重的病人，需熱量2450Kcal，相當于全靜脈營養(yǎng)液1728ml，含糖413g。以每小時輸入葡萄糖25.2g計算，需16.4小時47整理課件Baxter1.5%葡萄糖腹透液用作透析液，透析液流速1L/h，葡萄糖的攝取量為45%，可引起嚴重的血糖紊亂，尤其是伴有肝衰竭的病人。48整理課件溶質的去除兩個根本概念以何種溶質為標記物該溶質允許的最高血濃度及波動范圍49整理課件尿素與Kt/v只代表小分子溶質去除。以CRF為例，Kt/v為1.2時尿素去除率只有正常去除率的1/6。CVVHDF尿毒去除率等于正常腎臟去除率〔CritCareMed.1994，22：407〕中、大分子溶質去除，透析面積與時間仍是決定因素。前者受體外循環(huán)量限制，因此延長透析時間或加大超濾量是當前的唯一出路50整理課件ARF時透析方式的選擇ARF時透析方式的選擇指征 臨床診斷 透析方式 單純ARF腎毒性抗生素IHD、PD 去除液體心源性休克，心肺短路SCUF、CVVH 尿毒癥 復雜的ARFCRRT〔CVVHD、CVVH、CVVHDF〕、IHD 顱內壓增高蛛網膜下出血CRRT〔CVVH、CVVHDF〕肝腎綜合征 休克 〔敗血癥、ARDS〕CRRT〔CVVH、CVVHDF〕 營養(yǎng) 燒傷 CRRT(CVVHD、CVVHDF、CVVH) 中毒 茶堿、巴比妥HP、IHD、CVVHD 電解質紊亂嚴重高鉀血癥 IHD、CVVHD 51整理課件難治性充血性心力衰竭難治性充血性心力衰竭時機體的代謝需要與組織灌注之間失去平衡，盡管產生了一系列代償反響，但實際上已形成惡性循環(huán)，其中周圍血管阻力增加與水鈉潴留是主要因素，水腫的出現(xiàn)意味著已有功能性腎功能衰竭。52整理課件神經體液因素↑AⅡ、醛固酮↑兒茶酚胺↑血管加壓素↓心排血量↓組織灌注↓有效循環(huán)血容量慢性心衰小動脈收縮代謝紊亂細胞因子釋放↓GFR↑腎小管鈉重吸收功能性ARF水鈉潴留靜脈淤血水腫充血性心力衰竭時的惡性循環(huán)53整理課件Canaud報告了52例難治性充血性心力衰竭〔Ⅳ級〕應用SCUF治療的結果，其中41例腎功能正常，12例在心臟失代償前有不同程度的腎衰，估計容量負荷比理想體重超出12%。平均每天脫水量為1.2±1.0kg。尿鈉治療前為~30mmol/d，治療第三天增加到~50mmol/d，以后穩(wěn)定在~40mmol/d。52例中存活39例。心功能恢復至Ⅲ級者26例〔62%〕至Ⅱ級者13例〔38%〕。其中24例在治療后心腎功能均得到改善，15例心功能得到改善，但腎臟需長期替代治療。54整理課件SCUF治療難治性心衰的機理：1、糾正水鈉過度負荷從靜脈脫水可減輕前負荷，降低右心室和肺的充盈壓，改善右室泵功能，Starling曲線右移，心排血量及射血分數(shù)得到改善。此外超濾液中含鈉150mmol/L，而尿中僅有50mmol/L，應用速尿后可增加到100mmol/L。2、減輕神經體液因子的負面效應如血管緊張素Ⅱ、醛固酮、抗利尿激素、兒茶酚胺等。此外，去除TNF與IL-6也可能有一定作用。55整理課件對SCUF的反響可分為三類，它是病人預后的指標:第一類效果良好或有局部效果。去除水鈉后病人情況迅速改善，心功能轉為Ⅲ或Ⅱ級，水腫消失，利尿與鈉的排泄持續(xù)，腎功能恢復，不易復發(fā)。這局部病人均還有剩余的心臟功能。第二類去除水鈉后臨床情況僅輕度改善。心衰病癥局部改善，心衰恢復至Ⅲ級。呼吸困難無緩解，利尿不明顯，且利尿不伴有利尿鈉，易復發(fā)。這類病人剩余心功能已很少，且經SCUF后，神經體液的改變不明顯。第三類治療后無明顯改善，心肺功能無好轉，很快死亡。這類病人無剩余心功能，SCUF反而加重低容量狀態(tài)促進死亡。56整理課件SCUF用于治療難治性充血性心衰的指征是：1、嚴重慢性心衰對常規(guī)治療無效或對病人造成生命威脅時。2、慢性心衰不適于心臟移植者長期的維持治療。3、等待心臟移植者的臨時性治療。4、心臟功能失代償時的急救措施。57整理課件*在MODS的開展過程中，瞬息萬變，假設能抓住每個瞬

間進行正確的干預，可延緩、終止甚或逆轉病情的進

展。如恢復生理環(huán)境、糾正內環(huán)境紊亂等，CRRT具有

IRRT不能取代的作用。

*糾正腎衰或可立即導致死亡的生理紊亂，為治療或研

究其他臟器衰竭贏得時間。如百草枯中毒，干擾致纖

維化因子的表達。CRRT在治療多臟器功能障礙綜合征〔MODS〕中的作用

58整理課件血液凈化治療敗血癥

休克及MODS去除循環(huán)中的內毒素去除循環(huán)中的炎癥介質對MODS進行替代治療59整理課件去除循環(huán)中的內毒素活性碳可吸附內毒素多粘菌素與聚苯乙烯共價結合制成PMX-F，具有去除或解毒LPS的能力多粘菌素B含親脂基團，與細胞膜磷脂相互作用使膜的選擇性喪失，代謝產物漏出細胞死亡多粘菌素B與脂多糖的脂質A也有親合力。脂質A是脂多糖的毒性和免疫調節(jié)成份60整理課件AN69膜的吸附作用AN69膜不是PNA膜，是甲代烯丙基磺酸鹽與丙烯腈的共聚物或稱磺化丙烯腈膜均勻、致密、對稱、強親水性具有水凝膠的稠度〔低阻〕，全層中的聚合鍵均與血液接觸甲代烯丙基磺酸鹽具有強負電荷，吸附性強膜孔徑平均為29?最大55?，截留分子量35-40KD，適合彌散與對流61整理課件AN69膜吸附的物質β2微球蛋白細胞因子過敏毒素補體D因子血管活性物質凝血因子62整理課件膿毒血癥與CRRT頂峰濃度學說〔PeakConcentrationHypothesis〕63整理課件多臟器功能障礙綜合征Bellomo回憶分析了167例敗血癥休克伴MODS的病人，其中84例用常規(guī)透析治療，83例用CRRT。臟器衰竭的數(shù)目前者為3.9，后者為4.1；APACHEⅡ〔疾病嚴重程度的積分〕前者為25.8，后者為28.1〔P＜0.01〕；治療后存活率前者為29.8%，后者為41%，無統(tǒng)計學意義。但假設將臟器衰竭數(shù)目為2~4者分成一組，那么應用常規(guī)血透治療者存活率為31.8%，CRRT組為53.8；APACHEⅡ積分為24~29者前者存活率為12.5%，后者為46.4%，均有統(tǒng)計學意義〔P＜0.025〕。從目前研究的結果來看，應用AN69膜進行CRRT，采用CVVHDF，適當加大超濾量，每日在60升以上，必要時與特異性或非特異性吸附裝置聯(lián)合應用，可能是最有效的治療方法。64整理課件CRRT治療肝腎功能衰竭65整理課件

肝衰時血流動力學的變化

*

心排血量增加

*

全身血管阻力降低

*

組織缺氧66整理課件肝衰時易發(fā)生腎衰*腎缺血性損傷*急性腎小管壞死*肝病對腎小球腎小管的損傷*腎毒性藥物*肝腎綜合征67整理課件心血管不穩(wěn)定性肝衰病人在透析開始數(shù)分鐘內易發(fā)生低血壓*全身血管阻力降低*有效循環(huán)血容量減少*肝衰時血漿NO增高，主要由于肝臟去除內毒素能力降低。急性肝衰病人透析開始時血NO明顯升高CRRT明顯改善透析時的心血管的不穩(wěn)定性68整理課件顱內壓增高*慢性肝衰病人顱內壓增高，急性肝衰更明顯*腦自身調節(jié)機制喪失，低血壓與缺氧易導致腦損傷*病癥出現(xiàn)越快越易發(fā)生腦水腫*多數(shù)爆發(fā)性肝衰病人死于腦疝69整理課件透析對顱內壓的影響*血液透析1小時血漿滲量明顯降低，水份向細胞內和細胞間移動*有效循環(huán)血容量降低或低血壓導致大腦缺氧，腦細胞產生自發(fā)性滲透溶質“idiogenicOsmoles〞，加大細胞內外的滲透梯度，水向細胞內返流*腹膜透析對顱內壓的影響不大。但門脈高壓，血管收縮物質〔去甲腎上腺素〕降低腹膜血流量影響超濾，引流時血管張力突然降低可致腦缺氧與腦死亡

CRRT可改善心血管的穩(wěn)定性，血漿滲量變化小，還可去除心臟抑制物質或血管內皮的血管舒張因子，從而減輕腦水腫。70整理課件電解質紊亂*終末期肝衰常伴有嚴重低鈉血癥*肝移植成功后因血鈉迅速恢復正?？刹l(fā)橋腦脫髓鞘綜合征〔CPM〕而致死亡*CRRT可糾正嚴重低鈉血癥防止發(fā)生CPMCRRT還可糾正移植后因輸血和膠體導致的高鈉血癥71整理課件膜的吸附功能肝衰時內毒素去除障礙，血漿